Потеря мышечной массы причины: Саркопения глазами эндокринолога | Мокрышева

Саркопения глазами эндокринолога | Мокрышева

Одним из синдромов, существенно влияющих на здоровье и жизнь пациента, является саркопения. Саркопения (от греч. sarx – тело, плоть + penia – снижение) – состояние, характеризующееся прогрессирующей и генерализованной утратой мышечной массы и силы с повышением риска неблагоприятных событий, таких как ухудшение качества жизни, инвалидизация и смерть (Европейский консенсус по саркопении 2010 г.) [1]. Снижение мышечной силы описывал еще Гиппократ, однако термин «саркопения» впервые предложил в 1989 г. американский профессор I. Rosenberg [2]. Диагностические, профилактические и лечебные мероприятия при саркопении должны разрабатываться с учетом повышения коморбидности с возрастом. Это особенно актуально в практике эндокринолога, так как множество эндокринопатий может приводить к формированию данного синдрома.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность саркопении в популяции по разным источникам варьирует от 4,3% до 73,3% и зависит от возрастных критериев включения и особенностей исследуемых групп (пациенты, получающие амбулаторную помощь, и жители домов престарелых имеют значимые отличия). Чаще встречаются данные о распространенности в диапазоне 5–13% среди лиц 60–70 лет и на уровне 50% – в группе старше 80 лет [3, 4]. В российской популяции частота составила 13% у пациентов старше 85 лет [5].

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологически саркопению разделяют на первичную и вторичную. Первичную саркопению рассматривают в рамках возрастных изменений мышечной ткани, вторичную – как следствие других заболеваний и патологических состояний (онкологической патологии, сахарного диабета (СД) 2 типа, хронической сердечной недостаточности, гиподинамии и прочего, а также вследствие приема некоторых лекарственных препаратов).

Также обсуждается и генетическая предрасположенность к саркопении. Например, доказана связь генов ACE (кодирует ангиотензинпревращающий фермент), ACTN3 (кодирует альфаактинин 3), MSTN (кодирует миостатин), CNTF

(кодирует цилиарный нейротрофический фактор), IGF1 (кодирует ИФР-1), IL-6 (кодирует интерлейкин 6) и VDR (кодирует рецептор витамина D) с силой и/или массой мышечной ткани. Особый интерес для изучения представляют такие гены-кандидаты, как GREM1 (кодирует Gremlin1), TRHR (кодирует рецептор тиреотропин-рилизинг-гормона), ACVR1B (кодирует рецептор активина 1B). В ряде двойных слепых исследований продемонстрировано, что наследуемость некоторых показателей мышечной массы и силы достигает 80% [6, 7].

ПАТОГЕНЕЗ

Саркопения – это мультиэтиологичный синдром со сложным патогенезом, в котором эндокринные факторы играют одну из ведущих ролей. Патогенез данного состояния изучен недостаточно, однако уже известно, что на развитие саркопении значимое влияние оказывает снижение уровня гормона роста (ГР), инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), половых гормонов, витамина D, инсулинорезистентность. В то же время активно изучаются такие факторы, способствующие развитию саркопении, как особенности образа жизни (качество питания, физическая активность, иммобилизация) и пищевой статус. Снижение последнего приводит к недостаточному синтезу белка, развитию дегенеративных процессов, митохондриальной дисфункции и атрофии мышечных волокон, вследствие чего происходит потеря мышечной массы и силы [8]. На развитие саркопении также может влиять течение гестационного периода матери, окружающая среда в раннем детском возрасте, вес тела при рождении и в младенчестве, который прямо связан с мышечной массой и ее функциональными возможностями в старшем возрасте [6].

В основе патогенеза саркопении лежит утрата мышечной массы. Зрелые мышечные волокна состоят из многоядерных клеток, неспособных к делению, поэтому рост и регенерация мышц происходят за счет пролиферации клеток-сателлитов. При саркопении в первую очередь снижается количество клеток-сателлитов и волокон II типа, приводя к невозможности совершения пациентом быстрых движений [9]. Будучи ключевым звеном большинства клеточных процессов (обеспечение энергией, регуляция внутриклеточного гомеостаза кальция, активация клеточной пролиферации), митохондриальная дисфункция и дальнейшая потеря целостности митохондрий в миоцитах приводят к снижению окислительной способности, нарастанию уровня оксидативного стресса, повреждению клеток и развитию атрофии мышечных волокон (рис. 1).

Рис. 1. Этиология и патогенез саркопении.

Значительную роль играют системное воспаление, трансформация митохондрий и их взаимное усиление дегенеративного влияния на мышцы. В скелетных мышцах происходит повреждение транспортной цепи электронов, которое может определяться фокально в миоцитах или в дискретных областях отдельной клетки, и приводит к снижению активности цитохрома С-оксидазы и повышению активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) [10].

Доказательства, подтверждающие ключевую роль мутаций митохондриальной ДНК (мтДНК) в патогенезе старения, были получены в эксперименте на животных моделях, у которых имела место ошибка считывания в мтДНК-полимеразе γ (PolG), что проявлялось преждевременным старением, характеризующимся алопецией, кифозом, потерей слуха, остеопорозом, саркопенией и сокращением продолжительности жизни. У этих мышей накапливались соматические мутации мтДНК и демонстрировали системную дисфункцию митохондрий, включая снижение функции дыхательной цепи, ускоренный апоптоз в постмитотических тканях, при этом повышенного уровня окислительного стресса у них не наблюдалось. Интересно, что делеции мтДНК локализуются совместно с мутациями транспортной цепи электронов и при повышении определенного порога значений приводят к нарушению ее активности. В целом эти данные подтверждают гипотезу о том, что делеции мтДНК, накапливаясь в мышечных волокнах, компрометируют митохондриальную биоэнергетику и способствуют развитию атрофии мышц [10].

Другой путь, регулирующий метаболизм митохондрий во время старения, включает ИФР-1. Этот путь осуществляется путем фосфорилирования АТФ-цитрат-лиазы, фермента, катализирующего митохондриальное производное цитрат в оксалоацетат и ацетил-КоА. Предполагается, что возрастное снижение уровня ИФР-1 может нарушать митохондриальную активность посредством снижения АТФ-цитрат-лиазы, способствуя развитию саркопении [10].

Наличие воспалительной реакции также тесно связано с риском развития саркопении. Повышение фактора некроза опухоли-α способствует развитию воспаления через активацию ядерного фактора k-B, что приводит к потере мышечной массы (см. рис. 1) [11].

Таким образом, ИФР-1, механизмы контроля качества митохондрий и воспалительный путь являются основными звеньями, контролирующими мышечную массу.

Повреждения на любом уровне контроля состояния митохондрий сохраняются на протяжении их жизни, таким образом накапливаются поврежденные органеллы. Как следствие, увеличение отношения AMФ/ATФ и оксидативный стресс активируют катаболический путь, который приводит к атрофии мышц. Этот путь включает в себя как посредников, связанных с аутофагами, так и индукторов мышечного катаболизма (MuRF-1, атрогин), приводящих к деградации митохондрий и белка для обеспечения альтернативных источников энергии [11].

В исследовании, изучавшем взаимосвязь скелетной мышечной массы с сохранностью капиллярной сети при старении, сравнивались данные гистологического исследования мышечной ткани между группами молодых здоровых лиц (средний возраст – 22 года, мужчины (n=14), женщины (n=5)) и пожилых лиц (средний возраст – 74 года, мужчины (n=22), женщины (n=6)). Степень мышечной капилляризации и распределения капилляров определяли методом капиллярных доменов. Окислительную способность мышечных волокон оценивали с помощью количественной гистохимии. Обеспечение капиллярами волокон определялось главным образом размером волокна и лишь в малой степени окислительной способностью. Несмотря на атрофию волокон II типа на 18% (p=0,019) и снижение количества капилляров на одну клетку на 23% (р<0,002) у пожилых людей, существенных различий в распределении капилляров между молодыми и пожилыми людьми выявлено не было. При исследовании активности СДГ максимальное потребление кислорода, поддерживаемое капилляром, не сильно различалось между молодыми и пожилыми людьми, но волокна I типа имели, как и ожидалось, более высокую активность СДГ по сравнению с волокнами II типа [12].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА САРКОПЕНИИ

Клиническая картина характеризуется снижением объема мышц, их силы и общей активности пациента. Больные отмечают трудности в выполнении привычных действий, выраженную мышечную и общую слабость, боли в мышцах, невозможность самостоятельного передвижения и самообслуживания, что постепенно приводит к инвалидизации и снижению продолжительности жизни. С целью предотвращения таких тяжелых последствий необходимо выявлять данный синдром на самом раннем этапе его развития.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Заподозрить саркопению возможно с помощью опросников. Наиболее часто используются опросники SarQol (Sarcopenia and Quality of Life – качество жизни при саркопении) и SARC-F (Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls – сила, помощь при ходьбе, подъем со стула, подъем по лестнице и падения). Опросник SarQol разработан в 2015 г. французской научной группой для пациентов старше 65 лет в целях оценки мышечной функции и качества жизни. Он состоит из 22 вопросов, разделенных на модули: физическое и психическое здоровье, активность, состав тела, функциональность, деятельность в повседневной жизни и во время досуга [3]. Опросник SARC-F состоит из 5 вопросов и является скрининговым методом обследования, позволяющим быстро оценить мышечную функцию (чувствительность 4–10%, специфичность 94–99%).

Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей (EWGSOP) рекомендует в качестве стандартного метода оценки физического состояния пациента определять скорость ходьбы на короткое расстояние (4 м). Отрезной точкой является скорость 0,8 м/с, ниже которой необходимо заподозрить саркопению. Вторым этапом следует анализ мышечной силы и массы. Сила мышц оценивается с помощью динамометрии, а масса – с помощью денситометрии (двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, DXA) и биоимпедансного анализа [13]. Для оценки мышечной силы определяют силу сжатия кисти с помощью кистевых динамометров. Наиболее часто используется в зарубежных исследованиях динамометр Jamar. У пациентов с заболеваниями суставов более предпочтителен Martin Vigorimeter, который измеряет давление обхватывающей руки и не зависит от размера кисти. Для более достоверной оценки мышечной силы требуется выполнение двух методик. При проведении проспективного когортного исследования «Хрусталь» в Северо-Западном регионе России был произведен расчет возрастных норм результатов кистевой динамометрии для здоровых людей старше 65 лет. Средняя скорость снижения силы сжатия кисти в российской популяции у мужчин была выше, чем у женщин, и составила примерно 1 кг/год в возрасте от 65 до 76 лет и 0,5 кг/год в возрасте старше 76 лет. Средняя скорость снижения силы сжатия у женщин была 2 кг за 5 лет. Представленные результаты согласуются с результатами других исследований: например, средняя скорость снижения силы сжатия в исследовании H. Frederiksen и соавт., основанном на анализе трех крупных популяционных исследований, была также выше у мужчин по сравнению с женщинами и составила 0,65±0,02 кг/год, в то время как у женщин – 0,34±0,01 кг/год. В исследовании «Возраст и здоровье женщин II» (The Women’s Health and Aging Study II) скорость снижения силы сжатия у женщин была в среднем 1,10–1,31 кг в возрасте от 70 до 75 и 0,50–0,39 кг в возрасте старше 75 лет [14].

Однако кистевые динамометры не могут достоверно отобразить силу мышц верхних и нижних конечностей. В настоящее время ни один из инструментальных методов не может быть рекомендован для оценки мышечной силы в рутинной клинической практике. Функциональные тесты более информативны, однако также имеют ряд ограничений, например, у пациентов с заболеваниями суставов, неврологическими расстройствами, нарушением координации, головокружением и других. Тест SPPB (Short Physical Performance Battery – характеристика короткой физической активности) позволяет оценить кратковременную физическую активность и включает определение скорости ходьбы на короткое расстояние (4 м), а также 5-кратное вставание со стула и возможность удержания равновесия в положении стоя в течение 10 с [15].

При оценке индекса тощей массы (ИТМ) скелетных мышц с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии, DXA) рассчитывается частное аппендикулярной мышечной массы (АММ), полученной как сумма тощей массы рук и ног, и роста человека в квадратных метрах, то есть АММ/рост², и измеряется в кг/м². Саркопения диагностируется при снижении ИТМ более чем на 2 стандартных отклонения, что, по разным источникам, соответствует ИТМ у мужчин менее 7,26–8,5 кг/м², а у женщин – менее 5,5–5,75 кг/м² [16, 17].

Биоэлектрический импедансный анализ является альтернативой денситометрии, будучи более дешевым, легко воспроизводимым и мобильным методом диагностики. В таблице 1 представлены референсные значения ИТМ для диагностики саркопении.

Таблица 1. Критерии саркопении по данным биоимпедансного анализа.

ИТМ	Муж.	Жен.
Норма	> 10,75 кг/м²	> 6,75 кг/м²
Обратимая саркопения	8,51–10,75 кг/м²	5,76–6,75 кг/м²
Выраженная саркопения	8,5 кг/м²	5,75 кг/м2

Вместе с тем биоимпедансный метод исследования недостаточно точен, особенно у пациентов с заболеваниями, проявляющимися отечным синдромом (хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность и лимфедема). Антропометрические измерения, такие как окружность икроножной мышцы или толщина кожной складки, неточны главным образом потому, что ожирение, отеки, а также изменения в жировой ткани и потеря эластичности кожи, связанные с возрастом, снижают специфичность метода в оценке мышечной массы. Они не рекомендуются для использования в целях диагностики саркопении, но могут быть альтернативными в случае отсутствия других методов [16, 18]. Антропометрический метод недостаточно информативен и при саркопеническом ожирении, включающем критерии саркопении и увеличение объема подкожной жировой клетчатки у мужчин ≥25%, у женщин ≥35%. При данном состоянии наблюдается жировое перерождение клеток-сателлитов, жировая инфильтрация мышц, которые способствуют снижению силы нижних конечностей и гиподинамии – возникает порочный круг. Однако на данный момент невозможно оценить, что развивается первично: саркопения или ожирение, так как при ожирении наблюдается хроническое воспаление, которое, в свою очередь, приводит к снижению мышечной массы и силы [16].

ОСТЕОСАРКОПЕНИЯ

Остеосаркопения – это относительно новое понятие, включающее в себя сочетание низкой мышечной массы и сниженной минеральной плотности костной ткани (МПК), связанное со старением и общим патогенезом [19]. Учитывая повышение риска развития как саркопении, так и остеопороза у пожилых лиц, требуется оценка состояния мышечной ткани у таких пациентов [20].

Состав тела пациентов с остеосаркопенией характеризуется снижением мышечной массы, МПК, ИМТ и индекса общего жира по сравнению с пациентами с изолированным остеопорозом или саркопенией. Клинические проявления остеосаркопении характеризуются слабостью, низкой скоростью ходьбы, потерей подвижности. В настоящее время отсутствуют специфические маркеры остеосаркопении, однако отмечено, что у пациентов с данной патологией уровень тестостерона, витамина D и гемоглобина ниже, чем у пациентов с изолированным остеопорозом или саркопенией.

Помимо возраста, существует ряд других факторов, которые способствуют развитию остеосаркопении. Генетические полиморфизмы GLYAT, METTL21C, MSTN, ACTN3 PGC-1α и MEF-2C связаны с потерей костной и мышечной ткани. Эндокринные заболевания (в основном СД, нарушение функции щитовидной железы и низкий уровень витамина D, половых гормонов, ГР, ИФР-1), алиментарная недостаточность, ожирение и прием кортикостероидов также влияют на развитие остеосаркопении [19]. Отмечено, что саркопения и мышечная слабость, так же как и частота переломов, встречаются чаще у пациентов с СД 2 типа, чем у здоровых людей [21].

Жировая инфильтрация мышц у пожилых вносит свой вклад в развитие остеосаркопении, что, возможно, связано с отрицательным воздействием продукции воспалительных цитокинов костным мозгом и жировой тканью. Установлено, что пациенты с саркопенией и остеопенией имеют высокие концентрации воспалительных цитокинов, преобладание интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α), которые связаны как с системной, так и с локальной липотоксичностью. Кроме того, изменения в костном мозге тесно ассоциированы с изменениями мышечной массы. Скелетная и мышечная ткань взаимодействуют механически, физически, а также биохимически посредством паракринных и эндокринных факторов. В этом процессе существует много возможных путей, которые могут объяснить развитие и прогрессирование остеосаркопении. Один из них включает остеокальцин, который стимулирует пролиферацию β-клеток, секрецию инсулина и действует непосредственно на скелетную мышцу, коррелируя с мышечной силой. Другим внутренним механизмом, связывающим мышцы и кость, является секреция сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) с помощью мезенхимальных стромальных клеток костного мозга, что стимулирует пролиферацию миобластов. Мышцы также секретируют несколько гормонов и активных веществ, влияющих на кость, таких как ИФР-1, остеоглицин, ирисин, остеонектин, фактор роста фибробластов-2, IL-6, IL-15 и миостатин. Миостатин является членом надсемейства бета-трансформирующего фактора роста, экспрессируемого в основном в скелетных мышцах. Изучен его эффект на рост мышц и влияние на кость. Дефицит гена MSTN и системное введение ACVR2B-Fc (inhibitor of the Activin Receptor 2B – блокатора рецептора активина 2B) приводят к гипертрофии мышечной ткани и увеличению костной массы [18]. Мышечная ткань также секретирует декорин, который, связывая миостатин, способствует росту мышечной ткани. Обнаружен и его противоопухолевый эффект. При изучении генетически модифицированных животных с выключенным геном DCN, кодирующим декорин, зафиксирован спонтанный рост опухолей. Однако влияние этого белка на физиологию человека изучено недостаточно.

Постменопаузальная остеосаркопения, развитие которой обусловлено генетическими факторами, изменением состава тела, низкой физической активностью, дефицитом эстрогенов и витамина D, приводит к снижению мышечной массы, силы, функциональных возможностей, а также к снижению МПК, что в сочетании с коморбидностью пожилых пациентов реализуется в увеличении частоты переломов, инвалидизации и смертности [20].

Также существует такое понятие как остеосаркопеническое ожирение, критериями которого являются снижение МПК по Т-критерию ≤-1,0 SD по данным DXA, снижение ИТМ <5,5 кг/м² для женщин и <7,23 кг/м² для мужчин, повышение массы жира ≥38% для женщин и ≥28% для мужчин, а также соотношение висцерального/подкожного жирового соотношения >1 (для андроидного типа ожирения) или <1 (для гиноидного типа ожирения). Распространенность остеосаркопенического ожирения, по данным перекрестного исследования в Италии, составила 6,86%, из которых частота гиноидного и андроидного ожирения составила соответственно 2,1% и 4,7%.

В группе пациентов с остеосаркопеническим висцеральным ожирением (по сравнению с другими когортами) отмечен более высокий уровень С-реактивного белка (>2,34 мг/дл), гликемии (>112 мг/дл), а также более высокий риск переломов (FRAX>15%, r=0,316; p<0,05) [22].

САРКОПЕНИЯ И ВИТАМИН D

Установлено, что витамин D играет важную роль в метаболических процессах в мышечной и костной ткани. Так, снижение его уровня на 10 нг/мл приводит к увеличению частоты развития саркопении в 1,5 раза в течение последующих 5 лет. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований не смогли установить патогенетическую роль витамина D в развитии заболеваний мышечной системы [23].

Было показано, что прием витамина D в дозе от 700 до 800 МЕ/день повышает прочность мышц и костей, снижает риск падений, переломов бедренной кости и смертности, однако оптимальная доза приема витамина D все еще остается неопределенной. Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и скелетно-мышечных заболеваний (ESCEO) также оценивает адекватное потребление витамина D в 800 МЕ/день для поддержания сывороточного уровня 25-гидроксивитамина D>30 нг/мл (50 нмоль/л) [18]. Баланс между витамином D и паратиреоидным гормоном (ПТГ) является ключевым регулятором мышечной силы: ПТГ способен модулировать работу мышечной ткани через увеличение внутриклеточного кальция.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА САРКОПЕНИИ

В настоящее время отсутствует специфическое лечение саркопении, первичной является профилактика. Физические упражнения, особенно постепенно увеличивающиеся силовые нагрузки, являются стимулом для синтеза мышечного белка. Выполнение физических упражнений в течение минимум 20 минут в неделю значительно повышает мышечную и костную массу, силу, снижает функциональные ограничения, предотвращает падения и переломы у пожилых людей. Однако у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (такими как нейрокогнитивные и сердечные-сосудистые патологии) могут возникнуть сложности в достижении рекомендуемого уровня физической активности [18].

