Стероиды что это в медицине: Как действуют стероиды и могут ли они нанести человеку вред

По результатам нового исследования стероиды повышают выживаемость недоношенных детей в условиях нехватки ресурсов

По результатам новых клинических испытаний, опубликованным сегодня в “New England Journal of Medicine”, дексаметазон – глюкокортикоид, используемый для лечения многих состояний, включая ревматические проблемы и тяжелые формы COVID-19, – может повысить выживаемость недоношенных новорожденных при его предоставлении беременным женщинам, подверженным риску преждевременных родов, в условиях нехватки ресурсов.

По результатам новых клинических испытаний, опубликованным сегодня в “New England Journal of Medicine”, дексаметазон – глюкокортикоид, используемый для лечения многих состояний, включая ревматические проблемы и тяжелые формы COVID-19, – может повысить выживаемость недоношенных новорожденных при его предоставлении беременным женщинам, подверженным риску преждевременных родов, в условиях нехватки ресурсов.

Проведенные ВОЗ испытания ACTION-I позволяют разрешить сохраняющиеся противоречия в отношении эффективности стероидов, принимаемых в дородовой период, для повышения выживаемости недоношенных новорожденных в странах с низким уровнем дохода. Дексаметазон и аналогичные лекарственные препараты уже давно доказали свою эффективность в спасении жизни недоношенных детей в странах с высоким уровнем дохода, где обеспечен более широкий доступ к высококачественным услугам по уходу за новорожденными. Это первые клинические испытания, доказавшие, что применение этих препаратов в странах с низким уровнем дохода также эффективно.

Воздействие этих препаратов значительно – на каждые 25 беременных женщин, прошедших лечение дексаметазоном, приходится один спасенный недоношенный новорожденный.  При предоставлении дексаметазона женщинам, подверженным риску преждевременных родов, он проникает через плаценту и ускоряет развитие легких плода, что снижает вероятность возникновения у недоношенных детей респираторных проблем при рождении.

«На сегодняшний день дексаметазон является проверенным лекарством для спасения детей, родившихся слишком рано, в странах с низким уровнем дохода, – отметил доктор Олуфеми Оладапо, руководитель отдела охраны материнского и перинатального здоровья, ВОЗ и HRP, и один из координаторов исследования. – Но он эффективен только в том случае, если его предоставляют провайдеры медицинских услуг, которые могут принимать своевременные и точные решения и обеспечивать минимальный пакет высококачественных услуг по уходу как для беременных женщин, так и для их детей».

В глобальных масштабах недоношенность является основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет. По оценкам, ежегодно 15 миллионов детей рождаются слишком рано и 1 миллион детей умирают от осложнений, связанных с их ранним рождением. В странах с низким уровнем дохода половина детей, родившихся при сроке беременности 32 недели и менее, умирают из-за отсутствия практически осуществимого и эффективного с точки зрения затрат ухода.

В исследовании отмечается, что провайдеры медицинских услуг должны иметь средства для того, чтобы отобрать женщин, на которых этот препарат с наибольшей вероятностью окажет благоприятное воздействие, и для того, чтобы правильно определить время для начала лечения. В идеале его следует начинать за 48 часов до родов – этого времени будет достаточно для завершения инъекций стероидов в целях достижения максимального эффекта. Стероиды с большей вероятностью принесут пользу женщинам со сроком беременности от 26 до 34 недель, поэтому провайдеры медицинских услуг должны также иметь доступ к УЗИ для точного определения срока беременности. Кроме того, дети должны получать достаточно качественный уход при рождении.

«При наличии в странах с низким уровнем дохода минимального пакета услуг по уходу за новорожденными, включая лечение инфекций, поддержку в питании, тепловую защиту и доступ к СИПАП-аппаратам для поддержки дыхания, предоставление в дородовой период стероидов, таких как дексаметазон, может помочь спасению жизни недоношенных детей», – отметил д-р Раджив Бал, руководитель отдела охраны здоровья новорожденных, ВОЗ, и один из координаторов исследования. 

В этом рандомизированном исследовании, проводимом с декабря 2017 г. по ноябрь 2019 г., приняли участие 2852 женщины и их 3070 детей из 29 больниц вторичного и третичного уровней в Бангладеш, Индии, Кении, Нигерии и Пакистане. Помимо существенно сниженного риска неонатальной смертности и мертворождений, в ходе исследования было также установлено, что при предоставлении беременным женщинам дексаметазона в странах с низким уровнем дохода не наблюдалось роста числа возможных бактериальных инфекций матерей.   

Примечание для редакторов

ВОЗ включила дексаметазон в свой Перечень основных лекарственных средств. Кроме того, недавно этот препарат продемонстрировал свою эффективность в облегчении симптомов, вызванных тяжелыми формами COVID-19. Поэтому крайне важно, чтобы страны, системы здравоохранения и фармацевтические компании во всем мире обеспечивали качество, а также эффективные цепочки поставок и ценообразование, с тем чтобы предотвратить накопление или истощение запасов этого препарата, применяемого в разных целях, в том числе для спасения жизни недоношенных новорожденных.  

