alexxlab

Плечо состоит из различных костей. Его структуру составляют плечевая кость (Humerus), лопатка (Scapula) и ключица (Clavicula). Эти кости также образуют плечевые суставы.

1. Гленоплечевой сустав: сустав между головкой плечевой кости и суставной полостью лопатки, также называемый суставной впадиной.
2. Акромиально-ключичный сустав: акромиально-ключичное сочленение, образуемое акромионом (Acromion) и ключицей (Clavicula).
3. Грудинно-ключичный сустав: сустав между ключицей и грудиной (Sternum).
4. Плечелопаточная связка: едва различимый сустав между лопаткой и задней частью грудной клетки (Thorax).

Для успешной реализации всех функций руки вышеупомянутые суставы должны оптимально взаимодействовать друг с другом. Тем не менее, одной этой конструкции не достаточно. Гленоплечевой сустав, который также называют основным плечевым суставом, уникален по своей структуре по сравнению с другими суставами в теле человека. Полость лопатки очень мала относительно головки плечевой кости. Последняя расположена таким образом, что лишь с одной стороны касается суставной полости лопатки и не окружена ею полностью.

Это означает, что управление суставом осуществляется отнюдь не с помощью костей. Во избежание вывиха головки плечевой кости глубина полости лопатки увеличена за счет суставной губы. По костному краю полости снаружи расположена губа из соединительной ткани, увеличивающая полость и удерживающая в ней головку за счет адгезионных сил. На изображении слева показана суставная впадина плеча (вид со стороны) с суставной губой, обозначенной синим цветом (Labrum glenoidale)..

От верхнего края впадины из губы отходит пучок длинных сухожилий двуглавой мышцы (бицепса). Длинные сухожилия бицепса далее отсюда проходят через головку плечевой кости и поворачивают на 90 градусов вниз к борозде двуглавой мышцы – каналу на переднем крае головки плечевой кости..

Однако для стабилизации гленоплечевого сустава лишь суставной губы недостаточно. Дополнительным стабилизатором служит суставная капсула плеча, полностью окружающая и уплотняющая сустав таким образом, чтобы суставная жидкость не могла вытечь из сустава. Однако еще более важным элементом, чем суставная капсула, являются глубокие мышцы плеча, называемые «вращательной манжетой». Четыре мышцы вращательной манжеты плеча, соединяясь, окружают сустав со всех сторон и выполняют функцию мышечной стабилизации. Именно эта мышечная стабильность в основном отвечает за поддержание плечевого сустава. По этой причине, говоря о плече, мы также говорим о суставе, управляемом за счет мышц.

Из каких мышц состоит вращательная манжета?

Вращательная манжета представляет собой группу из четырех мышц и их сухожилий, соединенных у головки плечевой кости, практически полностью ее окружая. По этой причине мы говорим о «манжете». Если посмотреть на плечо спереди, можно увидеть две мышцы, которые относят к вращательной манжете плеча. Это подлопаточная мышца, расположенная на лицевой стороне лопатки и своим сухожилием идущая к передней головке плечевой кости. Эта мышца в первую очередь отвечает за внутреннее вращение рукой (рис. справа 2). Вверху можно увидеть надостную мышцу (1). Она идет от задней поверхности лопатки и проходит между акромиальным отростком ключицы (Acromion) и головкой плечевой кости, соединяясь вверху снаружи головки. Надкостная мышца отвечает, прежде всего, за поднятие руки в сторону. Расположение данной мышцы между акромиальным отростком ключицы и головкой плечевой кости приводит к ее возможному защемлению при различных движениях. Это может привести к воспалению сухожилия. Э таком случае говорят о так называемом «импиджмент-синдроме»

На изображении слева показана задняя часть лопатки. Здесь также хорошо видна надостная мышца, проходящая под акромиальным отростком. Под ней соединяются подостная мышца (рис. слева 2) и малая круглая мышца (рис. слева 3). Обе мышцы идут от задней поверхности лопатки к задней головке плечевой кости. Благодаря своему расположению и прохождению они отвечают за внешнее вращение плеча.

Все эти мышцы в совокупности сбалансировано взаимодействуют между собой, таким образом, обеспечивая оптимальное расположение плеча в суставной полости лопатки. При утрате данного баланса, например, из-за усиленной тренировки мышц, возможно отклонение головки плечевой кости от оптимальной позиции, что приведет к появлению болевых ощущений в области плеча, например, при так называемом «вторичном импиджмент-синдроме». .

Артроскопическое лечение разрыва вращательной манжеты плеча

Повреждения вращательной манжеты плеча.

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет нам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности и высоким риском повреждения его струтур, к которым относится и ротаторная (вращательная) манжета плеча. 

 Анатомическое строение нормального плечевого сустава.

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.

Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Каждая из этих мышц выполняет свою функцию: подлопаточная вращает руку внутрь, надостная — поднимает плечо и «приякоривает» его, т. е. вжимает головку плечевой кости в суставную впадину лопатки при отведении плеча вбок. При этом основная сила отведения определяется дельтовидной мышцей, а надостная мышца работает как командир, направляющий усилия дельтовидной мышцы. Подостная мышца вращает плечо наружу, а малая круглая — тоже вращает наружу и приводит руку к туловищу.  

Все вместе функционируют как вращательная (ротаторная) манжета плеча. 

Вращательная (ротаторная) манжета плеча

Выше всех в ротаторной манжете расположена надостная мышца, при этом ее сухожилие проходит в узком пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, что определяет склонность к травмированию сухожилия. 

 Вращательная (ротаторная) манжета плеча: общий вид, тенопатия и ущемление сухожилий вращательной манжеты в подакромиальном пространстве (импинджемент — синдром) 

Подробнее об анатомии вращательной манжеты и об анатомии плечевого сустава вы можете узнать на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статьям об анатомии).  

 
Причины заболеваний и повреждений ротаторной манжеты

 
Сухожилия мышц вращательной манжеты плеча, как и все другие сухожилия, имеют относительно плохое кровоснабжение. Недостаточное кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты приводит к частому развитию дегенеративных изменений: возникает так называемая тенопатия. Стоит отметить, что развитию тенопатии способствует не только недостаточное кровоснабжение (ряд ученых вообще отрицают роль кровоснабжения в развитии тенопатии). Еще одна причина развития тенопатии — наследственная патология соединительной ткани. Сухожилия в основном состоят из особого белка — коллагена, который бывает 4 типов. При ненормально высоком процентом содержании коллагена 3 и 4 типов тенопатия развивается чаще. Вообще тенопатия может развиться в любом из сухожилий ротаторной манжеты (и в нескольких сухожилиях одновременно), что может приводить к боли в области плечевого сустава при движениях, в которых учавствует соответствующая мышца. Например, при тенопатии сухожилия надостной мышцы боль услиливается при отведении руки вбок, при тенопатии подлопаточной мышцы — при поднесении ложки или вилки ко рту, при причесывании, при заведении руки за спину. Часто эти тенопатии называют плечелопаточным периартритом, но это абсолютно неграмотный диагноз, от которого во всем мире уже отказались несколько десятилетий назад. «Плечелопаточный периартрит», проявляющийся болью в плече, может являться на самом деле не только тенопатией того или иного сухожилия вращательной манжеты, но и рядом других заболеваний, что заслуживает рассмотрения в отдельной статье. Кроме того, развитию тенопатии способствует прием некоторых антибиотиков (фторхинолонов). 

Наиболее частая причина, способствующая развитию тенопатии — хроническая травматизация  сухожилий, которая возможна при двух принципиальных вариантах:

Три типа анатомической формы акромиального отростка (вид сбоку). Крючкообразная форма акромиального отростка способствует травматизации сухожилий вращательной манжеты

С возрастом дегенеративные изменения в сухожилии прогрессируют, тенопатия становится все более выраженной, сухожилие ослабевает и может произойти его разрыв. Наиболее часто разрыв сухожилия встречается в возрасте 35-55 лет. Однако при достаточно сильной травме (переломы большого бугорка плечевой кости, другие переломы проксимальной части плечевой кости, вывихи в плечевом суставе и т.д.) разрыв может произойти и без предшествующей тенопатии, т.е. у относительно молодых людей.    

Полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

Симптомы

Как мы уже отмечали, чаще всего разрыв сухожилий вращательной манжеты плеча из-за травмы происходит на фоне предшествоваших дегенеративных изменений (тенопатии). Разрыв характеризуется резким усилением боли и ослаблением руки, вплоть до полной невозможности подвигать рукой. Разрывы бывают частичными или полными, когда сухожилие той или иной мышцы полностью отрывается от места прикрепления к плечевой кости. Интенсивность боли зависит от объема разрыва — как правило, чем больше разрыв, тем сильнее боль, и тем больше огранничение движений. При частичных разрывах возможность движений рукой сохраняется.

Локализация боли зависит от того, какое сухожилие вращательной манжеты повреждено. Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, что обычно проявляется полной неспособностью отвести руку вбок (при полном разрыве) либо усилением боли при отведении руки вбок в амплитуде от 30 до 60 градусов. Многие пациенты отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.

Диагностика

Для постановки диагноза доктор расспросит Вас о механизме травмы, о давности повреждения, о характере болей в плече, о том,болело ли и как долго плечо до травмы. Еще раз напомним, что при значительной тенопатии разрыв сухожилия может произойти вообще без травмы. 

Далее врач проводит осмотр, в ходе которого он проводит специальные тесты (двигает вашу руку или просит пациента сделать особое движения), в ходе которых уже с высокой долей вероятности можно выяснить, какое именно сухожилие повреждено.

 Как правило, при полном разрыве сухожилия (или отрыве его от места прикрепления к кости) движение, за которое отвечает эта мышца, невозможно. 

При частичных разрывах способность двигать рукой сохраняется, но движения болезненны. 

Обязательно выполнение рентгенографии, на которой при разрывах сухожилий вращательной манжеты можно обнаружить характерные признаки на нижней поверхности акромиального отростка — так называемый субхондральный склероз. Он образуется как защитная реакция кости от многократного соударения головки плечевой кости и нижней поверхности акромиона (импинджемент синдром), и эти соударения приводят к повреждению сухожилий вращательной манжеты, вызывают их тенопатию, и, в конечном итоге, разрыв. Конечно же, отсутствие на рентгенограмме этих признаков не говорит о том, что сухожилия вращательной манжеты не повреждены, но наличие этих рентгенологических признаков с высокой долей вероятности говорит о проблемах с сухожилиями ращательной манжеты. На рентгенограмме важно оценить и акромиально-ключичное сочленение: артрит этого сустава может служить причиной похожих болей.

Рентгенограмма: соударение головки плечевой кости (синие стрелки) и нижней поверхности акромиального отростка (рыжие стрелки) приводит к повреждению проходящего между ними сухожилия надостной мышцы.  

В случае неясного диагноза и с целью уточнения объема повреждения выполняется ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография, которая позволяет при помощи магнитных волн увидеть и запечатлеть мягкие ткани и кости  в виде послойных срезов.  

Магнитно-резонансная томограмма, показывающая полный разрыв сухожилия надостной мышцы

Лечение

Начальное лечение при остром, случившемся недавно разрыве сухожилий вращательной манжеты состоит в уменьшении боли. Как правило, используются нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, вольтарен, ксефокам и др. Также в остром периоде необходимо соблюдать покой для больной руки — руку обездвиживают на косыночной повязке или на специальной отводящей шине. Для уменьшения боли и отека эффективно прикладывание пакетов со льдом, завернутых в полотенце, к плечу. 

Правила наложения косыночной повязки

Специальная отводящая шина, используемая для лечения разрывов сухожилий мышц вращательной манжеты. Чаще всего происходит отрыв сухожилий надостной мышцы от места его прикрепления к плечевой кости. Обездвиживание руки положении отведения сближает конец оторванного сухожилия с местом его крепления к плечевой кости. Такая же отводящая шина используется и после операций по поводу разрывов сухожилий вращательной манжеты

Полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. При отведении руки вбок разорванные концы сухожилия сближаются. Рыжей стрелкой показана ось плечевой кости. Слева — плечо приведено к туловищу, справа — плечо отведено вбок. 

Консервативная терапия. При тенопатиях и незначительных, небольших разрывах, когда движения в плечевом суставе сохранены, назначается консервативная терапия. После уменьшения боли назначаются легкие физические упражнения для разработки сустава. В более позднем периоде к этим упражнениям добавляются силовые упражнения, направленные на укрепление мышц верхней конечности. Это позволит постепенно возвратить больной руке прежний объём движений. Обычно длительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. В течение этого времени полностью прекращаются боли в плече, и происходит частичное восстановление силы в мышцах руки. 

Оперативное лечение. При значительных разрывах консервативное лечение бесперспективно, поскольку разорванные концы попросту не могут срастись. Впрочем размер разрыва и сам факт наличия разрыва вовсе не являются критериями, по котороым оценивают необходимость операции, так как иногда даже при полных разрывах движения в плечевом суставе сохранены или практически безболезненны за счет того, что функцию разорванного сухожилия частично берут на себя соседние сухожилия. Однако, при полных разрывах такое встречается не часто.

Операция показана, если:

• имеется полный разрыв, который делает движения в плечевом суставе невозможными или ограничивает некоторые движения;
• имеется частичный разрыв, который ограничивает движения, служит причиной боли;
• консервативное лечение оказалось безуспешным.

В ходе операции оторванное сухожилие натягивают, возвращая его к месту прикрепления и подшивают его.

Суть операции состоит в том, что разрыв сшивают, а если произошел отрыв сухожилия от места фиксации, то выполняю шов с использованием специальных «якорных» фиксторов.  На первом этапе операции проводится удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв или отрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие приросло. Разрывы бывают разными по своей форме. Чаще всего встречаются U-образные и Г-образные разрывы.  

 Достаточно часто для фиксации оторванного сухожилия требуются 2-3 уже упоминавшихся якорных фиксатора. Этот фиксатор состоит из якоря и нитей. Якорь крепится к кости, а нитями в свою очередь прошивается сухожилие. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделение Johnson and Johnson), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith&Nephew.

Восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является достаточно сложной операцией. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена как открытым способом через разрез, так и артроскопическим методом, т.е. без традиционного разреза. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру (артроскоп) и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми и выполняют шов сухожилий.

Восстановление разорванного сухожилия возможно не во всех случаях. Если между моментом травмы и операцией прошел достаточно длительный период времени, то может наступить рубцовое перерождение мышцы и сухожилия, в результате чего на операции будет невозможно подтянуть это сухожилие для закрепления к кости. В других случаях в сухожилии могут отмечаться выраженные дегенеративные процессы, что ведет к значительному снижению разрывной нагрузки. В этом случае даже после удачной реконструкции сухожилия в ближайшем будущем вероятен рецидив заболевания. В этих случаях на операции хирург проводит удаление всех поврежденных тканей и старается ликвидировать все другие проблемы, которые могут вызывать или усиливать боль в плече. 

Реабилитация

После операции руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины, о которой мы уже писали ранее. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва. Длительность иммобилизации определяется хирургом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва. Обычно шину (ортез) накладывают на 3-6 недель.

