Зубчатая задняя мышца: Верхняя задняя зубчатая мышца: анатомия, функции

---

4 В этой главе читатель сможет:

1. Описывать позвонки, связки, мышцы, кровоснабжение и нервное кровоснабжение, составляющие грудной межпозвоночный сегмент.
   
2. Обрисуйте сопряженные движения грудного отдела позвоночника, нормальные и аномальные суставные барьеры, а также реакцию различных структур на нагрузку.
   
3. Провести подробный объективное обследование грудной опорно-двигательного аппарата, в том числе пальпации суставных и мягких тканей структур, комбинированного тестирования движения, тестирования позиции, пассивных тестов суставной подвижности, а также тесты на стабильность.
   
4. Оцените общие данные обследования, чтобы установить диагноз и оценить прогноз.
   
5. Опишите распространенные патологии и поражения этого региона.
   
6. Применяйте различные мануальные техники к грудному отделу позвоночника, используя правильную степень, направление и продолжительность.
   
7. Опишите стратегии вмешательства, основанные на клинических данных и поставленных целях.
   
8. Составьте план вмешательства на основе обучения пациентов, мануальной терапии и лечебных упражнений.
   
9. Оцените эффективность вмешательства, чтобы продвинуть или изменить вмешательство.
   
10. Спланируйте эффективную домашнюю программу, включая уход за позвоночником и лечебные упражнения, и проинструктируйте пациента по этой программе.

ОБЗОР

Грудной отдел позвоночника служит переходной зоной между пояснично-крестцовым отделом и шейным отделом позвоночника. Несмотря на то, что грудной отдел позвоночника не пользовался таким же вниманием, как другие области позвоночника, с точки зрения исследований, он может быть значительным источником местной и отраженной боли. Грудной отдел позвоночника является наиболее жестким участком позвоночника, и в этой области защита грудных внутренних органов имеет приоритет над подвижностью сегментов позвоночника.Кроме того, грудная клетка является важной областью передачи нагрузки между верхней частью тела (голова, шейный отдел позвоночника и верхние конечности) и нижней частью тела (пояснично-тазовая область и нижние конечности). ^1,2

Поскольку каждый грудной позвонок задействован как минимум в шести суставах, а может быть в тринадцати, установить конкретную причину грудной дисфункции не всегда возможно. Эта задача усложняется из-за недоступности большинства этих стыков. ³

АНАТОМИЯ

Грудной отдел позвоночника (рис. 27-1) образует кифотическую дугу между лордотическими изгибами шейного и поясничного отделов позвоночника. Кривая начинается в точке T1–2 и продолжается до точки T12 с дисковым пространством T6–7 в качестве вершины. ⁴ Грудной кифоз — это структурная дуга, которая присутствует с рождения. ⁵ В отличие от поясничной и шейной областей, изгибы которых определяются соответствующими различиями в высоте межпозвонковых дисков (МПД), грудной изгиб поддерживается клиновидными телами позвонков, которые примерно на 2 мм выше кзади, чем спереди.Грудной отдел позвоночника можно разделить на пять областей в зависимости от анатомических и биомеханических различий.

РИСУНОК 27-1. Грудной отдел позвоночника и грудная клетка. (Воспроизведено с разрешения главы 2. Передняя грудная стенка. В: Morton DA, Foreman K, Albertine KH. Eds. The Big Picture: Gross Anatomy . New York, NY: McGraw-Hill; 2011.)

Шейно-грудной отдел: Эта область включает сегмент C7 – T1 и первое ребро.

Vertebromanubrial: Эта область, которая имеет небольшое перекрытие с шейно-грудной областью, включает первые два грудных позвонка, ребра 1 и 2 и манубриум.

Позвоночно-грудной: эта область включает Т3–7, третье-седьмое ребра и грудину.

Вертеброхондральная область: эта область включает T8–10 вместе с 8-м, 9-м и 10-м ребрами.

Грудопоясничный. Эта область включает T11 и T12, а также 11-е и 12-е ребра. В грудопоясничном соединении, обычно расположенном между T11 и L1, изменения кривизны от кифоза до лордоза довольно широко варьируются в зависимости от осанки, возраста и предыдущих компрессионных переломов (см. Главу 5) и возникающей деформации. ^6,7

Грудной позвонок

Грудные позвонки состоят из обычных элементов: тела позвонка (центра), поперечных отростков и остистого отростка (рис. 27-1).

Тело позвонка

Тело грудного позвонка (рис. 27-1) примерно такой же ширины, как и длина, так что его переднезадний и медиолатеральный размеры имеют одинаковую длину. ⁸ Передняя поверхность тела выпуклая из стороны в сторону, а задняя поверхность глубоко вогнутая. ⁸ Первый грудной позвонок атипичен и имеет большой, небифидный остистый отросток, верхняя часть которого имеет тенденцию лежать в той же поперечной плоскости, что и скуловые суставы Т1 и Т2. На передней стороне поперечного отростка имеется глубокая вогнутая грань, которая сочленяется с выпуклой гранью первого ребра, образуя реберно-поперечный сустав. Высота, площадь поперечного сечения концевой пластинки и костная масса тел позвонков увеличиваются от краниального до каудального, особенно на нижних уровнях. ^9,10 Постепенное заклинивание тел грудных позвонков происходит с возрастом у большинства людей, при этом дисковое пространство сужается на нескольких уровнях, начиная с третьего десятилетия жизни. ¹¹ Тела позвонков большей части грудного отдела позвоночника отличаются от тел шейных и поясничных позвонков из-за наличия полусферы на каждой из их боковых сторон для сочленения с ребрами (реберно-позвоночный сустав; см. Обсуждение ниже).