В ходе метаанализа, включившего 37 исследований, 34 рандомизированных клинических исследования, оценивали влияние физических упражнений на мышечную массу у пожилых людей (почти в 80% случаев мышечная масса увеличилась с помощью физических упражнений). Влияние дополнительного питания на мышечную массу было зафиксировано только в 23,5% случаев. Мышечная сила увеличилась в 82,8% исследований после повышения физической активности, а пищевые добавки показали дополнительные преимущества только в небольшом количестве исследований (22,8%). Таким образом, физические упражнения оказывают положительное влияние на мышечную массу и силу или физическую работоспособность у здоровых лиц в возрасте от 60 лет и старше [24].

Белок пищи оказывает косвенное влияние на ключевые регуляторные белки и факторы роста, связанные со здоровьем мышц и костей, за счет увеличения абсорбции кальция, подавления ПТГ и увеличения секреции ИФР-I (костного и мышечного анаболического стимулятора). Потребление белка более 0,8 мг/кг массы тела в день, в основном животного происхождения, усиливает анаболизм мышечного белка наряду с защитой от возрастной потери мышц и костной ткани. У пациентов в возрасте 70–79 лет содержание белка в пище в количестве 1,1 г/кг массы тела в день приводит к отсутствию мышечной потери при 3-летнем наблюдении.

ESCEO рекомендует потребление белка с пищей от 1,0 до 1,2 г/кг массы тела в день, минимум 20–25 г чистого белка в каждой порции. Европейское общество клинического питания и обмена веществ (ESPEN) и Исследовательская группа PROT-AGE рекомендуют такое же потребление белка для здоровых людей старшего возраста, от 1,2 до 1,5 г/кг массы тела в день, а для пациентов с тяжелыми заболеваниями и недостаточным питанием – свыше 2 г/кг в сутки [18]. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) додиализных стадий для профилактики саркопении должны снизить потребление белка до 0,2–0,5 г/кг в сутки (при СКФ <20 мл/мин/1,73 м²) вследствие возможного развития метаболического ацидоза [25]. Кроме того, потребление белка совместно с физическими упражнениями улучшает синтез мышечного белка и положительно влияет на состав тела, способствуя снижению жировой массы, увеличению или поддержанию мышечной ткани и сохранению кости [18] (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендуемое количество потребления белка в сутки различным группам людей.

Критерий	Количество потребляемого белка в сутки, г/кг массы тела
Здоровые люди старшего возраста	1,0–1,2
Пациенты с острыми и хроническими заболеваниями	1,2–1,5
Саркопения первичная (пожилые пациенты с недостаточным питанием)	свыше 2
Пациенты с ХБП С5 (до начала гемодиализа)	0,2–0,5
ХБП С1–3 А2	не более 1,0
ХБП С1–3 А3	0,6–0,8
ХБП С4	0,6–0,8
ХБП С5	0,2–0,5
ХБП С5Д (гемодиализ)	не более 1,2
ХБП С5Д (перитонеальный диализ)	не более 1,4
ХБП (после трансплантации почки)	0,8–1,0

Таким образом для профилактики развития саркопении следует придерживаться рекомендаций ESCEO об оптимальном потреблении белка c пищей 1,0–1,2 г/кг тела в день с содержанием по меньшей мере 20–25 г белка на каждый основной прием пищи, об адекватном потреблении витамина D 800 МЕ/сут, а также потреблении кальция в дозе 1000 мг/сут в сочетании с регулярными физическими упражнениями 3–5 раз в неделю [26].

Активно изучаются возможности патогенетического лечения саркопении. Рандомизированное клиническое исследование 2 фазы показало, что введение антител к миостатину приводит к увеличению аппендикулярной мышечной массы по сравнению с плацебо. Однако остаются нерешенными вопросы о клинической эффективности и безопасности этого метода лечения, поскольку миостатин также присутствует в сердечной мышечной ткани, его ингибирование потенциально может привести к развитию кардиомиопатии. Исследование антител к миостатину все еще находится в экспериментальной фазе испытаний для оценки эффективности и безопасности данного лечения.

В экспериментальных условиях показано, что ACVR2B/Fc, блокатор рецептора активина 2B, сохраняет мышечную массу и увеличивает костную в животных моделях с несовершенным остеогенезом и мышечной дистрофией [27]. Применение цитруллина (непротеиногенная аминокислота), как показали исследования на крысах и молодых взрослых людях, увеличивает мышечную массу, синтез белка, а также липолиз в адипоцитах [28].

В результате экспериментального введения ГР мышам после длительной иммобилизации конечности наблюдалось увеличение мышечной массы, а введение ПТГ привело к улучшению микроархитектоники костей, повышению МПК. Комбинированная терапия ГР и ПТГ оказала более выраженное влияние на параметры костной ткани, не улучшив при этом показатели мышечной массы по сравнению с монотерапией ГР. Однако клинические исследования, проведенные на людях, не дали ожидаемого результата и по применению ГР: мышечная масса увеличилась незначительно [29].

Различные другие фармакологические препараты, такие как тестостерон, ИФР-1, витамин D, ПТГ и т.д., оцениваются как потенциальные средства для лечения саркопении, однако необходимый эффект не был достигнут [18]. Таким образом, в настоящее время можно говорить только о профилактике данного состояния, в которую входят адекватные физические нагрузки и питание с достаточным потреблением белка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее изученным последствием саркопении является повышение смертности: метаанализ 17 исследований показал, что риск смерти в 4 раза выше у пациентов с саркопенией, риск снижения функциональных возможностей мышц или инвалидности в 3 раза выше, чем у лиц того же возраста без данного синдрома [3]. Это подчеркивает клиническую и социальную значимость саркопении, необходимость тщательного изучения данного состояния, поиск ее предикторов и эффективного лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Данная статья является репринтом:

Мокрышева Н.Г., Крупинова Ю.А., Володичева В.Л., Мирная С.С., Мельниченко Г.А. Саркопения глазами эндокринолога // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т. 15. — №.3 — С. 21-27. doi: 10.14341/OMET9792

1. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39(4):412-423. doi: 10.1093/ageing/afq034.

2. Rosenberg I.H. Epidemiologic and methodologic problems in determining nutritional status of older persons. Proceedings of a conference. Albuquerque, New Mexico, October 19-21, 1988. Am. J. Clin. Nutr. 1989;50(5 Suppl):1121-1235.

3. Wright JM, Beaudart C, Zaaria M, et al. Health Outcomes of Sarcopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2017;12(1):e0169548. doi: 10.1371/journal.pone.0169548.

4. Morley JE, Anker SD, von Haehling S. Prevalence, incidence, and clinical impact of sarcopenia: facts, numbers, and epidemiology-update 2014. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2014;5(4):253-259. doi: 10.1007/s13539-014-0161-y.

5. Safonova Y, Zotkin E, Lila A. Prevalence of sarcopenia in elderly northwestern region of the Russian Federation. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. p. 238. doi: 10.13140/RG.2.2.22677.01768

6. Scott D. Reducing the burden of sarcopenia: a healthy lifestyle throughout the lifetime D. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. p. 99.

7. Tan L-J, Liu S-L, Lei S-F, et al. Molecular genetic studies of gene identification for sarcopenia. Hum. Genet. 2011;131(1):1-31. doi: 10.1007/s00439-011-1040-7.

8. Ali S, Garcia JM. Sarcopenia, Cachexia and Aging: Diagnosis, Mechanisms and Therapeutic Options — A Mini-Review. Gerontology. 2014;60(4):294-305. doi: 10.1159/000356760.

9. Sayer AA, Robinson SM, Patel HP, et al. New horizons in the pathogenesis, diagnosis and management of sarcopenia. Age Ageing. 2013;42(2):145-150. doi: 10.1093/ageing/afs191.

10. Picca A, Calvani R, Bossola M, et al. Update on mitochondria and muscle aging: all wrong roads lead to sarcopenia. Biol. Chem. 2018;399(5):421-436. doi: 10.1515/hsz-2017-0331.

11. Radic M. Autoimmune sarcopenia – current knowledge and perspective. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р. 135

12. Barnouin Y, McPhee JS, Butler-Browne G, et al. Coupling between skeletal muscle fiber size and capillarization is maintained during healthy aging. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2017;8(4):647-659. doi: 10.1002/jcsm.12194.

13. Ji H-M, Han J, Won Y-Y. Sarcopenia and Osteoporosis. Hip & Pelvis. 2015;27(2):72. doi: 10.5371/hp.2015.27.2.72.

14. Турушева А.В., Фролова Е.В., Дегриз Я.-М. Расчет возрастных норм результатов кистевой динамометрии для здоровых людей старше 65 лет в Северо-Западном регионе России: результаты проспективного когортного исследования «Хрусталь» // Российский семейный врач. – 2017. – Т. 21. – №4. – С. 29-35. [Turusheva AV, Frolova EV, Degryse J-M. Development of reference ranges of handgrip strength among healthy adults 65+ in Northwest Russia: a prospective population-based cohort Crystal study. Russian Family Doctor. 2017;21(4):29-35. (In Russ.)] doi: 10.17816/rfd2017429-35.

15. Bauer J. M. Principles for the standardization of the assessment of muscle strength and power. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р. 75.

16. Rolland Y, Czerwinski S, van Kan GA, et al. Sarcopenia: Its assessment, etiology, pathogenesis, consequences and future perspectives. The Journal of Nutrition Health and Aging. 2008;12(7):433-450. doi: 10.1007/bf02982704.

17. Carnevale V, Castriotta V, Piscitelli PA, et al. Assessment of Skeletal Muscle Mass in Older People: Comparison Between 2 Anthropometry-Based Methods and Dual-Energy X-ray Absorptiometry. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2018;19(9):793-796. doi: 10.1016/j.jamda.2018.05.016.

18. Hirschfeld HP, Kinsella R, Duque G. Osteosarcopenia: where bone, muscle, and fat collide. Osteoporos. Int. 2017;28(10):2781-2790. doi: 10.1007/s00198-017-4151-8.

19. Frisoli A. Clinical and biochemical phenotype of osteosarcopenia. WCO-IOF-ESCEO World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2017 March 23-26, Florence, Italy. Springer; 2017. р.106.

20. Sirola J, Kröger H. Similarities in Acquired Factors Related to Postmenopausal Osteoporosis and Sarcopenia. Journal of Osteoporosis. 2011;2011:1-14. doi: 10.4061/2011/536735.

21. Trierweiler H, Kisielewicz G, Hoffmann Jonasson T, et al. Sarcopenia: a chronic complication of type 2 diabetes mellitus. Diabetol. Metab. Syndr. 2018;10(1). doi: 10.1186/s13098-018-0326-5.

22. Perna S, Spadaccini D, Nichetti M, et al. Osteosarcopenic Visceral Obesity and Osteosarcopenic Subcutaneous Obesity, Two New Phenotypes of Sarcopenia: Prevalence, Metabolic Profile, and Risk Factors. Journal of Aging Research. 2018;2018:1-8. doi: 10.1155/2018/6147426.

23. Bruyère O. Vitamin D and muscle function. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р.124.

24. Beaudart C. Outcomes of the IOF-ESCEO sarcopenia working groups. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р.77-78.

25. National Kidney F. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.

26. Reginster J.-Y. Dairy products in the prevention and treatment of sarcopenia: outcomes of the ESCEO Working Groups. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р. 78.

27. Barreto R, Kitase Y, Matsumoto T, et al. ACVR2B/Fc counteracts chemotherapy-induced loss of muscle and bone mass. Sci. Rep. 2017;7(1). doi: 10.1038/s41598-017-15040-1.

28. Aubertin-Leheudre M. Citruline and muscle function. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р.124.

29. Brent MB, Brüel A, Thomsen JS. PTH (1–34) and growth hormone in prevention of disuse osteopenia and sarcopenia in rats. Bone. 2018;110:244-253. doi: 10.1016/j.bone.2018.02.017.

современные подходы к диагностике и лечению uMEDp

Потеря мышечной ткани с возрастом и вследствие некоторых серьезных заболеваний значительно снижает функциональные возможности человека, повышает риск падений и, как следствие, травм и переломов, определяет необходимость постороннего ухода. В статье представлены современные рекомендации по диагностике саркопении, определению степени тяжести потери мышечной ткани, подходы к терапии саркопении и перспективные разработки, рассмотрены препараты витамина D: химическая структура колекальциферола, альфакальцидола и кальцитриола, их биологические возможности, эффективность для повышения функциональных возможностей пожилых людей и снижения риска падений.

Таблица. Этиологическая классификация саркопении [11]

Саркопения – дегенеративная потеря мускулатуры (в среднем 0,5–1% каждый год после 25–30 лет), ухудшение качества мышечных волокон и снижение силы сокращения мышц. Саркопения наряду с остеопорозом является причиной немощности пожилых людей и потери ими независимости [1]. Снижение мышечной массы и связанной с этим способности к ежедневному самообслуживанию наблюдается у 4% мужчин и 3% женщин в возрасте 70–75 лет и до 16% среди мужчин и 13% среди женщин старше 85 лет [2]. Однако в первую очередь саркопения приводит к ухудшению функциональных возможностей быстрых мышечных волокон, отвечающих за сохранение равновесия при изменении положения центра тяжести, что в свою очередь увеличивает риск самопроизвольных падений: у пожилых людей через каждые 10 лет частота падений увеличивается на 10% [3]. Падения становятся причиной серьезных повреждений в 10–15% случаев [4], переломов в 5% случаев [4, 5]. При этом 5,3% всех госпитализаций и 90% переломов проксимального отдела бедра обусловлены падениями с высоты собственного роста [6, 7]. Среди факторов риска внепозвоночных переломов падения более значимы, чем снижение минеральной плотности костной ткани [8–10].

Патогенетические аспекты целого ряда заболеваний, связанных с возрастом (атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, остеопороз, деменция), изучаются давно, в то время как причины потери мышечной массы стали исследовать совсем недавно.

В связи с этим нами проанализированы причины и ключевые механизмы развития саркопении, подходы к диагностике этого состояния и способы немедикаментозной и медикаментозной коррекции.

Этиология саркопении

В подавляющем большинстве случаев саркопения связана со старением организма, поэтому чаще выявляется у пожилых людей. Однако это состояние встречается и у моло­дых пациентов.

Классификация потери мышечной ткани предполагает выделение первичной и вторичной саркопении, последняя подразделяется на формы в зависимости от первопричины заболевания [11]. Этиологическая классификация саркопении представлена в таблице.

Первичная саркопения обусловлена рядом факторов [11–13]:

• гормональной перестройкой. Она связана со снижением содержания половых гормонов, уровня соматотропного гормона, относительным увеличением содержания свободного кортизола, нарушением нормального циркадного ритма кортизола, снижением содержания витамина D и D-гормона и уменьшением количества/ухудшением чувствительности рецепторов к D-гормону;
• активизацией процессов апоптоза, митохондриальной дисфункцией, определяющей процессы старения клетки, дифференцировкой мезенхимальной стволовой клетки в адипоцит. В ряде случаев уменьшение мышечной массы происходит без уменьшения массы тела вследствие замещения мышечной ткани жи­ровой;
• дегенерацией нервной системы, ухудшением иннервации мышечных волокон и денервацией.

В случае первичной саркопении процесс носит необратимый, прогрессирующий характер. Поэтому именно данная когорта пациентов нуждается в грамотной диагностике и разработке способов лечения.

При вторичных формах саркопении, как правило, отмечается один значимый этиологический фактор (таблица). Так, у пациентов, страдавших эндогенным гиперкортицизмом в 25–30-летнем возрасте, наблюдается значимое снижение функциональных возможностей и повышение риска переломов [14, 15]. Необходимо отметить, что в большинстве случаев эти процессы имеют полное или частичное обратное развитие после достижения ремиссии заболевания [16].

Диагностическая концепция саркопении

Термин «саркопения» для обозначения феномена потери мышечной массы с возрастом впервые был предложен в 1997 г. [17], диагностическая концепция заболевания – в 1998-м [18]. Саркопенией считалось снижение тощей массы на два стандартных отклонения, измеренных при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-ray absorptiometry – DXA), по отношению к молодому здоровому взрослому человеку соответствующего пола. Такой подход имел целый ряд преимуществ. Определение было понятно большинству врачей, демонстрировало высокие прогностические возможности для негативного исхода, а диагностика могла проводиться в ходе обследования на исключение остеопороза.

В 2010 г. концепция саркопении была пересмотрена. Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма предложила определять саркопению при снижении мышечной массы более двух стандартных отклонений по сравнению с молодыми здоровыми лицами того же пола и этнической принадлежности. Кроме того, снижение мышечной массы должно было сочетаться со снижением скорости ходьбы человека (менее 0,8 м/с при четырехметровом тесте) [19].

Расширяя это понятие, Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей предложила выделять стадии саркопении [11]:

• первую (прекахексия) – снижение мышечной массы;
• вторую – снижение мышечной массы и мышечной силы или функциональных возможностей;
• третью (тяжелая форма) – снижение всех трех параметров.

Силу мышц сегодня оценивают при выполнении теста на силу сжатия динамометра, подъема со стула или из положения приседания и определении пикового респираторного объема (межреберные мышцы). Существует линейная зависимость между силой сжатия и силой мышц нижних конечностей, a также моментом силы разгибателя коленей и размером поперечного сечения икроножных мышц [20]. Сила сжатия кисти в проспективных наблюдениях коррелировала с частотой инвалидизации и невозможностью выполнять привычную домашнюю работу (возможностью проживать отдельно) [21]. Таким образом, стандартизованное исследование силы сжатия динамометра является альтернативой сложных тестов для измерения силы мышц нижних конечностей. Определение пикового респираторного объема у пациентов без первичной легочной патологии позволяет оценить силу мышц, участвующих в акте дыхания. Это сравнительно простой, но пока не доступный многим метод.

Тесты для оценки функциональных возможностей (короткий набор тестов функциональных возможностей, тест для определения скорости ходьбы, шестиминутный тест ходьбы и тест ходьбы по лестнице) ввиду сложности проведения и интерпретации используются только в клинических исследованиях [22]. В рутинной практике для оценки функциональных возможностей применяют тест оценки скорости ходьбы на 4 м.

В Европейском консенсусе по диагностике саркопении предложен алгоритм выявления пациентов с таким заболеванием. Отмечено, что исследование должны проходить пациенты старше 65 лет (или с факторами риска развития саркопении). Сначала оценивается скорость ходьбы (время прохождения 4 м). При скорости ходьбы более 0,8 м/с предлагается измерить силу сжатия динамометра. В случае нормальных показателей проводить исследование мышечной массы не надо. При скорости ходьбы менее 0,8 м/с или неадекватной силе сжатия динамометра необходимо исследовать мышечную массу (применяется DXA). Только после этого ставится диагноз.

Саркопения в составе других синдромов

Потеря мышечной массы наблюдается при кахексии. Кахексия – это комплексный метаболический синдром, который ассоциирован с основным заболеванием пациента и при котором происходит утрата мышечной массы с потерей жировой ткани или без таковой [23]. Кахексия часто сочетается с воспалительными процессами, инсулинорезистентностью, анорексией и ускоренным разрушением белков мышечной ткани [24].

Другой гериатрический симптомокомлекс, включающий в себя саркопению, – немощность. Данное состояние обусловлено прогрессирующим снижением функций всех органов и систем с ухудшением резервных возможностей гомео­стаза, снижением устойчивости к стрессовым факторам. При нем повышается риск падений, частота госпитализаций и летальных исходов [25]. Помимо физиче­ских проявлений (спонтанная потеря массы тела, переутомление, выраженная слабость, медленная походка, низкая физическая активность) [26] немощность проявляется в снижении когнитивных функций, социальной активности и др. [25].

Лечение саркопении

Немедикаментозная терапия. Традиционно считается, что дефицит физической активности является наиболее значимым фактором развития саркопении [27]. Однако даже у спортсменов, в том числе тех, кто продолжает активные тренировки, мышечная масса, мышечная сила и выносливость начинают снижаться после 30 лет [28, 29]. Тем не менее физические нагрузки – существенная составляющая терапии саркопении, поскольку было доказано, что непродолжительные силовые нагрузки повышают способность мышечной ткани синтезировать белок [29].