После этого приступают к реабилитационным упражнениям, интенсивность и очередность которых вам подберет врач. В целом после операционный и реабилитационный период можно разделить на три периода:

1) период защиты сухожилий. Руку обездвиживают, чтобы разрыв сросся; 

2) период восстановления амплитуды движений;

3) период восстановления силы. 

Причины, диагностика, упражнения и лечение

Содержание

1. Какие травмы характерны для боли в плече?
2. Анатомия и функции плечевого сустава
3. Профилактика боли в плече
4. Медикаментозное лечение
5. Когда необходимо обратиться к врачу?
6. Боль в плече: Диагностика
   анамнез, клиническая картина болезни, визуализационная диагностика, неврология, лабораторные исследования
7. Боль в плече:
   консервативное лечение , или операция?
8. Боль в плече: Упражнения на дому
9. Боль в плече после травм, воспалений, износа и дегенеративных повреждений суставов

Анатомическое строение плеча обеспечивает огромный диапазон вращения сустава вокруг трёх осей. В современной медицине плечо описывается как шаровидный сустав, однако образуют его лишь два сустава — плоский шаровидный, находящийся между головкой плечевой кости и лопаткой, а также акромиально-ключичный сустав ы. Так, плечевая кость окружена целым рядом сухожилий и мышц, способствующих ее перемещению. Боль в плече начинается у людей по разным мотивам. Помимо, патологий мышц и сухожилий, боль в плече может возбудить поражение суставного хряща, околосуставной сумки или суставной капсулы. Как правило, данные структуры деформируются вследствие интенсивных тренировок, травм либо таких дегенеративных изменений, как например, артроз (износ) сустава. Врачи рекомендуют лечить патологии в плече медикаментами, ортезами и физиотерапией. В отдельных ситуациях помогает только операция либо эндопротезирование плечевого сустава.

Какие травмы характерны для боли в плече?

Плечевой сустав — один из самых подвижных суставов человеческого организма. Когда мы расчесываем волосы, играем в мяч, почесываем спину или берем какой-либо предмет, дифференцированное движение образуется путем регулируемой моторики плеча. Плечевой сустав поддерживает тонкий баланс, состоящий из моторной функцией плеча и передачей энергии от плеча к кисти.

Почти каждый человек хоть раз в жизни испытывал боль в плече. Основанием этому служит сложная и особенная конструкция плеча.

Анатомия плеча

Плечевой сустав образуют головка плечевой кости, гленоидальная впадина лопатки и ключица, которая непосредственно не вступает в контакт с самим суставом. Динамичная комбинация мышц, сухожилий и связок стабилизирует его положение. Из-за большого объема движений и сложной активной деятельности сустава, боль в плече возникает вследствие различных факторов.

Боль в плече может охватывать все ткани плечевого сустава. При этом осанка, повседневная жизнь, возраст, история болезни, метаболизм, иособые недостатки анатомических составляющих плечевого сустава взаимодействуют друг с другом. Весьма часто, только опытный специалист может в огромном комплексе нарушений обнаружить главную причину, по которой появляется боль в плече.

Сложная анатомия плеча: Гленохумеральный и акромиально-ключичный сустав

Мобильность в плече — это взаимодействие нескольких суставов:

Гленохумеральный сустав — сустав между плечом и суставной впадиной лопатки — поддерживает подвижность плечевого сустава только частично.

Акромиально-ключичный сустав

Так же отвечает за подвижность в плече. Акромиально-ключичный сустав — это гибкое соединение внешнего края ключицы (лат. Clavicula) и верхнего края лопатки (лат. Skapula). Как и каждый сустав человеческого организма, акромиально-ключичный сустав может быть поражен артрозом либо травмирован вследствие различных факторов.

Какую роль играют мягкие ткани в строении плеча?

Скользящие поверхности (синовиальная сумка, бурса) поддерживают мобильность и способность к скольжению многих мышц, сухожилий и связок, окружающих плечевое соединение. Поэтому, и они могут вызывать боль в плече.

Околосуставная/подакромиальная сумка (лат. Bursa Subakromialis)

Синовиальная сумка в плече (лат. Bursa) это пластичный и эластичный компонент, который наполнен синовиальной жидкостью. Наблюдаются данные составляющие в области смещения и подвижности мышц, сухожилий, костей и связок относительно друг друга. Бурса наполнена синовиальной жидкостью, вырабатываемой слизистой оболочкой с внутренней стороны околосуставной сумки. Болезненное воспаление бурсы является одной из главных причин, по которой появляется колющая боль в плече.

Сухожилия и связки: вращательная манжета

В отличии от тазобедренного сустава, фиксация плечевого сустава происходит не путем закрепления суставной головки (лат. caput articulare) в суставной впадине. Головка плечевой кости только прилегает к суставному отростку лопатки (гленоид). Степень нагружаемости и формоустойчивость в плече зависит от лопаточно-связочного комплекса (вращательная манжета), берущего свое начало от головки плечевой кости и отвечающего за устойчивость и мобильность сустава. Разрывы и воспаления сухожилий — прежде всего надостной и двуглавой мышцы — зарождают боль в плече и являются причиной ограничения его подвижности.

Суставная капсула плечевого сустава

Плечевой сустав, также, как и любой другой, окружен прочной соединительнотканной суставной капсулой, которая внутри покрыта синовиальной оболочкой, вырабатывающей гиалуроновую кислоту, являющуюся важным составляющим синовиальной жидкости. Если синовиальная мембрана воспаляется, нарушается механизм снабжения хрящевой ткани, а также структура плечевого сустава, вследствие чего пациент испытывает боль в плече. Так, деформация суставного хряща может перейти в болезненный артроз.

Суставная капсула отличается особым строением вследствие того, что отвечает за процесс подвижности в плече. Параллельно с суставной губой она прикреплена к лопатке, а спереди ее креплению способствую суставно-плечевые и клювовидно-плечевые связки. Растяжения и деформации капсульно-связочного аппарата вызывают глубокую и продолжительную боль в плече.

При некоторых воспалительных процессах суставной капсулы плечевого сустава (напр. Капсулит/ Синдром «замороженного плеча»), die zu chronischen Schulterentzündungen führen könnenу пациентов отмечаются хронические воспаления и боль в плече.

Функции лопатки (Skapula )

Положение тела человека значительно влияет на положение костей плечевого сустава: Если мы сидим немного наклоняясь вперед, лопатка автоматически поднимается к верху. Позиция прилегающего к лопатке плечевого сустава таким образом изменяется, вследствие чего возникают нарушения подвижности лопатки (лопаточная дискинезия) и боль в плече.

Суставный хрящ и суставные поверхности

Работоспособность плечевого сустава зависит от интактности хрящевых поверхностей, покрывающих головку плечевой кости и суставную впадину, и обеспечивающих движение костных фрагментов плечевого сустава с низким коэффициентом трения. При частичном повреждении хрящевой поверхности сустава вследствие травм, либо по причине износа хряща и артроза плечевого сустава у пациентов появляется сильная боль в плече и воспаления суставов (активированный артроз).

Боль в плече: Профилактика

• Подвижный образ жизни
• Избегайте односторонние движения
• Регулярные упражнения на растяжение спинной и грудной мускулатуры
• Активная профессиональная деятельность
• Письменные столы для работы стоя

Боль в плече можно предупредить постоянно оставаясь в движении. Если в повседневной жизни Вы много двигаетесь, не нанося вреда плечевому суставу путем односторонних движений, спорта и поднятия рук над головой, у Вас ест все шансы обойти боль в плече стороной.

При помощи специальных упражнений плечевой сустав укрепляется и становится более подвижным. Квалифицированные специалисты клиники Gelenk Klinik во Фрайбурге рекомендуют несложные упражнения для растяжения плеча и грудной мускулатуры. Если Вы начинаете силовые тренировки, обратитесь к тренеру, который будет контролировать последовательность Ваших движений.

Люди, которые постоянно работают в офисе за письменным столом должны постоянно двигаться, делать перерывы и упражнения на растяжение мышц. Расслабьте плечи и постоянно следите за своей осанкой: Сильная здоровая спина и хорошая растяжка передней части туловища предотвращают боль в плече. Таким образом, Вы сможете избежать болезненные мышечные спазмы и сужения в плечевом суставе (импиджмент синдром).

Боль в плече: Как помочь себе самостоятельно?

Если Вы чувствуете боль в плече, необязательно сразу обращаться к врачу. Менее серьёзные травмы в плече можно вылечить и самостоятельно. Во многих случаях боль в плече лечится при помощи домашних лекарственных средств либо аптечных препаратов, продающихся без рецепта. При подозрении на структурные нарушения сухожилий, костей и мышц после аварии необходимо обратиться к специалисту-ортопеду.

Если боль в плече наступила вследствие усиленных тренировочных нагрузок, Вы можете сделать следующее:

• Сохранение сустава в состоянии покоя и освобождение его от тяжести
• Охлаждающие компрессы
• Иммобилизация плеча

Какие медикаменты помогают вылечить боль в плече?

К медикаментам, которые часто используются для лечения болевого синдрома без назначения относятся НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, например, ибупрофен и диклофенак, которые могут применяться орально в качеств таблеток либо наноситься на болезненную область плеча в качестве спортивной мази. Данные препараты защищают сустав от воспалений и предотвращают боль в плече.

Боль в плече: Когда обращаться к врачу?

Боль в плече — это довольно частое явление в современном обществе. Если Вы чувствуете острую боль, не стоит сразу обращаться к ортопеду. Как правило, боль продолжается около двух недель, а потом проходит сама по себе. Простые упражнения, а также болеутоляющие препараты ускоряют данный процесс. Однако, если боль усиливается и длится долго рекомендуется заняться поисками специализированной клиники, в которой проведут тщательное обследование.

Боль в плече: Когда необходимо нанести визит к врачу?

• Сильная и колющая боль в плече
• Покраснение и перегревание плеча
• Ограниченная подвижность или онемение в руке и плече на протяжении нескольких дней
• Внезапная слабость и потеря энергии в плечевом суставе
• Боль в плече, не прекращающаяся несколько дней
• Хроническая боль в плече и травматические повреждения
• Предшествующее падение на плечо или на руку, которое вызывает сильную боль и ограничивает мобильность
• Хруст и пощелкивание в плече
• Отчетливое изменение формы плечевого сустава
• Боль в плече, отдающая в шею или руку
• Нарушения чувствительности в плече: Онемение, покалывание («мурашки»), зуд
• Резкая боль с левой стороны плеча, иногда загрудинная боль и отдышка (подозрение на инфаркт или стенокардию)
• Боль в плече и температура

Боль в плече: Диагностика и обследование

В начале проводится беседа с врачом во время которой выясняются прошлые заболевания пациента. При помощи клинических тестов и визуализационной диагностики ортопед устанавливает причины боли в плече. Лабораторные исследования и неврологическая диагностика способствуют исключению определенных причин боли в плече,что является услловием успешного и целенаправленного лечения..

Боль в плече: Анамнез (сведения о развитии заболевания)

В начале врачебного обследования составляется анамнез, то есть собираются все сведения о предыстории Ваших жалоб. Во время разговора врач задаст Вам вопросы касательно полученных травм, особенностях рабочей деятельности, а также о Вашем образе жизни — например о том, как часто Вы занимаетесь спортом. Для проведения качественной диагностики клинике необходима информация о том, насколько у Вас проявлялась боль в плече после аварий или травм. Кроме того, боль в плече могут объяснить данные о состоянии обмена веществ в организме (диабет, метаболизм жиров и мочевой кислоты).

При составлении анамнеза врач задает следующие вопросы:

• Были ли у Вас раньше травмы и боль в плече?
• Как долго продолжается боль в плече?
• Боль в плече постоянная или появляется после определённых движений в отдельных ситуациях?
• Как проявляется боль в плече? Глухая, глубокая, колющая или жгущая?
• Проявляется ли боль в плече ночью, когда Вы лежите на боку?
• Какие движения ограничивает боль в плече?

Клиническое обследование плеча: Тест на подвижность, болезненность и силу в плечевом суставе

Клиническое обследование начинается с внешней диагностики плечевого сустава: При этом врач-ортопед смотрит не изменилась ли форма плеча, находятся ли оба плеча параллельно друг к другу, есть ли на нем покраснения либо опухшие области, а также какие в каких участках плеча появляется боль сразу после пальпации.

На втором этапе обследования специалист по лечению плеча изучает жалобы пациента при помощи нескольких методов клинической диагностики, которые определяют функциональность сухожилий, мышц и костных структур. Так, для оценки подвижности плечевого сустава врачом, пациент выполняет специальные упражнения двигая рукой в различных направлениях. Таким образом устанавливается степень работоспособности каждого сухожилия и каждой мышцы. Тестируются сухожилие надостной и двуглавой мышцы плеча. Тест на гибкость, например, движения внутренней и наружной ротации устанавливает состояние ключично-акромиального сустава

Боль в плече: Неврологическая и нейрохирургическая дифференциальная диагностика

Боль и нарушения подвижности в плече иногда имеют неврологический характер. В таком случает отстствует проводимость либо целостность нервных путей, отвечающих за функциональность плечевого сустава. Чтобы установить степень их проводимости проводится электромиография (ЭМГ) — неврологический тест по измерению проводилмости нервных путей.

Блокада периферических нервов объясняется по-разному. Зачастую она появляется вследстие нарушенной функции в области шейного отдела позвоночника. Стеноз (сужение спинного мозга или нервных корешков) или же сдавливание нерва оказывают давление на нервные окончания. в таком случае передача возбуждения и проводимость сенсорной информации не может осуществляться в полном объеме.Боль в плече, чувство онемения, слабости и зуд являются следствием указанных патологий.

Визуализационное обследование плечевого сустава

Если во время беседы с врачом и клинического обследования удалось установить возможные причины боли в плече, то визуализацонное обследование подтвердит диагноз. Изображения, полученные во время визуализации плечевого сустава не всегда проясняют картину заболевания. Поэтому, для точности медицинского заключения необходимо учесть симптоматику и результаты тестирования подвижности в плече. При помощи диагностической визуализации специалист по лечению плеча получает прямую информацию о травмах, переломах, а также структурных нарушениях плечевого сустава. Медицинский центр Gelenk Klinik в Германии предлагает несколько методик визуализационной диагностики, которые подробнее будут описаны ниже.

Ультразвуковое исследование плечевого сустава

УЗИ плечевого сустава используется для диагностики нарушений мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия) плеча в движении. Кроме того, ультрасонография показывает скопление жидкости в сухожилиях и суставной сумке, а также внутрисуставные выпоты в плече.