 

Стероиды снижают уровень смертности среди тяжелобольных пациентов с COVID-19

войти в систему

Добро пожаловат!Войдите в свой аккаунт

Ваше имя пользователя

Ваш пароль

Вы забыли свой пароль?

Политика конфиденциальности

восстановление пароля

Восстановите свой пароль

Ваш адрес электронной почты

Лечение тяжелобольных пациентов с COVID-19 кортикостероидными препаратами снижает риск смерти на 20%, анализ семи международных исследований побудил Всемирную организацию здравоохранения  (ВОЗ) обновить свои рекомендации по лечению.

Анализ, который объединил данные отдельных исследований низких доз

гидрокортизона, дексаметазона и метилпреднизолона, показал, что стероиды повышают выживаемость пациентов с COVID-19, которые достаточно больны, чтобы находиться в отделении интенсивной терапии в стационаре.

“Это эквивалентно примерно 68% (с наиболее тяжелой формой COVID-19) пациентов, выживающих после лечения кортикостероидами, по сравнению с примерно 60% выживающих при отсутствии кортикостероидов”, – говорится в заявлении исследователей.

Руководитель службы клинической помощи ВОЗ Джанет Диас (Janet Diaz) заявила, что Всемирная организация здравоохранения обновила свои рекомендации, включив в них “настоятельную рекомендацию” по использованию стероидов у пациентов с тяжелой и критической формой COVID-19.

“Факты говорят о том, что если вы дадите кортикостероиды… (то это) на 87 смертей на 1000 пациентов меньше, – сказала она в прямом эфире ВОЗ в социальных сетях.

– Это жизни… спасенные”.

Джонатан Стерн (Jonathan Sterne), профессор медицинской статистики и эпидемиологии Британского университета в Бристоле, который работал над анализом, сказал, что исследования, проведенные в Великобритании, Бразилии, Канаде, Китае, Франции, Испании и Соединенных Штатах, дали последовательный сигнал, показывающий, что лекарства полезны для самых больных пациентов, независимо от возраста и пола, а также от того, как долго они болели.

Результаты, опубликованные в журнале Американской медицинской ассоциации, подтверждают исследования, которые были признаны серьезным прорывом и объявлены в июне, когда дексаметазон стал первым препаратом, способным снизить смертность среди тяжело больных пациентов с COVID-19.

С тех пор в некоторых странах дексаметазон широко применяется в отделениях интенсивной терапии для лечения пациентов с COVID-19.

Мартин Лэндрей (Martin Landray), профессор медицины и эпидемиологии Оксфордского университета, работавший над исследованием дексаметазона, которое было ключевой частью объединенного анализа, опубликованного 2 сентября, сказал, что результаты означают, что врачи в больницах по всему миру могут безопасно перейти к использованию этих препаратов для спасения жизней.

В обновленных рекомендациях ВОЗ говорится, что кортикостероиды должны использоваться для лечения пациентов только с тяжелой формой COVID-19. Не рекомендуется использовать эти препараты для лечения пациентов с не тяжелой формой заболевания, поскольку “лечение не принесло никакой пользы (в более легких случаях) и даже может оказаться вредным”. Лечение должно проходить под наблюдением врача.

ВОЗ призвала страны поддерживать достаточные запасы кортикостероидов для лечения COVID-19 и другого заболевания, при котором они эффективны, не поддерживая при этом чрезмерных запасов, которые могут лишить другие страны доступа.

Исследователи заявили, что польза была показана вне зависимости от того, находились ли пациенты на искусственной вентиляции легких в момент начала лечения.

Manage consent

БОЛЬШЕ ИСТОРИЙ

Стероиды — HSE.ie

Стероиды (также называемые кортикостероидами) — это лекарства, которые уменьшают покраснение и отек (воспаление) и снижают активность иммунной системы.

Эти стероиды отличаются от анаболических стероидов.

Медицинские работники иногда назначают анаболические стероиды. Люди также могут злоупотреблять ими для увеличения мышечной массы и улучшения спортивных результатов.

Большинство стероидов доступны только по рецепту. Некоторые кремы и назальные спреи можно купить в аптеках.

Типы стероидов

Стероиды бывают разных форм.

Основные типы:

• таблетки, сиропы и жидкости, такие как преднизолон
• ингаляторы и назальные спреи, такие как беклометазон и флутиказон
• инъекции , такие как метилпреднизолон
• кремы, лосьоны и гели — такие как гидрокортизоновая кожа крем

Использование стероидов

Стероиды используются для лечения таких заболеваний, как:

• астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• сенная лихорадка
• крапивница и экзема
• болезненные суставы или мышцы
• воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона
• волчанка
• множественные склероз (РС)

Ваш терапевт может также назначают стероиды для несанкционированного использования, например, для лечения нервных болей, включая ишиас. Это известно как «использование не по прямому назначению».

Побочные эффекты стероидов

Стероиды могут вызывать неприятные побочные эффекты, такие как повышенный аппетит, изменения настроения и проблемы со сном.