Межпозвоночный диск

МПД грудного отдела позвоночника плохо изучены, хотя предварительные исследования, кажется, указывают на то, что типичный грудной диск, по-видимому, был адаптирован из шейного, а не поясничного дизайна. ¹² Тела 2–10 грудных позвонков увеличиваются в размерах и меняют форму вниз по позвоночному столбу, и, что важно, каждое из них имеет по два полусферы для прикрепления ребер. ¹² МПД в этой области более узкие и плоские, чем в шейном и поясничном отделах позвоночника, и составляют примерно одну шестую длины грудного отдела позвоночника. ¹³ Размер диска в грудном отделе постепенно увеличивается от верхнего к нижнему. Отношение высоты диска к высоте тела составляет 1: 5 по сравнению с 2: 5 в шейном отделе позвоночника и 1: 3 в поясничном отделе позвоночника, ^14,15 , что делает его наименьшим соотношением в позвоночнике и обеспечивает наименьшее количество движение. ¹⁶ Движение дополнительно ограничено ориентацией ламеллы фиброзного кольца (AF), ¹⁷ и относительно небольшого пульпозного ядра (NP), которое более центрально расположено внутри AF и имеет меньшую способность к набуханию . ¹⁸ Приблизительно круглое поперечное сечение грудного диска позволяет равномерно распределять силу скручивания по его окружности, что позволяет ему лучше противостоять этим видам сил. ¹⁹

В грудном отделе позвоночника сегментарные нервные корешки в основном расположены позади нижне-задней части тела верхнего позвонка, а не за диском, что снижает возможность компрессии корня при поражении грудного диска. ²⁰ В обзоре 280 пациентов Arce и Dohrmann ²¹ обнаружили, что грыжи грудного диска составляют 0,25–0,75% всех грыж дисков. Поскольку межпозвонковые отверстия на этих уровнях довольно большие, контакт с корешками нервов в грудном отделе позвоночника встречается редко, ²⁰ , и, поскольку дерматомы в этой области имеют изрядное перекрытие, на них нельзя полагаться для определения конкретный вовлеченный нервный корешок.

В отличие от шейного и поясничного отделов, где позвоночный канал имеет треугольное / овальное поперечное сечение и обеспечивает большой боковой ход к нервным корешкам, среднегрудной спинномозговой канал небольшой и круглый (рис.27-1), становясь треугольником на верхнем и нижнем уровнях. На уровнях Т4–9 канал максимально узкий. ²⁰ Спинной канал также ограничен по размеру ножками, оставаясь в пределах позвонка и не расходясь, как в шейном отделе позвоночника. Это могло бы больше предрасполагать спинной мозг к компрессии, чем шейный отдел позвоночника, если бы не меньший размер спинного мозга и более овальная форма грудного канала. Несмотря на это, центральные протрузии диска чаще встречаются в грудном отделе, чем в других отделах позвоночника, и, поскольку НП в грудной клетке мала, протрузии всегда имеют кольцевидный тип, а ядерные протрузии встречаются редко. ²⁰ Ситуацию усложняет тот факт, что это область с плохим кровоснабжением, кровоснабжение которой происходит только из одной корешковой артерии. Это делает грудной отдел спинного мозга чрезвычайно уязвимым для повреждения дополнительными образованиями твердой мозговой оболочки или чрезмерными манипуляциями.

Поперечные отростки

Поперечные отростки грудного отдела позвоночника ориентированы назад (т. Е. Направлены назад) и расположены непосредственно между нижним и верхним суставными отростками скуловых суставов каждого уровня (рис.27-1). Эта анатомическая особенность делает поперечные отростки полезными в качестве точек пальпации при тестировании подвижности в средней части грудной клетки.

Поперечные отростки первых 10 грудных позвонков отличаются от отростков шейного и поясничного отделов позвоночника из-за наличия реберной фасетки на поперечном отростке, которая сочленяется с соответствующим ребром, образуя реберно-поперечный сустав (см. Обсуждение ниже). На уровнях Т11 и Т12 реберно-поперечный сустав отсутствует, потому что ребра 11 и 12 сочленяются не с поперечными отростками, а с телом позвонка.

Остистые отростки

Две короткие и толстые пластинки соединяются вместе, образуя остистый отросток (рис. 27-1). Остистые отростки грудного отдела длинные, тонкие, треугольной формы в поперечном сечении. Хотя все остистые отростки грудной клетки направлены наклонно вниз, степень наклона различается. Первые три остистых отростка и последние три почти горизонтальны, тогда как у средней грудной клетки длинные и круто наклоненные. Т7 имеет наибольший угол наклона остистого отростка.

