Плечо человека анатомия: Анатомия плеча, предплечья и кисти (МРТ)

Строение плеча | Анатомия плечевого сустава

Плечевое сочленение обеспечивает многообразные перемещения верхней конечности в любой плоскости. Его контуры можно увидеть невооруженным взглядом у худого человека и прощупать спереди. Описательная анатомия плеча, которую все мы учили по учебникам анатомии, за последние 20 лет постепенно изменилась в функциональную анатомию плеча. Это «новое» видение анатомии плеча – результат более точных знаний о структуре связок, мышц и сухожилий плеча, приобретенных благодаря клиническому прогрессу, визуализации, получению изображений, рентгену суставов, артроскопии и хирургии. Речь идет о практической анатомии, которая позволяет лучше понять не только то, из чего состоят эти разные структуры, но и как они принимают участие в различных функциях движения и стабильности, и наконец, как они будут изменяться, когда речь идет об их функциональном износе, амортизации и старении, патологии или травматическом повреждении.

Плечевой сустав по строению простой, по форме – шаровидный, его оси движения – вертикальная, сагиттальная, поперечная, то есть он – многоосевой.

Разнообразный спектр движения сочетается с сильной мускульной тканью и крепким связочным аппаратом. При его повреждении и потери функций хоть частично повседневная жизнь становится проблематичной.

Коротко об анатомии плеча

Когда мы говорим о плече, мы не ограничиваемся характеристикой лишь плечелопаточного сустава. В действительности, говоря о настоящем плечевом костносуставном комплексе, мы подразумеваем верхнюю часть humerus, суставную поверхность лопатки, клювовидный отросток, расположенные спереди, ось лопатки – сзади, над и подостные мышцы, плечевой отросток лопатки- акромион, но также и ключицу — настоящую подпорную арку, которая находится между грудной костью и плечевым отростком лопатки.

Суставный комплекс плеча состоит из трех сочленений:

• плечелопаточный;
• акромиоплечеключичный;
• грудноключичный.

Повреждение хрящевой поверхности одного из этих трех суставов имеет определенные клинические признаки, своеобразную рентгенкартину и визуальный ряд при артроскопии. Любая патология в любой части этого комплекса может повлиять на функционирование самого плеча.

Суставная капсула

Плече-лопаточное сочленение окутано специальной оболочкой, которая представляет внутри замкнутое и герметичное пространство с отрицательным давлением, облегчающее прилаживание между двумя сочленениями. Изнутри капсула покрыта синовиальной оболочкой, клетки которой продуцируют специфическую влагу, богатую веществом необходимым для жизнедеятельности клеток хрящей.

Пассивное или активное движение плечелопаточного сустава провоцирует выработку синовиальной жидкости, которая облегчает скольжение двух соприкасающихся частей. Неподвижность плечелопаточного сустава вредна: не стимулируется выделение необходимой жидкости, хрящ больше не получает питания. Когда плечелопаточный сустав «блокирован», функциональные последствия проявляются в виде боли, по причине деминерализации (обессоливания) субхрондральной, лежащей под суставным хрящом, кости, и из-за прогрессирующей тугоподвижности сустава.

Плечевой связочный аппарат

Если задняя капсула сочленения тонкая и с константной плотностью, то передняя, напротив, толще, в частности на уровне тех зон, что составляют плечевые связки сустава.

1. Верхняя суставно-плечевая связка (ВСПС).

ВСПС находится в передней области межбугровой выемки, там, где сухожилие длинной головки бицепса (ДГБ) сгибается в межбугровую бороздку плечевой кости, чтобы из вертикального положения перейти в горизонтальное -внутрисуставное, для его вставки в верхнюю часть суставной впадины. Артроскопия этой области позволяет хорошо выявить верхнюю связку, которая является реальным восстанавливающим блоком и лежит в основе длинной головки бицепса, позволяя ему сделать поворот на выходе из межбугровой борозды. Маленького размера, менее 1 см, но с очень прочной структурой, ВСПС хорошо изучена. Верхняя суставно-плечевая связка составляет вместе с сухожилием длинной головки бицепса (ДГБ) покрыта клювовидно-плечевой связкой (КПС). Визуально данный участок – это настоящий перекрест верхне-передних волокон, непрерывные соединения –синдесмозы впечатляют, настолько сложен и досконально продуман связочный аппарат.

Дегенеративное или, чаще, травматическое повреждение ВСПС, влечет за собой смещение длинной головки бицепса в межбугровой бороздке плечевой кости. Поражение ВСПС часто сочетается с разрывом третьего верхнего сухожилия субскапулариса.

2. Средняя суставно-плечевая связка (ССПС).

ССПС– тонкая, крепкая, она не имеет никакой механической роли. Связка хорошо дифференцируется артроскопией.

3. Нижняя суставно-плечевая связка (НСПС).

НСПС имеет настоящую форму нижне-переднего капсульного кармана, который располагается между анатомической шейкой кости плеча и передней частью суставной впадины. Нижнюю суставно-плечевую связку можно отлично разглядеть благодаря артроскопии.

НСПС – самый важный элемент в пассивной стабилизации передней головки плечевой кости. Отрыв сухожилия в переднем крае суставной впадины — самое частое повреждение, последствие которого — передняя травматическая нестабильность плеча. Разрыв сухожилия НСПС может происходить и с плечевой стороны.

НСПС обеспечивает переднюю пассивную устойчивость головки плечевой кости и может быть разорвана после смещения или переднего травматического подвывиха головки плечевой кости

Суставный бугорок

В неразрывности с суставной капсулой, суставный бугорок является волокнистым хрящом, который совпадает с суставной плоской поверхностью и сферической (шарообразной) головкой плечевой кости. Отрыв сухожилия суставного бугорка встречается намного чаще в передней части. Разрыв большого бугорка, чья волокнистая ткань продолжается до длинной головки бицепса, определяет то, что С. Дж. Снидер называл SLAP повреждение (повреждение верхней части суставной губы лопатки). Этот вид повреждения встречается, в большинстве случаев, у спортсменов, которые занимаются спортивным метанием.

Мышца манжеты плеча

Манжета плеча состоит из четырех отдельных сухожилий, исходящих из 4-х отдельных мышц, которые идут к верхнему краю плечевой кости. Манжета обеспечивает широкий диапазон движений и фиксирует головку плечевой кости.

1. Подлопаточная мышца (субскапуларис).

Субскапуларис — внутренняя ротаторная мышца, она находится в ямке лопатки, начинается от своей фасции и крепится к плечевой капсуле спереди. На сегодняшний день повреждения подлопаточной мышцы изучены лучше, они, чаще всего, имеют травматическое происхождение. Диагностика должна быть ранней, чтобы предотвратить реакцию сухожилия и мышечно-жировую дистрофию как можно быстрее.

2. Надостная мышца (супраспинатус).

Супраспинатус, её ещё называют «стартером плеча», занимает супраспинатусную лопаточную ямку, начинается от поверхности фасции супрастинатуса, проходит над acromion; крепится к верхнему участку капсулы humerum iuncturam.

Супраспинатус должен быть всегда в движении, ибо задействован во всех сферах человеческой деятельности: спорте, работе. Мышца служит для отведения плеча. Если возникают боли при поднятии руки, по медицинской терминологии такой признак называется «impingement syndrome de humero», термин, данный хирургом Ниром.

3. Подостная мышца (инфраспинатус).

Инфраспинатус — внутренний вращатель плеча. Мышца объемная, занимает всю подостную ямку лопатки.

Расширение разрыва от супраспинатуса до инфраспинатуса – критерий плохого функционального исхода.

4. Малая круглая мышца.

Внешняя продолговатая поворотная мышца, которая расположена в латеральном краю лопатки, плотно прилегает к подостной мышце и заканчивается сухожилием, расположенным у задней части бугорка плечевой кости. Дегенеративные разрывы сухожилий малой круглой мышцы встречаются намного реже, чем разрывы надостной и подостной мышц.

Четыре мышцы вращательной манжеты плеча являются подвешивающими связками головки плечевой кости. Это объясняет, например, отдающие боли по всей длине руки, ощущаемые бегуном, которые свидетельствуют о воспалении манжеты. Боль будет постоянная, как игрушка «йо-йо», которая поднимается

Сухожилие длинной головки бицепса

Бицепс состоит из слияния, с передней стороны плеча – длинной головки бицепса (ДГБ) и короткой головки, которые сливаются в общее брюшко.

Сухожилие длиной головки бицепса можно сравнить с веревкой, которая постоянно скользит и с каждым движением поднимает плечо.

Субакромиальное пространство

Это ограниченное пространство, извне – глубокой поверхностью дельтовидной мышцы, изнутри – акромиально-ключичным суставом, выше и впереди – нижней частью акромиона, и клюковидно-акромиальной связкой; нижнее — наружной поверхностью сухожилия супраспинатуса. Действительно, субакромиальное пространство занято по всей своей полноте синовиальными тканями, скольжение происходит между нижней костной поверхностью акромиона и надостным сухожилием. Именно в субакромиальной сумке (бурсе) откладываются соли кальция в сухожилие и в мышцы плечевого пояса. Субакромиальная сумка создает пространство скольжения вместе с субкоракоидальной сумкой, расположенной около основания клюво-плечевой связки

Длительная неподвижность плеча, локтя или туловища, после травм или хирургического вмешательства имеет пагубное влияние: субакромиальная сумка скольжения не будет играть своей роли в движении и перемещении.

На уровне переднего субакромиального пространства существует потенциальный механический конфликт между верхним сухожилием вращающей мышцы плеча и клювовидно-акромиального свода. Этот конфликт возникает при поднятии руки вбок, между 90˚ и 120˚.

Лопаточногрудной сустав

Лопаточногрудной сустав является ложным, в нем нет хрящевой ткани. Он представлен двумя скользящими плоскостями. Выполняемые движения возможны в полном объеме и в любых плоскостях.