Чаще всего это происходит со стероидными таблетками.

Побочные эффекты обычно проходят после завершения лечения.

Поговорите со своим врачом общей практики или фармацевтом, если вас беспокоят побочные эффекты. Не прекращайте прием стероидов, не посоветовавшись с врачом общей практики или фармацевтом, если только у вас не возникнут серьезные побочные эффекты.

Подробнее о побочных эффектах читайте в информационном листке для пациента, приложенном к вашему лекарству, или в наших справочниках по:

• стероидные таблетки
• стероидные ингаляторы
• Назальные спреи со стероидами
• Инъекции стероидов
• Кремы со стероидами

Поиск информационной брошюры для пациента в Интернете

Информационная листовка для пациента (PIL) — это листовка, которая входит в комплект вашего лекарства.

Информация:

Чтобы найти свой PIL в Интернете, посетите веб-сайт Управления по регулированию продуктов медицинского назначения (HPRA)

1. В поле поиска «Найти лекарство» введите торговое название вашего лекарства. Появится список подходящих лекарств.
2. Справа от вашего лекарства выберите «PIL». PDF-файл PIL открывается в новом окне.

Вы также можете:

1. Выберите торговую марку вашего лекарства.
2. Прокрутите вниз до раздела «Документы».
3. В строке Информационного бюллетеня выберите версию PDF. PDF-файл PIL открывается в новом окне.

Если вашего PIL нет на веб-сайте HPRA, веб-сайт Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) открывается в новом окне, когда вы выбираете «PIL».

Вы можете найти свой PIL на веб-сайте EMA.

Поиск PIL на веб-сайте EMA

Если вашего PIL нет на веб-сайте HPRA, вас перенаправят на веб-сайт Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA).

Чтобы найти свой PIL на веб-сайте EMA:

1. В поле поиска «Лекарства» введите торговую марку вашего лекарства и слово «epar». Например: «Зоэли эпар». Появится список подходящих лекарств.
2. Выберите «Европейский отчет по общественной оценке медицины человека (EPAR)» для вашего лекарства
3. В таблице содержания выберите Информация о продукте.
4. Выберите ссылку EPAR — информация о продукте для вашего лекарства. PDF-файл открывается в новом окне. Информация о PIL находится в Приложении III к PDF-файлу в разделе «Информация о маркировке и упаковке»

.

Это содержание было проверено фармацевтом, врачом общей практики, Национальной программой безопасности лекарственных средств (Safermeds) и Управлением по регулированию товаров медицинского назначения (HPRA).

Этот проект получил финансирование от правительства Ирландии Sláintecare Integration Fund 2019.по Грантовому соглашению № 123.

Последнее изменение страницы: 24 сентября 2021 г.
Дата следующего рассмотрения: 24 сентября 2024 г.

Кортикостероиды — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Кортикостероиды — это лекарственные препараты, применяемые для лечения практически во всех областях медицины. В этом упражнении описываются показания, действие и противопоказания для кортикостероидов как ценного средства для лечения многочисленных заболеваний. В этом задании будут освещены механизм действия, профиль неблагоприятных побочных эффектов и другие ключевые факторы (например, использование вне зарегистрированных показаний, дозировка, фармакодинамика, фармакокинетика, мониторинг, соответствующие взаимодействия) использования кортикостероидов.

Цели:

• Опишите механизм действия кортикостероидов.

• Кратко опишите возможные побочные эффекты, связанные с кортикостероидами.

• Ознакомьтесь с профилем токсичности кортикостероидов.

• Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения ведения пациентов, принимающих кортикостероиды, и улучшения результатов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания к применению

С момента своего открытия кортикостероиды использовались почти во всех областях медицины и почти всеми путями.[1] Кортикостероиды являются синтетическими аналогами природных стероидных гормонов, вырабатываемых корой надпочечников, и включают глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Синтетические гормоны обладают разной степенью глюкокортикоидных и минералокортикоидных свойств. Глюкокортикоиды преимущественно участвуют в обмене веществ и обладают иммунодепрессивным, противовоспалительным и сосудосуживающим действием. В то время как минералокортикоиды регулируют электролитный и водный баланс, влияя на транспорт ионов в эпителиальных клетках почечных канальцев.[2]

Однако на практике термин кортикостероиды обычно используется для обозначения действия глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды являются основными гормонами стресса, которые регулируют различные физиологические процессы и необходимы для жизни.[3] Кортикостероиды относятся к наиболее широко назначаемым классам лекарств во всем мире, и их рынок оценивается более чем в 10 миллиардов долларов США в год.[4] По оценкам, один процент всего взрослого населения Соединенного Королевства одновременно получает пероральные глюкокортикоиды.[5] Показания к терапии кортикостероидами включают сотни состояний. Эти показания можно в общих чертах сгруппировать в инфекционные и воспалительные заболевания, аллергические и аутоиммунные заболевания, шок, снижение гиперкальциемии, усиление выведения воды, лечение патологической гипогликемии, подавление избыточной секреции коры надпочечников, предотвращение отторжения трансплантата, неврологические расстройства, гематологические нарушения, кожные заболевания и заместительная терапия кортикостероидами. [6][7]

Имеют как эндокринные, так и неэндокринные показания. Их эндокринная роль часто заключается в диагностике синдрома Кушинга или лечении надпочечниковой недостаточности и врожденной гиперплазии надпочечников. Их неэндокринная роль регулярно использует их мощные противовоспалительные и иммунодепрессивные эффекты для лечения пациентов с широким спектром иммунологических и воспалительных заболеваний. Кортикостероиды используются в физиологических дозах в качестве заместительной терапии в случаях надпочечниковой недостаточности и в супрафизиологических дозах при лечении противовоспалительных и иммунодепрессивных эффектов.