Рентгенологическое исследование

Рентген плечевого сустава помогает получить информацию о положении и состоянии костных структур. В зависимости от позиции головки плечевой кости, лопатки и акромиона, рентген может подтвердить либо опровергнуть наличие импиджмент синдрома плечевого сустава. По сути, импиджмент синдром — это сужение между головкой плечевой кости и акромионом. При помощи рентгена плеча под нагрузкой устанавливается работоспособность сухожилий, а также акромиально-ключичного сустава после травмы. Прямого изображения мышц и сухожилий рентгенография не предоставляет. Кроме того, данный метод диагностики позволяет врачу сделать предположение о состоянии и функциональности мягких тканей плечевого сустава. Отложение солей кальция в сухожилиях надостной мышцы при кальцинозе предплечья видно на рентгеновском снимке сразу. Кроме того, рентгенография показывает артроз плечевого сустава, а также изменения костных структур в плече, например, вследствие цистита либо костной шпоры.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография более детально изображает состояние костей. Прежде всего на МРТ просматриваются изменения костных структур, патологий хрящевой ткани, скопление солей и жидкости. Преимуществом данного метода диагностики является возможность отобразить мягкие ткани: Строение мышц, сухожилий и связок МРТ показывает в деталях. Кроме того, данный способ получения томографических изображений точно показывает дегенеративные изменения, скопление жидкости, разрывы вращательной манжеты или сухожилия двуглавой мышцы плеча. Таким образом, врач сможет точно определиться с методом лечения и вылечить боль в плече консервативно либо направить пациента на операцию. Поэтому, если больному по медицинским показаниям необходимо хирургическое вмешательство без проведения МРТ не обойтись.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография — это высокотехнологичный метод диагностики, который позволяет получить точное изображение костей. Во время КТ определенная зона тела пациента сканируется по слоям, то есть небольшими дозами рентгеновских лучей в трёх проекциях. Кроме того, компьютерная томограмма предоставляет подробную информацию о изменениях состояния костей. В отличие от рентгена на КТ изменения структуры костей связанные с переломами, или же имплантацией (эндопротезов плечевого сустава, винтов и фиксирующих пластин видны в более высоком пространственном разрешении.

Боль в плече: Лабораторные исследования

Нередко боль в плече не имеет однозначных причин. Бактериальная инфекция околосуставной сумки (бурсит) или плечевого сустава (бактериальный артрит) тоже могут повлечь за собой боль в плече. Довольно часто изменения в плечевом суставе происходят вследствие аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит в плече) либо скопления мочевой кислоты в тканях (подагра).

Лабораторный анализ крови или синовиальной жидкости (суставная жидкость внутри суставной капсулы) выдает точные результаты и помогает ортопеду определиться с тем, как лечить боль в плече. Лабораторные исследования также показывают наличие инфекции после эндопротезирования.

Консервативное лечение: Как лечиться боль в плече?

Результаты подробной диагностики плечевого сустава, помогают специалистам нашей клиники во Фрайбурге составить продуктивный план лечения. Однако, иногда и сам пациент может повлиять на то, чтобы боль в плече не коснулась его. Если Вы достаточно двигаетесь и при сидячей работе систематично выполняете вспомогательные гимнастические упражнения, то боль в спине и боль в плече могут обойти Вас стороной. Если плечевой сустав перенагружается, Вам необходимо отдохнуть и держать плечо в состоянии покоя. При необходимости наши ортопеды предоставят Вам специальные бандажи.

Физиотерапия, самостоятельные занятия и биологическая регуляционная терапия на основе клеточных технологий

Если Вы испытываете боль в плече, то физиотерапия поможет Вам постепенно избавиться от нее. Кроме того, стоит отметить, что физиотерапия является наиболее целесообразным методом лечения плечевого сустава, как никакого другого. Врачи объясняют это тем, что стабилизация плеча происходит при помощи мышечного и сухожильного колец — вращательной манжеты. Так как боль в плече часто появляется по причине мышечного дисбаланса, Вам может помочь отдых, самостоятельные тренировки, а также оптимизация процесса обмена веществ.

Боль в плече: Физиотерапия и биологическая регуляционная терапия на основе клеточных технологий

Подвижность в плече и положение головки плечевой кости под акромионом зависят от равновесия мышц и сухожилий, окружающих плечевой сустав. Боль в плече либо нарушения процесса обмена веществ мягких тканей требуют визита к физиотерапевту. Целью физиотерапевтического лечения являются:

• Лечение мышечных спазмов
• Коррекция неправильной осанки
• Восстановление мышечного равновесия, например, между грудной мускулатурой и мышцами спины
• Мышечный баланс вращательной манжеты
• Улучшение метаболизма для устранения воспалений (синдром «замороженного плеча») или кальциноза предплечья
• Оптимизация процесса выздоровления после травм либо структурных нарушений сухожилий

Боль в плече: НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

Боль и воспалительные процессы в плече лечатся, как правило, при помощи противовоспалительных и в то же время болеутоляющих препаратов. Группа компонентов НПВП используется врачами чаще всего. Наиболее известными медикаментами являются «Ибупрофен» и «Диклофенак». Длительное употребление либо высокая дозировка данных препаратов могут повлечь за собой боль, а также побочные эффекты в зоне кишечного и желудочного тракта. Если Вы ощущаете боль в плече, но боитесь побочных действий вышеуказанных медикаментов, мы рекомендуем нанесение специальной спортивной мази на больное плечо. Однако, лечение заболеваний плечевого сустава при помощи крема или мази не настолько успешно как с НПВП.

Боль в плече: Простые упражнения на дому

Снабжение мышц и сухожилий плечевого сустава очень часто нарушено вследствие недостатка движений и перенапряжений, что вызывает боль, затвердения и нарушения подвижности в плече. Несложные упражнения в домашних условиях могут предотвратить боль в плече.

На следующем изображении нами будут представлены упражнения для предотвращения и лечения болевого синдрома, которые Вы сможете выполнять дома. Пожалуйста, не делайте их, если Вы чувствуете сильную боль в плече. Если данные занятия вызвали либо усилили боль в плече, необходимо подождать результатов диагностического исследования

1. Упражнения с покачивающимися движениями в плечевом суставе

Здоровой рукой опирайтесь на стол или на спинку стула. Расслабьте и опустите больное плечо, начните покачивающие движения руки в висячем положении. Повторите круговые движения рукой. Если Вы хотите улучшить результат занятия, возьмите в руку бутылку с водой либо небольшую гирю. Таким образом, Вам удастся усилить эффект растяжения. Повторяйте это упражнение несколько раз в день. Во время данного движения смазывается суставная поверхность и растягиваются все мышцы и сухожилия не перенапрягая плечевой сустав.

2. Пожимание плечами: «Плечи вверх, плечи вниз»

Встаньте или сядьте, выпрямив спину. Поднимайте плечи по направлению к ушам и держите 5-10 секунд. Затем расслабьте плечи и опустите их вниз. Сожмите мышцы спины на уровне лопаток и задержитесь в таком положении на 5-10 секунд. Повторяйте такую растяжку примерно 10 раз. Данное упражнение помогает людям, работающим за письменным столом, восстановить мышцы плечевого пояса и осанку.

3. Растяжка передней части плечей на дверной раме

Встаньте в дверной проем и обопритесь о косяки локтями. Руки, при этом, должны находится немного над головой. Наклонитесь вперед, пока не начнете чувствовать растяжение в передней части груди. Держитесь в этом положении 15-30 секунд. Повторяйте упражнение примерно 3 раза. Если у Вас имеются повреждения плеча либо импиджмент плечевого сустава, то занятие Вам не подходит.

4. Предплечье тянет терапевтическую ленту-эспандер кнаружи

Потяните ленту-эспандер с горизонтально вытянутыми предплечьями. При этом сжимаются лопатки и растягиваются грудные мышцы. Держитесь в этом положении около 5-ти секунд. Сделайте 3 набора упражнений с 10-тью повторениями.

Боль в плече: Ударно-волновая терапия

Ударные волны представляют собой высокоэнергетические звуковые волны, которые целенаправленно посылаются на пораженные ткани. Жидкие компоненты организма являются переносчиком энергии импульсных волн. На инородные и твердые тела данная энергия воздействует незамедлительно, сразу разрушая и измельчая их. Изначально ударно-волновая терапия использовалась в медицине для раздробления инородных тел, например, камней в почках. Однако, на сегодняшний день, ортопедия использует данный метод для лечения кальциноза предплечья: При этом ударно-волновая способствует устранению болезненных отложений кальция в сухожилии надостной мышцы.

Ударно-волновая терапия так же рекомендуется при таких воспалительных изменениях в плече, как например, плечелопаточный периартрит (синдром «замороженного плеча» или адгезивный капсулит). В основе эффекта ударных волн в этом случае лежат изменения процесса обмена веществ, вызванные механическим раздражением в тканях.

Боль в плече: Инъекционное лечение

При воспалительных изменениях сухожилий плечевого сустава либо бурсите специалисты в области ортопедии часто используют инъекции кортизона. Однако данное вещество не совсем подходит для длительной терапии, так как вызывает определенные побочные эффекты в мягких тканях, сухожилиях и связках.

Боль в плече: Хирургическое лечение

Консервативная терапия является наиболее подходящим методом лечения суставной боли, а особенно долгосрочные результаты данный метод приносит пациентам, которые ощущают боль в плече. Только если консервативное лечение не приносит желаемого эффекта и не способствует улучшению подвижности в течение 3-6 месяцев врач направляет больного на операцию.

Операция на плече проводится лишь в случае чётко видимых структурных нарушений, например, при переломах, разрывах сухожилий (сухожилие надостной и двуглавой мышцы) или сильно выраженном артрозе плечевого либо акромиально-ключичного сустава.

Артроскопия плечевого сустава: Малоинвазивная операция, устраняющая боль в плече

В большинстве случаев операции на плече проводятся малоинвазивно при помощи артроскопии. Данная методика подразумевает проведение хирургом от двух до четырёх небольших разрезов, длиной в 0,5–1 см., через которые он вводит в плечевой сустав тонкие трубки с визуализирующими индикаторами. Так, во время операции используются специальная камера и самые маленькие хирургические инструменты.

Какие операции на плечевом уставе могут выполняться артроскопически?

• Сухожильный шов или репозиция сухожилий (сухожилие надостной мышцы, сухожилие двуглавой мышцы)
• Фрезерование кости (удаление остеофитов, акромиопластика)
• Удаление воспаленной синовиальной сумки (бурсэктомия)
• Удаление воспаленной синовиальной оболочки сустава и суставной жидкости (синовэктомия)
• Мобилизация сустава под наркозом при плечелопаточном периартрите
• Лечение сустава (трансплантация хрящевой ткани, микрофрактурирование костной ткани)
• Рефиксация суставной губы (Labrum) плечевого сустава
• Трансплантация сухожилий, например, при травмах акромиально-ключичного сустава.
• Лечение суставной поверхности при артрозе
• Удаление суставной мыши

Открытые операции на плече

Не всегда боль в плече лечится артроскопически. Ингода врачам приходится проводить и открытые операции. Во время подобного хирургического вмешательства хирург делает большой разрез, для того чтобы полностью видеть операционное поле. Пациентам, которым была назначена артроскопия плечевого сустава, ортопед может провести и открытую операцию. Это зависит от хода самого хирургического процесса, во время которого хирург может изменит свое решение и перейти к открытой методике.

Протезы плечевых суставов: Эндопротезирование при болезненном артрозе

Артроз плечевого сустава (омартроз) можно вылечить при помощи консервативных методов (физиотерапия и болеутоляющие препараты). В том случае, если ограниченная подвижность пациента и боль в плече продолжаются долго и консервативное лечение оказывается безуспешным, врачи рекомендуют имплантировать искусственный сустав.

При тотальном эндопротезировании плечевого сустава обе суставные поверхности плеча заменяются протезом.

При легком артрозе плечевого сустава предлагается другая методика: Если одна из суставных поверхностей, например, лопатка имеет интактную хрящевую ткань, можно провести частичное эндопротезирование, во время которого происходит замена лишь пострадавшей части плечевого сустава. Иногда хирурги используют и бесстержневые протезы, максимально сохраняющие костную ткань. При частичном эндопротезировании суставная поверхность лопатки сохраняется в полном объеме.

Если суставные поверхности сильно изношены и шероховаты вследствие образования остеофитов (костная шпора), устранить боль в плече может только проведение тотального эндопротезирования в специализированной клинике. Как и в случае эндопротезирования тазобедренного сустава, производится замена головки плечевой кости и закрепление протеза в костномозговой полости.

Эндопротезы плечевого сустава являются довольно долговечными, так как плечо не относится суставам, несущим нагрузку массы тела. Общий объём нагрузки в плечевом суставе намного меньше чем в коленном, тазобедренном и голеностопном.

Синдром надостной мышцы лечение мануальной терапией в Москве

Что такое синдром надостной мышцы

Синдром надостной мышцы имеет миофасциальную природу — в его основе лежат триггерные точки. Что это значит? — Если рассматривать мышцу под микроскопом, мы увидим, что она состоит из мышечных волокон и каждое волокно покрыто тонкой оболочкой – фасцией. Волокна объединяются в небольшие группы и покрываются фасцией потолще. И, наконец, вся мышца тоже покрыта общей фасцией. Это обеспечивает мышцам необходимую механическую защиту и возможность беспрепятственно скользить относительно друг друга во время наших движений. А все наши движения происходят благодаря упорядоченным сокращениям мышечных волокон и регулируются сигналом из мозга. Если по каким-то причинам этот сигнал станет хаотичным, то сокращения будут беспорядочными, Это вызовет спазм некоторых волокон и приведёт к формированию триггерных точек. Триггерная точка – это и есть совокупность спазмированных мышечных волокон. Несмотря на то, что эта точка, всего лишь, небольшой очаг напряжения в мышце — она даёт такой мощный импульс в центральную нервную систему, что через рефлекторные механизмы вызывает спазм и боль во всей мышце и её болевых зонах.

Нужно сказать, что для синдрома надостной мышцы характерно такое понятие, как зоны отражённой боли. Это, как зеркало и солнечный зайчик: зеркало в одном месте, а солнечный зайчик – в другом. Так и здесь — триггерные точки расположены в надостной мышце, а боль может ощущаться и в области плечевого сустава, и в локте, и во всей руке, вплоть, до лучезапястного сустава.

И, как мы сказали, синдром надостной мышцы, почти по-родственному, связан с импинджмент синдромом.

Импинджмент синдром

Импинджмент синдром имеет много синонимов: импинджмент синдром надостной мышцы, импинджмент синдром сухожилия надостной мышцы, импинджмент синдром плеча, импинджмент синдром плечевого сустава. Такое разнообразие терминов наглядно показывает, что в процесс вовлечено много разных структур: и сама мышца, и её сухожилие, и сустав. Но, не будем забывать, что наша основная цель — выяснить, в чём заключается лечение импинджмент синдрома, и лечение синдрома надостной мышцы. А для этого нужно узнать, как всё устроено и, как работает, то есть — познакомиться с анатомией и физиологией этого места.