Трапециевидные и дельтовидные мышцы

Элементы мышечно-сухожильные вращающей мышцы плеча и субакромиального пространства, покрыты поверхностным слоем мышц, состоящих из трех волокон, переднего, среднего и заднего, дельтовидной мышцы, которые вставлены, соответственно, на уровне ключицы, акромиона и осью лопатки, чтобы закончиться общим сухожилием, которое представляет собой V-образную дельтовидную бугристость со внешней стороны руки.

Трапециевидная мышца образовывает вместе с дельтовидной настоящую апоневрозную стяжку включения на верхне-переднем уровне акромиально-ключичного сустава, который может быть разорван в плечеключичных местах.

Вывод

Все вышеперечисленные составляющие плечевого сустава отвечают за определенные функции. Патология любой структуры тянет за собой цепочку болезненных реакций.

Знание анатомического функционирования плеча очень важно и необходимо людям, особенно тем, которые активно занимаются спортом. Проинформированные, они могут понять механизм возникновения травм, диагностировать ранние повреждения, чтобы вовремя обратиться к врачу.

Мышцы плеча (анатомия человека)

 

содержание   ..  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  ..

 

Мышцы свободной верхней конечности

 

Мышцы плеча (анатомия человека)

 

Мышцы плеча по действию их на плечевой и локтевой суставы подразделяются на две группы, отделенные друг от друга выраженными мышечными перегородками, идущими от собственной фасции плеча к медиальному и латеральному краям плечевой кости. Переднюю группу мышц составляют сгибатели, заднюю — разгибатели.

Передняя группа — мышцы-сгибатели. 1. Двуглавая мышца плеча, m. biceps brachii, веретенообразной формы, начинается двумя голов ками: короткой, caput breve, от processus coracoideus, и длинной, caput longum, проходящей через полость плечевого сустава от tuberculum sup raglenoidale лопатки. Обе головки образуют общее брюшко, прикрепляющееся коротким сухожилием к tuberositas radii и к фасции предплечья. Длинная головка в sulcus intertubercularis и в полости плечевого сустава окружена межбугорковым синовиальным влагалищем.

Функция: производит сгибание в плечевом и локтевом суставах и супинирует предплечье.

Иннервация: C_V-VII мышечно-кожный нерв.

2. Плечевая мышца, m. brachialis, начинается широким основанием от передней поверхности дистального отдела плечевой кости и межмышечных перегородок, прикрепляется к tuberositas ulnae.

Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе.

Иннервация: C_V-VI, мышечно-кожный нерв.

3. Клюво-плечевая мышца, m. coracobrachialis, начинается от клювовидного отростка лопатки, прикрепляется к плечевой кости с медиальной стороны, на уровне прикрепления дельтовидной мышцы.

Функция: сгибает плечо и тянет его к средней линии.

Иннервация: C_V-VII, мышечно-кожный нерв.

Задняя группа — мышцы-разгибатели. 1. Трехглавая мышца плеча, m. triceps brachii, занимает заднюю его поверхность. Начинается тремя головками: длинной, caput longum, — от tuberculum infraglenoidale лопатки, латеральной, caput laterale, от верхнего отдела задней поверхности плечевой кости и от боковой межмышечной перегородки и медиальной, caput mediale, — от задней поверхности плечевой кости дистально от sulcus n. radialis и от межмышечных перегородок. Все головки объединяются в общее брюшко, которое прикрепляется коротким сухожилием к olecranon локтевой кости.

Функция: разгибает предплечье в локтевом суставе.

Иннервация: C_VI-VIII, лучевой нерв.

2. Локтевая мышца, m. anconeus, маленькая, треугольная, начинаясь от латерального надмыщелка плечевой кости, идет косо и прикрепляется к задней поверхности локтевой кости на ее проксимальном конце.

Функция: разгибает предплечье в локтевом суставе и препятствует ущемлению суставной сумки.

Иннервация: C_VI-VIII, лучевой нерв.

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  ..

 

 

Анатомия плечевого сустава, основные функции плечевого сустава

Плечевой сустав связывает свободную верхнюю конечность с неподвижным скелетом. В человеческом теле это самое подвижное сочленение костей. Анатомическое строение позволяет руке совершать движения в 3 плоскостях. Такая высокая степень манипулирования стала решающим шагом на пути эволюции человека.

Функции плеча

Плечевой сустав способен совершать движения:

• параллельно телу – сгибание и разгибание;
• перпендикулярно туловищу – приведение и отведение;
• вертикально – поворот конечности наружу и внутрь;
• круговое вращение.

Эволюционное изменение строения костей, мышц и суставов расширило функциональные возможности – позволило совершать точные, мелкие движения и удержание предметов.

Анатомия

Плечевой сустав – анатомически сложная конструкция. Он образован:

• головкой трубчатой кости;
• суставной впадиной подвижной лопатки.

Головка плечевой кости сферической формы конгруэнтна лопаточной впадине, но по величине в 3,5 раза больше. Полулунное углубление ограничено по всей окружности хрящевым выступом – суставной губой. Она стабилизирует сочленение и увеличивает внутреннюю поверхность лунки почти в 1,5 раза, что позволяет производить разновекторные движения.

Головка плечевой кости почти на 30° развернута кзади по отношению к фронтальной плоскости локтя, а выемка лопатки практически на тот же угол смещена вперед. Такая конструкция позволяет центру головки при любом виде манипуляций находиться внутри впадины. Сохранение центрирования обязательно для функционирования сочленения.

Верхний угол лопатки состоит из клювовидного отростка, располагающегося впереди на поверхности, и акромиона – костного выступа на задней поверхности. Они ограничивают движение проксимальной части плечевой кости во фронтальной плоскости. Поэтому рука поднимается вверх только на 90°. Подвижные лопатка с ключицей увеличивают мобильность до 180°.

Ключица не входит в состав плечевого сустава, но играет большую роль в его анатомии и функционировании. Благодаря тому, что она удаляет плечевое соединение на некоторое расстояние от боковой поверхности туловища, рука обретает большую вариативность движений. Латеральная часть ключицы имеет плоскую поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, и образует с акромионом лопатки подвижное сочленение.

Костное сочленение заключено в капсулу, сформированную из прочной фиброзной ткани и вплетенных в нее волокон связок и сухожилий. Сумка свободная, герметично покрывает сочленение, предотвращая внешнее повреждение.

Капсула совместно с губой прикрепляется к заднему краю лопатки, а спереди укрепляется волокнами 4 связок. Дополнительная защита и стабилизация сустава осуществляется за счет мышечной капсулы, образованной группой мышц плеча:

• надостной – обеспечивающей максимальное отведение руки;
• подостной и малой круглой – способствующих наружному вращению плеча и его разгибанию. Подостная наиболее активна при опущенной вниз конечности, а малая круглая – при поднятии руки вверх;
• подлопаточной – осуществляющей внутреннее вращение и приведение к туловищу верхней конечности.

Вращающие мышцы участвуют во всех видах движения конечности. Так как плечевой сустав не имеет настоящих связок, то их роль выполняет ротаторная манжета. Спереди сочленение плеча дополнительно укреплено волокнами сухожилия подлопаточной мышцы.

Разнообразие движений, силу руке придают следующие мышцы – дельтовидная, покрывающая плечо сверху, и большая круглая, идущая от нижнего угла лопатки до плечевой кости, а также грудные, спинные, двуглавая мышца плеча.

За кровоснабжение плечевого сустава отвечает подмышечная артерия и ее ветви. Сложная анатомия соединения, его высокая подвижность и активность обусловили повышенный риск травматизации и патологий.

Самые распространенные травмы

Лидирующее место в списке травм плечевого сустава отводится вывиху (50% случаев), при котором головка кости выходит из плечевой впадины. Отмечается полный и неполный вывих (подвывих). Спровоцировать вывих способен удар в область плечевого сустава или падение.

Не менее часто диагностируются:

• переломы шейки, головки, бугорка плечевой кости;
• разрыв мышц манжеты;
• разрыв капсулы.

Наиболее подвержены риску травм дети до 4-7 лет. До этого времени сочленение довольно мобильно, что и обуславливает его травмирование. Высок риск травматизма у молодых людей, активно занимающихся спортом, и у взрослых, занятых тяжелым физическим трудом.

Возрастные дегенеративные изменения обуславливают нарушения состояния – связка теряет эластичность, хрящевая ткань упругость, костная – твердость и архитектонику. Анатомия также подвержена возрастным изменениям. В различных возрастных группах отмечаются разные виды травм, что влияет на стратегию лечения.

Часто диагностируемые болезни

К самым распространенным болезням плечевого сустава относятся:

• воспалительные и инфекционные – артриты, подагра, болезни Бехтерева и Гоффа. Если в воспалительный процесс включаются околосуставные формации (мышцы, сухожилия, связки, капсула сустава), то говорят о периартрите;
• дегенеративные – артроз и остеоартроз;
• врожденные – повышенная подвижность сустава.

Часто встречаются и воспалительные патологии:

• сухожилий – тендиниты;
• суставной сумки – бурсит;
• связок – лигаментиты;
• фасций – фиброзиты.

Адекватное лечение болезней плечевого сустава требует применения различных методов диагностики.

Как диагностировать проблемы с плечевым суставом?

Если плечо болит, отмечается ограничение его движений, то необходима консультация с врачом-травматологом или ортопедом. Врач проведет обследование состояния и функций плечевого сустава:

• визуальный осмотр;
• пальпацию;
• гониометрию – позволяет определить амплитуду движений;
• лабораторные анализы крови и мочи;
• рентген сустава, в том числе артрографию – рентгенограмму с контрастированием;
• КТ и МРТ;
• УЗИ.

Если у человека сустав умеренно болит, а симптомы проявляются периодически, то достаточно рентгена. Для детализации состояния и структуры плечевого сочленения и окружающих тканей требуются более информативные и точные методы лучевого и ультразвукового исследования.

Как лечат болезни и травмы плеча?

В качестве методов лечения используют:

• медикаментозное;
• физиотерапевтическое;
• массаж;
• ЛФК;
• мануальную терапию.

Если консервативные методы не дают положительного результата, то применяют хирургическое лечение. Самым востребованным и малоинвазивным методом лечения и обследования состояния сустава плеча считается артроскопия. Наиболее радикальный метод лечения – замена сустава.