Общие показания для кортикостероидов, по областям, включают [2][5]:

• Аллергия и пульмонология: обострение астмы, обострение ХОБЛ, анафилаксия, крапивница и ангионевротический отек, ринит, пневмонит, саркоидоз, интерстициальное заболевание легких.

• Дерматология: контактный дерматит, вульгарная пузырчатка

• Эндокринология: надпочечниковая недостаточность, врожденная гиперплазия надпочечников

• Гастроэнтерология: воспалительные заболевания кишечника , аутоиммунный гепатит

• Гематология: гемолитическая анемия, лейкемия, лимфома, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

• Ревматология: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, полимиозит, дерматомиозит, полимиалгия rheumatica

• Офтальмология: увеит, кератоконъюнктивит

• Другое: трансплантация органов, антенатальное созревание легких, нефротический синдром, отек головного мозга, рассеянный склероз

Механизм действия

Кортикостероиды действуют несколькими путями. В целом, они оказывают противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, влияют на метаболизм белков и углеводов, влияют на воду и электролиты, влияют на центральную нервную систему и на клетки крови.[1][2][7] Они имеют как геномный, так и негеномный механизмы действия. Геномный механизм действия опосредован глюкокортикоидным рецептором, что приводит к большинству противовоспалительных и иммунодепрессивных эффектов.[2][5][8]

Глюкокортикоидный рецептор расположен внутриклеточно в цитоплазме и после связывания быстро перемещается в ядро, где он влияет на транскрипцию генов и вызывает ингибирование экспрессии и трансляции генов для воспалительных лейкоцитов и структурных клеток, таких как эпителий.[1] [2][7] Это действие приводит к снижению провоспалительных цитокинов, хемокинов, молекул клеточной адгезии и других ферментов, участвующих в воспалительной реакции.[2] Негеномный механизм происходит быстрее и опосредован взаимодействиями между внутриклеточным глюкокортикоидным рецептором или мембраносвязанным глюкокортикоидным рецептором. [1] В течение нескольких секунд или минут после активации рецептора запускается каскад эффектов, включая ингибирование фосфолипазы А2, которая имеет решающее значение для производства воспалительных цитокинов, нарушение высвобождения арахидоновой кислоты и регуляцию апоптоза в тимоцитах. Кортикостероиды в высоких концентрациях также подавляют производство В-клеток и Т-клеток.[1][2]

Введение

Путь введения кортикостероидов зависит от многих факторов, в первую очередь от лечащегося заболевания. Путь может быть парентеральным, пероральным, ингаляционным, местным, инъекционным (внутримышечным, внутрисуставным, внутриочаговым, внутрикожным и т. д.) и ректальным. При принятии решения о начале терапии кортикостероидами клиницист должен учитывать множество факторов, включая способ введения, подготовку, дозировку, частоту и продолжительность лечения 90–203.

Парентеральное введение часто используется в неотложной терапии, а также у тех, кто не переносит пероральные лекарства. Пероральное введение более распространено при хроническом лечении. Пациенты должны получать несистемную терапию, когда это возможно, чтобы свести к минимуму системное воздействие.

Побочные эффекты

Несмотря на значительную эффективность, многочисленные побочные эффекты ограничивают применение кортикостероидов. Побочные эффекты кортикостероидов, по-видимому, связаны как с их средней дозой, так и с кумулятивной продолжительностью.[2][9]] Побочные эффекты чаще встречаются при более высоких дозах и при постоянном использовании, хотя они не ограничиваются этими случаями.[1] Побочные эффекты наблюдаются у 90% пациентов, принимающих их более шестидесяти дней.[1] Наиболее частые побочные эффекты кортикостероидов включают остеопороз и переломы, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГН), кушингоидные симптомы, диабет и гипергликемию, миопатию, глаукому и катаракту, психические расстройства, иммуносупрессию, сердечно-сосудистые заболевания, желудочно-кишечные и дерматологические побочные эффекты. эффекты.[2] В целом, синтетические кортикостероиды (например, преднизолон, метилпреднизон, дексаметазон и бетаметазон), как правило, имеют более выраженный кушингоидный эффект и подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и слабое минералокортикоидное, андрогенное или эстрогенное действие.