Как и другие участки позвоночника, грудные позвонки предназначены для того, чтобы выдерживать и распределять сжимающие силы, создаваемые нагрузкой, большая часть которой приходится на тела позвонков. Сжимающая нагрузка в точке T1 составляет примерно 9% от веса тела, увеличиваясь до 33% в T8 и 47% в T12. ^22,23

Грудные позвонки классифицируются как типичные и атипичные в зависимости от их морфологии. Типичные грудные позвонки находятся в точках Т2–9, хотя Т9 может быть нетипичным, поскольку его нижняя реберная фасетка часто отсутствует.Атипичные грудные позвонки — это Т1, Т10, Т11 и Т12.

Первый позвонок (Т1) похож на С7. Центр T1 имеет больший поперечный размер, чем переднезадний размер тела позвонка, он почти в два раза шире его длины, а остистый отросток обычно по крайней мере такой же, как у C7. По обе стороны от тела Т1 позвонка есть две яйцевидные фасетки для сочленения с головкой первого ребра. Нижняя часть тела позвонка T1 плоская и содержит небольшие фасетки в каждом заднебоковом углу для сочленения с головкой второго ребра.

Приблизительно 32 структуры прикрепляются к первому выступу и корпусу T1. ^22,23 Из-за кольцевидной структуры ребер и их прикрепления как спереди, так и сзади грудной отдел позвоночника и ребра можно рассматривать как решетчатую структуру, образующую серию концентрических колец. Любое движение, происходящее в различных суставах каждого кольца (реберно-позвоночный, реберно-поперечный, грудинно-реберный и зигапофизарный суставы), потенциально может влиять на движения в других суставах внутри кольца или в соседних сегментах.

Третий позвонок — самый маленький из грудных позвонков. Позвонок T9 может не иметь полушарий внизу, или он может иметь два полумафаса с каждой стороны (в этом случае позвонок T10 будет иметь полусферы только в верхней части). Позвонок T10 имеет одну полную ребро-фасетку, расположенную частично на теле позвонка, а частично на бугорке. Он не сочленяется с 11-м ребром и, следовательно, не имеет нижних полукруглых фацетов, а иногда и фасетки ребра в реберно-поперечном суставе.

Сегменты Т11 и Т12 образуют грудопоясничный переход. Позвонок T11 имеет целые реберные фасетки, но не имеет фасеток на поперечных отростках реберного бугорка. Позвонок T12 сочленяется только с собственными ребрами и не имеет нижних полушарий.

Связки

Общие связки позвоночника находятся в грудных позвонках и выполняют почти те же функции, что и в других частях позвоночника. Однако передняя продольная связка в этой области уже, но толще по сравнению с другими участками позвоночника, ⁸ , тогда как задняя продольная связка здесь шире на уровне МПД, но уже в теле позвонка, чем в поясничной области. ²⁴

Зигапофизарные суставы

Зигапофизарные суставы верхнего грудного отдела позвоночника демонстрируют некоторые морфологические особенности шейного отдела, и аналогично суставы нижнего грудного отдела позвоночника постепенно приближаются к суставам верхнего поясничного отдела. ²⁵ Средние сегменты грудного отдела позвоночника спроектированы для меньшей подвижности, поскольку сочленения грудной клетки ограничивают движение в сагиттальной плоскости, одновременно компенсируя осевые смещения. ^25,26

КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА

Сочленения грудных скуловых суставов сильно отличаются от шейных и поясничных отделов позвоночника, поскольку они ориентированы в более корональном направлении с углом наклона. меняется в зависимости от сегментарного уровня.

Верхние сегменты наклонены под углом 45–60 градусов к горизонтали так же, как сегменты шейного отдела позвоночника.

Средние сегменты наклонены под углом 90 градусов к горизонтали в типичной грудной форме.

Нижние сегменты наклонены, как в поясничном отделе позвоночника. Зигапофизарный тропизм (движение по направлению к стимулу или от него) чаще всего возникает на Т11–12. ²⁷ Нижние суставные фасетки T12 неизменно имеют поясничную ориентацию и вогнутость, при этом ориентация изменяется на 90 градусов либо в T11, либо в T12, что позволяет осуществлять чистое осевое вращение. ²⁸

Верхняя и нижняя фасетки скуловых суставов отходят от верхней и нижней частей ножки грудного позвонка.Верхняя фасетка лежит выше суставной поверхности на задней поверхности, тогда как нижняя фасетка лежит ниже суставной поверхности на передней (вентральной) стороне. Степень суперинфериорной и медиолатеральной ориентации невысока. Верхняя фасетка возникает рядом с соединением пластинки и ножки и обращена кзади, сверху и сбоку.