Боль в суставе – главный признак болезни. При его проявлении не стоит заниматься самолечением. Четко спланированная специалистом схема лечения и реабилитации позволит быстро и без осложнений восстановить функции плеча.

Вывихи в плечевом суставе Повреждение Банкарта

Вывихи в плечевом суставе (нестабильность плечевого сустава)

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет Вам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности. Площадь соприкосновения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки относительно невелика, даже с учетом хрящевой губы, которая окружает ее и увеличивает площадь контакта суставных поверхностей и стабильность сустава.

Анатомия

Анатомическое строение нормального плечевого сустава.

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.

Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету.

Что такое вывих в плечевом суставе?  

Головка плечевой кости лежит в суставной впадине лопатки подобно баскетбольному мячу на тарелке. Получив большой объем движений, плечевой сустав пожертвовал стабильностью. Для него характерны подвывихи, вывихи, разрывы суставной капсулы. Под стабильностью сустава понимают способность головки плечевой кости оставаться в правильном месте и не вывихиваться, то есть не смещаться относительно суставной впадины лопатки под действием внешней силы. Соответственно, под нестабильностью плечевого сустава понимают состояние, при котором головка плечевой кости может выходить из суставной впадины лопатки при приложении внешнего усилия или при каких-либо движениях.

Вывихи в плечевом суставе (правильнее их называть вывихами плечевой кости в плечевом суставе, или вывихами головки плечевой кости) бывают передними, задними и нижними, в зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости. 

Передний вывих. Встречается чаще всего (более 98% случаев). Вывих может произойти при травме, а может и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»). Головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки, поэтому этот вывих иногда называют и подклювовидным. Если головка плечевой кости сместится вперед дальше, то она окажется под ключицей (подключичный вывих). При переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу (повреждениеБанкарта, названо именем английского хирурга Arthur Sidney Blundell Bankart (1879 – 1951)). Кроме этого, может произойти и разрыв самой капсулы сустава. 

 

Передний вывих

 

Отрыв суставной губы — фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера)

Задний вывих. Встречается в 1-2% случаев. Типичный механизм вывиха – падение на вытянутую вперед руку.  При этом также происходит отрыв губы, но только не в переднем отделе, а в заднем.  

Типичный механизм заднего вывиха.

Помимо передних и задних вывихов крайне редко встречаются нижние вивихи, при которых головка плечевой кости смещается вниз (лат. — luxatio erecta). Отличительной особенностью этого вывиха является то, что пострадавший не может опустить руку вниз и вынужденно держит ее над головой.  

 

 

 Нижний вывих — luxatio erecta

Почему происходит вывих?

Чаще всего вывих происходит из-за травмы. Однако, помимо самой травмы, вывиху могут способствовать и другие причины:

— Генерализованная гипермобильность суставов. Представляет собой состояние, встречающееся у 10–15% населения и характеризующееся избыточной (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) амплитудой движений в суставах.

— Дисплазия суставной впадины лопатки. У некоторых людей суставная впадина менее глубокая, чем у других, и это будет способствовать вывихам. Кроме того, суставная впадина лопатки у некоторых людей может быть слишком наклонена вперед (передняя инклинация), или назад (задняя инклинация), что будет способствовать вывихам вперед или назад соответственно. Бывает и гипоплазия суставной впадины (несформировавшаяся нижняя часть суставной впадины). Кроме того, вывихам могут способствовать и несколько других редких анатомических особенностей.

— Повторяющиеся (многократные) растяжения капсулы сустава и связок. Плавание, теннис и волейбол – вот те виды спорта, которые сопровождаются повторяющимися движениями с избыточным размахом и могут приводить к растягиванию связок плечевого сустава. Многие профессии также сопровождаются повторяющимися избыточными движениями. В результате многократная травматизация приводит к тому, что связочный аппарат ослабевает и не может обеспечивать стабильность плечевого сустава. 

Симптомы:

При первом вывихе в плечевом суставе в большинстве случаев имеется боль, которая по большей части обусловлена разрывом мягких тканей (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боли значительно меньше либо ее вообще может не быть. Это обусловлено тем, что мягкотканые структуры, стабилизирующие сустав, были повреждены в ходе предыдущих вывихов.

Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Чаще возможны качательные движения, плечо как бы «пружинит», а не двигается.

Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе головка плечевой кости смещается вперед, и соответственно передняя часть области плечевого сустава становится более округлой, а в ряде случаев, если пациент худой, под кожей можно прощупать смещенную головку плечевой кости. Если вывих задний – то на передней поверхности области плечевого сустава под кожей начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.

Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением/сдавлением нервов смещенной головкой плечевой кости, так и в результате отека, который при первичном вывихе возникает практически всегда.

Сдавление нерва при переднем вывихе

Первая помощь.

— не пытайтесь вправить сустав самостоятельно, поскольку неспециалист часто ошибается в диагнозе и может спутать вывих с переломом. Кроме того, непрофессиональное вправление вывиха может привести к повреждению нервов или сосудов.

— подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку. Обратитесь к врачу как можно быстрее!

Косыночная повязка

Правила наложения косыночной повязки

 

Осмотр врача и диагноз.

Диагноз вывиха плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Врач осмотрит сам область плечевого сустава, возможно, проведет некоторые тесты.

Золотым стандартом диагностики вывихов плечевого сустава является рентгенография, которая позволяет не только оценить местоположение головки плечевой кости (правильное, в переднем, заднем или нижнем вывихе), но и повреждение самих костей.

Чаще всего рентгенографию выполняют в прямой проекции. 

Рентгенограмма в прямой (передне-задней) проекции. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка). Однако согласитесь, по этой рентгенограмме сложно понять кудасместилась головка – кпереди или кзади? Для того, чтобы уточнить этот вопрос (если направление смещение вызывает сомнения, например, врач не может определить пальпаторно), выполняют рентгенографию в осевой (аксиллярной) проекции.  

Укладка для выполнения рентгенограммы в аксиллярной проекции

Тот же рентгеновский снимок в прямой проекции и новый снимок в осевой проекции. Теперь четко видно, что вывих передний. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка) кпереди и располагается под ключицей (зеленая стрелка). 

Однако, к сожалению, при вывихе могут повреждаться не только мягкие ткани (чаще всего это отрыв суставной губы), но и кости. В таком случае говорят о переломовывихе. Какие переломы могут произойти при вывихе?

Край суставной впадины лопатки может продавить вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе (иногда этот перелом может возникнуть и, наоборот, при вправлении).

Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости при вывихе

Такой перелом называют импрессионным (т.е. вдавленным), или переломом Hill-Sachs (Хил-Сакcа, по именам двух американских хирургов Harold Arthur Hill (1901-1973) и Maurice David Sachs (1909-1987)). Его можно увидеть и на традиционной рентгенограмме в передне-задней проекции, если она выполнена качественно. Однако увидеть такой перелом можно в том случае, если хирург знает о такой патологии и специально обращает на нее внимание. Гораздо более яркая картина такого перелома видна на уже упомянутых нами рентгенограммах в осевой проекции. 

Импрессионный перелом Хил-Сакса после переднего вывиха 

Импрессионный перелом Хил-Сакса после заднего вывиха.

Помимо импрессионных переломов головки плечевой кости при перекате могут возникнуть и переломы суставной впадины лопатки.

 

Перелом нижне-передней части суставной впадины лопатки, по поводу которого пришлось выполнять операцию и фиксировать отломок кости винтом.

Для диагностики таких переломов (импрессионных переломов Хилл-Сакса и переломов суставной впадины лопатки) может использоваться не только рентгенография, но и компьютерная томография.

 

Сверху – рентгенограмма в передне-задней проекции, перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки. Снизу – компьютерная томограмма. Виден перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки.

Стоит отметить, что правильно выполненные рентгенограммы и их адекватная оценка компетентным специалистом позволяют обойтись без дорогостоящей компьютерной томографии, которая попросту не даст новой важной информации.

Помимо импрессионных переломов Хилл-Сакса бывают так называемые «повреждения хряща Хилл-Сакса», при которых в момент переката головки над краем суставной впадины лопатки перелом не происходит, а только повреждается поверхностный слой – хрящ.

 

Малый «Хилл-Сакс» — фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера) – «трещина» хряща на головке плечевой кости

Кроме того, помимо отрывов суставной губы, разрывов капсулы и связок и переломов при вывихе плечевом суставе могут повреждаться и другие мягкие ткани.

В частности, один из вариантов такого повреждения – SLAP повреждение (аббревиатура от англ. Superior Labrum Anterior Posterior). SLAP повреждения означают разрывы губы, т.е. происходит не отрыв губы целиком, а ее разрыв на две части (как правило), при этом внешняя часть остается прикрепленной к кости. Чаще SLAP повреждения возникают в верхней части суставной губы, там, где к надсуставному бугорку прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом разрыв губы при SLAP повреждении может затрагивать и само сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. 

SLAP – повреждения. Слева – вид при артроскопической операции (в плечевой сустав введена тонкая видеокамера). Справа – схема повреждения. Рыжей стрелкой показан разрыв в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, синей стрелкой – продольный разрыв суставной губы.

SLAP-повреждения возникают относительно редко, и их достаточно сложно диагностировать. Такое пвреждение можно заподозрить при выполнении магнитно-резонанстной томографии (МРТ) или при артрокопии, когда в сустав вводится видеокамера.

Кроме SLAP-повреждения бывает и разрыв сухожилия надостной мышцы, которое  крепится к большому бугорку плечевой кости. Эти повреждения тоже встречаются редко, но ваш врач должен знать о них – как известно, найти можно только ту проблему, о существовании которой ты знаешь.   

Разрыв сухожилия надостной мышцы.