Импинджмент синдром плечевого сустава своим названием обязан английскому слову impingement – соударение. Но, в данном случае происходит не просто соударение, а, по сути, постепенное размозжение мышцы и сухожилия между двумя костями, как между молотом и наковальней. Чтобы понять, как это происходит, достаточно взглянуть на рисунки. На первом рисунке (ВСТАВИТЬ 1) видно, что наружный край мышцы и её сухожилие расположены в промежутке между отростком лопатки — акромионом и плечевой костью. В норме этот промежуток достаточно широкий. При импиджмент синдроме он суживается, затрудняет работу мышцы и создаёт условия для травматизации. Более подробно это видно на втором рисунке (ВСТАВИТЬ 2).

Форма акромиона у всех людей разная и, во многом, она предопределяет возникновение импинджмент синдрома надостной мышцы. Давайте посмотрим на следующий рисунок (ВСТАВИТЬ 3). Это — правая лопатка, как будто человек стоит к нам правым боком. Вертикальной красной линией обозначен промежуток, где расположена надостная мышца. Чем промежуток больше, тем мышце свободнее. Идеальный вариант – слева, а чем акромион сильнее загнут, тем вероятность импиджмент синдрома выше.

Но, к счастью, загнутая форма – это лишь предпосылка, а вовсе не неизбежность. Иначе бы, все люди, родившиеся с крючкообразным акромионом, имели бы с детства импинджмент синдром плечевого сустава, а это не так. Более того – даже не у всех взрослых с такой формой акромиона наблюдается импиджмент синдром. Почему? Да потому, что для возникновения болезни недостаточно одного единственного фактора. К тому же негативный фактор всегда можно перевесить полезными правильными действиями.

Но, если вместо профилактических действий человек бездействует, то импиджмент синдром может стать неизбежностью. Дело в том, что в нашем организме непрерывно происходит рост костной ткани — это естественный процесс. У взрослого человека он очень медленный, но может резко ускориться при травмах или нагрузках на кости и суставы. В общем, если, что-то подобное коснётся и без того загнутого акромиона, то это может стать решающим фактором в формировании импинджмент синдрома сухожилия надостной мышцы.

Однако, зная, что причиной патологического разрастания являются травмы и нагрузки, риск возникновения импиджмент синдрома вполне можно предотвратить. Если имела место травма, то должна последовать полноценная реабилитация, а при наличии нагрузок должна проводиться адекватная профилактика. Но, есть один нюанс – что считать нагрузкой? Например, спорт и тяжёлый физический труд – это нагрузка понятная всем, а, вот, «сидячая» работа и повседневные дела никакой тревоги у нас не вызывают. Ведь мы не считаем их нагрузкой. Но, не забывайте пословицу: «вода камень точит». Этим-то и коварны небольшие повседневные нагрузки, что ни у кого не вызывают настороженности. В результате, именно они, чаще всего, являются тем решающим фактором, который приводит к импиджмент синдрому плеча.

Таким образом, для возникновения импиджмент синдрома плечевого сустава необходимы, как минимум, два условия: анатомическая предрасположенность в виде крючкообразного акромиона и перегруженность сустава. И тут мы снова должны вспомнить про миофасциальный синдром надостной мышцы. В большинстве случаев именно он создаёт перегрузку этой области. И вот ещё что — очень часто обе эти патологии протекают одновременно. А это значит, что может происходить взаимное усиление болей от двух этих синдромов.

Иными словами, умеренно выраженный импиджмент синдром, протекая одновременно с таким же умеренным миофасциальным синдромом надостной мышцы, может вызвать вполне ощутимую боль. И, если по неопытности или незнанию это вовремя не распознать, то вся вина за боль ляжет на импиджмент синдром плечевого сустава, а это может послужить поводом для неоправданной операции.

Такое, к сожалению, случается. Причина банальна — импинджмент синдром плеча на МРТ виден, а миофасциальный синдромом надостной мышцы – нет. Чтобы его выявить требуется специальное мышечное тестирование, которое проводят мануальные терапевты – неврологи. Поэтому, если человеку ставят диагноз импинджмент синдром плеча только на основании МРТ и предлагают сложное дорогостоящее лечение, а тем более операцию — имеет смысл получить всестороннюю информацию и услышать мнение врачей разных специальностей.

Стадии импинджмент синдрома

Стадий импинджмент синдрома — три, если ориентироваться на состояние патологических процессов. Первая – отёк. Обычно он возникает на ранних этапах болезни, преимущественно в молодом возрасте и чаще — после нагрузок. Вторая – фиброз. Это проблема среднего возраста и более длительного течения болезни. Третья – формирование костных разрастаний. На двух последних стадиях случаются частичные или полные разрывы сухожилия и прочие осложнения.

Есть и другая классификация.

Ранняя стадия импинджмент синдрома характеризуется ограничением движений, дискомфортом и даже болью, но изменения в костях и сухожилии ещё отсутствуют. Эта стадия называется — стадией функциональных нарушений. Со временем, в костях, мышце и сухожилии появляются те изменения, о которых мы говорили выше, и тогда считается, что наступила стадия структурных изменений.

На ранней стадии импинджмент синдрома ни МРТ, ни УЗИ ничего не увидят. В этот период патологию может определить только мануальный терапевт — невролог с помощью специальных мышечных тестов. Если же импиджмент синдром плечевого сустава выявили на МРТ, то речь уже идёт о стадии структурных изменений.

Симптомы импинджмент синдрома плечевого сустава

Симптомы импинджмент синдрома плечевого сустава – не так специфичны, как при других патологиях, поэтому нередко возникают диагностические ошибки. В первую очередь это касается ранних стадий болезни, когда изменения в тканях ещё не произошли и жалобы пациента на боль невозможно подкрепить результатами МРТ, УЗИ или рентгена. И тогда на помощь приходит клиническая диагностика и мышечное тестирование, которые зачастую выявляют параллельно протекающий миофасциальный синдром надостной мышцы.

Боль при синдроме надостной мышцы ощущается как тупая, глубокая и продолжительная. Она носит отражённый характер и распространяется в среднюю дельтовидную область, в область наружной косточки локтевого сустава (наружный надмыщелок) или — вниз по руке, вплоть до лучезапястного сустава. Часто пациенты, особенно женщины, жалуются, что испытывают дискомфорт и боль от бретелей бюстгальтера, «тяжёлой» одежды – шубы или пальто, сумки на плече и т. д.

При синдроме надостной мышцы, могут проявляться сателлитные триггерные точки в ассоциированных мышцах. В частности, могут пострадать: дельтовидная, трапециевидная, ромбовидная, передняя зубчатая, малая круглая, подлопаточная, а также широчайшая, большая круглая и большая грудная мышцы.

Симптомы импинджмент синдрома плечевого сустава возникают даже в состоянии покоя. Могут отмечаться тугоподвижность плеча, боль по ночам, щелчки и потрескивания в суставе. При поражении рабочей руки могут возникнуть затруднения со многими действиями, даже такими простыми, как чистка зубов, расчёсывание, бритьё и т.д.

Симптомы импинджмент синдрома плечевого сустава усиливаются при форсированном отведении руки в сторону. При опоре на руку или плечо, особенно когда человек ложится на бок.

Лечение импинджмент синдрома

Лечение импинджмент синдрома бывает и хирургическое, и безоперационное, а лечение синдрома надостной мышцы – только безоперационное.

Лечение синдрома надостной мышцы подразделяется на основное и вспомогательное. К основным методам относят мягкую мануальную терапию. Она кардинально отличается от обычной мануальной терапии своей мягкостью, безопасностью и высокой эффективностью. К вспомогательным методам относят массаж, лекарственное лечение и физиопроцедуры.

В безоперационном лечении импинджмент синдрома, так же, как при лечении синдрома надостной мышцы очень результативно зарекомендовала себя мягкая мануальная терапия. В качестве вспомогательных терапевтических методов тоже используют массаж, физиотерапию и медикаменты. Хирургическое лечение подразумевает ряд действий направленных на устранение негативного воздействия акромиона на мышцу и сухожилие.

Но, как мы уже говорили, к хирургическому лечению импинджмент синдрома следует прибегать только после всесторонних консультаций с разными специалистами и после того, как исчерпаны все терапевтические возможности.

Профилактика

Профилактика импинджмент синдрома плечевого сустава и синдрома надостной мышцы заключается в правильной эргономике рабочего места, полноценной двигательной активности и, что самое главное, в обслуживании и уходе за своим телом. Понятие «уход за телом» большинство людей воспринимают только в контексте гигиены. Но, почему-то «уход за автомобилем» всегда воспринимают правильно – и чистота, и техническое обслуживание. В общем, нашему телу, как и автомобилю, тоже необходимо обслуживание. И тут не нужно заблуждаться насчёт фитнеса и спорта – это не обслуживание, а иные режимы эксплуатации. Они делают двигательную активность полноценной, о чём было сказано выше, но отнюдь не заменяют «техническое» обслуживание со стороны врача. Идеальным видом профилактики импинджмент синдрома и синдрома надостной мышцы является мягкая мануальная терапии. Она кардинально отличается от обычной мануальной терапии своей мягкостью и эффективность. В неё входит большое количество мягких видов лечебного и профилактического воздействия, направленных на позвоночник, мышцы и суставы. В качестве профилактики достаточно проводить один сеанс в полгода, чтобы предотвратить не только импиджмент синдром, но и многие другие патологии позвоночника, мышц и суставов.

В заключение хочется сказать, как бы не обстояли дела, но даже в запущенных случаях импиджмент синдрома и необходимости его оперативного лечения не нужно отчаиваться. Перспективы лечения и восстановления очень хорошие. Главное – не опускать руки и действовать.

Research of innervation and function of shoulder joint stabilizer muscles and parts of deltoid muscles in patients with old fractures of proximal humerus | Zubareva

Neurophysiological study of rotator cuff functions (m. biceps brachii, m. triceps, m. deltoideus dex. et sin.) and its innervation in patients with monolateral old fractures and fracture-dislocations of the proximal humerus are presented. Period after trauma was an average of one year. Significant neuritis of n. axillars and n. musculocutaneus were revealed on the traumatic side. Lowering of M-answers in comparison with individual norm was at 48,5% for n. axillaris, 59% — for n. musculocutaneus, 68% — for n. radialis. Strong degree of n. axillaris damage (M-answer 30% below normal) was observed in 39% of patients, that is more often than neuritis of other plexus nerves: similar effect on n. musculocutaneus was two times more often (18% of cases) and 8 times more often than еffect on n.radialis (5% of cases). An in-depth study of the functions of the anterior, middle and posterior parts of the deltoid muscle was carried out in these patients on both sides. Interferencial electromyography demonstrated significant irregularity of bioelectrical activity of different deltoid parts. Stimulating electromyography of m. deltoideus parts innervation recorded reduced activity of the front part of the muscle, caused by weak innervations of its n. axillaris branch in comparison with the norm. Reliable distinctions in function and innervation of deltoid parts were found between each other as well as between intact and damaged sides. The recommendation to carry out electromyography of each part of deltoid was substantiated for patients with complex old fractures of proximal humerus before reconstruction surgeries or shoulder arthroplasty.