1. Остеопороз, переломы и остеонекроз: Кортикостероиды нарушают минерализацию костного матрикса, первоначально способствуя активности остеокластов (в течение первых 6–12 месяцев терапии), а также ингибируя всасывание кальция в кишечнике.[ 1][2] Также было показано, что кортикостероиды вызывают снижение образования костей за счет снижения активности и продолжительности жизни остеобластов, способствуя их апоптозу, а также апоптозу остеоцитов.[2] Исследования показали, что даже такие низкие дозы преднизолона, как 5 мг/день, могут привести к потере костной массы. Использование преднизолона (или его эквивалента) в дозе 5 мг или более в день было связано со значительным снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и повышенным риском переломов в течение 3–6 месяцев после начала лечения. [2][10] Исследователи обнаружили остеонекроз в исследовании 9до 40% пациентов, получающих длительную кортикостероидную терапию как системно, так и внутрисуставно, а также при отсутствии кортикостероид-индуцированного остеопороза.[2][11] Алкоголизм, серповидно-клеточная анемия, инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и радиационное облучение также связаны с остеонекрозом.

2. Подавление надпочечников: Эндогенно продукция кортикостероидов регулируется системой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН). Быстрая индукция кортикостероидов происходит в ответ на воспаление и другие стрессоры, но они также следуют моделям секреции, связанным с циркадными ритмами.[1] Подавление надпочечников происходит, когда воздействие экзогенных кортикостероидов на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось приводит к неадекватной выработке кортизола. Важно отметить, что продолжительность и дозировка кортикостероидной терапии не являются надежными предикторами того, когда у пациентов разовьется подавление оси HPA. [2] Кроме того, ингаляционные и даже местные кортикостероиды могут вызывать угнетение функции надпочечников.[1] Подавление надпочечников часто происходит после внезапного прекращения лечения кортикостероидами, поэтому постепенное снижение дозы часто является частью протоколов лечения кортикостероидами.  

3. Кушингоидные признаки: Синдром Кушинга может развиться у пациентов, принимающих кортикостероиды любым путем введения.[2] Кушингоидные признаки относятся к увеличению веса и перераспределению жировых отложений (дорсоцервикальный жировой слой, также известный как «горб буйвола», увеличение жира на лице, также известный как «лунное лицо», и ожирение туловища), наблюдаемое при избытке кортизола. Эти особенности могут развиться в течение первых двух месяцев лечения кортикостероидами.[2] Риск выше у пациентов с более высоким индексом массы тела на исходном уровне, у более молодых пациентов и у пациентов с более высоким потреблением калорий.[12]

4. Диабет и гипергликемия: Кортикостероиды являются наиболее частой причиной медикаментозного сахарного диабета. Лечение кортикостероидами также повышает резистентность к инсулину у пациентов с сахарным диабетом.[2] Дозозависимый гипергликемический эффект возникает у пациентов в течение нескольких часов после воздействия, и эффект, по-видимому, больше влияет на уровень глюкозы после приема пищи, чем на уровень глюкозы натощак.

5. Миопатия: Кортикостероиды вызывают слабость и атрофию проксимальных мышц, которые обычно развиваются в течение нескольких недель или месяцев. Более высокие дозы могут привести к более быстрому началу.[2][13]   Миалгии и болезненность мышц обычно не наблюдаются.[14] Кортикостероиды оказывают катаболическое действие на мышцы, что приводит к снижению синтеза белков и усилению катаболизма белков.[2] Симптомы обычно улучшаются, а затем исчезают через 3–4 недели после прекращения приема кортикостероидов.[2]

6. Глаукома и катаракта: Существует дозозависимый риск как глаукомы, так и катаракты у пациентов, принимающих кортикостероиды.[2] Глаукома является более серьезным осложнением из двух. Системные кортикостероиды могут привести к безболезненному повышению внутриглазного давления, что может вызвать атрофию зрительного нерва и потерю поля зрения. Это повышенное давление пройдет в течение нескольких недель после прекращения терапии кортикостероидами; однако повреждение зрительного нерва и потеря зрения могут быть необратимыми.[2]

7. Психические расстройства: Кортикостероиды могут вызывать ряд психических расстройств, включая психоз, возбуждение, бессонницу, раздражительность, гипоманию, тревогу и лабильность настроения.[2] Короткие курсы кортикостероидов могут вызывать эйфорию у многих людей и прогрессировать до депрессивных симптомов при длительных курсах.[15] Психоз обычно наблюдается только при длительном приеме высоких доз (более 20 мг преднизолона в день или эквивалента) [16]. Эти психотические особенности могут потребовать антипсихотического лечения, если они сохраняются.[2]

8. Иммуносупрессия: Желаемый иммуносупрессивный и противовоспалительный эффекты кортикостероидов также могут предрасполагать пациентов к инфекции. Метаанализ 2000 пациентов показал, что частота инфекций значительно выше у пациентов, применяющих системные кортикостероиды, когда суточная доза составляет 10 мг/сут. На иммуносупрессивный эффект влияет не только дозировка, но и возраст пациента, основные заболевания и любое одновременное применение биологических или небиологических противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание. В частности, пациенты, принимающие кортикостероиды, подвержены инвазивным грибковым и вирусным инфекциям.[2]