 

Лечение – вправление вывиха

В любом случае, при первом вывихе диагностика таких относительно редких повреждений как SLAP и разрывы надостной мышцы не очень актуальны. Сейчас гораздо важнее уточнить характер вывиха (его направление – кпереди или кзади) и исключить переломы, для чего абсолютно достаточно традиционных рентгенограмм. После этой диагностики необходимо выполнить вправление, т.е. устранить вывих, а потом уже, при необходимости, заниматься диагностикой более тонких проблем (разрывы губы, отрывы сухожилий).  

рент сейчас мы говорим о первичной диагностике, и важнее вправить сустав.

Прежде всего стоит сказать, что чем быстрее вы обратитесь к врачу для вправления вывиха, тем легче вправить плечо. Первые вывихи вправляются тяжелее, чем повторные. После диагностики врач производит попытку закрытого, т.е. безоперационного вправления вывиха. Для этого применяются специальные приемы, которые показаны на иллюстрациях ниже. На самом деле способов закрытого вправления гораздо больше, и мы показываем вам только самые распространенные. Перед вправлением вывиха проводят обезболивание – как правило в сустав вводят раствор новокаина. 

Вытяжение по Stimson, вправление по Кохеру

Вправление по Гиппократу

Вправление с противотягой по Роквуду

 

Если с момента вывиха прошло достаточно времени (например, больше суток), то мышцы сокращаются, и вправить такой вывих становится очень сложно. В таком случае выполняют вправление под анестезией (наркозом) с добавлением специальных лекарств, которые расслабляют мышцы (миорелаксанты). Если в этом случае вправить вывих не удалось, то выполняют операцию – сустав вскрывают и вправляют его открытым способом.

После вправления вывиха обязателен рентгенологическй контроль, который позволяет оценить правильность вправления и, кроме того, еще раз исключит наличие переломов, которые могли быть не видны на рентгенограммах плечевого сустава в состоянии вывиха. Кроме того, уже упоминавшийся импрессионный перелом Хилл-Сакса может возникнуть и при вправлении.

Что делать после вправления первого вывиха?

После вправления вывиха традиционно выполняют иммбилизацию, то есть обездвиживание  сустава. Для этого в нашей стране достаточно часто используют громоздкие и крайне неудобные для пациента гипсовые повязки типа Дезо, Смирнова-Вайнштейна на три-четрыре и даже больше недель. Считается, что иммобилизация нужна для того, чтобы срослись порванные при вывихе связки, суставная губа.

 

Слева – гипсовая повязка Дезо. Справа — повязка Смирнова-Вайнштейна

Не случайно на приведенной нами иллюстрации у пациента страдальческое лицо – носить такую повязку в течение нескольких недель настоящее мучение. Сейчас надо окончательно признать, что такие весьма неудобные повязки совершенно не нужны! В современной практике используют удобные и практичные слинг-повязки:

Слинг-повязка

 Последние научные исследования показывают, что частота возникновения повторных вывихов одинакова при иммобилизации в течение одной недели и трех и более недель! Соответственно, нет нужды в длительной иммобилизации.

Помимо слинг-повязки существует еще и вариант иммобилизации в отведении: 

Иммобилизация в таком положении приводит к тому, что натягиваются передняя капсула сустава и прижимается к кости оторванная в переднем отделе суставная губа. Соответственно, выше шансы того, что оторванная губа прирастет и вывихов больше не случится. Такая иммобилизация чуть менее удобна, чем слинг-повязка, но частота повторных вывихов после иммобилизации в отведении меньше.

Для обезболивания после вывиха обычно применяются противовоспалительные препараты в таблетках или капсулах (парацетамол, ибупрофен, ортофен, нимесулид, мелоксикам и т.д.). В первые 2-3 суток после вывиха и его вправления можно охлаждать сустав, что уменьшит отек и снизит боль.

Никакие биологически активные добавки, препараты на основе хондроитин и глюкозамин сульфата (Дона, Артра, Терафлекс), витамины и другие при вывихах не помогают и не способствуют сращению связок! Все это – не более чем напрасная трата денег и, в некоторых случаях, может быть даже опасным экспериментом со своим здоровьем.

К сожалению, после первого вывиха всегда есть вероятность того, что вывих повторится. Если вывих произойдет во второй раз, то это значит, что структуры, удерживающие плечевую кость (связки, суставная губа) не выполняют свою функцию в достаточной мере и такой вывих уже называют привычным или используют другой, более современный термин – «хроническая нестабильность плечевого сустава».

Повторные вывихи чаще бывают у молодых людей (моложе 30 лет), если первый вывих произошел в более старшем возрасте, то вероятность повторного вывиха меньше. С другой стороны, к сожалению, с увеличением возраста вывихи как правило носят более тяжелый характер – чаще встречаются переломовывихи. По данным крупных исследований оказалось, что у пациентов моложе 30 лет вероятность повторного вывиха равняется 37-41%. При этом иммобилизация в отведении снижает этот риск до 25%.

Лечение привычного вывиха (хронической нестабильности)

К сожалению, если вывих случился во второй раз, то он почти всегда произойдет в третий, четвертый раз…. Иногда число вывихов превышает несколько сотен. Нет смысла ждать —  каждый повторный вывих все больше разрушает стабилизирующий аппарат плечевого сустава. Распространено мнение, что физические упражнения помогают укрепить сустав и избежать повторных вывихов, однако стоит признать такую тактику скорее неверной — вклад мышц в стабильность сустава очень небольшой. Кроме того, при хронической нестабильности зачастую и невозможно «накачать» мышцы, так как многие силовые упражнения сами по себе могут привести к повторному вывиху.

Итак, если вывих привычный или, другими словами, имеется хроническая нестабильность плечевого сустава, то есть только один выход – операция. Существует много вариантов хирургической стабилизации плечевого сустава, но золотым стандартом лечения типичной нестабильности в настоящее время является операция Банкарта. Сейчас эта операция выполняется артроскопически, т.е. без традиционного разреза. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми создают новую суставную губу взамен старой, которая, как правило, полностью стесывается при предыдущих вывихах и попросту отсутствует.

 Для создания новой суставной губы формируют валик из капсулы сустава, который подшивают к кости специальными якорными фиксаторами. Если плечо вывихивается кпереди, то суставную губу восстанавливают спереди, а если плечо вывихивается кзади – то суставную губу восстанавливают сзади. Кроме того, если нужно, в ходе операции устраняют продольные разрывы суставной губы (SLAP-повреждения) или разрывы надостной мышцы. Схематически операция Банкарта показана на видеоролике: 

Операция Банкарта: артроскопическая стабилизация плечевого сустава  

 

 

Фотографии, сделанные в конце артроскопической стабилизации плечевого сустава – создан валик из капсулы сустава, который препятствует вывихам.  

 

Для выполнения артроскопической операции Банкарта необходимы так называемые якорные фиксаторы. Это специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. По виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор (якорь) они бывают двух типов – рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Нерассасывающиеся фиксаторы – металлические (как правило из титановых сплавов), они изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда. В целом современные сплавы весьма безопасны и длительное нахождение фиксатора не причиняет каких-либо проблем. Преимуществом нерассасывающихся (металлических) фиксаторов является то, что они более прочные. Другой вариант фиксатора – рассасывающийся. Его изготавливают из специального материала (обычно – полимолочная кислота), которая за несколько месяцев рассасывается и замещается костью. Такие фиксаторы не видны на рентгене, можно увидеть только просветление от канала в кости, в котором установлен рассасывающийся якорный фиксатор. Рассасывающиеся якорные фиксаторы изготавливают как в виде винта, так и в виде специального клина, который, поворачиваясь, фиксируется в кости.

Для выполнения артроскопической стабилизации по Банкарту обычно требуется 3-4 якорных фиксатора. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделениеJohnson and Johnson), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith&Nephew.

 

Различные варианты рассасывающихя и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити для реконструкции суставной губы

 

Конечно же, в некоторых случаях могут быть целесообразны и другие, более редкие операции. Наиболее подходящий вид операции в Вашем случае стоит обсуждать со своим лечащим врачом. В частности, если есть импрессионный перелом Хилл-Сакса, то необходимо устранить вдавление на кости, иначе вывихи будут повторяться вновь и вновь. Для этого как правило используют трансплантат – из гребня подвздошной кости берут кусочек кости размерами, соответствующими объему перелома и вставляют его в плечевую кость, фиксируя винтами. При переломах лопатки необходимо выполнять остеосинтез – т.е. усместившиеся осколки кости ставят на место и фиксируют винтами или пластинами. Если имеется дисплазия вертлужной впадины (ее избыточный наклон кпереди или кзади), то может выполняться коррегирующая остеотомия, при которой наклону суставной впадины лопатки придают правильное положение.

В некоторых случаях операцию Банкарта выполняют и при первых вывихах. Такая тактика, как правило, используется у профессиональных спортсменов.

Иногда операцию Банкарта выполняют при субкомпенсированной нестабильности, т.е. тогда когда у человека после одного-двух вывихов они больше не повторяются, но человек не уверен в своем плече, ему кажется, что оно вот-вот «вылетит» и он инстинктивно ограничивает движение.

Плечевой сустав анатомия при МРТ исследовании

Плечевой сутав обладает наибольшей амплитудой движений чем любые другие суставы тела человека. Небольшой размер суставной впадины лопатки и относительно слабое натяжение суставной капсулы создают условия для относительной нестабильности и склонности к подвывихам и вывихам. МРТ исследование является лучшей модальностью для обследования пациентов при болевом синдроме и несатибльности плечевого сустава. В первой части статьи мы остановимся на нормальной анатомии плечевого сустава и анатомических вариантах которые могут симулировать патологию. Во второй части мы обсудим нестабильность плечевого сустава. В тетьей части мы рассмотрим импинджмент синдром и повреждение манжеты вращателей.

​перевод статьи Robin Smithuis and Henk Jan van der Woude на Radiology Assistant

Radiology department of the Rijnland hospital, Leiderdorp and the Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, the Netherlands

Введение

Удерживающий аппарат плечевого сустава состоит из следующих структур:

1. верхние
   • клювовидно-акромиальная дуга
   • клювовидно-акромиальная связка
   • сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
   • сухожилие надостной мышцы
2. передние
   • передние отделы суставной губы
   • плече-лопаточные связки (glenohumeral ligaments, или суставно-плечевые связки) — верхняя, средняя и передний пучок нижней связки
   • сухожилие подлопаточной мышцы
3. задние
   • задние отделы суставной губы
   • задний пучок нижней плече-лопаточной связки
   • сухожилия подостной и малой круглой мышц

Изображение передних отделов плечевого сустава.

Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется как к малому бугорку, так и к большому бугорку, давая поддержку длинной головке двуглавой мышцы в борозде двуглавой мышцы. Вывих длинной головки двуглавой мышцы плеча неизбежно приведет к разрыву части подлопаточной сухожилия. Манжета вращателей плеча состоит из сухожилий подлопаточной, надостной, подостная и малой круглой мышц.

Изображение задних отделов плечевого сустава.

Отображены надостная, подостная и малая круглая мышцы и их сухожилия. Все они прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Сухожилия и мышцы манжеты вращателей участвуют в стабилизации плечевого сустава во время движения. Без манжеты вращателей головка плечевой кости частично сместилась бы из суставной впадины, уменьшив силу отведения дельтовидной мышцы (мышцы вращательной манжеты координирует усилия дельтовидной мышцы). Повреждение манжеты вращателей может привести к смещению головки плечевой кости кверху, в результате вызвая высокое стояние головки плечевой кости.

Нормальная анатомия

Нормальная анатомия плечевого сустава в аксиальных изображениях и контрольный список.

• поищите os acromiale, акромиальную кость (добавочная кость, расположенная у акромиона)
• обратите внимание что ход сухожилия надостной мышцы параллелен оси мышцы (это не всегда так)
• обратите внимание что ход сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в области прикрепления направлен на 12 часов. Область прикрепления может быть различной ширины.
• обратите внимание на верхние отделы суставной губы и прикрепление верхней плече-лопаточной связки. На данном уровне ищется SLAP-повреждение (Superior Labrum Anterior to Posterior) и варианты строения в виде отверстия под сутавной губой (sublabral foramen — подгубное отверстие). На этом же уровне по задне-боковой поверхности головки плечевой кости визуализируются повреждение Хилл-Сакса.
• волокна сухожилия подлопаточной мышцы, создавая бицепитальную борозду, удерживают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изучите хрящи.
• уровень средней плече-лопаточной связки и передних отделов суставной губы. Поищите комплекс Буффорда. Изучите хрящи.
• вогнутость заднебокового края головки плечевой кости не следует путать с повреждением Хилл-Сакса, поскольку это нормальная форма для данного уровня. Повреждение Хилл-Сакса визуализируется только на уровне клювовидного отростка. В предних отделах мы сейчас на урвоне 3-6 часов. Здесь визуализируются повреждение Банкарта и его варианты.
• обратите внимание на волокна нижней плече-лопаточной связки. На данном уровне так же ищется повреждение Банкарта.

Ось сухожилия надостной мышцы

Подвергаясь тендинопатие и повреждению, сухожилие надостной мышцы является важнейшей частью манжеты вращателей. Повреждения сухожилия надостной мышцы лучше видны в косой корональной плоскости и в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER — abduction external rotation). В большинстве случаев ось сухожилия надостной мышцы (головки стрелок) отклонена кпереди от оси мышцы (желтая стрелка). При планировании косой корональной проекции лучше ориентироватьия на ось сухожилия надостной мышцы.

Нормальная корональная анатомия плечевого сустава и контрольный список

• обратите внимание на клюво-ключичную связку (coracoclavicular ligament) и короткую головку двуглавой мышцы (short head of the biceps).
• обратите внимание на клювоакромиальную связку (coracoacromial ligament).
• —
• —
• обратите внимание на надлопаточный нерв и сосуды (suprascapular nerve and vessels)
• поищите импинджмент надостной мышцы за счет остеофитов в акромиально ключичном суставе или из-за утолщения клювовидноакромиальной связки.
• изучите верхний комплекс двуглавой мышцы и суставной губы, поищите подгубный карман илм SLAP-повреждение
• поищите скопление жидкости в подакромиальной сумке и повреждение сухожидия надостной мышцы
• —
• —
• поищите частичный разрыв сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления в виде кольцевидного повышения сигнала
• изучите область прикрепления нижней плече-лопаточной связки. Изучите нижний комплекс суставной губы и связок. Поищите HAGL-повреждение (humeral avulsion of the glenohumeral ligament).
• поищите повреждение сухожилия подостной мышцы
• обратите внимание на небольшое повреждение Хилл-Сакса
• —
• —
• -

Нормальная сагиттальная анатомия и контрольный список

• обратите внимание на мышцы манжеты вращателей и поищите их атрофию
• обратите внимание на среднюю плече-лопаточную связку, которая имеет косое направление в полости сустава, и изучите отношение к сухожилию подлопаточной мышцы
• на данном уровне иногда видны повреждения суставной губы в направлении на 3-6 часов
• изучите место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе (biceps anchor)
• обратите внимание на форму акромиона
• поищите импинджмент за счет акромиально ключичного сустава. Обратите внимание на интервал между мажетой вращателей и клювовидно-плечевой связкой (coracohumeral ligament).
• поищите повреждение подостной мышцы

Вид в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER)

Повреждения суставной губы
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи является наилучшим для оценки передненижних отделов суставной губы в положении 3-6 часов, где локализуется большинство ее повреждений. В положении отведения и поворота плеча кнаружи суставно-плечевая связка растягивается напрягая передне-нижние отделы суставной губы, позволяя внутрисутавному контрасту попасть между повреждением губы и суставной впадиной.

Повреждение манжеты вращателей
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи так-же очень полезны для кизуализации как частичных так и полных повреждений манжеты вращателей. Отведение и поворот конечности кнаружи высвобождает натянутую манжету больше чем при обычных косых корональных изображений в положении приведения конечности. В результате небольшие частичные поврждения волокон суставной поверхности манжеты не прилегают ни к интактным пучкам, ни к головке плечевой кости, и внутрисуставной контраст улучшает визуализацию повреждений (3).

Вид в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER)

Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи получаются в аксиальной плоскости путем отклонения на 45 градусов от коротальной плоскости (см. иллюстрацию).
В этом положении область на 3-6 часов ориентирована перпендикулярно.
Обратите внимание на красную стрелку указывающую на небольшое повреждение Пертеса, которо не визуализировалось при стандартной аксиальной ориентации.

Анатомия в положении отведения и поворота плеча кнаружи

• Обратите внимание на прикрепление длинного сухожилия двуглавой мышцы. Нижний край сухожилия надостной мышцы должен быть ровным.
• Ищите неоднородность сухожилия надостной мышцы.
• Изучите суставную губу в области на 3-6 часов. Из-за натяжения передних пучков в нижних отделах суставной губы повреждения будет легче обнаружить.
• Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы
• Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы

Варианты строения суставной губы

Существует много вариантов строения суставной губы.
Эти вариатны нормы локализуются в области 11-3 часов.

Важно уметь распознавать эти варианты поскольку они могут симулировать SLAP-повреждения.
За повреждение Банкарта, эти варианты нормы обычно не принимают, поскольку оно локализуется в позиции 3-6 часов, где анатомические варианты не встречаются.
Однако повреждение суставной губы может возникать в области 3-6 часов и распространяться на верхние отделы.

Подгубное углубление

Есть 3 типа прикрепления верхних отделов суставной губы в области 12 часов, в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

I тип — между суставным хрящем суставной впадины лопатки и суставной губой нет углубления
II тип — есть маленькое углубление
III типа — есть крупное углубление
Это подгубное углубление тяжело отличить от SLAP повреджения или подгубного отверстия.

Эта иллюстрация показывает различие между подгубным углублением и SLAP-повреждением.
Углубление больше 3-5 мм всегда не нормально и должно трактоваться как SLAP-повреждение.

Это изображение показывает типичные изменения при сублабральном углублении.

Подгубное отверстие

Подгубное отверстие — отсутствие прикрепления передневерхних отделов суставной губы в области 1-3 часов.
Определяется у 11% населения.
При МР-артрографии подгубное отверстие не должно приниматься за подгубное углубление или SLAP-поврежедение, которые также локализуются в данной области.
Подгубное углубление расположено в области прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча на 12 часов и не распространяется на область 1-3 часов.
SLAP-повреждение может распространятся на область 1-3 часов, но всегда должно быть вовлечено прикрепление сухожилия двуглавой мышцы.

Пролистывайте изображения и обратите внимание суставная губа не прикреплена в области 12-3 часа, в области подгубного отверстия.
Обратите внимание гладкие края, в отличии от SLAP-повреждения.

Комплекс Буфорда

Комплекс Буфорда это врожденный вариант строения суставной губы в виде отсутствия ее передневерхних отделов в области на 1-3 часа и утолщение средней плече-лопаточной связки.
Определяется в 1,5 % случаев.

На аксиальных изображениях слева может быть виден комплекс Буфорда.
Отсутствуют переднеие отделы суставной губы в области на 1-3 часв, утолщена средняя плече-лопаточная связка.
Утолщенная средняя плече-лопаточная связка не должна обшибочно приниматься за смещенную суставную губу.
Всегда по возможности необходимо прослеживать ход средней плече-лопаточная связки сверху вниз от фиброзно-хрящевой губы гленоида к плечевой кости.

Акромиальная кость

Нарушение одного их центров окостенения акромиона приводит к образованию акромиальной кости.
Определяется в 5 % случаев.
Обычно является сулучайной находкой и относится к нормальным вариантам анатомии.
Однако она может вызывать импинджмент, при нестабильности она може смещатся вниз при отведении дельтовидной мышцы, которая прикрепляется в данной области.

На МРТ изображениях акромиальная кость лучше всего видна на верхних аксиальных изображениях.
Она должна быть отмечена в описательной части, поскольку у пациентов направляемых на подклювовидную декомпрессию резекция акромиона дистальнее синхондроза может в еще больше дестабилизировать синхондроз и привести к гипермобильности после хирургического вмешательства и даже усилить сдавление.
На аксиальном МРТ изображении показана акромиальная кость с дегенеративными изменениями, такими как субхондральные кисты и остеофиты (стрелка).