Введение. Застарелые переломы и вывихи плеча составляют от 10 до 23,7% случаев, рецидивы вы- виха плеча после открытого вправления — 5,8-12,1% случаев [1, 7, 10]. Достаточно высок процент неудов- летворительных результатов лечения: у 15,6-35,4% больных результаты лечения бывают недостаточно эффективными, а количество пациентов со стойкой утратой трудоспособности достигает 5,9-32,1% [4, 8, 11]. Поэтому практически у каждого десятого по- страдавшего застарелый вывих плеча сопровождает- ся дегенеративными изменениями в тканях сустава, образованием соединительной ткани между анато- мическими структурами сустава. Лечение застарелых переломов и вывихов плеча до настоящего времени остается сложной и во многом нерешенной задачей. Повреждения нервных стволов при закрытых костно- суставных травмах плечевого сустава встречаются в 13-80% случаев. Они являются одними из тяжёлых осложнений, ведущих к длительной нетрудоспособно- сти или инвалидности. Целостность нерва может быть нарушена как во время получения травмы и транс- портировки больного с места происшествия, так и при осуществлении различных врачебных манипуляций. Одним из методов уточнения диагноза повреж- дения нервов является электронейромиография (ЭНМГ). Разнообразие методик ЭНМГ позволяет вы- явить топику повреждения и составить предваритель- ный прогноз восстановления функций поврежденной конечности. Результаты лечения повреждений пери- ферических нервов при костно-суставных травмах плечевого сустава часто бывают неудовлетворитель- ными из-за трудностей диагностики, малой оснащён- ности необходимым диагностическим оборудовани- ем, недостаточной осведомлённости травматологов и отсутствия их кооперации с неврологами, когда своевременно не производится и не назначается адекватная консервативная терапия при операции на нерве. В то же время при устранении сдавления нерва отломками, гематомой на ранних этапах возможно предотвратить развитие рубцовых изменений в нерв- ном стволе, тяжёлых нарушений его проводимости. Травматологи лечат в первую очередь костно-сустав- ные повреждения, нередко используя выжидательную тактику в отношении патологии со стороны перифери- ческих нервов. При этом хирургическая ревизия нерва считается показанной только при отсутствии эффекта от консервативного лечения неврологических рас- стройств. В результате многим пациентам помощь по поводу неврологических расстройств оказывается в 48 1 (61) — 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования специализированных нейрохирургических стациона- рах лишь в поздние сроки (от 3 до 12 и более месяцев) с момента травмы, когда зачастую уже развиваются необратимые осложнения. У пациентов с застарелыми переломами и перело- мо-вывихами проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) наименее функционально состоятельными являются дельтовидная мышца и двуглавая мышца плеча на стороне травмы. Известно, что иннервация m. deltoidei осуществляется подмышечным нервом, ветви которого подходят к каждой из трех частей дельтовидной мышцы [13, 14]. В стандартной мето- дике ЭНМГ-исследования для получения М-ответа n. axillaris проводят стимуляцию только средней ветви, идущей к pars media. Такой подход, на наш взгляд, не вполне корректен, так как при травмах плечевого сустава встречаемость повреждений плечевого спле- тения весьма высока и достигает 71-82,4% [2, 9]. В результате этого в мышцах плечевого пояса разви- ваются дистрофические изменения, проявляющиеся уже через 3-4 месяца после травмы [6]. О необходи- мости исследования состояния дельтовидной мыш- цы плеча при выборе метода лечения повреждений плечевого сустава, в частности при эндопротезиро- вании, сообщают С.В. Майков [5], Н.Н. Чирков и др. [12], С.В. Гюльназарова и др. [3]. Однако в научной литературе не удалось найти исследований, в которых оценивалось бы функциональное состояние частей дельтовидной мышцы раздельно. Поскольку каждая часть этой мышцы, участвуя в движениях верхней ко- нечности, обеспечивает свое направление движения, то детальное исследование функции каждой части m. deltoideus представляется значимым и обоснован- ным. Интегральным показателем дисфункции мышц является выраженная асимметрия между сторонами, которую отражает коэффициент асимметрии (КА), не превышающий в норме 1-1,25 условных единиц (у. е.). Цель исследования. Нейрофизиологическое из- учение состояния нервно-мышечного аппарата пле- чевого пояса у пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК. Материалы и методы. Изучены нейрофизио- логические параметры 48 пациентов с застарелыми монолатеральными переломами и переломовыви- хами ПОПК перед хирургическим лечением. У всех больных отмечался выраженный болевой синдром, ограничение движений. Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 23 пациента, из них 17 женщин и 6 мужчин в возрасте 64,5±0,95 лет, срок давности после травмы составил 6,1±1,21 месяцев. Вторую группу составили 25 пациентов с застарелы- ми переломами ПОПК. Средний возраст пациентов — 60,04±1,75 лет, срок после травмы — 11,91±2,16 месяца. Пациентам обеих групп проведено комплекс- ное ЭНМГ-исследование основных периферических нервов плечевого сплетения и мышц, иннервирован- ных ими, а также основного стабилизатора плечевого сустава — дельтовидной мышцы и ее изолированных частей (передней, средней и задней) на электронейро- миографе «Нейромиан» (Таганрог). Для статистической обработки выбирались максимальные значения ЭНМГ. У всех больных обследована пораженная и интакт- ная конечности. Использованы методы глобальной (ГЭНМГ) и стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ). Определена биоэлектрическая активность (БЭА) мышц плечевого пояса: m. biceps brachii, m. triceps m. deltoideus dex. et sin. У дельтовидной мышцы отдельно исследовались ее передняя, средняя и за- дняя части (2-3 повтора в покое и при максимальном сокращении). Оценивались максимальная (МА) и средняя ампли- туды (СА), средняя частота (СЧ) БЭА, коэффициент асимметрии (КА) между сторонами. Исследовано функциональное состояние периферических нервов: n. axillaris, n. musculocutaneus, n. radialis (стимуляция в точке Эрба). Оценка проведена с помощью методики вызванных потенциалов (М-ответов). Дополнительно проведено углубленное исследо- вание передней, средней, задней части m. deltoideus. Исследование n. axillaris проведено по стандартной методике вызванных потенциалов. Изучали три пучка (ветви) n. axillaris, идущих к pars media, pars posterior и pars anterior m. deltoidei при стимуляции в точке Эрба. М-ответы: форма раздражающих стимулов — прямоугольная, длительность — 0,3 мс, интенсивность — супрамаксимальная; анализируемые показатели — латентность, амплитуда и площадь М-ответов. На обеих конечностях на каждой части (задней, средней и передней) m. deltoidei проводили по 3 пробы: максимальное напряжение сразу обеих ко- нечностей и по отдельности каждой. Таким образом, каждая m. deltoidei и ее части исследовались 9 раз. КА вычисляли по соотношению МА БЭА между сторонами по каждой паре соответствующих частей дельтовид- ных мышц по формуле: КА=МА интактной стороны/МА стороны травмы. Детальная оценка функций каждой части (передней, средней и задней) m. deltoidei на интактной и травмированной сторонах основана на анализе параметров их БЭА на интерференционной ЭНМГ (ИЭНМГ). Анализировались показатели МА, СА и СЧ. Вычислялись их средние значения (в % от нормы), где за 100% приняты соответствующие показатели ИЭНМГ средней части дельтовидной мышцы на ин- тактной стороне (индивидуальная норма — ИН). Статистическая обработка проведена с использо- ванием таблиц Exel (М±m). Достоверность различий между группами и между частями дельтовидных мышц с обеих сторон осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение. При анализе ре- зультатов ЭНМГ мышц плечевого пояса выявлялась значительная асимметрия между сторонами, наибо- лее выраженная между m. biceps br., при этом КА со- ставил 2,43. Наименьшая асимметрия была отмечена между m. triceps, КА — 1,48 (рис. 1). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) — 2018 49 Клинические исследования Дополнительно сосчитана частота встречаемости значений, наиболее отличающихся от нормы. Так, вы- раженная асимметрия, когда КА=2 и более у.е., при исследовании m. biceps brachii была в 55% случаев, m. deltoideus — в 43%, m. triceps — в 13% случаев. Сле- довательно, у пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК наименее функционально состоятельными были дельтовидная мышца и двугла- вая мышца плеча на стороне травмы. Клинически у всех больных наблюдались признаки плексопатии, которые были подтверждены ЭНМГ пе- риферических «коротких» нервов плечевого сплетения. Найдена средняя интегральная характеристика нейро- патий (снижение М-ответов), которая была выражена в процентном отношении к норме (N=100%). Выраженное снижение М-ответа было у n. axillaris — 48,5% от нормы, у n. musculocutaneus — 59%, у n. radialis — 68% (рис. 2). По частоте встречаемости значений результатов отклонения М-ответов от нормы выделено 3 степени тяжести нейропатий: 1 ст. — выраженная, когда М-ответ ниже 30% от нормы; 2 ст. — умеренно-выраженная — 30-60% от нормы; 3 ст. — умеренная — более 60% от нормы. При этом частота встречаемости нейропатий по вышеприведенным градациям: для n. musculocutaneus составила: 1 ст. — 18%, 2 ст. — 35%, 3 ст. — 47%; для n. radialis: 1 ст. — 5%, 2 ст. — 36%, 3 ст. — 59%; для n. axillaris: 1 ст. — 39%, 2 ст. — 26%, 3 ст. — 35%. Выраженная степень поражения n. axillaris, когда М-ответ ниже 30% от нормы, встречается в 39% слу- чаев, что в 2 раза чаще, чем у n. musculocutaneus (18% случаев), и в 8 раз чаще, чем у n. radialis (5% случаев), рисунок 3. Таким образом, у больных с травмами ПОПК выяв- лена сопутствующая посттравматическая плексопатия нервных стволов, иннервирующих мышечный аппарат плечевого пояса, с преимущественным поражением дельтовидной мышцы и n. axillaris. У больных с застарелыми переломами ПОПК наи- более выраженная асимметрия найдена между перед- ними частями: КА=3,53±0,52, меньшая — между за- дними частями: КА=1,93±0,23, еще меньшая — между средними частями: КА=1,83±0,15 (табл. 1). Рис. 1. Средний КА между мышцами плечевого пояса на интактной и травмированной сторонах у пациентов с переломами ПОПК Рис. 2. Снижение М-ответов n. axillaris, n. musculocutaneus, n. radialis у пациентов с ПОПК на стороне травмы от нормы на интактной стороне 50 1 (61) — 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 3. Частота встречаемости различных степеней поражения нервов у пациентов с застарелыми ПОПК Из таблицы 1 видно, что у пациентов с ПОПК до- стоверные отличия между сторонами найдены между всеми соответствующими частями m. deltoidei по МА, СА и СЧ. По СА достоверные отличия выявлены между передними и задними частями этой мышцы на пораженной и здоровой сторонах. Следователь- но, при застарелых переломах и переломовывихах ПОПК наиболее ослабленной является передняя часть дельтовидной мышцы, а более сохранной — средняя. Выявлено, что и на здоровой, интактной конеч- ности параметры ИЭМГ задней и передней части несколько ниже, чем средней. Так, pars posterior по МА составляет 89%, по СА — 94%, по СЧ — 87% от pars media. Pars anterior по МА составляет 79%, по СА — 84%, по СЧ — 86% от pars media. Следовательно, БЭА частей практически здоровой дельтовидной мышцы неодинакова. Установлено, что функционально бо- лее сильной является средняя часть, более слабой — передняя. Проведено сравнение функций между интактной и травмированной сторонами соответствующих частей дельтовидных мышц у каждого пациента с ПОПК. Па- раметры ИЭМГ pars media на интактной стороне были приняты за 100% и явились ИН конкретного пациента при сравнении со стороной травмы. Так, МА БЭА на стороне травмы задней части m. deltoideus составила Параметры БЭА частей m. deltoidei, по данным ГЭМГ Таблица 1 Часть m. deltoidei Параметры БЭА мышцы Часть m. deltoidei МА, мкВ СА, мкВ СЧ, Гц Часть m. deltoidei интактная травма интактная травма интактная травма Posterior 4133±386 2355±206* 759±68 455±40* 164±7,3 124±5,3* Media 4670±542 3055±512** 806±91 592±92 185±6,4 133±6,0* Anterior 3693±318 1481±232* 676±59 303±35* 159±6,5 101±9,1* Примечание: различия между сторонами: * — p<0,05; ** — p<0,01. Рис. 4. Суммарный М-ответ ветвей n. axillaris от задней, средней и передней частей m. deltoidei на интактной стороне и стороне травмы ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) — 2018 51 Клинические исследования Параметры СЭНМГ ветвей n. axillaris, иннервирующих части m. deltoidei Таблица 2 Часть m. deltoidei Параметры СЭНМГ М-ответов Часть m. deltoidei латентность, мс амплитуда, мВ площадь, мВ×мс Часть m. deltoidei интактная травма интактная травма интактная травма Posterior 2,98±0,08 3,39±0,08* 8,34±0,78 5,81±0,82** 55,66±5,33 31,07±5,28* Media 3,52±0,09 3,94±0,11* 7,92±0,65 4,74±0,68* 46,83±4,88 23,54±3,42* Anterior 3,81±0,09 4,25±0,12* 5,49±0,57 3,59±0,61* 30,39±4,74 12,10±2,06* Примечание: различия между сторонами: * — p<0,05; ** — p<0,01. 50%, средней — 65%, а передней — 32% от ИН. СА БЭА на пораженной конечности задней части m. deltoidei составила 56%, средней — 74%, передней — 38% от ИН. Соответственно, СЧ БЭА на стороне травмы зад- ней части составила 67%, средней — 72%, передней — 54% от ИН. Полагаем, что у пациентов с застарелыми перело- мами ПОПК на стороне травмы наиболее ослабленной по всем показателям ИЭМГ является передняя часть дельтовидной мышцы. Менее выраженные наруше- ния функций были выявлены на средней и задней ее частях. СЭНМГ n. axillaris проведена отдельно для всех трех частей дельтовидной мышцы с обеих сторон в точке Эрба. При стимуляции каждой ветви зафиксированы латентность, амплитуда и площадь М-ответов (табл. 2). Известно, что качественным маркером нарушения иннервации при СЭНМГ является изменение формы М-ответа, вплоть до его инверсии, что является при- знаком выраженной нейропатии и нарушением прово- димости нервного импульса. При стимуляции задней ветви n. axillaris инверсий не выявлено. При стимуля- ции средней ветви n. axillaris инверсии зафиксированы в 13%, передней — в 35% случаев. Следовательно, передняя ветвь n. axillaris при застарелых переломах ПОПК по этому показателю СЭНМГ является наиболее ослабленной. При анализе латентностей установлена самая ко- роткая латентность и, следовательно, самый быстрый путь нервного импульса на интактной конечности (ИК) у задней ветви подмышечного нерва — 2,98±0,08 мс, самый длинный — у передней ветви: 3,81±0,09 мс. Если принять латентность средней ветви на ИК за 100%, то задняя составит 85%, а передняя — 108%. Значит, по задней ветви импульс идет на 15% быстрее, а на передней на 8% медленнее, чем по средней ветви n. axillaris. На стороне травмы все латентности были увеличе- ны по сравнению с ИК, причем практически одинаково: задняя на 14%, средняя и передняя на 12%. Найдены достоверные (р<0,05) различия по этому показателю между всеми соответствующими ветвями n. axillaris на интактной и на травмированной сторонах. М-ответы на интактной конечности и при отсут- ствии травмы тоже различаются. Задняя и средняя ветви n. axillaris имеют почти одинаковые амплитуды — 8,34±0,78 мВ и 7,92±0,65 мВ соответственно, раз- ница между ними составляет 5%. Передняя ветвь n. axillaris имеет амплитуду М-ответа значительно ниже — 5,49±0,57мВ, или 69% от средней ветви, идущей к средней части m. deltoidus. Разница амплитуд между средней и передней ветвями — 31%. Таким образом, М-ответы при стимуляции перед- ней ветви n. axillaris на здоровой конечности изна- чально слабее, чем на средней и задней ветвях. При сравнении М-ответов на стороне травмы с соответ- ствующими М-ответами на ИК найдено, что амплитуды при стимуляции задней ветви составляют 5,814±0,82 мВ, или 60% от ИК, средней ветви — 4,74±0,68 мВ, или 73% от ИК, передней ветви — 3,59±0,61 мВ, или 45% от ИК. Следовательно, наибольшее поражение отмечено по передней ветви n. axillaris. Анализ площади М-ответов ветвей n. axillaris по- добен вышеприведенному анализу по амплитудам. Показано, что задняя ветвь n. axillaris на интактной конечности имеет ответ на 12% выше ИН, а передняя — на 33% ниже ИН. Следовательно, передняя ветвь n. axillaris в нор- ме имеет более низкие показатели при СЭНМГ, чем средние и задние ветви. На стороне травмы разница между площадями М-ответов еще более выраженная. Так, задняя ветвь n. axillaris составляет 66% от ИН, средняя ветвь — 50%, а передняя — всего 26% от ИН. Таким образом, по показателям площади М-ответов самой пораженной ветвью n. axillaris у пациентов с застарелыми переломами ПОПК является передняя его ветвь, а самой сохранной — задняя ветвь. Раз- личия достоверны по t-критерию между всеми со- ответствующими ветвями на интактной стороне и на стороне травмы. Считаем, что дельтовидная мышца имеет неодно- родное строение и разную БЭА её средней, задней и передней частей. Даже в норме — на здоровой конеч- ности — отмечена сниженная БЭА передней части этой мышцы по всем характеристикам ЭНМГ по сравнению со средней и задней частями. Вероятно, это обуслов- лено изначально более слабой иннервацией pars anterior передней ветвью n. axillaris, которая на 33% ниже, чем у остальных частей (рис. 4). Передняя часть m. deltoidus, являясь изначально «слабым звеном», страдает больше иных двух. При 52 1 (61) — 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования травме у пациентов с застарелыми переломами ПОПК ее биоэлектрическая активность по всем ам- плитудно-частотным параметрам ЭНМГ снижена на 30-50%. При этом отмечено выраженное уменьшение М-ответов от ветвей n. axillaris, иннервирующих раз- личные части дельтовидной мышцы на пораженной стороне: М-ответы задней ветви n. axillaris составляют 70% от ИН, средней ветви — 55% от ИН, а передней — только 36% от нормы на интактной конечности. Заключение. У больных с застарелыми вывихами и переломовывихами ПОПК выявлена сопутствующая посттравматическая плексопатия всех нервных ство- лов, иннервирующих мышечный аппарат плечевого пояса с преимущественным поражением дельтовид- ной мышцы и n. axillaris. Выраженная нейропатия n. axillaris встречается в 39% случаев, что в 2 раза чаще, чем такое же поражение n. musculocutaneus (18% случаев), и в 8 раз чаще, чем n. radialis (5% случаев). Кроме того, у пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК БЭА передней части дель- товидной мышцы по всем показателям ЭНМГ снижена на 30-50% от ИН по сравнению с задней и средней ее частями. Оценка функции ветвей подмышечного нерва у пациентов с застарелыми переломами ПОПК выявила наибольшее снижение М-ответов передней ее ветви, иннервирующей переднюю часть дельтовидной мышцы (36% от ИН). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при планировании реконструктивных опе- раций у пациентов с застарелой травмой ПОПК для выбора оптимальной хирургической технологии целе- сообразно проводить детальное ЭНМГ-исследование периферических нервов плечевого сплетения и углу- бленное исследование всех частей дельтовидной мыш- цы и ветвей подмышечного нерва, иннервирующих их.