Медикаментозная терапия. Препарата с зарегистрированными показаниями для лечения саркопении пока не существует. Дегидроэпиандростерон и гормон роста человека показали минимальную эффективность или ее отсутствие в терапии саркопении. Гормон роста человека увеличивал синтез белков мышцей и, как следствие, мышечную массу, но это не повышало силу мышц и функциональные возможности [30]. Малоэффективным оказался и рекомбинантный инсулиноподобный фактор роста 1. Возможно, причиной стали сопутствующие воспалительные процессы и другие факторы, связанные с возрастом.

Тестостерон продемонстрировал определенное положительное влияние на мышечную силу и мышечную массу, но его применение у пациентов пожилого возраста было связано с рядом нежелательных явлений. Существует опасение в отношении развития рака предстательной железы, повышения сердечно-сосудистых рисков [31–33]. Кроме того, у женщин тестостерон вызывает вирилизацию.

Для коррекции или замедления развития саркопении сегодня рассматриваются потенциальные возможности грелина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) [34]. ЭПК – полиненасыщенная жирная кислота класса омега-3, которая входит в состав липидов большинства тканей животных. В рацион человека ЭПК попадает в составе таких продуктов питания, как сельдь, скумбрия, лосось, сардины или печень трески. Восполнить ее содержание можно также при приеме добавок омега-3 жирных кислот, эффективность которых до сих пор обсуждается.

Наиболее благоприятный профиль (соотношение эффективности и безопасности) для лечения саркопении у пожилых пациентов имеют препараты витамина D.

Важность D-гормона для развития мышц и их функциональных возможностей была продемонстрирована во многих работах. Еще в середине 70-х гг. прошлого века было показано, что 25-гидроксивитамин D3 (25(ОН)D3) оказывает влияние на фосфатный метаболизм в мышцах диафрагмы животных с дефицитом витамина D [35]. В результате дальнейших исследований рецептор активной формы витамина D (1,25 дигидрохолекальциферола), или D-гормона, был обнаружен на клетках скелетной мускулатуры [36]. Следующие работы показали, что D-гормон влияет на скелетную мускулатуру на генетическом (изменение траскрипции генов) и тканевом уровне через регуляцию метаболизма кальция и контроль мышечных сокращений и расслаблений [37–40]. Важность D-гормона для удержания равновесия была дополнительно подтверждена в двух проспективных генетических исследованиях. Полиморфизм рецептора витамина D сопровождается увеличением частоты падений и снижением мышечной силы [41].

В ходе исследований было выявлено, что снижение содержания витамина D в сыворотке крови (25(ОН)D менее 40 нг/мл, по некоторым данным менее 20 нг/мл) повышает риск падений [42, 43].

Надо отметить, что в отдельных когортах пациентов дефицит D-гормона может наблюдаться даже при нормальном поступлении витамина D. Это больные с тяжелыми заболеваниями печени, снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – менее 65 мл/мин, больные ожирением, а также люди преклонного возраста.

У пациентов с ожирением нативный витамин D как жирорастворимый витамин преимущественно находится в жировом депо, поэтому и создается относительный дефицит циркулирующего D-гормона. При первичной патологии печени и почек нарушается превращение нативного витамина D в D-гормон. В исследовании с участием 1781 больного остеопорозом возрастное снижение функции почек было признано независимым фактором риска падений и снижения функциональных возможностей пациентов [44]. У людей пожилого возраста наблюдается снижение экспрессии рецептора к D-гормону по сравнению с молодыми [45]. Во всех этих когортах пациентов функциональные возможности хуже, а риск падений выше по сравнению со здоровыми лицами из группы контроля [46].

Назначение колекальциферола – нативного витамина D – оказывает положительное влияние на снижение риска падений и, как следствие, переломов, особенно у пациентов с дефицитом D-гормона [47].

Вместе с тем важно понимать разницу между профилактическим назначением нативного витамина D пожилым пациентам с дефицитом витамина D и фармакотерапией препаратами D-гормона или его аналогов [48]. Активная форма витамина D (альфакальцидол) нуждается в одном гидроксилировании в печени (25-гидроксилаза) для превращения в D-гормон. Этим определяется преимущество альфакальцидола перед кальцитриолом: большая продолжительность действия и меньшая частота гиперкальциемии. Альфакальцидол эффективен и при снижении СКФ. Описана способность альфакальцидола преодолевать резистентность рецепторов к D-гормону и увеличивать их экспрессию [45]. Сравнительный метаанализ (14 исследований, 21 268 пациентов) показал, что активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) статистически значимо (р = 0,049) уменьшают риск падений по сравнению с нативным витамином D (отношение рисков 0,79 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,64–0,96) против 0,94 (95% ДИ 0,87–1,01)) [49]. Лечение пациентов с остеопорозом альфакальцидолом в дозе 1 мкг в течение трех – шести месяцев приводило к относительному увеличению доли мышечных волокон типа А и некоторому уменьшению доли волокон типа B, что сочеталось с увеличением поперечного сечения волокон типа А. Время, которое требовалось пациентам, чтобы одеться, статистически значимо уменьшалось [50].

Кроме того, терапия альфакальцидолом в течение шести месяцев у пациенток пожилого возраста с дефицитом витамина D приводила к статистически значимому улучшению мышечной силы (изометрической силы разгибания колена) и функциональных возможностей (расстояние, которое они могли пройти за две минуты) [51].

У пациентов с остеопенией на фоне ревматоидного артрита и нормальным уровнем витамина D (49–59 нмоль/л), которые ежедневно получали 1 мкг альфакальцидола, статистически значимо повысилась мышечная сила по сравнению с больными, получавшими ежедневно нативный витамин D в дозе 1000 МЕ (60 против 18%) [52].

После успешных пилотных исследований были проведены рандомизированные плацебоконтролируемые исследования, доказавшие способность альфакальцидола предотвращать падения и переломы у пациентов старше 65 лет [53–55]. Особенно эффективным оказалось применение альфакальцидола (Альфа Д3-Тева®) в дозе 1 мкг у пациентов с возрастным снижением СКФ (менее 65 мл/мин): риск падений снизился на 71% [56].

Работа японских исследователей продемонстрировала эффективность приема альфакальцидола в дозе 1 мкг в течение года в отношении увеличения мышечной массы у пациентов с ее дефицитом (мышечная масса измерялась с помощью DXA) и поддержания мышечной массы при исходно нормальных показателях (согласно критериям, применяемым в Японии) [57].

Очевидно, что на фоне лечения альфакальцидолом улучшается мышечная функция, снижается риск падений и повышается минерализация костной ткани, следовательно, снижается риск переломов. Именно поэтому длительное время препарат использовался для лечения остеопороза [58]. Когда появились более эффективные препараты для лечения остеопороза, альфакальцидол стали применять в профилактических целях или в дополнение к антирезорбтивной терапии [58–64]. В ряде исследований альфакальцидол продемонстрировал преимущество перед нативным витамином D и возможность использования в тех случаях, когда комбинация антирезорбтивной терапии и нативных форм витамина D недостаточно эффективна [65, 66].

Наиболее широко применяемым альфакальцидолом  является лекарственный препарат Альфа Д3-Тева®, имеющий широкий международный и российский опыт применения и большую доказательную базу.

На сегодняшний день поиск препаратов для лечения саркопении продолжается. Проводятся доклинические и клинические исследования эффективности миостатина, селективных модуляторов андрогенных рецепторов [67], а также принципиально нового класса анаболик-катаболик-трансформирующих агентов – MT-102, показавших хорошие результаты у животных [68].

Заключение

Саркопения, обусловленная возрастными изменениями мышечной ткани, вносит существенный вклад в повышение риска падений, снижение функциональных возможностей и способности к самообслуживанию. Увеличение продолжительности жизни населения ставит перед медициной задачи по сохранению активной и независимой жизни пожилых людей. Разрабатываются методы лечения остеопороза, атеросклероза и онкологических заболеваний, все больше внимания уделяется саркопении. Среди существующих медикаментозных методов лечения эффективность продемонстрировали препараты тестостерона и витамина D. При этом активные метаболиты витамина D (альфакальцидол) представляются более эффективными по сравнению с нативным витамином D и безопасными по сравнению с тестостероном. Учитывая важность проблемы, в настоящее время ведется поиск новых методов медикаментозного лечения саркопении. 

Статья создана при поддержке ООО «Тева».
За дополнительной информацией обращаться:
OOO «Тева», Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 2.
Тел. +7 (495) 644-22-34, факс +7 (495) 644-22-35, www.teva.ru
FIRE-ALD3-AEL-190914-A4-674-180915

От нейронов до гормонов. Современные научные знания о геронтологии

Издательство «Эксмо» представляет книгу Валерия Михайловича Новосёлова «От нейронов до гормонов. Современные научные знания о геронтологии и советы, как защитить свое тело и мозг от преждевременного старения».

Старение неизбежно, но есть целый ряд процессов, на которые может повлиять человек, чтобы прожить здоровым и активным как можно дольше. К таким относятся режим сна, гомеостаз, гормональный фон, метаболизм, стресс, питание и физическая активность. Валерий Новосёлов, врач-гериатр с 30-летним опытом работы, невролог, в своей новой книге рассказывает, какие процессы в организме меняются с возрастом, как правильно заботиться о себе, чтобы не допустить проблем в будущем, и что делать, если уже беспокоят возрастзависимые заболевания.

Предлагаем прочитать фрагмент книги, посвященный саркопении.

 

Всё больше внимания мир уделяет проблеме саркопении. Данный термин в 1989 году предложил I. Rosenberg, а диагностическая концепция синдрома сформирована позднее, в 1998 году. В последние годы мы наблюдаем буквально взрыв интереса к данной теме, и странно даже, что эту гигантскую, а не частную и мелкую проблему не замечали так долго в нашем катастрофически стареющем мире.

Вы часто видите таких людей: они потихоньку, поддерживая друг друга, идут рядом с вами по улице. Или в супермаркетах, где они двигаются, как бы уложив верхнюю часть своего тела на тележку для опоры и толкая ее перед собой. Просто вы не думаете о них именно как о пациентах, считая, что это нормально. Ведь они часть нашего мира.

Так что же такое саркопения? Это снижение объема и силы скелетной мускулатуры. Сам процесс тесно связан именно с возрастом, с процессами инволюции нашей мышечной ткани. Проявляется он снижением физической активности, мышечной слабостью, повышенной утомляемостью. Приводит к снижению, а затем и утрате способности выполнять повседневную работу, сначала интенсивную, затем и менее интенсивную, а в итоге и к гипомобильности. По мере своего развития он серьезно снижает качество жизни пожилого и старого человека.

Таким образом, саркопения — атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, ассоциированное с возрастом и приводящее к постепенной потере мышечной массы и ее силы. Саркопения — это синдром, который характеризуется прогрессивным и генерализированным снижением скелетной мышечной массы, ее силы и риском развития таких осложнений, как нарушение подвижности, снижение качества жизни и смерть (EWGSOP, 2009).

Люди с этим синдромом ощущают мышечную слабость, снижение скорости своих движений, им сложнее выполнять именно быстрые движения, требующие мышечной силы и выносливости (бег, длительная ходьба в быстром темпе). На продвинутых стадиях постепенно нарастает зависимость от посторонней помощи.

Саркопения часто ассоциируется с различными патологическими состояниями, например, с повышенной инсулинорезистентностью, деменцией, падениями, переломами, и в итоге приводит к обвалу жизнеспособности, госпитализации и смерти пациента. Ранее саркопенией считалось снижение тощей массы на два стандартных отклонения, измеренных при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии по отношению к молодому здоровому взрослому человеку того же пола. Такой подход имел целый ряд преимуществ: он был понятен, а диагностика могла проводиться в ходе обследования по остеопорозу.

В 2010 году концепция саркопении была пересмотрена. Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма предложила определять ее при снижении мышечной массы более двух стандартных отклонений, и, что важно, это должно обязательно сочетаться со снижением скорости ходьбы человека ниже 0,8 м/с.

Вопросы классификации саркопении окончательно не решены, а многие из них спорны. Однако мы выделяем пресаркопению (или динопению) — снижение мышечной силы без нарушения функции передвижения, и собственно саркопению, когда и происходит снижение мышечной силы, и наступает гипомобильность. Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей предложила выделять три стадии синдрома: снижение мышечной массы, снижение мышечной массы и силы, и третья — снижение всех параметров.

Точной статистики по представленности саркопении, даже если кто-то говорит, что она есть, не существует по многим причинам. Это и разные методы оценки, разные подходы, отсутствие единых критериев в разных популяциях. Например, когда говорят, что среди лиц пожилого возраста 60–74 лет синдром саркопении есть у 22 % людей, встает вопрос: а разве можно такие разные возрастные группы, как 60 и старше 70, вообще включать в одну фокус-группу?

Напомню, что максимальное развитие мышц у человека приходится на возраст около 25–30 лет, к 50 годам мышечная масса уменьшается. В большинстве случаев средняя потеря мышечной массы у человека составляет около 1 % в год в возрасте после 35–40 лет. После 50 лет мышечная масса снижается на 1–2 %, мышечная сила — на 1,5–3 % в год, у мужчин это более выражено, чем у женщин.

В молодом и среднем возрасте под влиянием физической нагрузки происходит формирование микротравмы в ткани скелетной мускулатуры. В область микротравмы мигрируют стволовые клетки, которые приходят в активное состояние и начинают продуцировать разнообразные миогенные факторы, что приводит к слиянию имеющихся мышечных волокон и стволовых клеток с формированием нового, увеличенного в объеме и обладающего большей силой мышечного волокна (гиперплазия). Эти процессы в старости нарушаются.

В качестве эталона силы мышц используется определение силы четырехглавой мышцы бедра, которая снижается в возрасте 80 лет на 20–40 % по сравнению с лицами 25-летнего возраста. Двуглавая мышца плеча (всем хорошо известный бицепс) в 30 лет весит 174 грамма, к 60 годам теряет 20 граммов, к 70 — еще 35 граммов.

Мышцы в старости на секции выглядят бледными, суховатыми и тугими, как бы натянутыми, падает их васкуляризация. Важно, что эти изменения мы видим во всей скелетной мускулатуре. Патофизиологические изменения мускулатуры характеризуются тотальным снижением числа мышечных волокон, а также выраженной инфильтрацией скелетных мышц фиброзной и жировой тканью. На уровне мышечного волокна происходит дегенерационная атрофия миоцитов, снижается количество нейромускулярных единиц, снижается количество мышечных волокон второго типа, которые являются волокнами быстрого сокращения и обеспечивают, прежде всего, быстрые действия человека (например, бег).

В развитии саркопении играет роль:
– системное воспаление;
– циркуляционная и тканевая гипоксия;
– уменьшение синтеза белка;
– алиментарные факторы: плохое питание, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта;
– гормональные изменения: возрастное снижение уровней СТГ, тестостерона, эстрогена и инсулиноподобного фактора роста;
– снижение содержания иммуноглобулина А, G, противоспалительных цитокинов;
– усиление оксидативных процессов;
– возрастное снижение активности альфа-мотонейрона спинного мозга;
– снижение способности мышечной ткани к регенерации;
– возрастзависимая патология, включающая в себя на всех этапах и уровнях развития саркопению (остеопороз, диабет 2-го типа, болезнь Альцгеймера, сердечно-сосудистые заболевания), она как бы дает дополнительное ускорение синдрому.

Профилактика синдрома саркопении

1. Адекватная физическая нагрузка с обязательными силовыми упражнениями.
2. Увеличение потребления белка при отсутствии противопоказаний со стороны почек. Суммарное потребление белка должно составлять 1,2 г/кг веса/сутки, дополнительное назначение пациентам с саркопенией белка в дозе 0,25 г/кг/cутки вызывает достоверное повышение «тощей» массы.
3. Использование протеиновых смесей и аминокислот (лейцин, изолейцин, валин).
4. Выделю еще четыре вещества: L-карнитин, карнозин, L-аргинин, креатинин.
5. Терапия препаратами тестостерона для мужчин (если нет противопоказаний).
6. Терапия эстрогенами (для женщин, доказательств почти нет).
7. Низкодозный СТГ (это назначение только off-label, кроме того, непонятно, надо ли его использовать, если его показания в рамках референтных значений), данные о пользе данного гормона крайне противоречивы.
8. Витамин D₃, полиненасыщенные жирные кислоты.
9. Терапия основной патологии старости (диабет 2-го типа, макроангиопатии, нейродегенеративные и прочие).

Эффективность физических нагрузок превышает результаты других видов лечения саркопении, применявшихся без сочетания с физической нагрузкой (различные варианты заместительной гормональной терапии, коррекция питания). Идеальный вид физических нагрузок для пожилых людей — скандинавская ходьба, в которой используется техника ходьбы с палками. Скандинавская ходьба имеет ряд преимуществ для лиц в возрасте, так как проста в технике и не имеет возрастных ограничений, а при занятиях ею задействованы более 90 % мышц.

Мы можем попытаться вмешаться в цепочку «физическая нагрузка — умеренная тканевая гипоксия — активация гипоксических факторов — экспрессия генов — адаптация» с помощью специальных интервальных гипоксических упражнений, воздействуя на синтез гипоксия-индуцируемым фактором (HIF), гетеродимерами, которые влияют на 2 % всех генов человека и запускают каскад сложных адаптационных биохимических реакций. В этом случае мы даем нагрузку на механизмы биохимической и эпигенетической адаптации, а человек при этом лежит или сидит в кресле. Но на вопрос, как и насколько гипоксические интервальные тренировки могут нам помочь в борьбе с саркопенией, ответит только будущее.

Недавно 90-летний бегун-любитель Earl Fee пробежал 400 метров за 1:30.76 (прежний рекорд составил 1:46.78) и дистанцию 800 метров за 3:42.50. Нам уже в ближайшем будущем следует ожидать просто дождя рекордов в группах ветеранов старших возрастных групп.

В саркопении важны три характеристики этого синдрома: он прогрессирует, повышает вероятность смерти и — самое важное для нас — мы можем на него повлиять.

Легче проводить профилактику саркопении, чем с ней бороться.

Сохранение объемов скелетной мускулатуры — это одна из основ активного и здорового долголетия.

Занимайтесь физическими нагрузками на постоянной основе как можно дольше.

Силовые нагрузки — обязательный компонент борьбы с саркопенией.

Питание и старение | МАГАТЭ

Здоровый уклад на протяжении всей жизни, в особенности сбалансированная диета и регулярная физическая активность, способствуют снижению риска неинфекционных заболеваний и улучшению физических и умственных способностей в старшем возрасте. По подсчетам, в период между 2015 и 2050 годами доля населения в возрасте старше 60 лет в мире почти удвоится – с 12 до 22 процентов. Риск неправильного питания у пожилых людей особенно велик. Сухая масса тела (мышечная масса) и интенсивность обмена веществ с возрастом уменьшается. Распространен дефицит микроэлементов, частично из-за снижения потребления пищи и из-за недостаточного разнообразия продуктов, потребляемых пожилыми людьми. Кроме того, проблемами являются возрастающее ожирение и снижение плотности костей, приводящее к остеопорозу. Остеопороз и связанные с ним переломы являются одной из основных причин болезней, инвалидности и смерти у пожилых людей, особенно у женщин в постменопаузе. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодное число переломов шейки бедра в мире увеличится с 1,7 миллионов случаев в 1990 году до приблизительно 6,3 миллионов в 2050 году.

Если эти проблемы не решать, они могут негативно сказаться на пожилых людях, вызывая боль, деформации, проблемы физического и психического здоровья, и смерть.

МАГАТЭ поддерживает использование стабильных изотопов и других ядерных методов для измерения изменений в составе тела (как правило, потеря мышечной массы и увеличение жировой массы) и физической активности, здоровья костной ткани и биодоступности микроэлементов:

• ВОЗ доказал, что двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) является лучшим методом оценки минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе и основал классификацию остеопороза на результатах, полученных при использовании этого метода.
• Состав тканей тела с возрастом изменяется. На потерю мышечной массы, известную под названием «саркопения», влияет рацион питания и уровень физической активности. Она также отражает качество диеты и уровень физической активности. Энергетические потребности с возрастом уменьшаются, но это часто не сопровождается соответствующим снижением калорийности пищи, что в конечном счете приводит к увеличению жировой массы тела и абдоминальному ожирению. Следовательно, важно контролировать состав тканей тела, поскольку его изменения связаны с физиологическими изменениями в организме, которые могут привести к болезням.
• Для объективной оценки качества жизни пожилых людей могут использоваться измерения суммарного расхода энергии, поскольку физическая активность обычно ассоциируется с лучшим качеством жизни и лучшим психическим здоровьем. Физическая активность также важна для замедления скорости потери мышечной массы и снижения эффектов остеопороза. Для подтверждения измерений физической активности и оценки воздействия мероприятий, направленных на увеличение физической активности у пожилых людей может использоваться метод дважды меченой воды.
• Оценка качества диеты: усвоение и удержание в организме провитамина A, железа и цинка из витаминизированных продуктов или био-обогащенных продуктов (накопление более высоких уровней минералов и витаминов во время роста растений), или смешанные диеты; а также биодоступность белка из пищи растительного происхождения.