Нижняя суставная фасетка отходит от пластинок и обращена кпереди, снизу и медиально и лежит позади верхней фасетки нижнего позвонка.Фасеточные поверхности вогнутые спереди и выпуклые сзади, проводя ось вращения через центр, а не через остистый отросток, как в поясничных позвонках. Это приводит к тому, что биомеханический центр вращения совпадает с фактическим центром вращения, сформированным массой тела. ²⁹

Зигапофизарные суставы ограничивают сгибание и перемещение позвоночного сегмента вперед, а также способствуют его вращению. ²² Похоже, они мало влияют на диапазон бокового изгиба. ²²

Ребра

Костная грудная клетка образована 12 парами ребер, грудиной, ключицей и позвонками грудного отдела позвоночника (рис. 27-1). Первое ребро самое короткое из 12 и самое широкое на переднем конце. Основная функция грудной клетки — защита сердца и легких. Все ребра клетки отличаются друг от друга по размеру, ширине и кривизне, хотя имеют некоторые общие характеристики. Длина ребер увеличивается ниже до седьмого ребра, после чего они становятся все короче.Ребра 1–7 называются настоящими ребрами, потому что их хрящ прикрепляется непосредственно к грудины. Остальные ребра — это ложные ребра, названные так потому, что они прикрепляются дистально к реберно-хрящевому хрящу их верхнего соседа.

Типичные ребра

Ребра 3–9 являются типичными ребрами. Типичное ребро характеризуется задним концом, состоящим из головы, шеи и бугорка. Головка типичного ребра характеризуется двумя суставными фасетками, верхней реберной фасеткой и нижней реберной фасеткой.

1. Верхняя фасетка прикрепляется к реберной полулунной полусфере позвонка выше ее уровня.
   
2. Нижняя фасетка прикрепляется к реберной полукружной полукруглой кости позвонка того же уровня.

Головка типичного ребра выступает вверх подобно головке крючковидного отростка в шейном отделе позвоночника и, фактически, развивается во многом таким же образом в детстве, играя аналогичную механическую роль. ⁸ Голова состоит из слегка увеличенного заднего конца, разделенного горизонтальным гребнем.Гребень служит креплением для внутрисуставной связки. Внутрисуставная связка, которая проходит между головкой ребра и МПД, разделяет сустав на верхнюю и нижнюю части. Каждая из этих частей обычно содержит демифасет для сочленения с синовиальными реберно-позвоночными суставами.

Бугорок типичного ребра лежит на внешней поверхности, где шейка соединяется с стержнем, и более заметен в верхней части, чем в нижней. Суставная часть бугорка представляет собой овальную фасетку для сочленения в реберно-поперечном суставе (рис.27-1).

Выпуклый стержень выступа соединен с шейкой под углом выступа. Верхняя граница стержня округлая и тупая, а нижняя — тонкая и острая. ⁸ На переднем конце стержня имеется небольшое углубление на конце для сочленения реберно-хрящевого сустава.

Атипичные ребра

Первое, второе, десятое, одиннадцатое и двенадцатое ребра считаются атипичными, поскольку они соединяются с собственным позвонком только через одну полную фасетку, а два нижних ребра не сочленяются с реберно-хрящевой тканью спереди. ⁸ Нетипичное первое ребро маленькое, но массивное. Будучи наиболее изогнутым и наименее ориентированным ребром, оно резко спускается вниз от позвоночного сочленения к рукоятке. Голова маленькая, округлая, сочленяется только с T1 позвонком. Первый реберный хрящ самый короткий, и он вместе с фиброзным грудинно-хрящевым суставом (рис. 27-1) способствует общей стабильности первого кольца грудной клетки. Первое ребро прикрепляется к рукоятке непосредственно под грудинно-ключичным суставом, а второе ребро сочленяется с грудиной в области соединения рукоятки и грудины.Атипичное второе ребро длиннее и не такое плоское, как первое. Он прикрепляется к месту соединения манубриума и тела грудины.

Атипичное 10-е ребро имеет только одну фасетку на голове из-за отсутствия сочленения с позвонком выше. 11-е и 12-е ребра не имеют бугорков и имеют только одну суставную фасетку на головке. 11-е и 12-е ребра спереди остаются незакрепленными, но заканчиваются небольшим кусочком хряща.

Крепление и ориентация ребер

Крепление ребер к грудины варьируется (рис.27-1). Верхние пять, шесть или семь ребер имеют собственное хрящевое соединение (см. Раздел «Грудино-реберный сустав»). ⁸ Хрящ восьмого ребра сливается с седьмым. Такая же ситуация наблюдается с девятым и десятым ребрами, что дает начало общей полосе хряща и соединительной ткани.

Сильная связка и наличие двух суставов (реберно-позвоночного и реберно-поперечного) на каждом уровне сильно ограничивают допустимое количество движений до небольших скользящих и вращательных движений, при этом морфология определяет функцию каждого ребра.

Ориентация ребер увеличивается от горизонтальной на верхних уровнях до более наклонной вниз на нижних уровнях грудного отдела позвоночника (об этом следует помнить при пальпации).

КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА

Шейное ребро — это редкий анатомический вариант, который, по оценкам, встречается примерно у 0,5–1% населения и двусторонне в 66–80% этих случаев. ¹⁸ Диагноз чаще всего устанавливается случайно, в результате рутинной рентгенографии грудной клетки или у пациентов, у которых развивается синдром грудной апертуры (см. Главу 25). ³⁰

Реберно-позвоночный сустав

Грудные позвонки соединены со своими соседними позвонками двусторонними гиалинированными, синовиальными, реберно-позвоночными суставами и окружающими их связками (см. Рис. 27-1). Реберно-позвоночное сочленение также формирует тесную связь между головкой ребра и боковой стороной тела позвонка (см. Рис. 27-1). 1-е, 11-е и 12-е ребра полностью соединяются с собственными позвонками через одну реберную фасетку без какого-либо контакта с МПД, в то время как остальные ребра сочленяются как со своим собственным позвонком, так и с позвонком выше, а также с МПД.Это может потенциально предрасполагать 1-е, 11-е и 12-е реберно-позвоночные суставы к ранним артритическим изменениям в результате большего механического напряжения по сравнению со 2-м и 10-м ребрами. ³¹

Лучистая связка веерообразно соединяет переднюю часть головки ребра с телами двух соседних позвонков и их промежуточным диском. Каждая из трех полос лучевой связки имеет разные прикрепления.

1. Верхняя часть проходит от головки ребра до тела верхнего позвонка.
   
2. Нижняя часть идет к телу нижнего позвонка.
   
3. Промежуточная часть движется к промежуточному диску.

Oda et al. ³² сообщили, что реберно-позвоночный сустав и грудная клетка придают стабильность грудному отделу позвоночника. Сначала выполнили симметрично наложенные резекции задних элементов, затем резекцию двусторонних реберно-позвоночных суставов, а затем полную облитерацию грудной клетки. Они пришли к выводу, что грудной отдел позвоночника может стать нестабильным при облитерации задних элементов и двусторонних реберно-позвоночных суставов.Кроме того, увеличивается нейтральная зона и диапазон движения как при боковом изгибе, так и при вращении, что указывает на то, что эти суставы обеспечивают стабилизирующее влияние во время связанных движений. ³²

Feiertag et al. ³³ сообщил, что резекция сустава головки ребра выявила значительное увеличение подвижности грудного отдела позвоночника в сагиттальной и коронарной плоскостях. Поскольку окостенение головки ребра не развивается в верхнем реберно-позвоночном суставе примерно до 13 лет, молодые люди, например гимнасты, могут демонстрировать огромное количество ротации грудного отдела и бокового сгибания.

Костотрансверсальный сустав

Это синовиальный сустав, расположенный между суставной фасеткой на задней стороне реберного бугорка и суставной фасеткой на передней части поперечного отростка, которая поддерживается тонкой фиброзной капсулой ( см. рис. 27-1). В двух нижних грудных позвоночных сегментах этого сочленения нет.

Шейка ребра проходит по всей длине заднего отдела поперечного отростка.Короткая и глубокая реберно-поперечная связка проходит кзади от задней части шейки ребра до передней части ее поперечного отростка, заполняя реберно-поперечное отверстие, которое образуется между шейкой ребра и прилегающим к нему поперечным отростком. Связка имеет два отдела.

1. Верхняя реберно-поперечная связка, также известная как межкостная связка, или связка шейки ребра, состоит из двух слоев. Передний слой, который латерально непрерывен с внутренней межреберной перепонкой, проходит от шейки ребра вверх и латерально к нижней части поперечного отростка выше.Задний слой идет вверх и кнутри от задней части шейки ребра до поперечного отростка выше.
   
2. Латеральная реберно-поперечная связка проходит от кончика поперечного отростка латерально до бугорка собственного ребра. Он короткий, толстый и прочный, но его часто повреждают прямые удары в грудь (например, кулак, пинок).

В этом суставе имеется очень небольшая задне-передняя или переднемедиально-заднебоковая трансляция. Цзян и др. ³⁴ сообщили, что верхние реберно-поперечные связки очень важны для поддержания боковой стабильности позвоночника.

CLINICAL PEARL

Совместная работа реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов помогает обеспечить стабильность грудного отдела позвоночника.

Грудина

Грудина состоит из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка.

Рукоять (рис. 27-1) широкая и толстая сверху и более узкая и тонкая снизу, где она сочленяется с телом грудины.Сочленение между рукоятью и грудиной обычно представляет собой симфиз, причем концы костей выстланы гиалиновым хрящом. Этот манубриостернальный симфиз остается отдельным на протяжении всей жизни, хотя может происходить окостенение. По обе стороны от надгрудинной выемки расположены фасетки для ключиц, а под ними — фасетки для первого ребра. На непосредственно нижнебоковых сторонах манубриума есть еще две маленькие фасетки для хряща второго ребра.