1. Алейников, А.В. Лечение застарелых вывихов плеча / А.В. Алейников. — Н. Новгород, 1995. — 161 с.
2. Афанасьев, Д.С. Лечение больных с закрытыми костно-су- ставными травмами плеча, осложненными повреждением нервных стволов: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.С. Афанасьев. — М., 2004. — 16 с.
3. Гюльназарова, С.В. Осложнение при операции эндопроте- зирования плечевого сустава у пациентов с застарелыми переломами и переломо вывихами проксимального отдела плечевой кости / С.В. Гюльназарова, В.И. Мамаев, Т.В. Зуба- рева // Гений ортопедии. — 2016. — № 1. — С. 48-51.
4. Краснов, А.Ф. Вывихи плеча / А.Ф. Краснов, Р.Б. Ахмедзянов. — М.: Медицина, 1982. — 162 с.
5. Майков, С.В. Пути повышения эффективности эндопротези- рования плечевого сустава: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.В. Майков. — СПб., 2012. — 24 с.
6. Муромцев, В.А. Эндопротезирование плечевого сустава при застарелых переломовывихах, дефектах проксимального отдела плечевой кости и контрактурах плечевого сустава: медицинская технология / В. А. Муромцев, Н.Н. Павленко. — Саратов, 2008. — 10 с.
7. Перетяка, А.П. Оперативное лечение больных с застарелыми переломовывихами проксимального отдела плечевой кости: автореф. дис.. канд. мед. наук / А.П. Перетяка. — СПб., 2000. — С. 16-18.
8. Повелихин, А.К. Новые подходы к проблеме диагностики и ре- абилитации больных с привычным вывихом плеча: автореф. дис.. д-ра мед. наук / А.К. Повелихин. — Самара, 1996. — 42 c.
9. Ромашкина, Л.В. Хирургическое лечение подкрыльцового нерва, сочетанного с повреждением костно-связочного аппарата плечевого сустава / Л.В. Ромашкина // Реконструк- тивные методы лечения в травматологии и ортопедии: тез. докл. конф., 30-31.05.1991 г., Прокопьевск. — Кемерово: Народная медицина, 1992. — С. 78.
10. Свердлов, Ю.М. Травматические вывихи плеча / Ю.М. Сверд- лов. — М.: Медицина, 1987. — 199 с.
11. Толстых, А.Л. Способ иммобилизации плеча после вправ- ления застарелых вывихов / А. Л. Толстых // Сб. мат. Росс. симпоз., Москва, 6-7 декабря 2000 г. — М., 2000. — С. 199.
12. Чирков, Н.Н. Среднесрочные функциональные исходы тотального эндопротезирования плечевого сустава с ис- пользованием реверс-эндопротеза / Н.Н. Чирков, А.В. Ка- минский, А.В. Поздняков // Современные проблемы науки и образования. — 2014. — № 3. — С. 22-26.
13. Широков, В.А. Боль в плече (патогенез, диагностика, лече- ние) / В.А. Широков. — М.: Медпресс-информ. — 2012. — 240 с.
14. Rockwood, Ch.A. Fractures in adults / Ch.A. Rockwood, D.P. Green, R.W. Bucholz. — I.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991.- Vol. 1. — P. 874-875.

Views

Abstract — 159

PDF (Russian) — 120

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Примеры лечения переломов плечевой кости

Перелом плечевой кости в недавнем прошлом являлся чрезвычайно серьезной проблемой для пациента. При таком переломе пациент на несколько месяцев лишался возможности обслуживать себя в быту, т.к. одной рукой затруднительно выполнять даже элементарную бытовую работу. Также пациент был вынужден носить массивную гипсовую или пластиковую повязка, что делает проблематичным нормальное ношение одежды, поездки в транспорте, гигиенические процедуры (невозможно просто нормально принять душ).

На фотографии показан пример повязки наложенная при переломе плечевой кости по «старым» принципам лечения. Не сложно представить, как себя чувствует пациент в такой повязке, учитывая то, что носить ее необходимо не менее 2 мес.

На современном этапе развития травматологии существуют методики, позволяющие эффективно помочь пациенту, не обременяя его ношением гипсовой или пластиковой повязки, в ближайшие сроки после операции, буквально за несколько дней, вернуть его к нормальному образу жизни.

Приведем некоторые клинические примеры лечения пациентов с переломами различных отделов плечевой кости.

Все операции были выполнены специалистами Ортоцентра.

Переломы верхнего отдела плеча (проксимального отдела плечевой кости).

Такие переломы при некорректном лечении могут привести к выраженным нарушениям движений в плечевом суставе, когда пациент элементарно не может достать рукой до головы. Оперативное лечение таких переломов сложно и требует высокой квалификации хирурга и применения современных методик. При соблюдении этих условий в настоящее время можно достичь практически полного восстановления функции плечевого сустава.

Примеры из практики специалистов Ортоцентра.

Пациентка с тяжелым переломом верхнего отдела (хирургической шейки) плечевой кости.

Рентгенограмма до операции.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости современной полиаксиальной пластиной LCP.

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу разрешен полный объем движений в плечевом суставе, разработка суставов. Пациентка смогла выйти на работу через несколько дней после операции, полностью обслуживала себя в быту, носила нормальную одежду, т. е. в ближайшие сроки после операции вернулась к нормальной жизни.

 Результат через 1 мес. после операции. Функция конечности полностью восстановлена.

Пациентка с очень тяжелым переломом верхнего отдела плечевой кости со значительным смещением отломков.

Рентгенограмма до операции.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости полиаксиальной пластиной LCP.

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу после операции начата физкультура для суставов и мышц конечности.

Результат через 1,5 мес. после операции.

Конечность совершенно не отличается от здоровой, рубца на месте операции не видно (накладывался косметический шов). Функция плечевого сустава полностью восстановлена.

Пациентка с оскольчатым переломом верхнего отдела плечевой кости.

Рентгенограмма до операции.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости высокотехнологичным стержнем Targon.

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу после операции начата физкультура для суставов и мышц конечности.

Результат через 3 дня после операции.

Еще не сняты швы, виден отек, кровоподтеки на конечности после перелома. Пациентка уже может выполнять несложную бытовую работу, обслуживать себя без посторонней помощи.

Переломы среднего отдела плеча (диафиза плечевой кости).

Раньше операция выполнялась через большой разрез (15-20 см.) для установки пластины. При этом существует риск повреждения лучевого нерва, который проходит в средней трети плеча.  Лучевой нерв чрезвычайно чувствителен к воздействию и иногда смещение его в сторону для установки пластины приводит к блоку проведения по нему импульсов на несколько месяцев. Большой разрез также ведет к длительному заживлению послеоперационной раны, выраженному болевому синдрому, необходимо длительное время ограничивать нагрузку на конечность.

В настоящее время при достаточной квалификации хирурга и современном оснащении операцию можно выполнить через небольшие разрезы, которые становятся незаметными через некоторое время после операции, с минимальной травматизацией тканей и минимальным риском осложнений.

Пациент с оскольчатым переломом среднего отдела плечевой кости.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости стержнем с блокирующими винтами, введенным ретроградно.

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу после операции начата физкультура для суставов и мышц конечности.

Результат через 4 мес. после операции.

Видно, что мышцы, функция суставов полностью восстановились.

Пациентка с переломом среднего отдела плечевой кости.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости стержнем с блокирующими винтами, введенным ретроградно.

Результат через 2 мес. после операции.

Функция конечности полностью восстановились.

Внутрисуставные переломы нижнего отдела (мыщелков) плечевой кости с повреждением локтевого сустава.

Такие переломы чрезвычайно сложны для лечения, что обусловлено сложным анатомическим строением локтевого сустава, как правило, многооскольчатым характером перелома, низкой плотностью костной ткани костей в данной зоне, особенно у пожилых пациентов вследствие остеопороза. При нестабильной фиксации после операции необходима гипсовая повязка, что ведет к формированию ограничений движений (контрактура) в локтевом суставе, иногда движения в полном объеме пациенты не могут разработать никогда. При неадекватном восстановлении сложной суставной поверхности локтевого сустава после операции развивается артроз, сопровождающийся болями и ограничением движений.

Для полноценного восстановления конечности после переломов данного типа требует высокая квалификация хирурга и использование современных методик операций.

Приведем несколько клинических примеров из личного опыта специалистов Ортоцентра.

Пациентка с тяжелым внутрисуставным переломом нижнего отдела (мыщелков) плечевой кости с тяжелым повреждением локтевого сустава.

Рентгенограмма до операции.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости современными пластинами LCP, анатомия локтевого сустава полностью восстановлена.

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу разрешена разработка движений в суставах конечности. Результат через 5 дней после операции. Швы еще не сняты, виден отек, кровоподтеки на конечности после перелома. Уже видна хорошая функция конечности.

Результат через 3 мес. после операции. Функция конечности полностью восстановлена.

Пациентка с тяжелым внутрисуставным переломом нижнего отдела (мыщелков) плечевой кости с повреждением локтевого сустава.

Рентгенограмма до операции.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости пластинами LCP, анатомия локтевого сустава полностью восстановлена. Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу разрешена разработка движений в суставах конечности.

Результат через 14 дней после операции. Швы только что сняты. Уже видна функция конечности, достаточная для обслуживания себя в быту.  

Результат через 3 мес. после операции. Функция конечности полностью восстановлена.

Пациентка с чрезвычайно тяжелым повреждением: тяжелым внутрисуставным переломом нижнего отдела плечевой кости с повреждением локтевого сустава с перелом средней трети локтевой кости со смещением отломков (дорожная травма).

Рентгенограмма до операции.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости пластинами LCP, анатомия локтевого сустава полностью восстановлена, остеосинтез локтевой кости стержнем с блокированием через небольшие разрезы-проколы (до 1 см.).

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу разрешена разработка движений в суставах конечности. Результат через 3 недели после операции. Уже видна хорошая функция конечности.

Результат через 4 мес. после операции. Функция конечности полностью восстановлена. Конечность ничем не отличается от здоровой.

Анатомия, плечо и верхняя конечность, мышца плеча — StatPearls

Введение

Плечевая мышца является важным сгибателем предплечья в локтевом суставе. [1] Плечевая мышца обеспечивает сгибание локтя во всех физиологических положениях и считается «сгибателем кошелька» предплечья в локтевом суставе [2]. Голова более поверхностная и с большим объемом имеет биомеханическое преимущество, которое позволяет ей играть главную роль при сгибании локтя. Голова меньшего размера, наклонная и глубокая, облегчает начало сгибания в локтевом суставе из позиции полного разгибания суставов.Плечевая мышца находится в передне-нижней области руки и глубже двуглавой мышцы плеча; brachialis способствует верхней части дна локтевой ямки в локтевом суставе.

Строение и функции

Плечевая мышца — это сгибатель локтя, который начинается от дистального отдела переднего отдела плечевой кости и прикрепляется к бугорку локтевой кости. Плечевая мышца является одним из крупнейших сгибателей локтя и обеспечивает чистое сгибание предплечья в локтевом суставе [2]. Он не обеспечивает супинации или пронации предплечья.В литературе есть противоречивые сообщения о подробной анатомии плечевой мышцы. Традиционно плечевая мышца описывалась как одноголовая мышца, хотя оценка трупа показала, что плечевая мышца на самом деле может иметь две головки, одну поверхностную и одну глубокую [3]. Поверхностная головка образует большую головку, которая берет начало от передней середины диафиза плечевой кости и боковой межмышечной перегородки и прикрепляется к бугристости локтевой кости. [3] В частности, установка глубокой головки состоит из трех частей: медиального и латерального апоневроза и мышечных сократительных волокон, которые прикрепляются непосредственно к локтевой кости.Глубокая головка образует меньшую мышцу, которая берет начало от передней плечевой кости и медиальной межмышечной перегородки и входит в основном в апоневроз, который разветвляется к локтевой кости. [3] Кроме того, в литературе описаны различные анатомические варианты с потенциалом реальных клинических последствий (см. «Физиологические варианты» и «Хирургические аспекты»).

Плечевая мышца является самым сильным сгибателем локтя при отсутствии супинации, так как при супинации и сгибании ее механический импульс становится более невыгодным, чем двуглавая мышца плечевой мышцы.

Эмбриология

Как скелетная мышца, плечевая мышца в конечном итоге развивается из слоя мезодермы [4]. Мускулатура верхних конечностей развивается из общей мышцы происхождения, мышечных зачатков, которые позже развиваются в определенные мышечные головки. [5] [6] В частности, зачатки мышц развиваются из дорсолатеральных сомитных клеток, которые мигрируют в зачатки конечностей примерно на 28 день развития [5]. Позже зачатки мышц разделяются на отдельные сгибающие и разгибающие компоненты. Это деление контролируется сигналом соединительной ткани, происходящей из латеральной пластинки мезодермы.[5] [6] Примечательно, что передне-заднее развитие находится под контролем нисходящей передачи сигналов sonic hedgehog-белка, секретируемого в зоне поляризующей активности (ZPA) в зачатке задней конечности. [5] [6] Дорсовентральная дифференцировка находится под контролем WNT7A и его нисходящих сигнальных путей. [5] [6] Различия в этих сложных путях развития могут в конечном итоге привести к разным анатомическим вариантам. Эти варианты также могут иметь значительное влияние на окружающие нервные и сосудистые структуры (см. Раздел «Физиологические варианты»).

Кровоснабжение и лимфатика

Кровоснабжение плечевой мышцы происходит в конечном итоге от притоков плечевой артерии и лучевой возвратной артерии. Иногда есть другие артерии, которые могут кровоснабжать плечевую мышцу, включая ветви локтевых коллатеральных артерий. Венозный отток плечевой мышцы — это, в конечном счете, плечевая вена, которая позже соединяется с притоком базиликовой вены и образует подмышечную вену. Верхняя конечность содержит как поверхностные, так и глубокие лимфатические каналы.Поверхностные каналы обычно следуют за поверхностной сосудистой сетью и проникают в глубокие лимфатические сосуды в различных точках, особенно возле локтевой ямки. [7] Глубокие лимфатические каналы обычно проходят по магистральным сосудам и в конечном итоге стекают в подмышечные лимфатические узлы. [7] Следует упомянуть, что исследования задокументировали различные анатомические варианты этой соответствующей сосудистой сети. [8] [9] [10] [8]

Нервы

Плечевая мышца часто имеет двойную иннервацию, иннервируемую медиально мышечно-кожным нервом и латерально лучевым нервом.[11] Однако мышечно-кожный нерв обеспечивает большую часть моторного питания мышцы. [11] Также описаны другие анатомические варианты, включая индивидуальную иннервацию кожно-мышечным нервом. [11]

Кожно-мышечный нерв проходит между двуглавой мышцей и плечевой мышцей, где отходит конечная ветвь латерального передне-плечевого кожного нерва. Лучевой нерв проходит между плечевой и плечевой мышцами в боковом плече после спирали и выходит из спиральной борозды плечевой кости.Однако существует документация об анатомических вариантах плечевой мышцы, которые повлияли на расположение нервов и паттерны иннервации (см. Раздел «Физиологические варианты»).