Мероприятия в этой области поддерживают «Цель устойчивого развития в области здравоохранения» 3.4, в которой ставится задача уменьшения на треть к 2030 году преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний посредством профилактики и лечения, а также укрепление психического здоровья и благополучия.

Саркопения у больных: возможности диагностики и перспективы лечения | #08/17

Многие заболевания, как острые, так и хронические, сопровождаются непреднамеренной потерей массы тела. Результатом этого может быть развитие недостаточного питания или истощения. Согласно определению, недавно предложенному Европейским обществом по клиническому питанию (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN, 2015), недостаточным питанием называется состояние, при котором в результате недостаточного поступления в организм или усвоения в нем питательных веществ отмечаются изменения в компонентном составе организма, в частности снижение тощей массы тела, приводящие к нарушению физических и психических функций организма, ухудшающие клинический исход заболевания [1]. Ранее нами было предложено похожее определение недостаточности питания как «патологического состояния, обусловленного несоответствием поступления и расходов питательных веществ, приводящим к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма» [2].

Компонентный состав организма в упрощенном виде состоит из двух частей — жировой массы и так называемой «тощей» или безжировой массы. При углубленном рассмотрении состав тощей массы неоднороден, в нее входят вода, мышечная масса, кости, кожа, внутренние органы [3].

Возможности детального анализа компонентного состава тела раньше были весьма ограничены. В настоящее время диагностические возможности существенно расширились. Для анализа многокомпонентного состава организма используются такие инструментальные и высокотехнологичные методы, как биоимпедансометрия, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия и др. Они позволяют как качественно, так и количественно оценить точное содержание жира, мышечной массы, костей, воды в различных частях организма. Недавно был разработан метод периферической количественной компьютерной томографии [4, 5].

Благодаря новым техническим возможностям сегодня стало возможно оценить влияние изменений отдельных компонентов состава организма на течение и исход заболеваний. Было установлено, что снижение мышечной массы тела имеет большее прогностическое значение, чем изменения в количестве жировой ткани. Также было показано, что изменения в тощей и мышечной массе тела у больных часто опережают снижение общей массы тела.

В настоящее время определяющее значение в оценке тяжести, динамике течения и прогнозе заболевания имеет наличие и степень выраженности мышечного истощения (саркопении) у больных. Термин «саркопения» (от греческих слов sarx — мясо, плоть и penia — недостаток) был предложен профессором из США Ирвином Розенбергом (Irwin Rosenberg) в 1988 г. [6]. Предлагались и другие термины, обозначающие дефицит мышечной массы: миопения, кратопения, динапения и др. [7, 8].

Согласно Европейскому консенсусу по саркопении (2010), под этим термином понимают уменьшение мышечной массы тела и снижение функции мышц (силы и производительности), обусловленные возрастными нейрогуморальными сдвигами, нарушениями питания или мышечным катаболизмом [9, 10].

В сентябре 2016 г. диагноз «саркопения» был официально включен в дополненную 10-ю международную классификацию болезней (МКБ-10) под кодом М 62.84 [11].

Причины развития саркопении разнообразны. Она может возникнуть вследствие естественных инволютивных (старческих) изменений в организме, длительного голодания, нарушений питания, мальабсорбции и т. п. Саркопения часто наблюдается при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, хронических болезнях легких с дыхательной недостаточностью, тяжелых поражениях печени и почек (циррозы, нефриты и т. п.), нейродегенеративных заболеваниях (болезнях Альцгеймера, Паркинсона, рассеянном склерозе и др.), различных видах рака, а также при кахексии любого происхождения. Кроме того, саркопения развивается при длительном постельном режиме, малоподвижности, в невесомости (у космонавтов), а также при дефиците стероидных половых гормонов, в частности тестостерона, а также гормона роста.

Саркопения часто встречается в клинической практике [12]. Так, при хронических сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваниях распространенность саркопении в 2 раза выше, а при циррозах печени — в 18–50 раз выше, чем недостаточности питания (табл. 1).

По оценкам международных экспертов, саркопения станет к 2045 г. общемировой проблемой [13]. Это связано со старением населения нашей планеты, увеличением продолжительности жизни, а следовательно, числа лиц пожилого и старческого возраста. По оценкам международных экспертов, число пожилых людей в мире с 2000 по 2050 гг. возрастет с 600 млн до 2 млрд человек. Распространенность саркопении в мире при этом вырастет на 70% — с 19 млн (в 2016 г.) до 32 млн человек (в 2045 г.).

В патогенезе развития саркопении у больных, находящихся как в стационарах, так и на дому, имеет место так называемый «порочный круг», когда заболевание и постельный режим сопровождаются потерей аппетита и развитием нарушений питания, в частности саркопении, а она, в свою очередь, приводит к снижению двигательной активности, постельному режиму и потере аппетита (рис. 1).

  Рис. 1. Порочный круг саркопении  

В последнее время установлено, что саркопения имеет определенное значение для прогноза течения и исхода заболевания, особенно у тяжелобольных. Показано, что за 10 суток нахождения больного в отделении реанимации он теряет около 17% массы мышц бедра. При этом величина снижения мышечной массы прямо коррелирует с тяжестью полиорганных нарушений. При потере от 5% до 10% массы мышц отмечается нарушение функции одного органа, от 10% до 20% — двух или трех органов, свыше 20% мышечной массы — четырех органов [14].

Таким образом, саркопения является независимым фактором риска развития осложнений, в том числе и жизнеугрожающих, таких как сепсис или полиорганная недостаточность. Установлено, что саркопения является независимым прогностическим фактором развития осложнений после радикальных операций при раке желудка и раке легких. В последнее время отмечается, что именно саркопения является основной причиной госпитализации, инвалидизации и смертности больных [15–17].

Если саркопения сопровождается критической потерей не только мышечной, но и жировой массы, она неизбежно переходит в форму кахексии (рис. 2) [18]. Под кахексией в настоящее время понимают тяжелое истощение, вызванное катаболизмом на фоне системной воспалительной реакции в организме [19]. Она наблюдается у многих пациентов с тяжелыми заболеваниями (сердечная, почечная, печеночная, раковая кахексии). Тяжелая кахексия характерна и для развернутой клинической картины СПИДа в 4-й и 5-й стадиях болезни [20].

При сочетании саркопении (потери мышц) с увеличением жировой массы развивается так называемое «саркопеническое ожирение». Такая форма саркопении наблюдается часто у лиц с резко выраженным ожирением, у пожилых и у больных, длительно находящихся на постельном режиме. Так, в проведенном во Франции исследовании EPIDOS показано, что у лиц до 70 лет саркопеническое ожирение наблюдалось в 10–12% случаев, в то время как у лиц старше 80 лет — уже у 15–27% [21].

В настоящее время для диагностики саркопении используются скрининговые и инструментальные методы. При этом оценивают как размеры (объем) мышечной ткани в организме, так и функцию мышц (мышечную силу и работоспособность). Для первичной скрининговой оценки наличия или отсутствия саркопении у больных сегодня используют достаточно простую шкалу оценки SARC-F [22]. В ней оцениваются такие показатели, как подъем груза, ходьба по комнате, вставание с кровати, подъем по лестнице, непроизвольные падения (табл. 2). Саркопения предполагается при наличии четырех и более баллов.

Для более точной диагностики наличия саркопении у пациентов используют такие инструментальные методы, как биоимпедансный анализ компонентного состава организма, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, рентгеновскую абсорбцио­метрию, а в последнее время — и ультразвуковое исследование [18, 23].

Наиболее простым способом оценить состояние мышц является измерение окружности плеча и толщины кожно-жировых складок с последующим расчетом окружности мышц плеча. Затем по специальным формулам можно вычислить площадь мышц плеча и общую мышечную массу тела. При всей доступности антропометрического метода он является наименее точным и достаточно субъективным, так как зависит от навыка и мастерства исследователя. Кроме того, состояние мышц плеча не всегда отражает общую мышечную массу, в частности, объем мышц нижних конечностей.

В настоящее время для оценки компонентного состава организма достаточно широко используют метод биоимпедансометрии. Он основан на измерении сопротивления при прохождении слабого электрического тока через ткани организма. С помощью современных аппаратов для биоимпедансометрии можно достаточно точно определить содержание тощей и мышечной массы тела, активной клеточной массы и общее содержание белка в организме. Наличие саркопении устанавливается с помощью индекса тощей массы тела (табл. 3).

Вторым по частоте использования в клинической практике инструментальным методом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Этот метод является относительно недорогим и отличается небольшой лучевой нагрузкой на пациента. С его помощью можно определить так называемый скелетно-мышечный индекс, основанный на суммарном измерении мышечной массы двух верхних и двух нижних конечностей.

Компьютерная и магнитно-резо­нансная томографии позволяют определить скелетно-мышечную массу на уровне третьего поясничного позвонка (L3) и оценить наличие или отсутствие саркопении, рассчитав так называемый поясничный скелетно-мышечный индекс (табл. 3). Кроме того, этими методами можно точно определить общую тощую массу тела [24].

Существенно снизить лучевую нагрузку на пациента позволяет метод периферической количественной компьютерной томографии (pQCT), при котором измеряется мышечный массив в одной конкретной конечности [25].

Ультразвуковым методом можно неинвазивно и без лучевой нагрузки для пациента точно измерить объем конкретной мышцы. Метод относительно недорог и может использоваться у лежачих больных [26].

Для оценки наличия или, наоборот, отсутствия саркопении необходимо оценить не только размеры, но и функцию мышц. Для этого используют динамометрию кистей рук, а в самое последнее время — и измерение силы мышц ног (квадрицепсов). Критерием снижения мышечной силы является выжимание ручным динамометром менее 30 кг для мужчин и менее 20 кг для женщин [23]. Важным показателем физической выносливости является скорость ходьбы. Для этого проводят 4-метровый тест. Критерием саркопении как у мужчин, так и у женщин является скорость ходьбы менее 0,8 м в секунду.

При наличии таких критериев, как снижение веса, саркопения, мышечная слабость (по динамометрии) и замедленная походка, устанавливается наличие синдрома «разбитости» (frailty syndrome) [27]. За рубежом для комплексной диагностики функционального состояния пациента и наличия или отсутствия саркопении проводят многоуровневый тест SARFRAIL [28].

До определенной стадии саркопения вполне обратима, за исключением возрастных инволютивных изменений. Для лечения саркопении используют усиленное белковое питание, стероидные и нестероидные анаболические средства, а также движение и физические упражнения.

Для профилактики и лечения саркопении необходимо увеличить синтез (анаболизм) и замедлить распад (катаболизм) белков в организме. С пищей в наш организм ежедневно поступает около 50–100 г белка, в то время как синтезируется и распадается у взрослого человека около 300 г белка в сутки. Поскольку белково-энергетическая недостаточность и нарушение синтеза белка всегда имеют место при саркопении, необходимо увеличить потребление белка до 1,2–1,5 г на кг массы тела в сутки. Для этого в последнее время используется дополнительное энтеральное питание, назначаемое перорально в виде жидких питательных смесей, выпиваемых медленно, со скоростью 100–200 мл в течение часа, так называемый пероральный сипинг [29].

В качестве дополнительного энтерального питания применяются сбалансированные питательные смеси, обогащенные как растительным, так и животным (молочным) белком. Жировой их компонент представлен комбинацией нескольких видов растительных масел (рапсового, подсолнечного, соевого, кокосового) и рыбьего жира, а углеводы — мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов в виде крахмала. Также они содержат все необходимые витамины, макро- и микроэлементы (кальций, цинк, медь, железо, йод, фтор, хром, марганец, молибден, селен). Примером таких смесей может быть энтеральное питание Нутрикомп.

Для преодоления анаболической резистентности используются возможности таргетной фармакотерапии. Используются нестероидные и стероидные анаболические средства. Поскольку мужской половой гормон тестостерон влияет на пролиферацию и дифференцировку мышечных клеток, увеличивая синтез и уменьшая распад белка, таким образом увеличивая мышечную массу, силу и производительность, применяются синтетические аналоги тестостерона — стероидные анаболические средства, например, нандролон (Ретаболил). Эти препараты строго запрещены у спортсменов, так как относятся к допинговым средствам. Этой категории лиц, а также остальным пациентам могут быть беспрепятственно назначены нестероидные анаболические и энерготропные средства, в первую очередь левокарнитин (L-карнитин).

Карнитин в организме содержится в основном в мышечной ткани (95%). При его дефиците отмечается выраженная мышечная слабость, катаболизм белков мышц [30]. Показано, что прием L-карнитина приводит, в том числе, к увеличению содержания в крови анаболических гормонов, в частности, тестостерона и инсулиноподобного фактора роста [31]. При этом он не относится к запрещенным, допинговым средствам и может использоваться у спортсменов [32]. В нашей стране уже более 10 лет широко используется фармакологический препарат L-карнитина Элькар, назначаемый как перорально, так и парентерально. У больных с раковой саркопенией и кахексией карнитин снижает оксидативный стресс, подавляет выработку провоспалительных цитокинов, уменьшает атрофию мышц и мышечную слабость [33].

При переходе саркопении в стадию кахексии по показаниям назначают противовоспалительные (прогестины, глюкокортикоиды, каннабиноиды), антицитокиновые препараты (бимагрумаб, этанерцепт, талидомид и др.), а также гормон роста. В перспективе рассматривают возможность применения ингибиторов протеасом, антагонистов миостатина, аналога грелина — анаморелина [34, 35].

Большое значение при лечении саркопении имеет достаточная двигательная и физическая активность. Она способствует активизации анаболических процессов в организме, росту массы мышц и увеличению их силы и производительности. Показано, что физические упражнения увеличивают выработку инсулиноподобного фактора роста в организме в 4 раза [36, 37].

Результатом лечения саркопении должен быть не просто рост тощей (мышечной) массы тела, но и увеличение функции мышц, т. е. их силы и производительности, а также улучшение качества жизни больных.

Выводы

Саркопения достаточно часто встречается в клинической практике среди различных категорий терапевтических и хирургических пациентов.

Саркопения является независимым фактором риска развития осложнений, в том числе жизнеугрожающих, таких как сепсис и полиорганная недостаточность.

Диагноз «саркопения» с сентября 2016 г. официально включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под кодом М 62.84.

Для диагностики саркопении у пациентов используют скрининговые опросники, а также такие инструментальные методы, как биоимпедансный анализ компонентного состава организма, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, двойную рентгеновскую абсорбциометрию, ультразвуковое исследование.

Для профилактики и лечения саркопении используют как усиленное по белку и энергии питание с включением сбалансированных энтеральных питательных смесей, так и стероидные или нестероидные анаболические средства, в том числе L-карнитин, а также физические упражнения.

Результатом лечения должно быть не просто увеличение массы мышц, но и повышение их функции, т. е. силы и производительности, а в итоге — улучшение качества жизни больных.

Предупреждение саркопении и перехода ее в кахексию является основной задачей лечения у различных категорий больных, поскольку кахексию проще предупредить, а в необратимой стадии кахексия практически неизлечима.

Литература

1. Cederholm T., Bosaeus I., Barazzoni R. et al. Diagnostic criteria for malnutrition — an ESPEN Consensus Statement // Clin. Nutr. 2015. Vol. 34, № 3. P. 335–340.
2. Хорошилов И. Е. Недостаточное питание у пациента: диагностика и лечение // Лечащий Врач. 2003. № 6. С. 62–64.
3. Николаев Д. В., Смирнов А. В., Бобринская И. Г., Руднев С. Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека. М.: Наука, 2009. 392 с.
4. Frank A. W., Lorbergs A. L., Chilibeck P. D. et al. Muscle cross sectional area and grip torque contraction types are similarly related to pQCT derived bone strength indices in the radii of older healthy adults // J. Musculoskelet. Neuronal. Interact. 2010. Vol. 10, № 2. P. 136–141.
5. Blew R. M., Lee V. R., Farr J. N. et al. Standardizing evaluation of pQCT image quality in the presence of subject movement: qualitative versus quantitative assessment // Calcif. Tissue Int. 2014. Vol. 94, № 2. P. 202–211.
6. Rosenberg I. Summary comments // Am. J. Clin. Nutr. 1989. Vol. 50. P. 1231–1233.
7. Fearon K., Evans W., Anker S. Myopenia — new universal term for muscle wasting // J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011. Vol. 2. № 1. P. 1–3.
8. Morley J. E. Sarcopenia epidemiology / Materials of 9 th International Conference on Cachexia, Sarcopenia and Muscle Wasting, Berlin, Germany, 10–11 December 2016. P. 13.
9. Cruz-Jentoft A. J., Baeyens J. P., Bauer J. M. et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European working group on sarcopenia in older people // Age Ageing. 2010. Vol. 39, № 4. P. 412–423.
10. Muscaritoli M., Anker S. D., Argiles J. et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) «cachexia-anorexia in chronic wasting diseases» and «nutrition in geriatrics» // Clin. Nutr. 2010. Vol. 29, № 2. P. 154–159.
11. Anker S. D., Morley J. E., von Haehling S. Welcome to the ICD-10 code for sarcopenia // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2016. Vol. 7, № 5. P. 512–514.
12. Von Haehling S., Morley J. E., Anker S. D. An overview of sarcopenia: facts and numbers on prevalence and clinical impact // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2010. Vol. 1, № 2. P. 129–133.
13. The future prevalence of sarcopenia in Europe. World Congress on osteoporosis, osteoarthritis and musculoskeletal diseases, 2016 // Osteoporosis Intern. 2016. Vol. 27, Suppl. 1.
14. Puthucheary Z. A., Rawal J., McPhail M. et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness // JAMA. 2013. Vol. 310, № 15. P. 1591–1600.
15. Morley J. E., Anker S. D., von Haehling S. Prevalence, incidence and clinical impact of sarcopenia: facts, numbers and epidemiology — Update 2014 // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2014, № 5. Vol. 5. P. 253–259.
16. Morley J. E. Sarcopenia epidemiology/ 9 th International conference on cachexia, sarcopenia and muscle wasting. Berlin, 10–11 December 2016. P. 13.
17. Liccini A., Malmstrom T. K. Frailty and sarcopenia as predictor of adverse health outcomes in persons with diabetes mellitus // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2016. Vol. 17. P. 846–851.
18. Biolo G., Cederholm T., Muscaritoli M. Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: from sarcopenic obesity to cachexia // Clin. Nutr. 2014. Vol. 33, № 5. P. 737–748.
19. Хорошилов И. Е. Недостаточность питания и её распространенность в клинической практике. В кн.: Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / Под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2014. С. 161–169.
20. Белозеров Е. С., Горбунов В. И., Мурыванова Н. Н. ВИЧ-инфекция: медико-социальные аспекты. Ульяновск: УлГУ, 2014. С. 70–71.
21. Dupuy C., Lauwers-Cances V., Guyonnet S. Searching for a relevant definition of sarcopenia: results from the cross-sectional EPIDOS study // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2015. Vol. 6, № 2. P. 144–154.
22. Malmstrom T. K., Morley J. E. SARC-F: a simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2013. Vol. 14, № 8. P. 531-53-22.
23. Sousa A., Guerra R. S., Fonseca I. Sarcopenia among hospitalized patients — a cross-sectional study // Clin. Nutr. 2015. Vol. 34, № 6. P. 1239–1244.
24. Rollins K. E., Tewari N., Ackner A. The impact of sarcopenia and myosteatosis on outcomes of unresectable pancreatic cancer or distal cholangiocarcinoma // Clin. Nutr. 2016. Vol. 35, № 5. P. 1103–1109.
25. Sergi G., Trevisan C., Veronese N. Imaging of sarcopenia // Eur. J. Radiol. 2016. Vol. 85, № 8. P. 1519–1524.
26. Harris-Love M. O., Seamon B. A., Teixeira C., Ismail C. Ultrasound estimates of muscle quality in older adults: reliability and comparison of Photoshop and Image J for the grayscale analysis of muscle echogenicity // Peer J. 2016. Vol. 22, № 4. P. e1721.
27. Morley J. E., Vellas B., van Kan G. A. Frailty consensus: a call to action // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2013. Vol. 14, № 6. P. 392–397.
28. Maggio M. Functional tests: gait speed, SPPB test / Materials of 9 th International Conference on Cachexia, Sarcopenia and Muscle Wasting, Berlin, Germany, 10–11 December 2016. P. 18.
29. Хорошилов И. Е. Сипинговое энтеральное питание: клинико-фармакологический анализ и возможности использования в интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12, № 5. С. 58–64.
30. Хорошилов И. Е. Карнитин: роль в организме и возможности терапевтического применения при разных заболеваниях // Врач. 2017. № 3. С. 2–6.
31. Kraemer W. J., Volek J. C., French D. N. et al. The effects of L-carnitine L-tartrate supplementation on hormonal responses resistence exercise and recovery // J. Strength Cond. Res. 2003. Vol. 17. P. 455–462.
32. Парастаев С. А., Топольский А. В., Хван Д. Е. и др. О результатах применения L-карнитина (препарат Элькар) у спортсменов высокой квалификации // Спортивная медицина: наука и практика. 2012. № 2. С. 21–28.
33. Silverio R., Laviano A., Fanelli F. R., Seelaender M. L-carnitine and cancer cachexia: clinical and experimental aspects // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2011. Vol. 2, № 1. P. 37–44.
34. White T. A., Le Brasseur N. K. Myostatin and sarcopenia: opportunities and challenges — a mini-review // Gerontology. 2014. Vol. 60. P. 289–293.
35. Zhang H., Garcia J. M. Anamorelin hydrochloride for the treatment cancer-anorexia-cachexia in NSCLC // Expert. Opin. Pharmacother. 2015. Vol. 16. P. 1245–1253.
36. Bowen T. S., Schuler G., Adams F. Skeletal muscle wasting in cachexia and sarcopenia: molecular pathophysiology and impact of exercise training // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2015. Vol. 6, № 3. P. 197–207.
37. Gomes M. J., Martinez P. F., Pagan L. U. Skeletal muscle aging: influence of oxidative stress and physical exercise // Oncotarget. 2017. Vol. 15. P. 1–13. DOI: 10.18632/oncotarget.14670.