Тело грудины состоит из сросшихся элементов четырех грудинных тел, остатки которых отмечены тремя горизонтальными выступами.Верхний конец тела сочленяется с рукоятью под грудным углом. Фасетка на верхнем конце тела латерально образует суставную поверхность, общую с рукояткой для второго реберного хряща. На каждой боковой границе грудины есть еще четыре выемки, которые соединяются с реберными хрящами с третьего по шестое ребра. Третье ребро имеет самую глубокую ямку на грудины, что указывает на то, что оно может служить осью для вращения и бокового сгибания во время подъема руки. Т7 сочленяется как с грудиной, так и с мечевидным отростком.

xiphisternum, или мечевидный отросток (см. Рис. 27-1), является самой маленькой частью грудины. Он начинает жизнь в хрящевом состоянии, но в зрелом возрасте верхняя часть окостеняет.

Исследование ³⁵ , изучающее эффект удаления всей грудины из неповрежденной грудной клетки, показало, что ее удаление приводило к почти полной потере эффекта жесткости грудной клетки.

Грудино-реберный сустав

Первый, шестой и седьмой реберные хрящи связаны с грудиной синхондрозом.Каждое из второго и пятого ребер соединено с грудиной через синовиальный сустав, посредством чего хрящ соответствующего ребра сочленяется с впадиной в форме гнезда в грудины. ³⁶

Во всех этих суставах надкостница грудины и надхрящница реберного хряща непрерывны. Тонкая фиброзная капсула, присутствующая в семи верхних суставах, прикрепляется к окружности суставных поверхностей, сливаясь с грудинно-реберными связками. Поверхности суставов покрыты волокнистым хрящом и поддерживаются капсульными, лучисто-реберно-реберными или мечевидными и внутрисуставными связками.Сустав может совершать движения примерно на 2 градуса от полного вдоха до полного выдоха и обеспечивает полный ход грудины при этих действиях.

Мышцы

Большое количество мышц возникает из грудного отдела позвоночника и ребер и прикрепляется к ним (рис. 27-2). Мышцы этой области можно разделить на те, которые участвуют в движении позвоночника или конечностей, и те, которые участвуют в дыхании (таблицы 27-1 и 27-2).

РИСУНОК 27-2. Мышцы грудного отдела позвоночника.(Воспроизведено с разрешения главы 2. Передняя грудная стенка. В: Morton DA, Foreman K, Albertine KH. Eds. The Big Picture: Gross Anatomy . New York, NY: McGraw-Hill; 2011.)

29
000

29

Spinalis

Spinalis

Spinal and Extremity 9000i iliocostalis thoracis состоит из нескольких мышечных ремней, которые соединяют грудные позвонки и крестец с шестью или семью нижними ребрами. Мышечные ремни имеют ряд сухожилий, различающихся у разных людей, которые входят под всеми углами в шесть нижних ребер. Функция мышцы — разгибать позвоночник при работе с двух сторон и сгибать позвоночник в ипсилатеральном направлении при работе в одиночку. Iliocostalis состоит из трех частей — iliocostalis lumborum, iliocostalis thoracis и iliocostalis cervicis, которые являются частью внешней части группы длинных мышц, выпрямляющих позвоночник.Мышца получает нервное питание от задних (дорсальных) ветвей грудных нервов.

Longissimus Thoracis. Longissimus thoracis берет начало от межреберных мышц из поперечных отростков нижних грудных позвонков. Они входят во все ребра и в концы поперечных отростков верхних поясничных позвонков. Функция мышцы — разгибать позвоночник при работе с обеих сторон и сгибать позвоночник в ипсилатеральном направлении при работе в одиночку.Мышца иннервируется задними (дорсальными) ветвями грудных нервов.

Spinalis Thoracis. Спинальная мышца грудной клетки (spinalis dorsi) происходит от остистых отростков верхнего поясничного и двух нижних грудных позвонков. Он вставляется в остистые отростки среднего и верхнего грудных позвонков. Функция мышцы — растягивать позвоночник. Мышца иннервируется задними (дорсальными) ветвями грудных нервов.

Semispinalis Thoracis. Semispinalis thoracis состоит из длинных мышечных лент, которые тянутся вдоль позвонков и окружают их. Мышца может иметь от четырех до восьми верхних концов, которые происходят от поперечных отростков T6-10. Эти мышечные полоски вставляются в остистые отростки первых четырех грудных, а также пятого и седьмого отростков C6 – T4. Функция мышцы — растягивать позвоночник при работе с обеих сторон и вращать позвоночник в противоположную сторону при работе в одиночку.Semispinalis thoracis иннервируется задними (дорсальными) ветвями грудных нервов.

Multifidus. Мультифидусная мышца — это глубокая мышца спины, которая проходит вдоль всего позвоночника и лежит глубоко до мышц, выпрямляющих позвоночник. Он берет свое начало от крестца, крестцово-подвздошной связки, маммиллярных отростков поясничных позвонков, поперечных отростков грудных позвонков и суставных отростков последних четырех шейных позвонков. Мультифидус состоит из многочисленных пучков волокон, которые пересекают от двух до пяти позвонков за раз и проникают по всей длине остистого отростка выше.Функция мышцы — растягивать позвоночник при работе с обеих сторон и минимально вращать позвоночник в противоположную сторону при работе в одиночку. Мультифидус грудной клетки иннервируется задними (дорсальными) ветвями грудных спинномозговых нервов.