9. Сердечно-сосудистые побочные эффекты: Использование кортикостероидов связано с гипертонией, гипергликемией, ожирением, и существуют противоречивые данные относительно гиперлипидемии.[2] Минералокортикоидная активность, которая зависит от кортикостероида, приводит к задержке свободной воды и натрия с выделением калия.[2] Исследования показали, что использование кортикостероидов связано с более высокой частотой сердечно-сосудистых событий, новых случаев фибрилляции и трепетания предсердий, сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. [2] [17]

10. Желудочно-кишечные побочные эффекты: Множественные желудочно-кишечные эффекты коррелируют с терапией кортикостероидами, включая гастрит, язвенную болезнь, вздутие живота и диспепсию.[2] Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что риск пептической язвы из-за лечения кортикостероидами низок. Однако он значительно увеличивается, почти в четыре раза, при использовании в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).[2][18]

11. Дерматологические побочные эффекты: Использование кортикостероидов вызывает атрофию кожи, что приводит к ее истончению и ломкости, а также к растяжкам и пурпуре. Стрии обычно необратимы, а другие изменения обратимы.[2] Кроме того, ухудшение заживления кожных ран связано с использованием кортикостероидов.[2] Кортикостероиды ингибируют миграцию лейкоцитов и макрофагов, снижают синтез коллагена и созревание раны, а также снижают экспрессию фактора роста кератиноцитов после ранения.[2]

12. Задержка роста: В дополнение к вышеуказанным побочным эффектам дети и подростки также подвержены риску задержки роста. Пероральная терапия кортикостероидами у детей связана с задержкой роста и полового созревания. Кроме того, есть данные, свидетельствующие о том, что окончательный рост детей, получающих кортикостероидную терапию, также может снижаться.[19]   Важно отметить, что хотя замедление роста может быть независимым эффектом кортикостероидной терапии, оно также может быть маркером угнетения надпочечников.[2]

Противопоказания

Противопоказания к кортикостероидам включают гиперчувствительность к любому компоненту препарата, одновременное введение живых или живых аттенуированных вакцин (при использовании иммуносупрессивных доз), системную грибковую инфекцию, остеопороз, неконтролируемую гипергликемию, сахарный диабет, глаукому, инфекции суставов, неконтролируемая артериальная гипертензия, кератит простого герпеса и инфекция ветряной оспы. Дополнительные относительные противопоказания включают язвенную болезнь, застойную сердечную недостаточность и вирусные или бактериальные инфекции, не контролируемые противоинфекционными средствами.

Мониторинг

Перед началом лечения кортикостероидами необходимо собрать анамнез и провести медицинский осмотр для оценки любых факторов риска или существовавших ранее состояний, которые могут ухудшиться при лечении кортикостероидами. Это обследование включает диабет, гипертонию, застойную сердечную недостаточность, гиперлипидемию, психические расстройства и остеопороз. Клиницисты должны использовать самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени, чтобы свести к минимуму риск побочных эффектов, и рассмотреть возможность приема один раз в день, утреннего приема и приема через день [2].

Следует рассмотреть возможность проверки исходных уровней с учетом роста и веса пациента, артериального давления, плотности костной массы, результатов офтальмологического обследования, уровня глюкозы в крови и липидного профиля. Дети и подростки заслуживают особого внимания из-за риска задержки роста.[2] Для всех детей или подростков, которым показана терапия кортикостероидами, необходим обзор периода полового созревания и состояния питания.

Клиницистам следует рассмотреть возможность определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в начале исследования и после одного года терапии кортикостероидами наряду с измерением роста и скринингом любых переломов. Последующие оценки можно проводить каждые 2–3 года, если они стабильны в течение одного года.[2] Если у пациента наблюдается снижение МПК, рассмотрите возможность фармакологической терапии, и рекомендуется использовать Инструмент оценки риска переломов Всемирной организации здравоохранения (FRAX) для определения пациентов, которым фармакологическое лечение принесет пользу [20]. У детей оценка МПК должна проводиться последовательно, и направление к педиатру-специалисту по здоровью костей может быть оправдано, если есть признаки хрупкости или снижения показателя МПК [2]. Кроме того, учитывая риск остеонекроза, при каждом посещении следует проводить оценку боли в суставах и уменьшения объема движений. Взрослые должны принимать профилактические меры, включая отказ от курения, снижение потребления алкоголя, регулярные физические упражнения с отягощениями, кальций и добавки с витамином D, чтобы снизить риск побочных эффектов. [2]

Медицинская бригада должна быть осведомлена о возможности угнетения функции надпочечников у всех пациентов, получающих кортикостероиды, особенно в супрафизиологических дозах, в течение более двух недель.[21] При подозрении клиницисты должны провести биохимическое исследование оси HPA с измерением уровня кортизола в первое утро. Если утренний уровень кортизола находится в пределах нормы, но подозрение на угнетение надпочечников сохраняется, рассмотрите возможность проведения пробы со стимуляцией низкими дозами адренокортикотропного гормона. Если угнетение функции надпочечников подтверждено, его следует лечить ежедневными физиологическими дозами, а также «стрессовыми дозами» по мере необходимости.[2]