---

И. Е. Хорошилов, доктор медицинских наук

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Контактная информация: [email protected]

🧬 Саркопения — новое имя старого недуга

Что такое саркопения и как поддерживать состояние костей и мышц в тонусе, рассказала Наталья Валерьевна Поленова, кандидат медицинских наук, кардиолог, диетолог, семейный врач GMS Clinic.

Что же такое саркопения? Слово явно нерусское и многим незнакомое.

Да, действительно, термин «саркопения» имеет греческое происхождение: sarx — «плоть», penia — недостаток, нехватка. Саркопения представляет собой патологическое состояние, особенно характерное для пожилых людей, при котором происходит уменьшение мышечной массы, а также ухудшение силы и функции мышц. Термин был предложен к использованию еще в 80-х годах прошлого века, однако статус официально признанного заболевания получил в прошлом, 2019 году. Такое внимание к проблеме саркопении было продиктовано растущей продолжительностью жизни в мире, увеличением количества пожилых и необходимостью формирования более точных подходов к диагностике и лечению данного состояния. Для системы здравоохранения любой развитой страны очевидно, что граждане зрелого возраста хотят быть не только здоровы, но физически и социально активными.

Чем опасна саркопения?

Саркопения опасна не только нарушениями двигательной активности пациентов, приводящими к заболеваниям опорно-двигательного аппарата: остеопорозу, артрозу, переломам и др. Саркопения на сегодняшний день признана значимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, иммунодефицита, сахарного диабета, хронического неспецифического воспаления. Являясь одним из важнейших гериатрических синдромов, саркопения обуславливает инвалидность и смертность у больных пожилого и старческого возрастов наряду с такими известными врагами здоровья, как избыточная масса тела, недостаточное потребление овощей и фруктов, курение и гиподинамия.

Каковы причины возникновения этого заболевания?

Основная причина развития саркопении банальна — возраст. В среднем к 65 годам человек теряет более 1/3 мышечной массы по сравнению с ее пиком, приходящимся на 20–30 лет. При снижении веса у пожилых людей до 1/4 потери массы тела приходится на мышечную массу, а набор веса происходит главным образом за счет жировой ткани. При быстрой потере массы тела могут происходить значительное снижение минеральной плотности костной ткани и повышение частоты переломов. Очень плохую службу здесь может оказать неправильное, несбалансированное похудение, особенно в зрелом возрасте. При сознательном снижении веса необходимо обязательно задаваться вопросом: «Не теряю ли я мышечную массу?» Чтобы этого не происходило, нужно поддерживать достаточную физическую активность и адекватное потребление белка в рационе.

Как понять, что процесс уже идет или приближается? Каковы симптомы?

Есть объективные, измеримые критерии диагностики саркопении, такие как кистевая динамометрия (измерения силы мышц кисти), тест 6-минутной ходьбы (какое расстояние пациент может пройти за 6 минут) и многие другие методы исследования, хорошо знакомые практикующим врачам. Однако особую важность представляет также субъективная оценка пациентом своих двигательных возможностей. Например, по неясным обстоятельствам привычные нагрузки стали восприниматься как более утомительные. Это очень важно, постарайтесь не пропустить момент, когда необходима помощь специалиста. Помимо физических проявлений (необъяснимая потеря массы тела, переутомление, выраженная слабость, медленная походка, низкая физическая активность) могут наблюдаться признаки снижения когнитивных функций и социальной активности. Все это не должно остаться незамеченным. Саркопения — обратимое состояние: чем раньше принять меры, тем эффективнее будет борьба с возрастными изменениями мышц.

Есть ли основные стадии развития этой болезни? И чем они характерны?

Да, эксперты разделяют течение саркопении на три стадии. Так, на первой стадии (пре-саркопения) отмечается только снижение мышечной массы без заметных клинических проявлений. На второй стадии снижение мышечной массы уже начинает вызывать тот или иной функциональный дефицит, то есть будет иметь место снижение мышечной силы или мышечной функции. На третьей стадии (тяжелая саркопения) имеют место все три проявления саркопении: снижены и масса мышц, и сила, и функция.

Как выявить и лечить саркопению, если она уже диагностирована?

Для оценки мышечной массы в клинической практике применяются двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия (оценка плотности тканей организма), биоимпедансометрия (определение соотношения жировой и мышечной ткани), компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Для оценки функции мышц специалистами применяются следующие методики: определение скорости ходьбы на короткое расстояние (4 метра), 5-кратное вставание со стула и возможность удержания равновесия в положении стоя в течение 10 секунд, 400 метров ходьбы на время или дальняя ходьба на время, лестничная проба, тест «встать и идти» (10 секунд), опросники, оценивающие устойчивость походки и частоту падений.

Каждый из указанных параметров «стоит» определенное число баллов. По итогам оценки доктор принимает решение о наличии диагноза «саркопения» у данного пациента.

Таблеток от саркопении пока нет. Рассматривается возможность применения витамина D, антагонистов гормона грелина, антицитокиновых препаратов, используемых в лечении ревматоидного артрита, однако это пока — скорее основание для проведения специально спланированных исследований. А вот что не подлежит сомнению, так это диета с достаточным содержанием белка (не менее 1–1,2 г/кг массы тела) и все виды физической активности: силовая, аэробная, упражнения на гибкость и равновесие. Все указанные виды физических упражнений в режиме умеренной, но регулярной активности способны помочь в борьбе с возрастным снижением мышечной массы и силы.

Возможно ли предотвратить эту болезнь? Что рекомендуется в качестве профилактических мер?

Не только возможно, но и очень желательно! Саркопению гораздо проще предотвратить, чем лечить. Диета с повышенным содержанием белка, а также регулярная физическая активность должны быть рекомендованы всем пациентам пожилого возраста с подтвержденным или предполагаемым диагнозом «саркопения». Чем раньше начать, тем дальше отодвинется развитие саркопении, проще говоря, старости как таковой. Все в наших руках!

Расскажите о необычных случаях из вашей практики.

На мой взгляд, заслуживают внимания случаи так называемого саркопенического ожирения. То есть общая масса тела в норме или даже превышена, а мышечной массы категорически не хватает. Более того, человек может сам придерживаться сомнительных рационов питания, как правило, жестких и несбалансированных по содержанию белка. Допустим, через месяц или два общая масса тела убывает, мы оцениваем состав тела и с сожалением отмечаем, что теряется не жировая масса, а мышечная. В связи с тем, что жировая масса практически инертна в отношении обмена веществ, такой пациент имеет риск вскоре набрать гораздо больше килограммов, чем он потерял, так называемый рикошетный набор веса. Поэтому очень важно худеть правильно, обратиться к специалисту и не потерять столь важную мышечную массу в попытке нормализовать массу тела.

У вас уже есть примеры исцеления или предотвращения болезни?

Конечно! Пожалуй, наиболее мне близкий и показательный пример — мой собственный дедушка, ему 91 год.

Очень отзывчивый пациент, следует практически всем рекомендациям в течение многих-многих лет. Ни одного его дня не проходит без утренней гимнастики, физическая и социальная активность — на запредельном уровне. Рацион иногда приходится корректировать, но в целом о пользе белка и овощей, а также о вреде быстрых углеводов он постоянно слышит от меня и, к моей радости, большую часть советов принимает. И хоть в рекомендациях по саркопении этого пункта нет, позволю добавить от дедушки и от себя: позитивный настрой очень важен в любом возрасте. В добром расположении духа физическая и социальная активность возрастают, а организм с благодарностью отвечает отменным здоровьем.

Слабость, потеря мышечной силы — причины, обследование и лечение в Астрахани | Симптомы

Опухоли головного мозга

Признаки: Головные боли, изменения характера, дезориентация, трудности с концентрацией, сонливость, потеря равновесия и координации, а также паралич и онемение, иногда припадки.

Рассеянный склероз (затрагивает головной мозг, спинной мозг)

Признаки: Обычно другие симптомы нарушения функции нервной системы (потеря чувствительности, потеря координации и нарушения зрения). Слабость, которая имеет преходящий характер, иногда затрагивает различные части тела,ухудшается во время жаркой погоды.

Инсульт

Признаки: Внезапные симптомы:слабость или паралич, обычно с одной стороны тела; нарушения или потеря чувствительности с одной стороны тела, затрудненная речь, иногда неразборчивая речь, спутанность сознания, мутность, размытость или потеря зрения, в особенности в одном глазу, головокружение или потеря равновесия и координации.

Острый поперечный миелит (внезапное воспаление спинного мозга)

Признаки: Покалывание, онемение или мышечная слабость, которые быстро развиваются (от нескольких часов до нескольких дней), начинаются в стопах и поднимаются вверх. Обычно плотное охватывающее напряжение вокруг грудной клетки или живота, часто затрудненное мочеиспускание. При тяжелом поражении потеря контроля над функцией мочевого пузыря и кишечника и/или снижение половой реакции, в том числе эректильная дисфункция у мужчин. У пациентов с 
рассеянным склерозом, воспалением кровеносных сосудов, страдающих болезнью Лайма или сифилисом.

Синдром конского хвоста (вследствие давления на несколько корешков спинномозгового нерва) Признаки: Потеря ощущений в верхней внутренней части бедер, в ягодицах, мочевом пузыре, гениталиях.  Обычно боль в пояснице, слабость в обеих ногах Потеря контроля над функцией мочевого пузыря и кишечника и/или снижение половой реакции, в том числе эректильная дисфункция у мужчин. Возникает у больных с разрывом или грыжей диска, распространением злокачественной опухоли на спинной мозг.

Компрессия спинного мозга (острая)

Признаки: Симптомы развиваются в течение нескольких часов или дней. Слабость или паралич ног и иногда рук, а также потеря чувствительности. При наличии абсцессов или опухолей ощущение болезненности при касании участка компрессии. Возникает у больных абсцессами, гематомами, травмами шеи или спины, раком.

Компрессия спинного мозга (хроническая)

Признаки: Симптомы проявляются в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. При тяжелом поражении потеря контроля над функцией мочевого пузыря и кишечника и/или снижение половой реакции, в том числе эректильная дисфункция у мужчин. Возникает у больных с шейным спондилезом, стенозом позвоночного канала, с некоторыми опухолями.

Компрессия корешка спинномозгового нерва разорванным диском

Признаки: Слабость, онемение или и то, и другое в одной ноге или руке. Обычно боль в спине или шее, стреляющая вдоль ноги или руки.

Боковой амиотрофический склероз (БАС)

Признаки: Прогрессирующая мышечная слабость, которая часто начинается в кистях, иногда затрагивает одну сторону в большей степени, чем другую. Неуклюжесть, непроизвольные сокращения мышц и мышечные спазмы. Слюнотечение и затруднения в речи и глотании. По мере прогрессирования нарушения затрудненное дыхание и в итоге смертельный исход.

Постполиомиелитный синдром

Признаки: Быстрая мышечная усталость и прогрессирующая мышечная слабость. Иногда подергивание мышц и потеря мышечной ткани. У людей, переболевших полиомиелитом.

Синдром Гийена — Барре

Признаки: Слабость и часто потеря чувствительности, которые обычно начинаются в обеих ногах, затем продвигаются вверх к рукам. При тяжелой степени — затруднения в глотании и дыхании.

Повреждение нерва

Признаки: Мышечная слабость, которая часто начинается в обеих стопах, затем затрагивает кисти, затем поднимается вверх по ногам и рукам. Потеря чувствительности, обычно до появления мышечной слабости, исчезновение рефлексов. Возникает у  пациентов со злоупотреблением алкоголем, с сахарным диабетом,  с инфекциями  (дифтерией, гепатитом С, ВИЧ-инфекцией,  с болезнью Лайма или сифилисом), с саркоидозом,  с дефицитом витаминов (дефицитом тиамина, витамина B6 или витамина B12).

Наследственные невропатии (болезнь Шарко-Мари-Тута)

Признаки: Истощение (атрофия) мышц, иногда потеря рефлексов. Потеря чувствительности, включая способность ощущать положение конечностей, вибрацию, боль и температуру.

Ботулизм 

Признаки: Сначала часто сухость во рту, опущенные веки, нарушения зрения (например, двоение зрения), затруднения в глотании и речи, а также быстро прогрессирующая мышечная слабость, часто начинающаяся на лице и перемещающаяся вниз по телу. Если источником является зараженная пища — тошнота, рвота, желудочные спазмы и диарея.Отсутствие изменений в чувствительности.

Миастения гравис

Признаки: Слабые и опущенные веки, двоение зрения, затруднения в речи и глотании, а также слабость в руках и ногах. Чрезмерная слабость затронутых мышц, которая отмечается после нагрузки на мышцы, проходит в состоянии покоя, появляется снова при повторной нагрузке на мышцы.

Отравление органическими фосфатами (инсектицидами)

Признаки:Слезящиеся глаза, размытое зрение, повышенное слюноотделение, потливость, кашель, рвота, частая дефекация и мочеиспускание, а также мышечная слабость при наличии подергиваний.

Ботулотоксин

Признаки: Слабость мышц, в которые вводился препарат, или иногда всех мышц.

Нарушение мышечной функции вследствие употребления алкоголя, кортикостероидов или различных других препаратов.
Признаки: Слабость, обычно сначала приводящая к затруднениям при вставании или подъеме рук над головой. Использование лекарственных препаратов, вызывающих повреждение мышц (статинов). Если причиной является употребление алкоголя или определенных препаратов — ломота в мышцах и боль

Вирусные инфекции, вызывающие мышечное воспаление

Признаки: Ломота в мышцах и боли, усиливающиеся при движении, особенно при ходьбе. Иногда повышенная температура, насморк, кашель, боль в горле и/или утомляемость.

Состояния и заболевания, вызывающие общую мышечную атрофию

Признаки: При наличии очевидных признаков нарушения.Потеря мышечной ткани. Возникает вследствие ожогов, онкологических заболеваний, бездействия вследствие продолжительного постельного режима или обездвиживания в гипсовой повязке, сепсиса, голодания

Нарушение баланса электролитов 

Признаки: Слабость, которая затрагивает все тело, имеет преходящий характер, 
часто сопровождается мышечными спазмами и подергиваниями. Возникает вследствие определенных заболеваний или применения диуретиков.

Мышечные дистрофии (мышечная дистрофия Дюшенна и тазово-плечевая мышечная дистрофия)

Признаки: Прогрессирующая мышечная слабость, которая может начинаться в младенческом, детском или взрослом возрасте, в зависимости от типа может быстро прогрессировать, приводя к ранней смерти. При некоторых типах — патологическое искривление позвоночника (сколиоз) и слабость спинных мышц, которые часто развиваются в детском возрасте.

Потеря мышечной массы | Распространенные причины потери мышечной массы

Желудочно-кишечные причины

Желудочно-кишечные причины потери мышечной массы могут включать следующее.

• Мальабсорбция: При некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта он менее эффективно поглощает питательные вещества, что приводит к потере мышечной массы.
• Воспалительный: Воспаление желудка или кишечника может вызвать плохое усвоение питательных веществ.

Психиатрические причины

Психиатрические причины связаны с вашими чувствами, эмоциями, поведением и когнитивными процессами.

• Расстройство настроения: Определенные расстройства настроения, особенно депрессия, могут привести к потере аппетита.
• Расстройство пищевого поведения: Люди могут потерять мышечную массу, если у них есть расстройство пищевого поведения, которое влияет на их потребление питательных веществ.
• Употребление наркотиков: Чрезмерное употребление определенных веществ может привести к потере веса и потере мышечной массы. Примеры включают метамфетамины («мет»).

Этот список не является медицинской консультацией и может неточно отражать то, что у вас есть.

Плечевая плексопатия (поражение плечевого нерва)

Плечевое сплетение — это сеть нервов между шеей и плечом, соединяющая нервы спинного мозга с рукой. С каждой стороны шеи по одной паутине. Любая травма, из-за которой плечо растягивается вниз, а шея растягивается вверх и в сторону, может повредить эти нервы и вызвать плечевую плексопатию.

Часто возникают спортивные травмы и автомобильные аварии. Воспаление, опухоли и лучевая терапия также могут повредить плечевое сплетение.

Более легкие симптомы включают онемение и слабость в руке с ощущением покалывания или жжения, напоминающего шок. Более серьезная травма может вызвать паралич и потерю чувствительности в руке с болью в некоторых частях руки, кисти и плеча.

Эти симптомы должны быть замечены медицинским работником, поскольку не лечить травмы, это может привести к необратимым повреждениям.

Диагноз ставится с помощью электромиографии (ЭМГ), компьютерной томографии, МРТ и иногда ангиограммы.

Лечение обычно включает отдых и физиотерапию.Для удаления рубцовой ткани или восстановления поврежденных нервов может потребоваться операция.

Редкость: Нечасто

Основные симптомы: боль в одной руке, боль в плече, стреляющая в руку, слабость руки, онемение одной руки, боль в плече

Симптомы, которые никогда не возникают при плечевой плексопатии (плечевой нерв выпуск): боль в передней средней части шеи

Срочно: Врач-терапевт

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга — гормональное нарушение.Причина — длительное воздействие слишком большого количества кортизола, гормона, вырабатываемого надпочечниками. Иногда прием синтетических гормональных препаратов, таких как кортикостероиды, для лечения воспалительного заболевания приводит к синдрому Кушинга.

Редкость: Редко

Основные симптомы: усталость, головная боль, подавленное настроение, увеличение веса, боли в спине

Срочность: Врач первичной медико-санитарной помощи

ВИЧ / СПИД

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) вирус, который убивает или повреждает клетки иммунной системы организма и распространяется при незащищенном сексе с инфицированным человеком, при совместном использовании игл с наркотиками или при контакте с кровью инфицированного человека.СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) возникает, когда иммунная система организма становится очень слабой и ей трудно бороться с другими инфекциями.

Редкость: Редко

Основные симптомы: Усталость, головная боль, кашель, лихорадка, онемение дистальных отделов

Срочность: Врач первичной медицинской помощи

Идиопатическая воспалительная миопатия

относится к группе воспалительных заболеваний, близких к миопатиям. состояния, вызывающие воспаление мышечной ткани.