Rotatores Thoracis (Longus и Brevis). Вращающие мышцы — это глубокие мышцы позвоночника, расположенные под многораздельными мышцами. Мышца rotatores brevis лежит прямо глубоко от мышцы rotatores longus. Вращающие мышцы наиболее развиты в грудном отделе.На каждой стороне позвоночника в общей сложности по 11 маленьких четырехугольных вращающих мышц. Каждая мышца возникает из поперечного отростка позвонка и простирается внутрь к позвонку выше. Ротационные мышцы помогают вращать соответствующий грудной сегмент. Они иннервируются задними (дорсальными) ветвями грудных спинномозговых нервов.

Intertransversarii. Интрансверсальные мышцы — это маленькие мышцы, расположенные между поперечными отростками позвонков. В грудном отделе они представляют собой однокамерные мышцы и существуют только от T10–11 до T12 – L1.Функция мышцы — сгибать позвоночник в ипсилатеральном направлении. Мышца иннервируется задними (дорсальными) ветвями грудных спинномозговых нервов.

Другие мышцы грудного отдела позвоночника действуют в первую очередь на шейный отдел позвоночника. К ним относятся трапеция, поднимающая лопатка, передняя, ​​задняя и средняя лестничная мышца (см. Главу 25).

Мышцы конечностей. Мышцы грудной области, которые воздействуют в основном на конечности, включают большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины и переднюю зубчатую мышцу (см. Главу 16).

Дыхательные мышцы

Дыхательная система, по сути, представляет собой надежный многомышечный насос (рис. 27-3). Было обнаружено, что соединения с дыхательным механизмом оказывают сильное влияние на такие области, как плечевой и тазовый пояс, а также голову и шею. Основная задача дыхательных мышц — смещать грудную стенку и, следовательно, перемещать газ в легкие и из легких для поддержания гомеостаза газов артериальной крови и pH. Важность нормальной функции дыхательной мускулатуры можно оценить, если учесть, что недостаточность дыхательной мускулатуры, вызванная усталостью, травмой или заболеванием, может привести к неспособности поддерживать уровни газа и pH в крови в приемлемом диапазоне, что может иметь летальные последствия.Таким образом, восстановление дыхательного механизма является важным элементом грудного вмешательства.

РИСУНОК 27-3. Компоненты дыхательной системы. (Воспроизведено с разрешения главы 3. Легкие. В: Morton DA, Foreman K, Albertine KH. Eds. The Big Picture: Gross Anatomy . New York, NY: McGraw-Hill; 2011.)

Действия различных респираторных мышц, которые в целом классифицируются как инспираторные или выдыхающие , в зависимости от их механического действия, являются в высшей степени избыточными и обеспечивают несколько средств, с помощью которых можно эффективно вытеснять воздух при множестве физиологических и патофизиологических условий. ^37,38

В состоянии покоя движение воздуха в легкие и из них является результатом задействования нескольких мышц, ^39–41 , а фаза выдоха дыхания в состоянии покоя также связана с активным участием мышц. ⁴¹ У человека в состоянии покоя дыхательный объем является результатом скоординированного задействования диафрагмы, парастернальных межреберных и лестничных мышц (таблицы 27-1 и 27-2). ^43,44

Хотя некоторые утверждали, что работа дыхательных мышц не ограничивает толерантность к физической нагрузке у нормальных здоровых взрослых, ^45,46 было показано, что тяжелые или продолжительные упражнения ухудшают работу дыхательных мышц у людей. ^47,48 Таким образом, за последнее десятилетие значительно вырос интерес к адаптации дыхательных мышц к упражнениям на выносливость.

К основным дыхательным мышцам относятся диафрагма, грудинно-реберный и межреберный. Вторичными дыхательными мышцами являются передняя / медиальная лестничная мышца, задняя зубчатая мышца, большая и малая грудные мышцы, а при неподвижной голове — грудино-ключично-сосцевидная мышца. ⁸

Диафрагма

Анатомически мышца диафрагмы может быть разделена на грудинную, реберную и поясничную части.

Волокна грудины образуются в результате двух сдвигов в задней части мечевидного отростка.

Реберные волокна отходят от шести нижних ребер и их реберных хрящей.

Поясничные волокна отходят от ножек поясничного позвонка, а также от медиальной и латеральной дугообразных связок.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА

Пациенты с двусторонним параличом диафрагмы или тяжелой слабостью имеют поразительную клиническую картину с ортопноэ в качестве основного симптома.Однако меньшие степени слабости диафрагмы трудно обнаружить и требуют специального тестирования.

Функционально и метаболически диафрагму можно разделить на две мышцы. ^49,50

1. Голени (поз.

Идентификация мышц

Мышцы лица

Берут начало в фасции или костях черепа и вставляются в кожа.Когда они сокращаются, перемещайте кожу, а не сустав.

Внешний глаз

Движение глазных яблок контролируется тремя парами внешних мышц.Верхние и нижние мышцы прямых мышц контролируют вертикальные движения. а латеральные и медиальные мышцы прямых мышц живота перемещают глазное яблоко в сторону. Верхняя косая мышца перемещает глазное яблоко вниз и в стороны, а нижняя косая мышца движется глазное яблоко сверху и сбоку.