Срединный нерв может также иннервировать плечевую мышцу.

Мышцы

Плечевая мышца относится к передней части двуглавой мышцы, плечевой мышцы, круглой мышцы пронатора и пучка сосудистых нервов руки.

Физиологические варианты

Были сообщения об анатомических вариантах плечевой мышцы.В одном отчете описывалась добавочная плечевая мышца, обнаруженная во время вскрытия трупа в Гарвардской медицинской школе в 2003 году [12]. Было обнаружено, что добавочная плечевая мышца берет свое начало от середины стержня плечевой кости и медиальной межмышечной перегородки и пересекает как срединный нерв, так и плечевую артерию перед тем, как попасть в общее сухожилие мышц сгибателей локтя. [12] В другом сообщении описывалась добавочная плечевая мышца, которая включала фиброзно-мышечный канал, содержащий плечевую артерию и срединный нерв, предполагая, что этот анатомический вариант может вызывать симптоматику компрессии нерва с сокращением мышцы.[13]

Хирургические аспекты

Плечевая мышца обычно расщепляется во время переднего и переднебокового хирургических доступов к плечевой кости. [11] Такие методы распространены при переломах плечевой кости, особенно надмыщелковых переломах плечевой кости. [14] Следует отметить, что надмыщелковый перелом плечевой кости является одним из наиболее частых детских травм локтевой области. По оценкам, на него приходится от 15 до 17% переломов конечностей у детей. [15] Учитывая важность плечевой мышцы и близость к различным нервно-сосудистым элементам, этот подход требует особой осторожности.Примечательно, что исследования на трупах продемонстрировали, что переднебоковое расщепление плечевой кости дает значительную вероятность повреждения боковых ветвей нервной системы, даже когда плечевая мышца получает двойную иннервацию (например, от кожно-мышечных и лучевых нервов) [11]. Учитывая анатомическую изменчивость, может быть трудно предсказать точное расположение важных нервов в этих мышечных отделах, что еще больше усложняет хирургический подход. [11] Некоторые описывают использование латерального доступа, при котором плечевая мышца не расщепляется, хотя есть опасения, что необходимые манипуляции и рассечение могут увеличить риск послеоперационного паралича нерва.[16]

Клиническая значимость

Учитывая, что плечевая мышца является важным сгибателем локтя, она имеет клиническое значение. Нарушение сгибания в локтевом суставе может быть следствием нескольких этиологий, включая неврологические, нервно-сосудистые заболевания, разрыв мышц или травмы. Как правило, травма двуглавой мышцы плеча чаще является причиной травмы сгибателя локтя, хотя имеются также документы об отдельных повреждениях плечевой мышцы. [17] [18] [19] [20] Большинство этих случаев было связано либо с травмами, связанными с перегрузкой, либо с травмами, связанными с тяжелой нагрузкой.Магнитно-резонансная томография (МРТ), как правило, является наиболее точным средством диагностики этих изолированных разрывов мышц, хотя есть также предложения относительно использования ультразвука для диагностики как альтернативы с низким уровнем риска и рентабельностью [19]. Хотя литература ограничена, некоторые предполагают, что консервативное, нехирургическое лечение является достаточным для неосложненной изолированной травмы плечевого сустава [19].

Кроме того, было зарегистрировано использование переноса сухожилия плечевой мышцы, в частности, для реконструкции глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца после травм плечевого сплетения.[21] Поскольку мышцы предплечья не всегда доступны для использования, плечевая мышца является альтернативным донором для таких приложений. Это исследование продемонстрировало, что эта донорская стратегия дала отличные результаты в достижении «защемления ключа» и «захвата крючком» у этих пациентов [21].

Для ручной оценки силы плечевой мышцы оператор оказывает сопротивление на запястье пациента, в то время как последний держит локоть вытянутым и ладонью вперед. Пациенту придется сгибать локоть без супинации; Таким образом, мы оцениваем сгибающую мышцу сильнее, чем локоть.

Прочие вопросы

Синдром плечевого сустава является результатом необратимого повреждения срединного нерва в результате неправильного положения пациента во время операции, в частности, из-за декомпрессии срединного нерва в антекубитальной ямке.

Согласно литературным данным, плечевая мышца могла быть одной из причин изменения артрокинематики плеча (благодаря анатомо-миофасциальному континууму), вызывая боль при движении и нарушение вращательной манжеты плеча.Ключом к разгадке может быть наличие триггерных точек в плечевой мышце. У некоторых пациентов инъекция лекарств в плечевую мышцу может решить проблему плеча.

Оссифицирующий миозит в спортивной сфере обычно поражает определенные области мышц, включая плечевую мышцу. Подход часто бывает консервативным, и у спортсмена есть отличные шансы вернуться в свой спорт.

Образование ангиосаркомы может поражать плечевую мышцу, в частности, в глубоких тканях.Ангиосаркома может проявляться в виде глубокого отека или гематомы; требуется биопсийный тест, чтобы понять природу опухоли.

Тендинопатия плечевой мышцы в месте ее прикрепления — редкое явление. Как правило, симптомом является боль в области подмышечной впадины, и рекомендуется консервативная терапия (инъекции стероидов).

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Рисунок

Поверхностные мышцы груди и плеча, ключицы, грудины, большой грудной мышцы, дельтовидной мышцы, Coracobrachialis Biceps Brachii, Brachialis, Lacertus fibrosus, Brachioradialis.Предоставлено Анатомическими пластинами Грея

Рисунок

Внутренние мышцы груди и плеча, грудные, дельтовидные, подключичные, реберные хрящи, ребра, малая грудная мышца, передняя зубчатая мышца, двуглавая мышца плеча, Coracobrachialis, Brachialis. Анатомические пластины Грея

Рисунок

Анатомия передней правой верхней конечности, лучевой сгибатель запястного сустава, отводящий и внешний поллицис длинной и длинной ладони, длинная ладонная мышца, медиальная группа передне-плечевых мышц, антекубитальная ямка, латеральная группа передне-плечевых мышц, двояко-плечевая мышца brachii, (подробнее…)

Ссылки

1.

Nygaard E, Houston M, Suzuki Y, Jørgensen K, Saltin B. Морфология двуглавой мышцы плеча и сгибание локтя у человека. Acta Physiol Scand. 1983 Февраль; 117 (2): 287-92. [PubMed: 6223510]

2.

Palazzi S, Palazzi JL, Caceres JP. Невротизация двигательным нервом плечевой мышцы. Микрохирургия. 2006; 26 (4): 330-3. [PubMed: 16685741]

3.

Леонелло Д.Т., Галлей И.Дж., Бейн Г.И., Картер С.Д. Анатомия плечевой мышцы.Этюд на трупах. J Bone Joint Surg Am. 2007 июнь; 89 (6): 1293-7. [PubMed: 17545433]

4.

Endo T. Молекулярные механизмы развития, регенерации и остеогенного преобразования скелетных мышц. Кость. 2015 ноя; 80: 2-13. [PubMed: 26453493]

5.

Геро С. Биология развития верхней конечности. Hand Surg Rehabil. Октябрь 2018; 37 (5): 265-274. [PubMed: 30041930]

6.

Целлер Р., Лопес-Риос Дж., Зунига А. Развитие зачатков конечностей позвоночных: переход к интегративному анализу органогенеза.Nat Rev Genet. 2009 декабрь; 10 (12): 845-58. [PubMed: 19920852]

7.

Ma CX, Pan WR, Liu ZA, Zeng FQ, Qiu ZQ, Liu MY. Глубокая лимфатическая анатомия верхней конечности: анатомическое исследование и клиническое значение. Анн Анат. 2019 Май; 223: 32-42. [PubMed: 30716466]

8.

Kusztal M, Weyde W, Letachowicz K, Gołebiowski T., Letachowicz W. Анатомические сосудистые вариации и практическое значение для создания доступа на верхней конечности. J Vasc Access. 2014; 15 Приложение 7: S70-5.[PubMed: 24817459]

9.

Родригес-Ниденфюр М., Васкес Т., Неарн Л., Феррейра Б., Паркин I, Санудо-младший. Повторный визит к вариациям артериального рисунка в верхней конечности: морфологическое и статистическое исследование с обзором литературы. J Anat. 2001 ноябрь; 199 (Pt 5): 547-66. [Бесплатная статья PMC: PMC1468366] [PubMed: 11760886]

10.

Халадай Р., Высядецкий Г., Дудкевич З., Полгуй М., Тополь М. Высокое происхождение лучевой артерии (плече-лучевой артерии): ее анатомические вариации, клиника Значение и вклад в кровоснабжение руки.Biomed Res Int. 2018; 2018: 1520929. [Бесплатная статья PMC: PMC6016218] [PubMed: 29992133]

11.

Frazer EA, Hobson M, McDonald SW. Распределение лучевого и кожно-мышечного нервов в плечевой мышце. Clin Anat. 2007 Октябрь; 20 (7): 785-9. [PubMed: 17854055]

12.

Лукас М., Луис Р.Г., Саут Дж., Альшейк Э., Кристоферсон С. Случай добавочной плечевой мышцы. Clin Anat. 2006 сентябрь; 19 (6): 550-3. [PubMed: 16917824]

13.

Вадгаонкар Р., Рай Р., Ранаде А. В., Наяк С. Р., Пай М. М., Лакшми Р.История болезни добавочной плечевой мышцы. Rom J Morphol Embryol. 2008; 49 (4): 581-3. [PubMed: 112]

14.

Кудсталь М.Дж., Де Риддер В.А., Де Ланге С., Ульрих С. ​​Надмыщелковые переломы плечевой кости у детей: передний доступ. J Orthop Trauma. 2002 июл; 16 (6): 409-12. [PubMed: 12142829]

15.

Cheng JC, Shen WY. Характер переломов конечностей в разных возрастных группах детей: исследование 3350 детей. J Orthop Trauma. 1993; 7 (1): 15-22. [PubMed: 8433194]

16.

Миллс В.Дж., Ханель Д.П., Смит Д.Г. Боковой доступ к диафизу плечевой кости: альтернативный подход к лечению переломов. J Orthop Trauma. 1996; 10 (2): 81-6. [PubMed: 8932665]

17.

Карри Э. Дж., Кусано А., Элаттар О., Богарт А., Мураками А., Ли X. Разрыв сухожилия плечевой мышцы дистального прикрепления локтевого сустава у спортсмена-тяжелоатлета. Ортопедия. 01 мая 2019; 42 (3): e339-e342. [PubMed: 30810756]

18.

Costa JH, Marques TP. Травматический разрыв плечевой мышцы у мужчины 52 лет.BMJ Case Rep. 10 июля 2015 г. [Бесплатная статья PMC: PMC4499689] [PubMed: 26163553]

19.

Schönberger TJ, Ernst MF. Разрыв плечевой мышцы, диагностированный на УЗИ; история болезни. Int J Emerg Med. 26 июля 2011 г .; 4 (1): 46. [Бесплатная статья PMC: PMC3151209] [PubMed: 21791098]

20.

Van den Berghe GR, Queenan JF, Murphy DA. Изолированный разрыв плечевой кости: история болезни. J Bone Joint Surg Am. 2001 июль; 83 (7): 1074-5. [PubMed: 11451979]

21.

Bertelli JA, Ghizoni MF.Перенос плечевой мышцы для восстановления сгибания пальцев или разгибания запястья при параличе плечевого сплетения. J Hand Surg Am. 2006 Февраль; 31 (2): 190-6. [PubMed: 16473677]

Brachialis — Physiopedia

Ведущие участники —

Плечевая мышца является основным сгибателем локтя. Эта мышца расположена в переднем отделе руки вместе с двуглавой мышцей плеча и коракобрахиалисом.

Происхождение [править | править источник]

Дистальный передний отдел плечевой кости, глубоко до двуглавой мышцы плеча. ^[2]

Вставка [править | править источник]

Венечный отросток и бугристость локтевой кости. ^[2]

Нерв [править | править источник]

Плечевая мышца иннервируется кожно-мышечным нервом и компонентами лучевого нерва. Лучевой нерв спускается в бороздку между плечевой и плечевой мышцами выше локтя. Из мышц переднего отдела двуглавая мышца плеча и плечевая мышца иннервируются нервными корешками C5 и C6. ^[3]

Артерия [править | править источник]

Мышечные ветви плечевой артерии, возвратная лучевая артерия. ^[2]

Плечевая мышца имеет большую площадь поперечного сечения, что придает ей большую силу, чем двуглавая мышца плеча и коракобрахиальная мышца. ^[4] Чтобы изолировать плечевую мышцу, предплечье должно находиться в пронации, так как двуглавая мышца плеча выполняет функцию супинатора и сгибателя. ^[4] Из-за пронации предплечья двуглавая мышца оказывается в механическом затруднении.

Плечевая мышца обычно может быть повреждена в результате повторяющихся сильных сокращений или мышечных сокращений при гиперэкстензии руки. Это обычно наблюдается у скалолазов из-за пронации руки и вытянутого стартового положения. ^[5] Физическая активность, которая включает в себя множество подтягиваний, сгибаний и лазания по канату, также может вызвать боль в плечевой мышце. ^[6] Деформация сухожилия плечевой мышцы также может привести к тому, что у пациента не будет разгибания локтя из-за болезненного растяжения конечного диапазона сухожилия.Из-за локализации боли также следует оценивать медиальный эпикондилит и латеральный эпикондилит.

Плечевая мышца действует как дно локтевой ямки ^[3] и является частью лучевого канала. Это может быть связано с параличом Эрба, если травма плечевого сплетения приводит к слабости сгибания локтя.

Чтобы оценить силу плечевой мышцы, согните локоть под углом 90 градусов, а предплечье полностью пронации. Затем попросите пациента оказать сопротивление нижней силе, приложенной к дистальному отделу предплечья. ^[7]

1. ↑ Анатомография. Английский: Brachialis muscle. [Интернет]. 2013 [цитируется 21 марта 2018 г.]. Доступно по адресу: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Brachialis_muscle11.png
2. ↑ ^{2,0 2,1 2,2} Brachialis [Интернет]. [цитируется 21 марта 2018 г.]. Доступно по адресу: https://rad.washington.edu/muscle-atlas/brachialis/
3. ↑ ^{3,0 3,1 3,2} Грей, Генри. 1918. Анатомия человеческого тела [Интернет].[цитируется 21 марта 2018 г.]. Доступно по адресу: http://www.bartleby.com/107/
4. ↑ ^{4,0 4,1} Мариеб Э.Н., Хоэн К. Анатомия и физиология человека. 10-е изд. Бостон, штат Массачусетс: Пирсон; 2016 г.
5. ↑ Блог о физиотерапии Бонда Т. Тома: «Локоть альпиниста» — Brachialis Tendonitis [Интернет]. Блог о физиотерапии Тома. 2013 [цитируется 21 марта 2018 г.]. Доступно по адресу: http://thomasbondphysio.blogspot.com/2013/06/climbers-elbow-brachialis-tendonitis.html
6. ↑ Боль в плечевой мышце и триггерные точки [Интернет].[цитируется 21 марта 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.muscle-joint-pain.com/trigger-points/trigger-point-self-treatment/brachialis/
7. ↑ Muscolino JE. Кинезиология: скелетная система и функции мышц. 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби / Эльзевьер; 2011 г.