Редкость: Очень редко

Основные симптомы: усталость, мышечные боли, лихорадка, сыпь, непреднамеренная потеря веса

Срочность: Врач первичной медико-санитарной помощи

Анорексия

Нервозная анорексия — это расстройство пищевого поведения. Анорексия обычно поражает подростков или взрослых. Хотя потеря веса является основным признаком анорексии, это состояние может влиять на многие системы органов по всему телу

Боковой амиотрофический склероз (als)

Боковой амиотрофический склероз также называют БАС или болезнью Лу Герига, названной в честь бейсболиста из Зала славы. карьера закончилась, когда у него развился БАС.Это дегенеративное заболевание, которое разрушает нервные клетки, которые в конечном итоге ..

Митохондриальная миопатия

Митохондриальные миопатии — это набор нарушений, связанных с аномалиями в митохондриях, структурах внутри клеток, которые отвечают за использование кислорода для выработки энергии, часто описываемых как электростанции ячеек. Следовательно, митохондриальные миопатии больше всего ..

Гиперактивная щитовидная железа

Щитовидная железа — это небольшая железа в форме галстука-бабочки на шее.Его основная задача — производить гормон щитовидной железы (известный как Т3 или Т4), который выполняет широкий спектр функций во всем организме.

Когда выделяется слишком много гормона щитовидной железы, метаболизм в организме ускоряется, вызывая симптомы.

Не позволяйте мышечной массе растрачиваться зря

Атрофия мышц, потеря мышечной ткани, может возникнуть после периода бездействия.

Возрастная потеря мышечной массы, называемая саркопенией, является естественной частью старения. Но после травмы, болезни или любого длительного периода бездействия потеря мышечной массы может произойти быстрее, что приведет к атрофии мышц.Последствиями являются большая слабость, плохой баланс и даже слабость.

«Люди старше 65 лет особенно уязвимы к атрофии мышц», — говорит Джоди Кляйн, физиотерапевт из Гарвардской больницы Бригама и женщин. «Организму может потребоваться больше времени, чтобы оправиться от резкой потери мышечной массы, но при правильной стратегии пожилые люди могут защитить себя от атрофии мышц и легче восстановиться, если это произойдет, независимо от их возраста».

Признаки слабости

Атрофия мышц может возникать в результате заболевания, которое в первую очередь поражает мышцы, например полимиозит (аутоиммунное воспалительное заболевание).Другими причинами являются болезни, лишающие мышцы энергии, такие как рак и недоедание.

Но потеря мышц чаще всего происходит из-за физиологической атрофии, которая происходит, когда люди недостаточно используют свои мышцы в течение длительного периода. Помимо травмы или хирургического вмешательства, физиологическая атрофия может возникнуть из-за остеоартрита, который затрудняет поддержание активности или малоподвижный образ жизни.

Атрофия мышц может привести к

• слабость в верхних конечностях, включая проблемы с поднятием рук или дотягиванием до высоких предметов
• трудности с открытием банок, удержанием ручки, набором текста на клавиатуре, застегиванием рубашки или завязкой шнурков
• подергивания и судороги мышц
• неисправность балансировки.

Атрофия мышц не всегда возникает после физической неудачи. То, как период простоя влияет на вас, зависит от вашего предыдущего состояния здоровья, уровня активности и количества мышечной массы. «Мужчинам, которые регулярно ведут активный образ жизни, гораздо легче предотвратить атрофию мышц, даже если они какое-то время не на ногах», — говорит Кляйн.

Тем не менее, тело быстро теряет то, что приобрело. Исследование 2015 года, опубликованное в журнале Journal of Rehabilitation Medicine , показало, что пожилые мужчины, которые занимались силовыми тренировками в течение восьми недель, потеряли около 25% мышечной массы после того, как они прекратили тренировки на две недели.

«Внезапная остановка деятельности подобна удару по тормозам и может сильно повредить тело», — говорит Кляйн. «Даже незначительная атрофия мышц может вызвать некоторую потерю силы и движения и затруднить деятельность».

Получите фору по восстановлению Если вы знаете, что будете неактивны во время растяжки — например, из-за предстоящей операции — тогда вы можете работать, чтобы предотвратить атрофию мышц. «Если вы уже ведете активный образ жизни, продолжайте то же самое», — говорит Джоди Кляйн, физиотерапевт из Гарвардской больницы Бригама и женщин.Если вы не занимаетесь спортом регулярно, используйте это время для начала. «Чем лучше вы будете в форме перед операцией, тем лучше вы будете выходить из себя и тем меньше у вас будет шансов на потерю мышечной массы», — говорит Кляйн.

Сделать ход

Хотя вы можете быстро потерять мышцы из-за физиологической атрофии, вы также можете восстановить их. Лучше посоветоваться с врачом. Он или она может порекомендовать подходящую программу для восстановления утраченных мышц.Это часто включает физиотерапию, силовые тренировки, кардиотренировки, упражнения на гибкость и план питания, который может увеличить количество белка и калорий.

Вы также можете многое сделать для увеличения и поддержания мышечной массы и силы. Практически любая деятельность, которая затрагивает верхнюю и нижнюю части тела, может помочь вам вернуть то, что вы потеряли.

Силовые тренировки идеальны и могут включать тренировки с гантелями и эластичными лентами. К другим упражнениям для наращивания мышц относятся гребля, плавание, ходьба и езда на велосипеде (стационарный или обычный велосипед).«Сосредоточьтесь на упражнениях, которые вы можете выполнять безопасно и последовательно, или, еще лучше, привлеките тренера, чтобы составить специализированный план, основанный на ваших ограничениях и потребностях», — говорит Кляйн.

Имейте в виду, что сначала вам нужно делать маленькие шаги, и может потребоваться время, чтобы вернуться туда, где вы были. «Но сосредоточьтесь на том, что вы двигаетесь», — говорит Кляйн. «Любая деятельность всегда лучше, чем бездействие».

Изображение: © Paul Bradbury / Getty Images

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. Никакого контента на этом сайте, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

влияние диабета, ожирения и других заболеваний

Abstract

Термин саркопения относится к потере мышечной массы, происходящей с возрастом. На основании результатов исследования, показывающих, что мышечная масса лишь умеренно связана с функциональными результатами, международные рабочие группы предложили, чтобы потеря мышечной силы или физической функции также была включена в определение.Независимо от того, как определяется саркопения, как низкая мышечная масса, так и низкая мышечная сила явно широко распространены и являются важными факторами риска инвалидности и потенциальной смертности у людей с возрастом. Многие хронические заболевания, помимо старения, также могут ускорять снижение мышечной массы и силы, и этот эффект может быть основным основным механизмом, с помощью которого хронические заболевания вызывают физическую инвалидность. В этом обзоре мы рассматриваем как возрастную, так и связанную с заболеванием потерю мышечной массы, уделяя особое внимание диабету и ожирению, но включая другие болезненные состояния, а также возможные общие механизмы и методы лечения.Разработка методов лечения возрастной и связанной с заболеваниями потери мышечной массы может улучшить ожидаемую продолжительность активной жизни у пожилых людей и привести к значительной экономии средств на здравоохранение и повышению качества жизни.

Введение

Старение сопровождается серьезными изменениями в составе тела, которые могут негативно повлиять на функциональный статус пожилых людей, включая прогрессирующее уменьшение мышечной массы, силы и качества, сопровождающееся увеличением жировой массы. ^1,2 Изменения в скелетных мышцах особенно важны, потому что мышцы необходимы для передвижения.Потерю мышечной массы обычно называют саркопенией, что происходит от греческих слов, означающих потерю плоти. ³

Саркопения отличается от мышечного истощения, которое в более широком смысле относится к непроизвольной потере массы тела (как мышечной массы, так и жира). ⁴ Баумгартнер и его коллеги ⁵ описали саркопению как индекс массы скелета (полученная с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии аппендикулярная масса скелета, деленная на рост тела в квадрате в метрах), который на два или более стандартных отклонения ниже контрольных значений для молодых людей. .Янссен и его коллеги ⁶ позже предложили преобразовать абсолютную массу скелетных мышц (кг) в процент веса (мышечная масса / масса тела × 100) и описали саркопению как процент от массы скелетных мышц, который был более чем на одно стандартное отклонение ниже ссылки. значения для молодых людей на основе анализа биоэлектрического импеданса. Также были предложены различные другие критерии саркопении. ⁷

Динапения — это термин, используемый специально для определения потери мышечной силы. ⁸ Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей рекомендует использовать низкую мышечную массу в сочетании с низкой мышечной функцией (либо силой, либо физической работоспособностью) в качестве критериев диагностики саркопении. ⁹ Международный комитет предложил определение саркопении на основе снижения мышечной массы и скорости ходьбы. ¹⁰ Не существует стандартного определения для оценки саркопении, и в настоящее время разрабатываются согласованные определения, основанные на критическом анализе больших баз данных.

Независимо от операционных определений, используемых для определения саркопении, высокая распространенность низкой мышечной массы и слабой мышечной силы с возрастом очевидна. Саркопения может поражать до половины людей в возрасте 80 лет и старше, но без стандартного определения невозможно реальные оценки распространенности и заболеваемости. ^11,12 Потеря мышечной массы, связанная с возрастом, является сильным фактором риска инвалидности, госпитализации и смерти у пожилых людей. ^10,13 Вклад хронических заболеваний, таких как диабет и ожирение, распространенность которых также увеличивается с возрастом, в возрастную потерю мышечной массы неясно; возможно, разработанные определения саркопении не могут обязательно дифференцировать влияние старения на потерю мышечной массы независимо от других связанных с возрастом заболеваний, которые преобладают у пожилых людей.Несмотря на неопределенности, было подсчитано, что снижение возрастной потери мышечной массы на 10% приведет к экономии 1,1 миллиарда долларов США в год на расходах на здравоохранение в США. ¹⁴ Таким образом, снижение бремени потери мышечной массы при старении потенциально имеет широкие, но существенные преимущества для общественного здравоохранения. Помимо старения, многие хронические заболевания могут вызывать ускоренное снижение мышечной массы и силы и, благодаря этому механизму, увеличивать риск физической инвалидности. В этом обзоре мы рассматриваем как возрастную, так и связанную с болезнью потерю мышечной массы, уделяя особое внимание диабету и ожирению, в дополнение к возможным общим механизмам и методам лечения.

Потеря мышечной массы, связанная с возрастом

Безжировая мышечная масса обычно составляет около 50% от общей массы тела у молодых людей, но с возрастом уменьшается до 25% от общей массы тела к возрасту 75–80 лет. ¹⁵ Снижение мышечной массы нижних конечностей с возрастом является наиболее важным для статуса подвижности, а площадь поперечного сечения большой мышцы бедра (четырехглавой мышцы) уменьшается на 40% в возрасте от 20 до 80 лет. ¹⁶ Считается, что снижение мышечной функции в значительной степени связано с параллельными изменениями мышечной массы. ¹⁷ Однако стало ясно, что снижение мышечной силы превышает ожидаемое на основе снижения мышечной массы при старении, ¹⁸ , особенно в возрасте 60–70 лет. ¹⁹ Прогрессирующее несоответствие между массой и силой, вероятно, происходит из-за ухудшения качества мышц. ²⁰ Результаты исследований также показали, что мышечная сила может быть более важной, чем мышечная масса, как детерминант функциональных ограничений и статуса подвижности в пожилом возрасте. ¹³

Было предложено множество факторов, способствующих возрастной потере мышечной массы и силы, из которых, вероятно, наиболее важным является отсутствие физической активности. ³ Нарушение может происходить в нескольких позитивных регуляторах (например, взаимосвязанной протеинкиназе B [Akt] и млекопитающих-мишенях путей рапамицина [mTOR]) мышечной гипертрофии. ²¹ Однако истинные механизмы неясны и, вероятно, включают первичные мышечные факторы, такие как митохондриальная дисфункция, окислительный стресс, провоспалительное состояние или метаболическая неэффективность; немышечные факторы, такие как потеря двигательных нейронов, изменение нервно-мышечной бляшки или дисбаланс между денервацией и реиннервацией; и гормональные изменения (например, инсулин, тестостерон, эстроген, GH, инсулиноподобный фактор роста 1 [IGF-1], витамин D, паратироидный гормон). ^17,21

В результате потери скелетных мышц скорость основного обмена снижается примерно на 30% в возрасте от 20 до 70 лет. ²² Снижение расхода энергии при старении связано не только со снижением основной скорости метаболизма, но и с вероятным снижением интенсивности и продолжительности физической активности, а также с уменьшением расхода энергии после приема пищи из-за снижения окисления жиров. Однако потребление калорий не обязательно уменьшается в течение жизни. ²³ Напротив, недостаток белка в пище даже в течение короткого периода может привести к потере мышечной массы даже при адекватном потреблении энергии, особенно при наличии провоспалительного состояния. ²⁴

На клеточном и тканевом уровне, возрастная потеря мышечной массы характеризуется преимущественной атрофией миофибрилл типа II, некрозом волокон и группировкой волокон по типу, расширенными двигательными единицами, повышением внутримиоцеллюлярных липидов, повышенным коллагеном, нарушением неврологической модуляции сокращения , усиление активных форм кислорода, снижение функции митохондрий и биогенеза, усиление митохондриального апоптоза и изменение функции сателлитных клеток. ^16,25 Внутренняя сократимость интактных волокон также снижена у пожилых людей. ²⁶ Важным процессом, характеризующим стареющую мышцу, является жировая инфильтрация, которая происходит как на макроскопическом уровне между группами мышц, так и на микроскопическом уровне между миоцитами и внутри них. Существуют доказательства того, что количество внутримиоклеточного отложения липидов коррелирует с процентным содержанием жира, используемым в качестве косвенного показателя ожирения. ²⁷ Однако причинно-следственная связь от ожирения с внутримиоклеточным отложением липидов неясна, и результаты исследований предполагают, что это может быть связано со сниженной окислительной способностью митохондрий и застоем неиспользованного топлива.Эта теория согласуется с возрастными изменениями митохондриальной функции и биогенеза, которые постоянно описаны у людей и грызунов. ²⁸

Чтобы сохранить свою анатомическую целостность и функцию, мышцы нуждаются в постоянном ремонте и обслуживании, и существуют некоторые свидетельства того, что механизм восстановления нарушен у пожилых людей. Например, в исследованиях на грызунах у более старых (в возрасте 19–25 месяцев) по сравнению с более молодыми (в возрасте 3–8 месяцев) мышей обнаруживается нарушение способности к регенерации мышц из-за снижения пролиферации и дифференцировки сателлитных клеток, и этот дефицит можно значительно уменьшить в экспериментах с парабиотиками. когда более старые животные подвергаются путем перекрестного переливания крови циркуляции генетически идентичного более молодого животного. ^29-31 Есть также некоторые доказательства того, что дефекты репарации связаны с тенденцией стареющих сателлитных клеток приобретать адипоцитарный фенотип.

Описанные потенциальные механизмы были идентифицированы в контексте старения, но несколько линий доказательств предполагают, что некоторые из них также являются мишенью для болезней, характеризующихся ускоренным снижением мышечной массы и силы с возрастом. Понимание степени общих механизмов потери мышечной массы, связанной с возрастом и заболеванием, может помочь выявить новые потенциальные цели для вмешательства.

Потеря мышечной массы при эндокринных заболеваниях

Диабет

Согласно прогнозам, глобальная распространенность диабета будет расти экспоненциально в течение следующих нескольких десятилетий, с наибольшим бременем у пожилых людей (в возрасте> 65 лет). ^32,33 До 70% взрослых с диабетом испытывают трудности с выполнением рутинных физических задач, особенно очевидны ограничения подвижности нижних конечностей, а диабет является мощным фактором риска для большинства гериатрических синдромов. ³⁴ Хотя сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания и ожирение, вероятно, способствуют физической инвалидности при диабете, появляются данные о том, что часть процесса снижения подвижности у пожилых людей с диабетом опосредуется прямым воздействием диабета на скелетные мышцы. ³⁴ Например, исследования показали, что нарушение мышечной функции потенциально опосредует связь диабета с нарушением походки и низкой скоростью ходьбы у пожилых людей (в возрасте 65 лет и старше). ³⁵ Как в поперечных, так и в продольных исследованиях, ускоренная потеря мышечной массы и силы регистрируется у лиц с диабетом, больше при более длительной продолжительности диабета или более высоком HbA _1c и уменьшается при использовании сенсибилизаторов инсулина. ^36-38 Более длительная продолжительность диабета также связана с пропорционально более низкой силой четырехглавой мышцы у пожилых людей (в возрасте 50 лет и старше). ³⁹

Высокие концентрации глюкозы и инсулина натощак и после заражения также независимо связаны с потерей мышечной массы у людей без диабета, что позволяет предположить, что дисгликемия или инсулинорезистентность, или и то, и другое, могут быть факторами риска ускоренной потери мышечной массы. ⁴⁰ Примечательно, что относительно тяжелая гипергликемия и инсулинорезистентность также связаны с меньшей скоростью ходьбы. ⁴¹

Диабет и инсулинорезистентность чаще встречаются у пожилых людей, чем у молодых, и связаны со слабостью — гериатрическим состоянием физиологической уязвимости к стрессорам, связанным с такими неблагоприятными исходами, как инвалидность и смертность. ^42,43 Гипергликемия связана с развитием слабости и ограничениями подвижности, которые могут быть опосредованы потерей мышечной массы. ⁴⁴

Инсулинорезистентность приводит к снижению стимуляции путей синтеза белка и усилению активации путей деградации белка, что в конечном итоге может привести к потере мышечной массы при диабете 2 типа (). Инсулин является мощным анаболическим сигналом и существенно стимулирует синтез мышечного белка у молодых людей, но не у пожилых людей.Возрастная инсулинорезистентность синтеза мышечного белка может быть преодолена за счет супрафизиологических концентраций инсулина. ⁴⁵

Пути ускоренной потери мышечной массы при диабете 2 типа

Наличие инсулинорезистентности при диабете 2 типа приводит к аутофагии, деградации мышечного белка (т.е. через протеолитический путь убиквитин-протеасомы) и дисфункции митохондрий (сплошная линия ). Эти процессы в конечном итоге приводят к потере мышечной массы или мышечной силы, либо к тому и другому.Создается цикл, в котором потеря мышечной массы и мышечной силы приводит к уменьшению площади поверхности для транспорта глюкозы и потенциальному обострению инсулинорезистентности (пунктирная линия). Прогрессирование митохондриальной дисфункции также может ухудшить инсулинорезистентность (пунктирная линия). Увеличение степени инсулинорезистентности затем стимулирует метаболические пути, приводящие к ускоренной потере мышечной массы, и цикл начинается снова. ^44-51

Каскад физиологической внутриклеточной передачи сигналов инсулина активирует путь mTOR и подавляет аутофагию, включая лизосомную деградацию белков и органелл.Эти эффекты инсулина дисфункциональны при наличии инсулинорезистентности и могут способствовать ускоренной потере мышечной массы при диабете. ⁴⁶ Баланс между гипертрофией и атрофией мышц также нарушается при диабете. При инсулинорезистентности подавляется передача сигналов инсулина или IGF-1, что приводит к подавлению метаболизма фосфатидилинозитол-3-киназы / Akt и снижению синтеза белка, а также к фосфорилированию белка O1 вилочного бокса. Фосфорилированный белок O1 вилки стимулирует экспрессию ферментов E3 атрогин-1 и безымянного пальца мышцы-1 за счет повышенной активации протеолитического пути убиквитин-протеасома.Повышенная экспрессия этих ферментов E3 у инсулинорезистентных людей способствует деградации мышечного белка, механизму, не присущему возрастной саркопении. ⁴⁷ Размер миофибрилл в скелетных мышцах также уменьшается у людей с диабетом 2 типа. ⁵³

Скелетные мышцы, функция митохондрий и биоэнергетическая способность также могут быть нарушены при диабете. Некоторые исследования показали, что митохондрии мышц меньше и имеют менее выраженные внутренние мембраны (с наличием вакуолей) у пациентов с ожирением или диабетом 2 типа по сравнению с пациентами со здоровым весом.Низкий размер митохондрий коррелирует с низкой скоростью удаления глюкозы и чувствительностью к инсулину. ^48,49 Однако некоторые исследования не обнаружили какого-либо значительного влияния диабета на митохондрии мышц. ⁵⁴ Тиазолидиндионы — это препараты, которые улучшают чувствительность к инсулину, но также подавляют пути протеолиза и стимулируют митохондриальный биогенез, ⁴⁷ частично за счет индукции гамма-коактиватора 1 α рецептора, активируемого пролифератором пероксисом (PGC-1α). PGC-1α является коактиватором транскрипции, который снижает экспрессию генов в мышцах пациентов с диабетом 2 типа, ⁵⁵ и может играть роль в предотвращении атрофии мышц. ^53,56