Жевательные мышцы

Эти четыре мышцы двигают нижнюю челюсть и участвуют в жевание.Три из них, жевательная мышца, височная мышца и медиальный крыловидный кость, являются мощными доводчиками. сустава и учитывать силу укуса. Медиальный и латеральный крыловидные кости двигайте нижнюю челюсть из стороны в сторону, а также выпячивайте нижнюю челюсть.

Мышцы дна рта

Эти мышцы являются частью надподъязычной (над подъязычной) группа мышц.Вместе с подъязычными мышцами (обсуждаемыми ниже) эти мышцы фиксируют подъязычная кость, и это позволяет подъязычной кости служить прочной основой для прикрепления языка. Вместе эти мышцы также поднимают подъязычную кость, дно ротовой полости. полости и языка во время глотания.

Внешние мышцы гортани

Внешние мышцы гортани также называются подъязычно. мышцы , потому что они лежат ниже подъязычной кости.Эти мышцы иногда так называемые «ремни» из-за их ленточного вида. Эти мышцы вдавливать подъязычную кость и гортань во время глотания и речи.

Мышцы, двигающие головой

Равновесие и движения головы по атланто-затылочным сустав предполагает действие нескольких мышц шеи.Одним из примеров этих мышц является грудино-ключично-сосцевидные мышцы.

Мышцы, двигающие брюшную стенку

На брюшную стенку влияют четыре мышцы.Три плоский, внешний наклонный , внутренний наклон и поперечный abdominis , и одна из них представляет собой полосатую мышцу rectus abdominis . В волокна в каждой из этих мышц проходят в поперечном направлении друг от друга таким образом, что максимизирует силу трех мышц вместе (подумайте о фанере). Апоневрозы трех мышц, внешняя косая , внутренняя косая и поперечная abdominis встречаются на средней линии, образуя белую линию.Linea alba — жесткая фиброзная полоса ткани, которая простирается от мечевидного отростка до лобка симфиз.

Мышцы, используемые при вентиляции (дыхании)

Эти мышцы изменяют размер грудной полости во время дыхание.Диафрагма самая важная. Он имеет куполообразную форму и состоит из двух частей: периферической мышечной части и центральной сухожильной части, называемой центральное сухожилие, к которому прикрепляются мышечные волокна. Две другие мышцы, наружные межреберные и внутренние межреберные кости , занимают промежутки между ребрами. Волокна внешнего межреберные межреберные мышцы проходят наклонно вниз и кпереди, а волокна внутреннего ребра межреберные кости идут наклонно вниз и назад.

Мышцы тазового дна

Мышца, поднимающая задний проход , и вторая мышца образует тазовое дно.Эти мышцы образуют тазовую диафрагму, которая поддерживает и поддерживает положение внутренних органов малого таза. Мышца, поднимающая живот , делимая на две части, мышцы pubococcygeus и iliococcygeus .

Мышцы, двигающие грудной пояс

Эти мышцы можно сгруппировать в передние мышцы двигайте грудным поясом и задними мышцами.Мышцы стабилизируют грудную клетку пояс, так что он может служить устойчивой платформой, по которой может двигаться плечевая кость. Эти мышцы также регулируют положение грудного пояса и, в частности, лопатки чтобы обеспечить более широкий диапазон движений плечевой кости.

Передние мышцы — подключичная, , , грудные, . minor и serratus anterior , а задние мышцы — это trapezius , levator scapulae , rhomboideus major и rhomboideus minor .

Мышцы, двигающие руку

Девять мышц пересекают плечевой сустав.Только двое из них делают берут начало не на лопатке, pectoralis major и latissumus dorsi . Две дополнительные мышцы имеют головы, которые пересекают плечевой сустав, а также локоть. сустав, трехглавой мышцы плеча и двуглавой мышцы плеча . Эти две мышцы будут лечился в следующей группе. Четыре мышцы: subscapularis , supraspinatus , infraspinatus и teres minor для вращательной (мускульно-сухожильной) манжеты что помогает стабилизировать плечевой сустав.

Мышцы, двигающие предплечье

Эти мышцы участвуют в сгибании и разгибании предплечье в локтевом суставе.

Мышцы, двигающие запястье, кисть и пальцы

Эта группа известна как внешние мышцы, которые двигают запястье, кисть и цифры, потому что они выходят за пределы руки и вставляются в нее.Там также являются внутренними мышцами руки, которые не будут рассматриваться в этом курсе. Эти мышцы можно разделить на две группы в зависимости от расположения и функции. Мышца переднего отдела (рука в анатомическом положении) функционируют как сгибатели, в то время как мышцы заднего отдела функционируют как разгибатели.

Мышцы, двигающие бедренную кость

Эти мышцы крупнее и мощнее, чем у верхняя конечность, потому что они обеспечивают стабильность, позволяют двигаться и поддерживать осанку.

Мышцы, двигающие ногу

Мышцы, двигающие стопы и пальцы ног

Мышцы грудной клетки