Пользователи кортикостероидов, одновременно получающие НПВП, или другие лица с повышенным риском развития язв или желудочно-кишечных кровотечений, включая пациентов с язвами или желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе и лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, прогрессирующим раком), должны получать терапию ингибиторами протонной помпы . Чтобы снизить риск появления стрий, пациенты должны соблюдать низкокалорийную диету. Кроме того, некоторый успех был отмечен при использовании местного крема с витамином А, импульсных лазеров на красителях и неабляционного радиочастотного устройства.

Кортикостероиды обладают разной степенью минералокортикоидной активности. Кортикостероиды с более высоким уровнем минералокортикоидной активности могут приводить к задержке свободной воды и солей в дополнение к экскреции калия. Таким образом, у пациентов, принимающих кортикостероиды с более высокой минералокортикоидной активностью, следует контролировать уровень жидкости и электролитов [2].

Также существуют значительные взаимодействия между кортикостероидами и другими препаратами, поэтому одновременное использование других препаратов должно пройти оценку, поскольку могут потребоваться изменения в их лечении. Эффект антикоагулянтов, таких как варфарин, может усилиться, что потребует более тщательного наблюдения и возможного изменения дозировки. Этот эффект, вероятно, будет через 3–7 дней после начала приема кортикостероидов.[2] Антигипергликемические препараты могут проявлять меньшую эффективность, поскольку глюкокортикоиды могут противодействовать их действию; это потребует увеличения частоты мониторинга уровня глюкозы в крови и возможной корректировки сахароснижающих препаратов. Некоторые противовирусные препараты (например, эфавиренц, невирапин) могут снижать эффект кортикостероидов и усиливать другие (например, атазанавир, индинавир, ритонавир), поэтому при одновременном применении рекомендуется более тщательный мониторинг эффекта и токсичности кортикостероидов [2]. Одновременное применение кортикостероидов и НПВП может увеличить риск язвенной болезни. Таким образом, следует избегать одновременного применения, если это возможно, и пациенты должны начинать антацидную терапию с ИПП. Введение живой вакцины в то время, когда пациент принимает иммуносупрессивную дозу глюкокортикоидов (40 мг/сутки преднизолона или эквивалента и выше в течение более 7 дней), может привести к повышенному риску инфекции. Поэтому рекомендуется отложить любую вакцинацию живыми или живыми аттенуированными вакцинами на три месяца после прекращения иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами [2].

Токсичность

Токсичность кортикостероидов является одной из наиболее частых причин ятрогенных заболеваний у пациентов, получающих хроническую терапию. Для кортикостероидов не существует специфического реверсивного агента. Их эффект в избытке можно контролировать путем постепенного снижения дозы и устранения конкретного осложнения (например, гипергликемии, инфекции, артериальной гипертензии). Если стероидная терапия проводится менее одной недели, пациенты обычно могут прекратить ее без снижения дозы. Для дозирования продолжительностью от одной до трех недель снижение должно зависеть от клинических состояний, по поводу которых пациент принимал лекарство. Быстрая и полная отмена может привести к подавлению адренокортикотропного гормона и обострению основного заболевания. Курсы в течение трех недель должны иметь быстрое снижение до физиологических доз, затем должно следовать медленное отлучение от груди при оценке функции надпочечников. Длительная супрессивная терапия высокими дозами может привести к подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси на срок от девяти до двенадцати месяцев после отмены [2].

Улучшение результатов медицинского персонала

Кортикостероиды являются широко используемыми препаратами благодаря их преимуществам. Однако они имеют много побочных эффектов. Их широкое использование и многочисленные побочные эффекты придают большое значение их пониманию всеми членами медицинской бригады. Их эффекты, которые являются терапевтическими для одного пациента, могут быть вредными для другого. Например, их эффект повышения уровня глюкозы может быть полезен для пациентов с надпочечниковой недостаточностью, но вреден для пациентов с латентным сахарным диабетом.[2] Тщательное наблюдение за пациентом и использование надлежащих профилактических мер могут уменьшить побочные эффекты кортикостероидов и обеспечить их максимальную пользу.

Все члены многопрофильной медицинской бригады должны быть готовы информировать своих пациентов о кортикостероидах и их потенциальных побочных эффектах, а также о модификациях, которые могут уменьшить эти вредные эффекты. В эту команду входят клиницисты, практикующие врачи среднего звена, медперсонал и фармацевты, все они работают совместно с открытым общением, чтобы обеспечить оптимальные результаты лечения с минимальными побочными эффектами. Все пациенты, получающие хроническую системную кортикостероидную терапию любой формы, должны быть идентифицированы и им рекомендовано иметь при себе карту лечения или другое свидетельство , что они проходят стероидную терапию. В эпоху электронных медицинских карт к картам пациентов можно прикреплять метки, чтобы специально уведомлять других членов медицинской бригады об использовании пациентом кортикостероидов. Многие случаи смерти пациентов и заболеваемость можно предотвратить посредством надлежащего обучения пациентов и общения в межпрофессиональной команде. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Ericson-Neilsen W, Kaye AD. Стероиды: фармакология, осложнения и вопросы практического применения. Окснер Дж. Лето 2014 г.; 14(2):203-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4052587] [PubMed: 24940130]

2.