Диабет также характеризуется пониженной активностью митохондриальной цепи транспорта электронов, ⁵⁰ , что приводит к неэффективности энергии. Неясно, является ли дисфункция митохондрий мышц при диабете 2 типа основной причиной инсулинорезистентности или наоборот. ⁵¹ Тем не менее, продукция АТФ в скелетных мышцах увеличивается в ответ на экзогенный инсулин у людей без диабета, но это увеличение снижается у людей с диабетом и связано с нарушением реакции на инсулин. ⁵² Функция митохондрий in vivo (измеренная с помощью магнитно-резонансной спектроскопии фосфора-31) также ниже в мышцах пациентов с диабетом 2 типа по сравнению с контрольной группой того же возраста и соответствующего ИМТ. ⁵⁷ Многие изменения митохондриальной функции скелетных мышц, зарегистрированные у людей с диабетом, аналогичны тем, которые также отмечаются при старении. ¹⁶

Ожирение

Ожирение определяется как аномальное или обширное накопление жира, которое отрицательно сказывается на здоровье.Пороговые значения ИМТ, используемые для определения ожирения, были получены на основе результатов исследований, в которых изучалась взаимосвязь между ИМТ и смертностью и было обнаружено резкое увеличение смертности от всех причин при ИМТ выше 30 кг / м ² . Однако потеря роста и безжировой массы тела, а также увеличение жировой массы, происходящие с возрастом, разъединяют взаимосвязь ИМТ и ожирения и ослабляют связь со смертностью. Потеря роста приводит к более высокому ИМТ или переоценке ожирения, тогда как уменьшение мышечной массы недооценивает ожирение. ⁵⁸ Однако неясно, подходят ли эти критерии ожирения для пожилых людей, ⁵⁹ с некоторыми авторами, предполагающими, что повышенный ИМТ (то есть в диапазоне избыточного веса) не обязательно может быть связан с повышенным риском смертности у пожилых людей. люди. ⁶⁰ У здоровых молодых и пожилых людей кости и мышцы имеют тенденцию коррелировать с массой тела, вероятно, потому, что сила тяжести и силы инерции во время движения стимулируют механорецепторы как в костях, так и в мышцах, которые модулируют выработку факторов роста. ⁶¹ Однако результаты исследований состава тела показали, что этот адаптивный механизм может быть нарушен у пожилых людей, страдающих ожирением. В результате люди с ожирением могут иметь относительно низкую мышечную силу с учетом размеров своего тела и иметь повышенный риск инвалидности. ⁶² Жировая инфильтрация мышц (как внутримышечная, так и межмышечная) также связана с плохой физической работоспособностью нижних конечностей. ⁶³ Между мышцами и жиром может быть перекрестная связь, когда сокращающиеся скелетные мышцы высвобождают миокины, которые оказывают эндокринное воздействие на висцеральный жир. ⁶⁴

Возрастная потеря мышечной массы обычно компенсируется увеличением жировой массы. В результате масса тела у мужчин и женщин может быть довольно стабильной в среднем возрасте или немного увеличиваться, даже если относительное количество жира в организме действительно увеличивается по сравнению с мышечной тканью — важный шаг в развитии саркопенического ожирения. ⁶⁵ После 70 лет безжировая и жировая масса имеют тенденцию к уменьшению параллельно. ²¹

Были выдвинуты другие критерии саркопенического ожирения.Баумгартнер и его коллеги ⁶⁶ впервые описали саркопеническое ожирение как индекс массы скелета, который был менее чем на два стандартных отклонения ниже эталонного значения для пола для молодого здорового населения, с процентным содержанием жира в организме более 27% у мужчин и 38%. у женщин (примерно ИМТ 27 кг / м ² ). Альтернативное описание Дэвисона и его коллег ⁶⁷ включало критерии телесного жира в двух верхних квинтилях и мышечной массы в двух нижних квинтилях с использованием биоэлектрического импеданса.Были предложены и другие критерии саркопенического ожирения, ⁶⁸ , но они настолько неоднородны, что систематический обзор литературы, в котором сравнивались восемь различных определений, прогнозировал распространенность саркопенического ожирения у пожилых людей в США в диапазоне от 4,4 до 84% у мужчин и 3 человека. 6–94% у женщин. ⁶⁹ В целом, независимо от определения, распространенность увеличивалась с каждым десятилетием и была ниже у неиспаноязычных чернокожих людей, чем у белых. Отсутствие стандартизированного определения саркопенического ожирения, различных показателей состава тела и предлагаемых пороговых значений представляет собой серьезное клиническое и исследовательское ограничение.

Саркопения и ожирение могут возникать одновременно и синергетически связаны с худшими функциональными нарушениями и исходами, чем любое другое состояние в отдельности. ⁷⁰ Результаты нескольких исследований показывают, что ожирение само по себе может способствовать более низкому физическому функционированию, чем одна саркопения, но это, вероятно, зависит от степени потери мышечной массы. ⁷¹ Баумгартнер и его коллеги ⁶⁶ показали, что как мужчины, так и женщины старше 60 лет с саркопеническим ожирением имели значительно повышенный риск иметь три или более физических недостатка по сравнению с людьми без ожирения после поправки на возраст, и эта связь была сильнее. чем с одной только саркопенией или ожирением. ⁶⁶ Результаты дальнейших исследований показали, что саркопеническое ожирение может предсказать начало инструментальной активности ежедневной нетрудоспособности у пожилых людей ⁷² — был предложен алгоритм для клинического скрининга саркопенического ожирения. ⁵⁸

Многие из предложенных механизмов саркопенического ожирения частично совпадают с механизмами, предложенными для возрастной саркопении. ⁵⁸ Чистая сократительная масса может быть меньше расчетной из-за миостеатоза, а именно инфильтрации скелетных мышц жиром и соединительной тканью.Аномальный синтез белка и анаболическая резистентность к упражнениям особенно очевидны при саркопеническом ожирении. ⁷³ Утверждалось, что при ожирении мышцы функционируют в более высоком диапазоне спектра своих возможностей, что может быть менее энергоэффективным и, в конечном итоге, приводить к накопленным повреждениям.

Развитие саркопенического ожирения может быть связано с несколькими процессами (). При ожирении стареющие провоспалительные клетки жира могут способствовать развитию саркопении. ⁷⁴ Повышенное присутствие активных форм кислорода и хроническое воспаление, связанное с повышенной нагрузкой жирных кислот, также может привести к повреждению митохондрий в скелетных мышцах. ⁷⁵ Диета с высоким содержанием жиров может привести к снижению экспрессии PGC-1α (движущей силы митохондриального биогенеза) и генов, необходимых для окислительного фосфорилирования митохондрий, образования окислительных миофибрилл и васкуляризации. ⁷⁶ Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять механизмы, лежащие в основе саркопенического ожирения.

Развитие саркопенического ожирения

Ожирение запускает каскад событий, включая увеличение размера адипоцитов и количества макрофагов, увеличение количества провоспалительных стареющих клеток в жировой ткани, увеличение воспалительных маркеров, активных форм кислорода, инсулинорезистентности и лептина вместе с пониженным адипонектином. и, в конечном итоге, потеря мышечной массы и силы непропорциональна относительно большему размеру тела. Скелетных мышц, или двигателя, недостаточно для транспортировки тучного человека, что приводит к развитию саркопении.Саркопения, в свою очередь, связана с отсутствием физической активности, снижением расхода энергии и, возможно, другими процессами, которые увеличивают ожирение. Либо саркопения, либо ожирение могут быть начальным шагом в развитии саркопенического ожирения, создавая порочный круг. ^57,71-74

Гипогонадизм у мужчин

Некоторые гормоны не регулируются с возрастом, и влияние андрогенов на состав тела, включая мышечную массу, хорошо задокументировано. ⁷⁷ У мужчин общая концентрация тестостерона снижается на 1% в год, а биодоступный тестостерон — на 2% в год, начиная с возраста 30 лет.Дигидроэпиандростерон сульфат является предшественником тестостерона, концентрации которого также снижаются с возрастом — у мужчин в возрасте 70–80 лет концентрации дигидроэпиандростерона сульфата составляют лишь около 20% от их пиковых концентраций в возрасте 20 лет. ⁷⁸

Одной из моделей гипогонадизма у пожилых мужчин, связанных с заболеванием, является использование андроген-депривационной терапии рака простаты. После 6 месяцев лечения у пожилых мужчин, лишенных андрогенов, уменьшились аппендикулярные скелетные мышцы, уменьшилась мышечная ткань и увеличилось количество жировых отложений по сравнению с контрольной группой, не получавшей лечения. ⁷⁹ Результаты рандомизированных исследований также показали, что супрафизиологические дозы тестостерона у мужчин приводят к увеличению безжировой массы, размера мышц и силы. ⁸⁰

Результаты исследований показали связь низких концентраций свободного тестостерона с ограниченной подвижностью у пожилых мужчин. ⁸¹ Результаты рандомизированного контролируемого исследования пожилых мужчин с ограниченной подвижностью и гипогонадизмом показали улучшение мышечной силы и способности подниматься по лестнице в группе, получавшей андрогены. ⁸² Однако не все исследования дали положительные результаты в отношении функционального статуса при лечении тестостероном. ⁸³ Кроме того, заместительная терапия тестостероном сопряжена с потенциальными рисками, включая усиление респираторных расстройств (например, кашель, одышку, астму или обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), апноэ во сне) и заболевания кожи и подкожной ткани (например, применение местные реакции, зуд, эритема, язвы стоп и усиленный рост волос). ⁸⁴ Возможно, наиболее важно то, что также были показаны неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы при заместительной терапии тестостероном, но в этой области необходимы дальнейшие исследования. ⁸⁴

Тестостерон увеличивает синтез мышечного белка, вероятно, за счет увеличения использования внутриклеточных аминокислот в скелетных мышцах. Кроме того, повышенная экспрессия рецепторов андрогенов происходит в ответ на супрафизиологические количества тестостерона, что также может способствовать увеличению мышечной гипертрофии. ⁸⁵ Другой возможный путь может включать увеличение оси GH, создавая анаболическое состояние. ⁸⁶ Двойная терапия тестостероном и гормоном роста у пожилых мужчин с нормальной концентрацией тестостерона приводит к улучшению безжировой массы тела по сравнению с плацебо или одним лечением отдельно. ⁸⁷ Однако, несмотря на значительное увеличение мышечной массы после лечения тестостероном и GH, тесты мышечной производительности не обязательно показывают существенное улучшение через 8 недель. ⁸⁸ Гипогонадные состояния также связаны с повышенным ожирением туловища, которое может способствовать высоким концентрациям цитокинов, которые дополнительно способствуют саркопении. ⁸⁹ В целом, хотя потенциальные преимущества андрогенной терапии при саркопении полностью не изучены, нет окончательных доказательств того, что андрогенная стимуляция у мужчин повышает функциональный статус.

Дефицит гормона роста

GH — гормон гипофиза, который регулирует развитие и координирует постнатальный рост нескольких тканей-мишеней, включая скелетные мышцы. Секреция GH происходит пульсирующе, с большим всплеском в начале медленноволнового сна и меньшим всплеском через несколько часов после еды. Секреция GH наиболее высока в период полового созревания. Он обладает анаболическим и липолитическим действием, опосредованным IGF-1, который преимущественно продуцируется в печени. ⁹⁰ После 30 лет секреция GH неуклонно снижается примерно на 1% в год. ^91,92 Повышенное ожирение и циркулирующие концентрации свободных жирных кислот подавляют продукцию GH и снижают плазменные концентрации IGF-1. Это снижение IGF-1 связано с уменьшением размера и силы мышц, снижением синтеза белка и повышенной гибелью клеток, ⁹³ , что, в свою очередь, приводит к увеличению висцерального жира и снижению мышечной массы. ⁹⁴

Лечение GH у взрослых с гипопитуитаризмом и связанным с ним дефицитом GH может улучшить композицию тела и увеличить мышечную массу. ⁹⁵ В систематическом обзоре отмечалось, что у лиц, получавших GH, наблюдалось значительное уменьшение жировой массы (-2 · 08 кг, 95% ДИ -1 · 35 до -2 · 80 кг) и значительное увеличение безжировой массы тела (+ 2 · 13 кг, 95% ДИ от 1 · 32 до 2 · 94 кг). Однако не было отмечено общих изменений в массе тела при сравнении участников, получавших лечение, с участниками, принимавшими плацебо или выполнявшими упражнения. Участники, получавшие терапию гормоном роста, также с большей вероятностью имели побочные эффекты, включая отек мягких тканей, артралгии, синдром запястного канала и гинекомастию, а также развитие гипергликемии натощак или диабета, ⁹⁶ , что ограничивает его использование в клинических условиях.

Гипертиреоз

Гипертиреоз также может быть связан с потерей мышечной массы и снижением физических функций. Гипертиреоз связан с повышенным распадом мышечного белка и, как следствие, повышенным высвобождением аминокислот. ⁹⁷ У пациентов с тяжелым тиреотоксикозом мышечная масса может быть уменьшена до 20%, а мышечная сила — на 40%. При нормализации концентрации щитовидной железы восстанавливаются мышечная масса и сила, но это может занять до 9 месяцев. ⁹⁸

Гиперкортизолизм

Клинически гиперкортизолизм может проявляться слабостью проксимальных мышц из-за избытка эндогенных глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды подавляют синтез белка и стимулируют деградацию белка в скелетных мышцах. IGF-1 снижен, а миостатин повышен. ⁹⁹ Вместе эти изменения приводят к катаболизму белков, атрофии мышц и, в конечном итоге, к слабости. Более чем у половины пациентов с синдромом Кушинга (из-за избытка экзогенных или эндогенных глюкокортикоидов) может развиться мышечная слабость. ¹⁰⁰ Лечение синдрома Кушинга, снижающее концентрацию кортизола, может привести к улучшению мышечной функции.

Дефицит витамина D

Существуют убедительные данные наблюдений о том, что дефицит витамина D вызывает мышечную слабость с атрофией мышечных волокон, ухудшением качества мышц и увеличением внутримышечного жира. ¹⁰¹ Пожилые люди более уязвимы к дефициту витамина D, чем люди более молодого возраста. Добавки витамина D также могут иметь широкий спектр положительных эффектов в плане уменьшения падений и повышения мышечной силы, но доказательства неубедительны; Крупные рандомизированные контролируемые испытания исследуют эту гипотезу. ¹⁰²

Остеопороз

Остеопороз также связан с потерей мышечной функции и ограничениями подвижности, хотя направление этой связи неясно. ¹⁰³ Образцы биопсии мышц от пациентов с остеопорозом показывают атрофию мышечных волокон II типа. Степень атрофии волокон пропорциональна степени потери минеральной плотности костной ткани. ¹⁰⁴

Потеря мышечной массы при других болезненных состояниях

Потеря мышц может также происходить при других болезненных состояниях, включая ревматоидный артрит, заболевание периферических артерий, ХОБЛ, застойную сердечную недостаточность, запущенную болезнь почек, цирроз, рак и ВИЧ, которые мы кратко опишите здесь; однако другие болезненные состояния также могут быть связаны с потерей мышечной массы.Кахексия — это отдельное состояние, характерным клиническим признаком которого является потеря веса, а истощение мышц связано с тяжелым заболеванием, которое возникает гораздо быстрее, чем потеря мышечной массы, связанная с возрастом или заболеванием. ¹⁰⁵

Мышечная масса и сила обычно снижаются у пациентов с ревматоидным артритом. Несколько факторов могут способствовать потере мышечной массы, в том числе наличие провоспалительных цитокинов при ревматоидном артрите. Кроме того, может произойти снижение синтеза белка в миоцитах, ограничение физической активности, инсулинорезистентность и недостаточное потребление белка. ¹⁰⁶

Заболевание периферических артерий также может быть связано со снижением мышечной силы и плохой физической функцией. ¹⁰⁷ Тяжесть заболевания периферических артерий может коррелировать как со степенью мышечной силы, так и с мышечной массой. ¹⁰⁸ Повторяющиеся эпизоды ишемии-реперфузии могут быть обычным путем, связанным с потерей мышечной массы при многих медицинских состояниях, включая заболевание периферических артерий, застойную сердечную недостаточность и ХОБЛ, которые вызывают повреждение, требующее частой регенерации, и истощают восстанавливающую способность резидентного спутника. клетки.Хроническая или перемежающаяся гипоксемия также может влиять на функцию митохондрий аналогично возрастной потере мышечной массы, что приводит к окислительному стрессу, снижению доступности энергии и снижению синтеза белка. Гипоксия и стойкие повреждения также могут вызывать провоспалительное состояние, которое приводит к потере мышечной массы. ¹⁰⁹

Уремия при хроническом заболевании почек также приводит к ускоренному распаду мышечного белка и включает механизмы, аналогичные другим катаболическим состояниям, таким как раковая кахексия, голодание, дефицит инсулина и сепсис, через убиквитин-протеасомный протеолитический путь. ¹¹⁰ Примечательно, что экспрессия убиквитинлигаз атрогин-1 и MuRF-1 в мышцах резко возрастает при катаболических состояниях. Атрогин-1 и MuRF-1 могут служить биомаркерами протеолиза и потери мышечной массы. ¹¹¹ Добавление витамина D пациентам с дефицитом может также улучшить мышечную силу и функциональный статус у пациентов с хроническим заболеванием почек. ¹¹²

У пациентов с далеко зашедшим циррозом печени синтез белка скелетных мышц также снижается, а распад мышечного белка увеличивается, что приводит к снижению мышечной массы.Плохое питание, гормональные и метаболические нарушения, а также воспалительные факторы также могут способствовать потере мышечной массы при циррозе печени. ¹¹³ Пациенты с циррозом печени также имеют значительно сниженную способность к физической нагрузке и мышечную силу, что может отрицательно повлиять на клинические исходы. ¹¹⁴

Рак может привести к потере мышечной массы, которая развивается медленно по сравнению с тяжелым заболеванием. Воспаление, вызванное опухолью, может привести к увеличению выработки фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина 6, гамма-интерферона и других цитокинов, что приводит к усилению катаболизма белков, снижению анаболизма белков, резистентности к инсулину и липолизу. ¹¹⁵ Хотя снижение потребления калорий и анорексия, связанная с раком, могут способствовать потере мышечной массы, это не единственный фактор; Одни только агрессивные калорийные добавки не могут обратить вспять потерю скелетных мышц. ¹¹⁶ Как аэробные упражнения, так и упражнения с отягощениями могут улучшить мышечную силу верхней и нижней части тела у больных раком. ¹¹⁷

ВИЧ также связан с повышенными циркулирующими концентрациями провоспалительных цитокинов, которые могут изменять белковый баланс подобно раку. ¹⁰⁹ Кроме того, у людей с ВИЧ может снижаться концентрация тестостерона. ¹¹⁸ У пациентов с ВИЧ мышечная сила ниже, чем у здоровых людей; однако упражнения с отягощениями могут безопасно увеличить силу пожилых пациентов с ВИЧ до уровня их сверстников. ¹¹⁹ Оксандролон — это лечение анаболическими стероидами, которое использовалось для лечения потери мышечной массы при таких заболеваниях, как ВИЧ, а также у пациентов с другими катаболическими расстройствами, такими как нервно-мышечные заболевания, или у лиц, перенесших тяжелую травму, ожоговую травму или инфекции. , с заметным улучшением мышечной функции и более быстрым восстановлением.

Следовательно, упражнения и диетические вмешательства были изучены как при старении, так и при таких заболеваниях, как диабет и ожирение, для сохранения мышечной массы и силы.