Патология плечевого сустава

• Анатомия плечевого сустава
• Патология плечевого сустава

«Активные» плечи. Функциональная анатомия понятия

Например, при выполнении приседаний со штангой над головой существуют разночтения по поводу того, каким образом удерживать тяжелое отягощение над головой. До сих пор можно встретить людей, которые утверждают, что при удержании штанги над головой необходимо «тянуть плечи к ушам», и что именно в таком положении плечевой пояс наиболее стабилен.

Для того, чтобы понять, какое положение наиболее стабильно, необходимо разобраться с тем, какие мышцы и суставы вовлечены в движение или удержание позиции (или сразу пролистать на последний абзац, если читать тяжело).

Плечевой пояс, как известно, имеет только одно, и притом довольно слабое, место соединения со скелетом – грудино-ключичный сустав. Его строение обусловлено функциональной необходимостью максимальной подвижности верхних конечностей. Но для максимальной подвижности необходимо пожертвовать существенной долей стабильности. Стабильность плечевого пояса и верхних конечностей, особенно под нагрузкой, обеспечивается работой определенных мышц.

Помимо грудино-ключичного сустава, образующегося в месте сочленения ключицы с грудиной, плечевой пояс также включает следующие суставы:

1. Акромиально-ключичный сустав, образующийся на месте сочленения ключицы с акромионом лопатки

2. Плечевой сустав, включающий головку плечевой кости и суставную впадину.

3. Лопаточно-грудной сустав. Так называемый псевдо-сустав, образуемый в месте скольжения лопатки по задней стенке грудной клетки.

В целом, говоря очень упрощенно, лопатка через акромиально-ключичный сустав, ключицу и грудино-ключичный сустав соединяется с грудной клеткой, образуя плечевой пояс, буквально «опоясывающий» ее.

 

При этом лопатка – «ключевой игрок» в деле обеспечения стабильности плечевого пояса и верхней конечности, особенно при удержании груза над головой. Кроме того, положение лопатки определяет ориентацию суставной впадины – а значит, и оптимальность функционирования плечевого сустава.

Плечевой пояс приводится в движение следующими мышцами:

1. Трапециевидная мышца.

2. Мышца, поднимающая лопатку, или угловая мышца.

3. Ромбовидная мышца.

4. Малая грудная мышца.

5. Подключичная мышца.

6. Передняя зубчатая мышца.

Мышцы, способные двигать плечевой пояс, также ответственны за его стабилизацию. В зависимости от того, какие конкретно мышцы напрягаются, лопатка принимает то или иное положение.

Передняя зубчатая и малая грудная мышца в паре смещают плечевой пояс вперед. Ромбовидная и промежуточные волокна трапециевидной мышцы приводят лопатку в линии позвоночника. Во вращении лопатки кверху, необходимом для полно амплитудного отведения плеча работают сообща верхние и нижние волокна трапециевидной мышцы вкупе с нижними волокнами передней зубчатой мышцы.

Если удерживать отягощение над головой и «тянуть плечи к ушам», это движение лопатки вверх обеспечивается за счет синергетической работы угловой мышцы и верхних волокон трапециевидной мышцы. В паре эти мышцы противодействуют провисанию плечевого пояса и просто необходимы для удержания грузов над головой.

В чем заключается потенциальная проблема при подобном движении? Ответ лежит в дополнительных функциях мышц плечевого пояса.

К примеру, промежуточные волокна трапециевидной мышцы, помимо приведения лопатки, также прижимают ее к грудной клетке, стабилизируя лопаточно-грудной сустав. Нижние волокна трапециевидной мышцы тянут лопатку книзу и кнутри, ромбовидная мышца помимо приведения лопатки прижимает ее нижнюю часть к ребрам.

При удержании отягощения над головой, притягивая «плечи к ушам», мы напрягаем угловую мышцу и верхние волокна трапециевидной мышцы, при этом лопатка поднимается, но также отдаляется от линии позвоночника и, что важнее, отходит от грудной клетки.

Поскольку движение лопатки вверх сопровождается отведением за счет большой зубчатой мышцы, это также приводит к смещению лопатки – и вместе с ней суставной впадины плечевого сустава вперед.

Если в этом положении еще и опускаться в сед, необходимый наклон корпуса вперед приведет к вращению плеча внутрь. Это, в свою очередь, негативно влияет на функцию мышц, вращающих плечо наружу – подостной и малой круглой мышц. А если они неактивны – под действием тяги надостной и дельтовидной мышц головка плечевой кости смещается вверх, сужая надостный канал и с высокой степенью вероятности приводя к импиджмент-синдрому вращательной манжеты плеча.

Перефразируя простым языком: подъем «плеч к ушам» при удержании груза над головой приводит к нестабильности в лопаточно-грудном суставе и потенциально может привести к повышенному износу и усталостной травме вращательной манжеты плеча.

Напротив, если при удержании отягощения над головой опустить и свести лопатки, это создает наибольшую стабильность для плечевого сустава:

— лопатка приводится к линии остистых отростков позвоночника, опускается и прижимается к грудной клетке, что способствует оптимальному распределению вертикальной нагрузки в опорно-двигательном аппарате;

— тяга передней зубчатой мышцы уравновешивается тягой ромбовидной и остистых волокон трапециевидной мышцы;

— суставная впадина получает более нейтральную ориентацию в поперечной плоскости;

— наружные ротаторы плеча работают оптимально, стабилизируя плечевой сустав и уравновешивая тягу дельтовидной и надостной мышцы;

— надостный канал наиболее широк и позволяет скользить сухожилию надостной мышцы без контакта с акромионом;

— верхние волокна трапециевидной мышцы и угловая мышца в паре противодействуют провисанию лопатки под тяжестью внешнего отягощения.

 

Перефразируя простым языком: оптимальная позиция со штангой над головой достигается при опущенных и сведенных лопатках и плечах, ротированных нейтрально (и скорее кнаружи, чем кнутри), и только в этом положении плечи по-настоящему «активны».

 

Библиография:

1. Р. Д. Синельников. Атлас анатомии человека. В 4 т. Т.1. Учение о костях, соединении костей и мышцах: учебное пособие. Р. Д. Синельников; Я. Р. Синельников; А. Я. Синельников

2. А. И. Капанджи. Верхняя конечность. Физиология суставов.

Автор: Евгений Богачёв, главный тренер CrossFit GERAKLION

Топографическая анатомия плеча.

Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы. Он связывает плечевую кость, а через ее посредство — всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в част­ности с лопаткой.

Внешние ориентиры. Дельтовидная мышца. Практически всегда можно определить sulcus deltopectoralis и паль­пировать задний край мышцы. У всех людей независимо от разви­тия подкожной жировой клетчатки можно пальпировать acromion, особенно его задний угол.

Ниже наружной части ключицы, в глубине sulcus deltopectoralis, пальпируется processus coracoideus.

Суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовид­ного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акро­мионом, в промежутке между акромиальнои и остистой частями дельтовидной мышцы.

Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопат­ки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri.

На утолщенном латеральном углу лопатки располагается слабо­углубленная суставная впадина.

Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длин­ной головки, т. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от кото­рого берет начало длинная головка, m. triceps brachii.

От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Этот отрос­ток служит местом начала двух мышц: m. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii. Кроме мышц, от отростка отходит связка, lig. coracoacromiale, натянутая между наружным концом клюво­видного отростка и средней частью внутренней поверхности акро­миального отростка лопатки. Связка плотная, имеет белесоватый цвет. Находясь над суставом, эта связка вместе с акромиальным и клювовидным отростками образует свод плеча. Свод ограничивает отведение плеча вверх в плечевом суставе до горизонтального уровня. Выше конечность поднимается уже вмес­те с лопаткой.

Плечевая кость вверху имеет шаровидную суставную головку, которая отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой анатомической шейкой. Тотчас за ней находятся два мышечных бугорка, из которых больший, tuberculum majus, лежит латерально, а другой, меньший, tuberculum minus, — немного кпереди от него. Между бугорками располагается бороздка, sulcus intertubercularis, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Непосредственно ниже обоих бугорков, на границе с диафизом, находится хирургическая шейка плечевой кости.

В плечевом суставе имеется большое несоответствие между почти плоским суставным концом лопатки и шаровидной голо­вкой плечевой кости. Это несоответствие в некоторой степени сглаживается хрящевой суставной губой, labrum glenoidale, которая увеличивает объем впадины без ограничения подвижности, а так­же смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Тем не менее остающаяся неконгруэнтность является причиной вывихов плечевой кости, которые происходят чаще, чем в любом другом суставе.

Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно тонка. Она прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив головку плеча, оканчивается на анатомической шейке. При этом оба бугорка остаются вне полости сустава. Из­нутри и снизу суставная капсула прикрепляется значительно ниже, на уровне хирургической шейки плеча, образуя так называемый подмышечный заворот, recessus axillaris.

Фиброзный слой суставной капсулы имеет утолщенные и сла­бые участки. Утолщенные образуются за счет связок, наиболее вы­раженная из них — lig. coracohumerale, начинающаяся от наруж­ного края клювовидного отростка и направляющаяся к большому и малому бугоркам плечевой кости. Мало развиты так называемые суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale, или связки Флуда, верхняя, средняя и нижняя. Между связками остаются «слабые места». Особенно тонка капсула между средней и нижней связками — это место является передним «слабым местом» капсу­лы.

Большое значение в укреплении капсулы плечевого сустава имеют сухожилия мышц, окружающих сустав.

Укрепляющее влияние мышц реализуется разными путями. Так, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая и дельтовид­ная мышцы не имеют непосредственной связи с капсулой сустава, но способствуют удержанию суставных концов лопатки и плече­вой кости.

Другие мышцы связаны непосредственно с капсулой сустава. Сверху и снаружи сустав прикрывает сухожилие m. supraspinatus, которое, направляясь из одноименной впадины, проходит под lig. coracoacromiale и прикрепляется к верхней части большого бугор­ка плечевой кости.