Плечевая мышца: анатомия, функция, лечение

Плечевая мышца — это мышца, расположенная на руке возле сгиба локтя. Эта мышца работает, чтобы согнуть (или согнуть) ваш локоть, когда ваша рука и предплечье находятся в пронированной позиции ладонью вниз.

Он работает в тесном взаимодействии с двуглавой мышцей плеча и плечелучевой мышцей, обеспечивая правильное сгибание локтя. Травма плечевой мышцы может вызвать боль и ограничить вашу способность нормально использовать руку.

Анатомия

Плечевая мышца берет свое начало от передней части плечевой кости или плечевой кости. Он возникает из дистальной части кости, ниже двуглавой мышцы плеча. Затем он проходит вниз по передней части руки, по локтевому суставу и проникает в венечный отросток и бугристость локтевой кости.Плечевая мышца вместе с супинаторной мышцей составляет дно локтевой ямки локтя.

Нервом плечевой мышцы является кожно-мышечный нерв и некоторые части лучевого нерва. Это соответствует пятому и шестому шейным уровням позвоночника. Кровоснабжение мышцы обеспечивается ветвями плечевой артерии и возвратной лучевой артерии.

Функция

Функция плечевой мышцы заключается в том, чтобы сгибать локоть, особенно когда ваше предплечье находится в положении пронации или ладони вниз.Он имеет большую площадь поперечного сечения и способен производить больше силы, чем двуглавая мышца плеча.

Многие думают, что двуглавая мышца плеча является главным сгибателем локтя; сгибание фактически осуществляется плечевой и плечевой мышцами. Двуглавая мышца плеча служит в первую очередь для супинации предплечья, превращая его в положение ладони вверх. Если ваше предплечье полностью пронировано, двуглавая мышца плеча находится в механическом затруднении, а плечевая мышца является основным сгибателем локтевого сустава.

Ваш лечащий врач может легко проверить силу вашей плечевой мышцы. Для этого просто сядьте на стул, согнув локоть. Переверните предплечье в положение пронации и попросите кого-нибудь надавить, пытаясь выпрямить ваш локоть. Если вы можете противостоять силе толкающего вас человека, то сила плечевой мышцы считается достаточной.

Связанные условия

Плечевая мышца может быть повреждена, если на нее будет оказано сильное или повторяющееся напряжение, особенно если ваш локоть находится в пронаированном положении при приложении силы.Альпинисты, спортсмены по метанию и люди, занимающиеся ракетным спортом, могут пострадать от травмы плечевого сустава из-за чрезмерного использования или повторяющегося напряжения. Симптомы травмы плечевого сустава могут включать:

• Боль в передней части локтя
• Отек передней части локтя
• Затруднение в разгибании локтя (это может вызвать нагрузку на поврежденное сухожилие плечевой мышцы)
• Слабость при сгибании локтя, особенно когда предплечье находится в положении пронации

Люди, страдающие от боли в шее с шейной радикулопатией, могут испытывать слабость плечевого сустава, особенно при поражении пятого или шестого уровня шейки матки.

Если вы подозреваете, что повредили плечевую мышцу, немедленно обратитесь к врачу. Они могут оценить ваше состояние и направить вас к правильному лечению.

Диагностика травмы плечевого сустава включает клиническое обследование диапазона движений и силы локтевого сустава, рентгенографию для оценки возможного перелома и магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки мягких тканей в передней части локтя.

Реабилитация

Если вы получили травму плечевого сустава, вам может быть полезен курс физиотерапии (ФТ) для выздоровления.Первоначальное лечение травмы плечевого сустава может включать в себя P.O.L.I.C.E. принцип. Это означает защиту, оптимальную нагрузку, обледенение, сжатие и высоту.

Защита травмированной плечевой мышцы может включать в себя ношение повязки или шины, чтобы ваша рука могла отдохнуть и зажить. Оптимальная нагрузка может включать упражнения, улучшающие работу плечевого сустава. Может выполняться мягкое растяжение мышцы и прогрессивное укрепление в течение нескольких недель, чтобы улучшить способность вашего плечевого сустава справляться со стрессом и нагрузками.

Сначала делают лед и сжатие, чтобы ограничить отек мышечной ткани. Примерно через неделю после травмы можно приложить тепло, чтобы улучшить кровообращение в мышце и позволить ей немного легче растянуться.

Плечевая мышца также может быть нагрета с помощью устройства, называемого ультразвуком. Во время физиотерапевтического лечения используется специальная палочка для введения ультразвуковых волн через кожу в мышцы. Это заставляет клетки мышц и сухожилий расширяться и сжиматься, нагревая ткани.

Ультразвук проводится перед растяжкой, чтобы улучшить растяжимость ткани. Следует соблюдать осторожность; Большинство исследований ультразвука показывают, что, хотя он увеличивает температуру тканей, он не сокращает общее время заживления и не улучшает общую функциональную подвижность. Он просто нагревает ткань.

Массаж также может быть эффективным средством лечения травмы плечевого сустава. Массаж может помочь уменьшить боль, улучшить кровоток и улучшить растяжимость тканей до мышц. Часто выполняется перед растяжкой.

Если вы испытываете боль в передней части локтя из-за травмы плечевого сустава, вам может быть полезно использовать электрическую стимуляцию этой области. Чрескожная электрическая нервно-мышечная стимуляция (ЧЭНС) может использоваться для уменьшения боли. С меньшими болями вы сможете полностью участвовать в программе реабилитации травмированного плечевого сустава.

Большинство травм плечевого сустава (или любой другой мышцы) заживают в течение примерно шести-восьми недель. Если вы продолжаете испытывать боль или ограниченную подвижность после этого времени, вам следует обратиться к врачу для дальнейшего обследования.Следует исключить разрыв мышцы, который встречается крайне редко. Если ваша плечевая мышца разорвана, может потребоваться операция по ее восстановлению.

Слово от Verywell

Плечевая мышца — это мышца в передней части локтя, которая сгибает или сгибает сустав. Это происходит, когда ваше предплечье находится в положении ладонью вниз в пронации. Травма мышцы может вызвать боль и затруднить использование руки в обычном режиме. Понимая анатомию и функцию плечевой мышцы, вы можете быть уверены, что пройдете успешный процесс реабилитации и быстро и безопасно вернетесь к прежнему уровню активности.

Плечевая мышца: функция, расположение и нервное питание

Расположение плечевой мышцы

Плечевая мышца расположена в плече, непосредственно под двуглавой мышцей плеча. Более конкретно, он простирается примерно от средней и передней поверхности плечевой кости (длинной кости плеча) до вершины локтевой кости (длинной кости предплечья).

Функция плечевой мышцы

Основная функция плечевой мышцы — сгибание предплечья. Сгибание предплечья — это то же движение, что и при сгибании рук на бицепс, при котором рука поднимается вверх путем сгибания в локте. Вопреки тому, что вы думаете, плечевая мышца на самом деле сильнее двуглавой мышцы плеча и функционирует как основной сгибатель предплечья.

Вы ежедневно выполняете сгибание предплечья постоянно. Например, вы должны согнуть предплечье, чтобы есть, пить, чистить зубы и купаться (представьте, что вы пытаетесь выполнять все эти повседневные задачи, не сгибая локти). Поскольку плечевая мышца используется так часто, она часто раздражается, воспаляется или повреждается от чрезмерного использования.

Обратите внимание, что плечевая мышца не разгибает предплечье, а только сгибает его.

Краткое содержание урока

Плечевая мышца — это длинная мышца плеча, расположенная непосредственно под двуглавой мышцей плеча. В частности, плечевая мышца простирается от средней и передней поверхности плечевой кости (длинная кость плеча) до вершины локтевой кости (длинной кости предплечья).

Основная функция плечевой мышцы — сгибание предплечья, что включает подведение руки вверх путем сгибания локтя.Сгибание предплечья необходимо, чтобы есть, пить, чистить зубы и купаться, и поэтому используется часто.

Плечевая мышца получает электрические импульсы от мозга через мышечно-кожный нерв , который содержит нервные волокна от пятого и шестого шейных нервов (C5 и C6).

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание: Информация на этом сайте предназначена только для вашего сведения и не заменяет профессиональные медицинские консультации.

Brachialis Muscle — обзор

Мышцы плеча — бицепс — трицепс

Плечо расположено между плечевым и локтевым суставами. Он содержит четыре мышцы — три в переднем отделе (двуглавая мышца плеча, brachialis, coracobrachialis) и одна в заднем отделе (трицепс плеча).

В этой статье мы рассмотрим анатомию мышц плеча — их прикрепления, иннервацию и действия.

Передний отсек

В переднем отделе плеча расположены три мышцы — двуглавая мышца плеча, coracobrachialis и brachialis. Все они иннервируются мышечно-кожным нервом . Хорошим средством запоминания для этого является BBC — b iceps, b rachialis, c oracobrachialis.

Артериальное кровоснабжение переднего отдела плеча осуществляется через мышечные ветви плечевой артерии .

Двуглавая мышца плеча

Двуглавая мышца плеча — двуглавая мышца. Хотя большая часть мышечной массы расположена на кпереди на плечевой кости, она не прикрепляется к самой кости.

Когда сухожилие двуглавой мышцы плеча входит в предплечье, отходит соединительнотканный лист — апоневроз двуглавой мышцы .Это образует крышу локтевой ямки и сливается с глубокой фасцией передней части предплечья.

• Прикрепления: Длинная головка берет начало от надгленоидного бугорка лопатки, а короткая головка — от клювовидного отростка лопатки. Обе головки вставляются дистально в лучевой бугорок и фасцию предплечья через апоневроз двуглавой мышцы.
• Функция: Супинация предплечья. Он также сгибает руку в локте и плече.
• Иннервация: Кожно-мышечный нерв. Рефлекс на сухожилие двуглавой мышцы плеча проверяет сегмент С6 спинного мозга.

Coracobrachialis

Coracobrachialis мышца лежит глубоко в двуглавой мышце плеча.

• Вложения: Возникает в клювовидном отростке лопатки. Мышца проходит через подмышечную впадину и прикрепляется к медиальной стороне диафиза плечевой кости на уровне дельтовидного бугорка.
• Функция: Сгибание руки в плече и слабое приведение.
• Иннервация: Кожно-мышечный нерв.

Брахиалис

Плечевая мышца лежит глубоко в двуглавой мышце плеча и находится более дистально, чем другие мышцы руки. Он образует дно локтевой ямки.

• Прикрепления: Берет начало на медиальной и латеральной поверхностях диафиза плечевой кости и проникает в локтевой бугорок чуть дистальнее локтевого сустава.
• Функция: Сгибание в локтевом суставе.
• Иннервация: Кожно-мышечный нерв с участием лучевого нерва.

[старт-клиника]

Клиническая значимость: разрыв сухожилия двуглавой мышцы

Полный разрыв любого сухожилия в теле встречается редко. Однако длинная головка двуглавой мышцы плеча является одним из наиболее частых разрывов сухожилий.

Это дает характерный признак сгибания локтя — выпуклость в месте расположения мускулов живота, которая называется «Знак Папайя» . Пациент не заметил бы сильной слабости в верхней конечности из-за действия плечевой и супинаторной мышц.

[окончание клинической]

Задний отсек

Задний отдел плеча содержит трехглавую мышцу плеча , имеющую три головки.Медиальная головка лежит глубже двух других, которые ее покрывают.

Артериальное кровоснабжение заднего отдела плеча осуществляется через глубокую артерию плеча .

Трицепс плеча

• Прикрепления: Головка длинная — берет начало от инфрагленоидного бугорка. Боковая головка — берет начало от плечевой кости, выше лучевой борозды. Медиальная головка — берет начало от плечевой кости, ниже лучевой борозды. Дистально головки сходятся на одном сухожилии и вставляются в локтевой сустав локтевой кости.
• Функция: Разгибание руки в локтевом суставе.
• Иннервация: Лучевой нерв. Постукивание по сухожилию трехглавой мышцы исследует сегмент С7 позвоночника.
  • Примечание: у некоторых людей длинная головка трехглавой мышцы плеча иннервируется подмышечным нервом.

Просмотренные изображения

Мышцы плеча

Информация

Анатомы называют предплечье просто рукой или плечом. (Нижняя часть руки — это предплечье или передне-плечо.) На плече есть три мышцы, которые параллельны длинной оси плечевой кости, двуглавая мышца плеча, плечевая мышца и трехглавая мышца плеча.

двуглавая мышца плеча находится на передней стороне плечевой кости и является основным двигателем (агонистом), ответственным за сгибание предплечья.Он имеет два происхождения (отсюда и «двуглавая» часть его названия), оба из которых прикрепляются к лопатке. Он вставляется в лучевую кость. Двуглавая мышца плеча имеет две мышцы-синергисты, которые помогают ему сгибать предплечье. Оба находятся на передней стороне руки и предплечья. Одна из них — это мышца brachioradialis , которая в основном находится на предплечье (см. Следующий раздел), а другая — brachialis , которая в основном находится на плече. Плечевая мышца находится глубоко по отношению к двуглавой мышце плеча, и ее начало и прикрепление более дистальнее плеча, чем ее эквиваленты на двуглавой мышце плеча.Как и двуглавая мышца плеча, начало плечевой кости находится на плечевой кости, и она прикрепляется к лучевой кости. Части плечевой мышцы выглядывают из-под двуглавой мышцы плеча, особенно в нижней части руки. Расположение этих трех мышц показано на рисунке 9-3.

Рисунок 9-3. Мышцы руки.

На задней стороне руки находится трехглавая мышца плеча . Это антагонист двуглавой мышцы плеча. Когда трехглавая мышца плеча сокращается, она разгибает предплечье, устраняя любое сгибание, вызванное сокращением двуглавой мышцы плеча.В результате, когда трехглавая мышца плеча сокращается, двуглавая мышца плеча и ее синергисты должны быть расслаблены, и наоборот. У трехглавой мышцы плеча три начала: длинная головка, латеральная головка и медиальная головка. На рис. 9-4 показаны три начала трехглавой мышцы плеча разными цветами. Легче всего рассматривать трехглавую мышцу плеча сзади, но медиальная головка и ее начало расположены глубоко по отношению к латеральной головке и длинной головке, и поэтому медиальная головка трехглавой мышцы плеча частично закрыта сзади.

Рисунок 9-4. Три головки трехглавой мышцы плеча имеют цветовую маркировку, чтобы их можно было различить.