Возможные механизмы возрастной и связанной с заболеваниями потери мышечной массы

Практически неизученная гипотеза состоит в том, что хронические заболевания, распространенность многих из которых увеличивается с возрастом, способствуют возрастному снижению мышечной массы и силы, наблюдаемому во многих странах. пожилые особи (пунктирная стрелка).Наличие либо пожилого возраста, либо конкретного заболевания, либо того и другого было связано с увеличением провоспалительных цитокинов, окислительным стрессом, катаболическими гормонами и денервацией; и снижение перфузии сосудов, биодоступности аминокислот и анаболических гормонов. Эти механизмы могут влиять на характеристики скелетных мышц, которые были связаны с саркопенией, включая усиление апоптоза миоцитов, деградацию белков, некроз миофибрилл, группирование волокон по типу и внутримиоцеллюлярные липиды; или снижение синтеза белка, функции двигательных нейронов, митохондриального биогенеза и регенерации сателлитных клеток.GH = гормон роста. ЗПА = заболевание периферических артерий. ХСН = застойная сердечная недостаточность. ХБП = хроническая болезнь почек. ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких.

Упражнения с отягощениями стимулируют синтез белка и приводят к увеличению мышечной массы и силы. ¹²¹ Увеличение мышечной силы происходит почти сразу, после нескольких дней упражнений и намного раньше заметного увеличения мышечной массы, что позволяет предположить, что основное влияние упражнений может быть не на гипертрофию, а, скорее, на качество мышц.Комбинация прогрессивных тренировок с отягощениями и аэробных упражнений дает максимальные преимущества для снижения веса, увеличения массы скелетных мышц и увеличения силы, а также улучшения инсулинорезистентности в исследованиях с участием пожилых людей в возрасте 60–80 лет с ожирением. ¹²² Наибольший прирост мышц примерно до 1 кг через 6 месяцев наблюдался в группе упражнений с отягощениями. ¹²² Упражнения с отягощениями эффективны и безопасны для предотвращения потери мышечной массы даже у пожилых (средний возраст 87 лет) и ослабленных людей, потенциально за счет уменьшения апоптоза скелетных мышц и улучшения функции митохондрий. ¹²³ Были предложены методологические соображения для дизайна будущих клинических испытаний митохондриальной дисфункции для лечения саркопении. ¹²⁴

Вильяреал и его коллеги ¹²⁵ показали, что 6 месяцев еженедельной поведенческой терапии для похудания (не более 10%) в сочетании с упражнениями три раза в неделю (каждое занятие продолжительностью 90 минут) может улучшить функцию и ослабить здоровье. пожилые люди с ожирением (в возрасте> 65 лет). Кроме того, тренировки с отягощениями могут улучшить композицию тела независимо от потери веса.В отличительном исследовании Fiatarone и его коллеги ¹²³ показали, что 8-недельная программа тренировок с отягощениями может значительно увеличить мышечную массу у ослабленных мужчин и женщин (средний возраст 87 лет), живущих в доме престарелых.

Кроме того, увеличение мышечной массы сопровождается увеличением скорости метаболизма в состоянии покоя и вызывает положительные изменения в мышечных волокнах. Всего за 12 недель тренировки с отягощениями 2 или 3 дня в неделю могут привести к гипертрофии мышц. ¹²⁶ Тренировка с отягощениями увеличивает размер мышечных волокон до одинаковой степени у старых и молодых нетренированных взрослых. ¹²⁷ У ослабленных взрослых старше 85 лет в течение 3 месяцев тренировок с отягощениями выборочно увеличивались волокна типа II, которые предпочтительно теряются с возрастом. ¹²⁸

Параллельно повышенная сократительная активность способствует окислительной трансформации типа волокон, экспрессии PGC-1α, митохондриальному биогенезу и синтезу мышечного белка и может привести к снижению воспаления и окислительного стресса. ⁵⁶ Сателлитные клетки в мышцах также могут активироваться упражнениями. ¹²⁹

Кроме того, результаты нескольких исследований показали пользу физических упражнений (аэробных упражнений и сопротивления) для улучшения метаболизма глюкозы и чувствительности к инсулину у людей с диабетом 2 типа. ¹³⁰ Кроме того, у людей с избыточным весом и ожирением, страдающих диабетом, диета с ограниченным содержанием белка в сочетании с тренировками с отягощениями позволила добиться большей потери веса и более благоприятных изменений в составе тела, чем любое вмешательство в отдельности после 16 недель. ¹³¹ После тренировки способность инсулина стимулировать GLUT4-опосредованный транспорт глюкозы значительно улучшается. ¹³² Упражнения могут также стимулировать транслокацию GLUT4 в скелетных мышцах посредством механизма, отличного от инсулина, ¹³³ , возможно, посредством прямого воздействия на инсулино-сигнальный каскад.

Диета

Вопреки очевидному положительному влиянию физических упражнений на здоровье мышц, эффективность изменений в диете для предотвращения саркопении не была окончательно продемонстрирована в рандомизированных контролируемых исследованиях адекватного размера.Время приема белковых добавок до или сразу после тренировки может иметь преимущества для синтеза мышечного белка по сравнению с отсроченным приемом белка, что, вероятно, указывает на большую доставку аминокислот к активно тренирующимся мышцам. ¹³⁴ Даже без стимуляторов упражнений с отягощениями, диета с высоким содержанием белка также может способствовать анаболизму мышц. В предварительных исследованиях пожилых мужчин и женщин с саркопенией пероральный прием 16 г незаменимых аминокислот в день был связан с увеличением мышечной массы через 6 месяцев и дальнейшим увеличением через 18 месяцев, а также с улучшением чувствительности к инсулину. ¹³⁵

Диетическое лечение саркопенического ожирения может включать меньший энергетический дефицит (снижение на 200–750 ккал), чем обычные программы похудания. Было обнаружено, что умеренная потеря веса около 5% у пожилых женщин улучшает инсулинорезистентность, распределение жира и инфильтрацию липидов в мышцах, а также сохраняет мышечную массу бедра при лишь небольшом уменьшении мышечной массы аппендикуляра. ¹³⁶ Некоторые авторы предположили, что для противодействия эффектам саркопенического ожирения здоровые пожилые люди с адекватной функцией почек должны получать диетическое потребление белка, которое достигает или даже превышает рекомендуемую суточную норму, чтобы предотвратить катаболизм мышечного белка во время потери веса. ¹³⁷ Повышенное потребление белка может поддерживать мышечную массу во время диет с ограничением калорий в большей степени, чем обычное потребление белка. Старение не обязательно ухудшает анаболический ответ на богатую белком пищу. ¹³⁸ Могут быть предпочтительны высококачественные источники белка, такие как нежирное мясо, рыба, обезжиренные молочные продукты и соя. ²³ Однако влияние протеиновых добавок, особенно в высоких дозах, требует более тщательного изучения в долгосрочной перспективе. Добавки с заменителями пищи с высоким содержанием белка, или, в частности, с незаменимыми аминокислотами или аминокислотами с разветвленной цепью, или и тем, и другим, могут быть полезными, но требуют дальнейшего изучения.И наоборот, низкое потребление белка было связано со снижением мышечной силы у людей с высокими концентрациями воспалительных маркеров. ²⁴

Информация для авторов

Рита Растоги Каляни, Отделение эндокринологии, диабета и метаболизма, Медицинский факультет, Университет Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США.

Марк Корриер, Отделение эндокринологии, диабета и метаболизма, Медицинский факультет, Университет Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США.

Луиджи Ферруччи, Отделение клинических исследований, Национальный институт старения, Балтимор, Мэриленд, США.

Атрофия мышц — симптомы, причины, лечение

Мышечная атрофия или истощение мышц возникает в результате потери мышечной ткани. Небольшие физические упражнения или их отсутствие и малоподвижный образ жизни являются частыми причинами атрофии мышц, в данном случае называемой атрофией неиспользования. Другие частые причины атрофии неиспользования включают медицинские состояния, которые снижают подвижность, такие как ревматоидный артрит (хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалением суставов) или остеоартрит (истончение и ослабление костей), а также травмы, такие как переломы костей и ожоги.Процесс старения часто приводит к медленной, но прогрессирующей атрофии мышц.

Атрофия мышц, вызванная нервной болезнью, называется нейрогенной атрофией. Общие причины включают нервно-мышечные заболевания, такие как атрофия спинного мозга, рассеянный склероз (заболевание, поражающее головной и спинной мозг, вызывающее слабость, координацию, нарушение равновесия и другие проблемы), боковой амиотрофический склероз (БАС, также известный как болезнь Лу Герига; a тяжелое нервно-мышечное заболевание, вызывающее мышечную слабость и инвалидность) или синдром Гийена-Барре (аутоиммунное нервное расстройство).Диабетическая невропатия, повреждение нервов, связанное с диабетом, также может привести к атрофии мышц.

В некоторых случаях атрофия мышц может быть симптомом серьезного недоедания или мышечной болезни, связанной с алкоголем. Травмы или травмы нервов из-за травмы спинного мозга, ожогов или инсульта также могут привести к атрофии мышц. В зависимости от причины атрофия может возникать в одной мышце, группе мышц или во всем теле и может сопровождаться онемением, болью или отеком, а также другими типами нервно-мышечных или кожных симптомов.

Обратиться за неотложной медицинской помощью (звоните 911) , если мышечная слабость является внезапной и сопровождается серьезными симптомами, такими как внезапное изменение зрения, потеря сознания даже на короткое время, паралич или неспособность двигать частью тела, поскольку это может быть признаком Инсульт.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью , если вы лечитесь от атрофии мышц, но легкие симптомы повторяются или сохраняются.

Потеря мышечной массы с возрастом может вызвать ряд проблем со здоровьем, но ее можно предотвратить

Вот отрезвляющий факт: вы можете потерять до 40% своей мышечной массы в возрасте от 20 до 80 лет.Это может показаться диковинным, но это естественная часть старения. Это постепенная потеря мышечной массы, происходящая с возрастом, известная как саркопения. Хотя мы можем начать терять мышцы с 20 лет, эта потеря действительно ускоряется, когда нам исполняется 60. В то же время, когда саркопения вызывает потерю мышечной массы, мы одновременно набираем жировую массу и видим большое падение силы. Все это может сильно повлиять на то, насколько хорошо пожилой человек двигается.

Мышечная масса играет огромную роль в нашем здоровье.Настолько сильно, что саркопения и саркопеническое ожирение (сочетание низкой мышечной массы и избыточного жира) и динапения (потеря мышечной силы) связаны с удивительно широким спектром состояний здоровья, от болезней сердца и диабета до слабости и слабоумия.

На самом деле, у людей, уже страдающих сердечными заболеваниями, у людей с самым высоким уровнем мышечной массы больше шансов прожить дольше. С другой стороны, люди с наименьшим количеством мышц, по-видимому, подвергаются наибольшему риску преждевременной смерти по всем причинам.Это говорит нам о том, что мышцы могут играть защитную роль в здоровье сердца. Почему это происходит, мы пока не знаем, но это может иметь какое-то отношение к химическим мессенджерам (миокинам), вырабатываемым здоровыми мышцами, которые могут помочь уменьшить воспаление по всему телу.

Еще одним важным преимуществом здоровых мышц является то, что они помогают защитить нас от диабета. Когда мы едим и перевариваем углеводы, такие как картофель, хлеб или рис, сахар попадает в наш кровоток, большая часть которого отправляется в наши мышцы.Наши мышцы используют этот сахар для получения энергии или хранят его в виде гликогена для поддержания стабильного уровня сахара в крови. Этот процесс является важной частью контроля уровня сахара в крови и помогает объяснить, почему люди с меньшей мышечной массой более склонны к развитию диабета.

У пожилых людей низкий уровень мышечной массы также связан с большей хрупкостью, слабостью и меньшей способностью выполнять обычные повседневные дела. Это означает, что у людей могут быть проблемы с обычными делами, такими как вставание с постели, вставание со стульев, подъем по лестнице или ношение продуктов.Все это может значительно затруднить самостоятельную жизнь. Из-за затруднений при движении люди могут двигаться еще меньше, что ускоряет потерю мышечной массы.

Люди с саркопенией, ведущие малоподвижный образ жизни, также подвержены большему риску остеопороза. Это связано с тем, что активные мышцы посылают костям сигналы, которые помогают им оставаться сильными. Снижение силы из-за саркопении означает, что люди более склонны к падению и переломам костей. Опять же, этот страх падения может сделать некоторых людей более малоподвижными, что может снизить качество жизни и подвергнуть их большему риску депрессии.

Хотя саркопения является естественной частью старения, потеря мышечной массы в значительной степени ускоряется бездействием. С возрастом мы меньше двигаемся. Но упражнения — один из ключевых сигналов, необходимых нашему организму, чтобы наши мышцы оставались сильными и здоровыми. Без этого сигнала наши мышцы со временем становятся меньше и слабее. Употребление в пищу белка также является сигналом к ​​росту и поддержанию мышечной массы. Однако с возрастом у нас, как правило, снижается аппетит и мы едим меньше белка, что увеличивает риск потери мышечной массы.

Белок в вашем рационе помогает поддерживать мышцы. Новая Африка / Shutterstock

Более низкий уровень гормонов тестостерона и эстрогена, более высокий уровень жира в организме, инсулинорезистентность (когда организм не обрабатывает глюкозу должным образом, что может привести к диабету) и более высокий уровень воспаления — другие причины, по которым пожилые люди теряют мышцы. легче, чем молодые люди. Фактически, все эти факторы вместе приводят к так называемой «анаболической резистентности». Это означает, что тело не реагирует на сигналы, которые обычно вызывают рост мышц.

Если этого недостаточно, текущие ограничения COVID-19 могут сделать потерю мышечной массы еще более вероятной. Данные со смартфонов показали, что во время изоляции люди вели малоподвижный образ жизни, чем обычно. Мы также знаем, что качество сна людей ухудшилось, и люди, вероятно, чувствуют больше стресса и беспокойства. Эти факторы также могут ускорить потерю мышечной массы, воздействуя на гормоны, которые увеличивают разрушение мышц и способствуют увеличению веса, влияя на гормоны аппетита, заставляя людей есть больше обработанных продуктов с большим количеством калорий.

Это называется «катаболический кризис» — короткий период времени, когда условия объединяются, чтобы сделать потерю мышечной массы более вероятной. Другим примером катаболического кризиса может быть ситуация, когда кого-то госпитализировали или заставили провести дни или даже недели в постели. COVID-19 вполне может вызвать катаболический кризис для многих пожилых людей после изоляции.

Потеря мышечной массы можно предотвратить — или, по крайней мере, замедлить — с помощью нескольких изменений образа жизни, а именно упражнений и диеты. Упражнения с отягощениями, такие как поднятие тяжестей или использование эластичных лент сопротивления, помогают сохранить мышцы сильными и здоровыми, также может помочь регулярная ходьба.

Диеты с высоким содержанием белка, содержащие такие продукты, как постное мясо, рыба, яйца и нежирные молочные продукты, также могут помочь нарастить и сохранить больше мышц, чем одни упражнения. Особенно важно получать не менее 25-40 граммов белка за каждый прием пищи. Вдобавок ко всему, широко доступные добавки, включая витамин D, рыбий жир и креатин (естественное вещество, которое содержится в мышцах, которое помогает им вырабатывать энергию), могут помочь людям сохранить больше мышц и улучшить качество их жизни с возрастом.Во время этой пандемии, когда потеря мышечной массы более высока, упор на регулярные упражнения и здоровое питание может иметь большое значение для долгосрочного здоровья.

Болезнь истощения мышц (MWD) при кахексии и саркопении

Похудание является признаком любого прогрессирующего острого или хронического заболевания. В своей крайней форме он включает в себя значительную безжировую массу тела (включая скелетные мышцы) и потерю жира. Скелетные мышцы обеспечивают фундаментальную основу для функционирования человека, обеспечивая передвижение и дыхание.Мышечная атрофия связана с низким качеством жизни и повышенной заболеваемостью / смертностью.

Два общих, но различных состояния, характеризующихся потерей массы скелетных мышц, — это саркопения и кахексия. Саркопения, кахексия и анорексические расстройства (белково-энергетическая недостаточность) представляют собой основные причины нарушений мышечной атрофии.

На протяжении тысячелетий было известно, что истощение мышц и жира приводит к плохим результатам, включая смерть при хронических заболеваниях.

Обычно он сопровождается отсутствием физической активности, пониженной подвижностью, медленной походкой и плохой физической выносливостью, которые также являются общими чертами синдрома слабости.

Рис. 1 — Структура предлагаемой классификации MWD по этиологии заболевания и прогрессированию заболевания.

И кахексия, и саркопения характеризуются серьезной мышечной дисфункцией, которая приводит к увеличению заболеваемости и смертности.

Рис. 2 — Пирамида кахексии / саркопении. Оба приводят к мышечной дисфункции.

Список литературы

Калантар-Заде К., Ри К., Сим Дж. Дж., Стенвинкель П., Анкер С.Д., Ковесды С.П. Почему убивает кахексия: изучение причинно-следственной связи неблагоприятных исходов истощения. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2013; 4: 89–94.

Evans WJ, Morley JE, Argilés J, Bales C, Baracos V, Guttridge D и др. Кахексия: новое определение. Clin Nutr 2008; 27: 793–799.

Anker SD, Coats AJS, Morley JE, Rosano G, Bernabei R, Haehling S и др. Болезнь истощения мышц: предложение по новой классификации болезней. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2014; 5: 1–3.

Аргилес Дж. М., Бускетс С., Стеммлер Б., Лопес-Сориано Ф. Дж. Кахексия и саркопения: механизмы и потенциальные цели для вмешательства. Current Opinion in Pharmacology 2015; 22: 100–106.

Боуэн Т.С., Шулер Г., Адамс В. Истощение скелетных мышц при кахексии и саркопении: молекулярная патофизиология и влияние физических упражнений. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2015; 6: 197–207.

Как избежать потери мышечной массы с возрастом? — Клиника Кливленда

Если вам за 50, и вы не чувствуете себя таким сильным, как раньше, или не обладаете такой выносливостью, как раньше, это неудивительно. Так же, как плотность костной ткани уменьшается с возрастом, мы также теряем мышечную массу.Снижение скелетных мышц, состояние, называемое саркопенией, — это естественный процесс, который со временем происходит у каждого человека. Это может привести к слабости и повышенному риску падений и потери независимости.

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

«К счастью, мы можем что-то с этим поделать», — говорит физиотерапевт Гэри Калабрезе, DPT.

Анализ дисбаланса

Потеря мышечной массы происходит из-за дисбаланса между двумя неврологическими сигналами, участвующими в росте мышц. Катаболический ответ посылает сигнал к уменьшению размера мышц, в то время как анаболический ответ посылает сигнал к наращиванию мышечной массы. Чем сильнее катаболический ответ, тем меньше мышечной массы.

Большинство экспертов сходятся во мнении, что дисбаланс, который приводит к потере мышечной массы, начинается примерно в возрасте 50 лет, хотя некоторые исследования предполагают, что это может начаться раньше.«К 75 годам это коснется всех», — говорит Калабрезе. Малоподвижный образ жизни ускоряет процесс.

«Младшая зрелость и средний возраст — это когда вы хотите попробовать себя в этом, чтобы сохранить мышечную силу с течением времени», — говорит Калабрезе. Даже если вы не начали рано, еще не поздно.

Независимо от того, сколько вам лет, вы можете бороться с саркопенией. Упражнения наращивают силу, но питание не менее важно.

Роль питания

«Нельзя просто заниматься спортом и неправильно питаться, нельзя просто правильно питаться и не заниматься спортом», — говорит Калабрезе.Ключ к успеху — это употребление богатой белком пищи для наращивания мышечной массы.

«Чтобы нарастить мышцы, вам нужно 0,45 грамма белка на фунт веса тела», — говорит Калабрезе. Например, человек весом 140 фунтов должен съедать 63 грамма белка в день (140 x 0,45). Хорошие источники — молоко, сыр, яйца, птица, рыба, арахис и бобы.

Белок имеет решающее значение, но вам также нужны углеводы, которые являются источником энергии, который ваше тело использует для тренировок. Взрослые среднего и старшего возраста не должны придерживаться низкоуглеводной диеты.Но обязательно выбирайте полезные углеводы. Овощи, фрукты и цельнозерновые продукты предпочтительнее продуктов с высокой степенью обработки. Цельные, свежие продукты также содержат витамины и другие питательные вещества, необходимые вашему организму.

И не забываем про упражнения…

«Лучший способ ограничить степень потери мышечной силы — оставаться физически активным на протяжении всей жизни», — говорит Калабрезе. «Но если вы вели сидячий образ жизни и потеряли силы, ответ по-прежнему — упражнения».

Сочетание аэробных и силовых упражнений улучшит здоровье мышц, а также общее состояние здоровья.