Liu D, Ahmet A, Ward L, Krishnamoorthy P, Mandelcorn ED, Leigh R, Brown JP, Cohen A, Kim H. Практическое руководство к мониторингу и лечению осложнений системной кортикостероидной терапии. Аллергия Астма Клин Иммунол. 2013 15 августа; 9(1):30. [Бесплатная статья PMC: PMC3765115] [PubMed: 23947590]

3.

Ramamoorthy S, Cidlowski JA. Кортикостероиды: механизмы действия в норме и при заболевании. Реум Дис Клин Норт Ам. 2016 Feb;42(1):15-31, vii. [Бесплатная статья PMC: PMC4662771] [PubMed: 26611548]

4.

Schäcke H, Döcke WD, Asadullah K. Механизмы, участвующие в побочных эффектах глюкокортикоидов. Фармакол Тер. 2002 г., октябрь; 96 (1): 23–43. [PubMed: 12441176]

5.

Коутиньо А. Е., Чепмен К.Е. Противовоспалительные и иммунодепрессивные эффекты глюкокортикоидов, последние разработки и понимание механизмов. Мол Селл Эндокринол. 2011 15 марта; 335 (1): 2–13. [Бесплатная статья PMC: PMC3047790] [PubMed: 20398732]

6.

Streeten DH. Кортикостероидная терапия. II. Осложнения и терапевтические показания. ДЖАМА. 1975 09 июня; 232 (10): 1046-9. [PubMed: 1173269]

7.

Streeten DH. Кортикостероидная терапия. I. Фармакологические свойства и принципы применения кортикостероидов. ДЖАМА. 1975 02 июня; 232(9):944-7. [PubMed: 1173635]

8.

Cain DW, Cidlowski JA. Иммунная регуляция глюкокортикоидами. Нат Рев Иммунол. 2017 апр; 17 (4): 233-247. [PMC free article: PMC9761406] [PubMed: 28192415]

9.

DA Silva JA, Jacobs JW, Kirwan JR, Boers M, Saag KG, Inês LB, De Koning EJ, Cotoloit F. Х., Рау Р., Бийлсма Дж.В. Безопасность лечения низкими дозами глюкокортикоидов при ревматоидном артрите: опубликованные данные и данные проспективных исследований. Энн Реум Дис. 2006 март; 65 (3): 285-93. [Бесплатная статья PMC: PMC1798053] [PubMed: 16107513]

10.

van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Эпидемиология остеопороза, вызванного кортикостероидами: метаанализ. Остеопорос Инт. 2002 г., 13 октября (10): 777-87. [PubMed: 12378366]

11.

Вайнштейн Р.С. Глюкокортикоид-индуцированный остеонекроз. Эндокринный. 2012 г., апрель; 41 (2): 183–90. [Статья бесплатно PMC: PMC3712793] [PubMed: 22169965]

12.

Fardet L, Cabane J, Lebbé C, Morel P, Flahault A. Заболеваемость и факторы риска липодистрофии, вызванной кортикостероидами: проспективное исследование. J Am Acad Дерматол. 2007 Октябрь; 57 (4): 604-9. [PubMed: 17582650]

13.

Schneiter P, Tappy L. Кинетика вызванных дексаметазоном изменений метаболизма глюкозы у здоровых людей. Am J Physiol. 1998 ноябрь; 275(5):E806-13. [PubMed: 9815000]

14.

Могхадам-Киа С. , Верт В.П. Профилактика и лечение системных побочных эффектов глюкокортикоидов. Int J Дерматол. 2010 март; 49(3):239-48. [Бесплатная статья PMC: PMC2872100] [PubMed: 20465658]

15.

Боланос С.Х., Хан Д.А., Ханчик М., Бауэр М.С., Дханани Н., Браун Э.С. Оценка состояний настроения у пациентов, получающих длительную терапию кортикостероидами, и в контроле с помощью шкал, оцениваемых пациентами и врачами. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2004 май;92(5):500-5. [PubMed: 15191017]

16.

Кершнер П., Ван-Ченг Р. Психиатрические побочные эффекты стероидной терапии. Психосоматика. 1989 Весна; 30 (2): 135-9. [PubMed: 2652177]

17.

Wei L, MacDonald TM, Walker BR. Прием глюкокортикоидов по рецепту связан с последующим сердечно-сосудистым заболеванием. Энн Интерн Мед. 2004 16 ноября; 141 (10): 764-70. [PubMed: 15545676]

18.

Пайпер Дж. М., Рэй В. А., Догерти Дж. Р., Гриффин М. Р. Применение кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных препаратов.