Сзади плечевой сустав прикрыт сухожилиями m. infraspinatus, прикрепляющегося к большому бугорку ниже места прикрепления m. supraspinatus, и т. teres minor, сухожилие которого прикрепля­ется к большому бугорку ниже сухожилия m. infraspinatus.

Впереди плечевого сустава располагается широкое и плоское сухожилие m. subscapularis, прикрепляющееся к малому бугорку плечевой кости.

Таким образом, сверху и сзади капсу­ла сустава укреплена связками и сухожилиями мышц, а снизу и изнутри такого укрепления — нет. Это в значительной степени обусловливает то, что в большинстве случаев головка плечевой кости вывихивается вперед и внутрь.

Вокруг сустава расположено значительное количество синови­альных сумок, составляющих скользящий аппарат мышечно-сухожильных образований.

Наиболее постоянными и имеющими связь с полостью суста­ва являются подлопаточная сумка, bursa subtendinea m. subscapu­laris, и лежащая более поверхностно, над ней, подюпововидная сумка, bursa m. coracobrachialis. Нередко обе эти сумки сливаются. В сущности подлопаточную сумку можно рассматривать как внесуставное выпячивание синовиальной оболочки плечевого суста­ва. Существует еще одно выпячивание синовиальной оболочки — межбугорковое. Синовиальный выворот плотно охватывает сухожи­лие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее от ло­патки через всю полость плечевого сустава, и может доходить до хи­рургической шейки плечевой кости. На уровне большого и малого бугорков плечевой кости сухожилие проходит в борозде между ними, покрытое спереди поверх синовиального влагалища сухожильными волокнами m. subscapularis, т. infraspinatus и т. teres minor.

Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрывает, не срас­таясь с капсулой, m. deltoideus. Под ней, в поддельтовидном клетчаточном пространстве, также находятся синовиальные сумки. В частности, над большим бугорком плечевой кости, поверх сухо­жилия m. supraspinatus, находится поддельтовидная синовиальная сумка, а под акромиальным отростком — подакромиальная. Иног­да они сливаются, образуя общую поддельтовидную сумку.

Подмышечный сосудисто-нервный пучок, a. et v. axillares с ок­ружающими их нервами, располагается кнутри от processus согаcoideus и m. coracobrachialis. Его расположение учитывают при до­ступе к суставу спереди.

Пути распространения гнойных процессов

Поддельтовидная клетчатка, окружающая плечевой сустав, но­сит название «периартикулярной» и служит местом хронических воспалений сустава и распространения гнойных периартритов.

При гнойном артрите плечевого сустава подлопаточная сумка также вовлекается в процесс и часто прорывается, давая затек гноя в фасциально-костный футляр подлопаточной мышцы.

Вовлечение в процесс bursa m. coracobrachialis и последующий ее прорыв ведут к затекам гноя в подмышечную ямку и в подтрапециеввдное клетчаточное пространство.

Из-за плотного прикрытия межбугоркового выпячивания сухо­жилиями гной редко прорывается через него. Если это происхо­дит, то гной затекает в переднее клетчаточное пространство плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков.

Коллатеральное кровообращение в областях надплечья

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная.

К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), г. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы.

При затруднении или прекращении кровотока по магистраль­ной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообраще­ние всей верхней конечности. Это происходит следующим образом; из системы подключичной артерии по ее ветвям — надлопаточной и поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности.

Во вторую — акромиально-дельтовидную сеть — входят акромиаль­ная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему под­мышечной артерии и глубокой артерии плеча.

При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального крово­обращения в верхней конечности остается г. deltoideus a. profundae brachii. Малый диаметр перечисленных сосудов объ­ясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и пос­тепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки).

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА, REGIO BRACHII ANTERIOR

Внешние ориентиры. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и лате­ральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы пле­ча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно­грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпиро­вать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча.

Границы. Верхняя граница области проходит по линии, соединя­ющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя граница проводится через точки, располо­женные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы со­ответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.

Проекции на кожу главных сосудисто-нервных образований

Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия пле­чевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же ли­нии проецируется v. basilica.

Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проек­ции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верх­ней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка).

N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в ниж­ней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качес­тве проекционной линии используют латеральную боковую грани­цу передней области плеча.)

Слои

Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. В коже меди­альной поверхности верхней половины плеча разветвляется меди­альный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, из меди­ального пучка плечевого сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она об­разует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо.

Поверхностные образования области: с медиальной стороны (вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча располага­ется медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви п. cutaneus antebrachii medialis. С латеральной стороны, вдоль sulcus bicipitalis lateralis, на всем ее протяжении проходит латераль­ная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis.

Собственная фасция, fascia brachii, окружает плечо целиком. На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит п. cutaneus antebrachii medialis.

От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные пе­регородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Стенками переднего фасциального ложа плеча, compartimentum brachii anterius, являются: спереди — собственная фасция, сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными пере­городками.

Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка двуг­лавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча), а поверх­ностно — длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую мыш­цу, или мышцу Кассерио, покрывает глубокая фасция.

С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем двуглавой мышцы плеча на всем ее протяжении в фасциальном фут­ляре, образованном за счет медиальной межмышечной перегород­ки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв.

Заднее фасциалыюе ложе плеча, conipartirnenturn brachii posterius, ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади — собственной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii.

Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа

В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артери­ей латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от основного пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. basilica, кото­рая присоединяется к пучку на границе верхней и средней трети, сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча эта вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в под­мышечную область и впадает в подмышечную вену.

N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовид­но-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмышеч­ной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу. На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасци­ального ложа.

На границе передней области плеча и подмышечной области сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины позади артерии определяется крупный ствол n. radialis. Почти сра­зу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча.

Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв.

В средней трети плеча п. medianus располагается спереди от пле­чевой артерии (перекрещивая ее).

N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на гра­нице с верхней третью прободает медиальную межмышечную пе­регородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.

N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасци­альное ложе, входя в расщепление собственной фасции (канал Пи­рогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica.

N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кнаружи между двуглавой и плечевой мышцами.

В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior. Она идет косо вниз по поверхности плечевой мышцы в локтевую область (название артерии не связано с локтевым нервом, которого в переднем ложе уже нет, а обозна­чает лишь локтевую сторону конечности), где принимает участие в образовании локтевой коллатеральной сети.

С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в пере­днее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и лате­ральной головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровожде­нии лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — ко­нечной ветви a. profunda brachii.

Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название «латераль­ный кожный нерв предплечья», n. cutaneus antebrachii lateralis. Из- под собственной фасции в подкожную клетчатку он выходит дистальнее, в пределах передней локтевой области.

Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (ближе всего к кости), срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локтевой коллатеральной артерией в нижней трети), либо в под­кожную клетчатку плеча.

Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями

• По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксималь­но связана с клетчаткой подмышечной ямки.

• В дистальном направлении она связана с клетчаткой пере­дней локтевой области.

• По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча.

• Через канал Пирогова — с подкожной жировой клетчаткой.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА, REGIO BRACHII POSTERIOR

Внешние ориентиры. Широчайшая мышца спины, где она при­крепляется к плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости.

Границы. Верхняя граница проходит косо по заднему краю де­льтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя рас­положена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми границами являются вертикальные линии, идущие вверх от над­мыщелков.

Проекция n. radialis соответствует спиральной линии, проведен­ной от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети латеральной границы области.

Слои

Кожа толще, чем на передней области плеча, малоподвижна.

Подкожная жировая клетчатка часто развита значительно. Через подкожную клетчатку к коже области проходят кожные нервы: n. cutaneus brachii lateralis superior (от n. axillaris), n. cutaneus brachii lateralis inferior и задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior (от n. radialis), иннервирующие зад нелатеральную повер­хность плеча. На границе задней области плеча и задней локтевой области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis). Обилие кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность внутримышечных инъекций в трехглавую мышцу плеча.

Собственная фасция покрывает m. triceps brachii. Вместе с уже упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii posterior. Содержимым заднего фасциального ложа являются m. triceps brachii и лучевой нерв с сопровождающей его глубокой артерией плеча. В нижней трети плеча в заднем ложе проходят п. ulnaris и a. collateralis ulnaris supe­rior. Сразу под собственной фасцией определяются с медиальной стороны длинная головка m. triceps brachii, а с латеральной — ла­теральная. Медиальная головка располагается глубже.

Топография сосудисто-нервного пучка

Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из перед­него фасциального ложа через промежуток между длинной и ла­теральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка кана­ла образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой мышцы.

В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникнове­ние парезов или параличей после наложения кровоостанавливаю­щего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.

Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoideus, анастомозируюгцую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль­ной артерии и с артериями, огибаюшими плечевую кость. В сред­ней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области про­бодает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.

В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направля­ются в заднюю локтевую область.

Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями

• По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.

• Дистально — с клетчаткой локтевой ямки.

• По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она свя­зана с клетчаткой подмышечной ямки.

Анатомия плечевого сустава человека

Плечевой сустав — это стык между грудной клеткой и верхней конечностью. В плече два сустава.

1. Плечевой сустав представляет собой шаровидное соединение верхней части кости руки и впадины лопатки.
2. Второй сустав плеча — это соединение ключицы с лопаткой, называемое акромиально-ключичным суставом.

Большинство движений плеча происходит в суставно-плечевом суставе, но для полного движения плеча акромиально-ключичный сустав также должен нормально функционировать.

Плечевые кости

Три кости плеча — это:

1. Кость руки (плечевая кость)
2. Лопатка (лопатка)
3. Ключица (ключица)

Лопатка имеет одну часть, которая образует впадину для шаровидного плечевого сустава; это называется гленоидом. Гленоид покрыт гладким хрящом. Место, где закругленная вершина кости руки (плечевая кость) контактирует с лопаткой, называется плечевым суставом.

Второй сустав в верхней части плеча — это место, где другая часть лопатки, акромион, соединяется с ключицей. Это называется акромиально-ключичным суставом.

Поворотная манжета

Вращающая манжета — это группа из четырех мышц и сухожилий, окружающих плечевой сустав. Мышца сокращается, чтобы двигать кости; сухожилия — это место прикрепления мышцы к кости. Мышцы вращательной манжеты играют важную роль в движениях шаровидного плечевого сустава.

Вращательная манжета играет важную роль во многих повседневных действиях, и при травме может вызвать сильную боль. Воспаление или раздражение вращательной манжеты называется тендинитом вращательной манжеты или бурситом плеча. Когда сухожилия вращательной манжеты разорваны, это называется разрывом вращательной манжеты.

Веривелл / Александра Гордон

Плечевая капсула

Плечевая капсула окружает шаровидную часть плечевого сустава. Капсула отделяет сустав от остального тела и содержит суставную жидкость.

Несколько связок составляют части суставной капсулы, и эти связки важны для поддержания плечевого сустава в правильном положении. При вывихе плеча могут порваться связки плечевой капсулы.

Важно напряжение плечевой капсулы. Если капсула слишком свободна, состояние называется разнонаправленной нестабильностью. Когда капсула плеча слишком тугая, это состояние называется замороженным плечом (адгезивный капсулит).

Верхняя губа плеча

Верхняя губа — это хрящевой ободок, окружающий впадину плечевого сустава.Гнездо плечевого сустава неглубокое, а верхняя губа придает гнезду большую глубину и, следовательно, большую стабильность. Верхняя губа также служит местом прикрепления главного сухожилия плеча, сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Разрыв верхней губы в плече может вызвать боль, нестабильность сустава или и то, и другое. Слезы верхней губы обычно классифицируются в зависимости от их местоположения. Наиболее распространенные разрывы губ связаны с вывихом плеча, называемые разрывом Банкарта, и разрывы, связанные с проблемами сухожилия двуглавой мышцы, называемые SLAP-слезами.

Мышцы плеча

Хотя большинство людей думают о вращающей манжете, когда думают о мышцах, окружающих плечевой сустав, это всего лишь четыре из 17 мышц, пересекающих плечевой сустав. Некоторые из этих мышц также имеют решающее значение для нормальной функции плеча.

Одной из групп мышц, которая обычно поражает людей с проблемами плечевого сустава, являются перискапулярные мышцы. Эти мышцы помогают контролировать движения лопатки (лопатки), и это движение имеет решающее значение для нормальной функции плеча.

Гнездо плечевого сустава является частью лопатки, и если движение лопатки не является нормальным, функция плеча не может быть нормальной. Многим людям с болью в плече, слабостью и нестабильностью часто необходимо сосредоточиться на улучшении функции лопатки, чтобы улучшить механику плеча.

Анатомия плеча

Человеческое плечо представляет собой шарнирный сустав, который в свою очередь является самым подвижным суставом в организме. Эта мобильность позволяет вам перемещаться в огромном диапазоне движений в самых разных плоскостях.

Обычно считается, что плечо состоит из двух отдельных суставов — плечевого и акромиально-ключичного суставов.

Анатомия плеча

Эти два сустава работают вместе на руке, позволяя плечу двигаться по большому кругу и вращаться вокруг своей оси. Такой обширный диапазон движений делает плечевой сустав довольно нестабильным.

Этой нестабильности противодействует сила мышц вращающей манжеты, сухожилий, связок и суставной губы.Кости плеча состоят из плечевой кости (плечевой кости), лопатки (лопатки) и ключицы (ключицы). Взаимосвязь плеча с лопаткой обеспечивает функциональное движение лопатки. Давайте углубимся в анатомию плеча.

Иногда легче понять анатомию, когда вы смотрите на визуальное представление. Нажмите здесь, чтобы посмотреть анатомическое видео об анатомии плечевого сустава.

Анатомия плеча

Кости в плече

Лопатка

Лопатка — это кость треугольной формы, которая в основном служит местом прикрепления мышц.Четыре мышцы вращающей манжеты, которые действуют на плечо, начинаются от лопатки.

Эти мышцы — надостной, подостной, малой и подлопаточной. Кроме того, трапеция, передняя зубчатая мышца, ромбовидная кость и Levator scapulae вставляются на лопатку и отвечают за подвижность и стабильность лопатки.

Гленоидная ямка

Гленоидная ямка — это впадина плечевого сустава. Эта часть плеча представляет собой шаровидное соединение. Головка плечевой кости входит в гленоидную ямку, хотя это неглубокая впадина.

Ключица

Ключица — это S-образная кость, которая образует переднюю часть плечевого пояса и удерживает руку от туловища, позволяя ей свободно двигаться. Ключица состоит из двух суставов: грудино-ключичного сустава и акромиально-ключичного сустава.

Грудно-ключичный сустав — единственное соединение скелета между осевым (основным) скелетом и верхней конечностью. Кроме того, ключица обеспечивает защиту важных основных вен, артерий и нервов, которые проходят в передней и задней части структуры.

Головка плечевой кости

Верхняя часть плечевой кости называется головкой плечевой кости. Головка плечевой кости сочленяется с суставной ямкой лопатки. Однако только 25% поверхности головки плечевой кости контактирует с поверхностью сустава в любой момент времени. Гленоидная губа, фиброзно-хрящевое кольцо, прикрепляется к внешнему пространству суставной ямки и обеспечивает дополнительную глубину и стабильность.

Верхняя губа

Гленоидная губа представляет собой кольцо, состоящее в основном из плотной фиброзной ткани.Средняя глубина суставной ямки составляет 2,5 мм, однако верхняя губа помогает увеличить эту глубину. Хотя верхняя губа увеличивает глубину и объем суставной ямки, это не увеличивает стабильность плечевого сустава.

Связки плеча

• Клювовидно-ключичные связки

Коноидная и трапециевидная связки составляют клювовидно-ключичные связки. Эти связки являются основным ограничителем движения ключицы вверх и назад.

Имеются три плечево-плечевые связки: верхняя плечево-плечевая связка, средняя плечево-плечевая связка и нижняя плечево-плечевая связка. Эти связки обеспечивают стабильность плечевого сустава и защищают плечевую кость от многочисленных перемещений в гленоид.

Клювовидно-плечевая связка берет начало у основания и за пределами клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к ориентиру на плечевой кости, называемому большим бугорком. Хотя функция этой связки до конца не изучена, похоже, что она выполняет поддерживающую функцию по отношению к головке плечевой кости.

Структуры мягких тканей плеча

Мягкие ткани плеча

Ротаторная манжета состоит из 4 мышц, в том числе:

• надостной мышцы
• infraspinatus

  06

subscapularis

Мышцы и сухожилия вращающей манжеты образуют покрытие вокруг передней, верхней и задней головки плечевой кости и суставной впадины плеча, сдавливая плечевой сустав.Помимо стабилизации сустава, вращающая манжета обеспечивает плечевому суставу огромную подвижность. Если вы хотите узнать больше о вращающей манжете, посмотрите это видео о травмах вращательной манжеты.

• Субакромиальная бурса / Субдельтовидная бурса

Субакромиальная сумка находится на верхней части сухожилия надостной мышцы. Бурса представляет собой наполненный жидкостью мешок, который смягчает и уменьшает трение во время движения между лежащей выше костью акромиона и мягкими мышцами вращающей манжеты ниже.Часто она продолжается до субдельтовидной сумки.

Посмотрите это ВИДЕО о том, почему боль в плече не может ждать лечения.

Задняя анатомия плеча

Задняя анатомия плеча

Мышцы задней части плеча включают:

• Заднюю дельтовидную мышцу
• Infraspinatus
• Teres Minor

Эти мышцы работают для разгибания плеча. внешне или внешне. Слой, более глубокий к мышцам, включает верхнюю губу и суставную капсулу.Эти конструкции помогают стабилизировать плечо со спины.

Если вы хотите узнать больше об анатомии плеча, перейдите в наш раздел «Тенденции плеч».

Автор: Эндрю Хайдеман, PT / ATC

Если вам нужна встреча со специалистом по плечам ортопедического института Джексонвилля, позвоните по телефону (904) JOI -2000, запишитесь онлайн или щелкните ссылку ниже.

Анатомия, плечо и верхняя конечность, мышцы плеча — StatPearls

Введение

Плечевой сустав, также известный как плечевой сустав, представляет собой шаровидный сустав с самым широким диапазоном движений в человеческом теле.Мышцы плеча выполняют широкий спектр функций, включая отведение, приведение, сгибание, разгибание, внутреннее и внешнее вращение. [1] Центральная костная структура плеча — лопатка, где взаимодействуют все мышцы. На латеральной стороне лопатки находится суставная поверхность плечевого сустава, суставная впадина. Гленоидная полость по периферии окружена и укреплена суставной губой, капсулой плечевого сустава, поддерживающими связками и мышечно-сухожильными прикреплениями мышц вращающей манжеты.Мышцы плеча играют решающую роль в обеспечении устойчивости плечевого сустава. Основная группа мышц, поддерживающая плечевой сустав, — это мышцы вращающей манжеты плеча. Четыре мышцы вращающей манжеты включают надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. [2] [1] [2]

Строение и функции

Верхняя конечность прикрепляется к осевому каркасу посредством грудинно-ключичного сустава. Три сустава грудного пояса — это грудно-ключичный сустав, клювовидно-ключичный сустав и акромиально-ключичный сустав.Кости грудного пояса — это ключица, лопатка и плечевая кость. Ключица расположена непосредственно выше первого ребра. Дистальная часть ключицы соединяется с акромиальным отростком и клювовидным отростком лопатки, образуя акромиально-ключичный сустав и клювовидно-ключичный сустав соответственно. Наиболее важными структурными связками плечевого сустава являются плечевые и коракоакромиальные связки [3].

Лопатка — это плоская кость с множеством мышечных прикреплений.Гленоидная ямка выполняет функцию сочленения с головкой плечевой кости на латеральном углу лопатки. Плечевой сустав — это точка сочленения плечевой кости с лопаткой и грудной полостью, причем последняя проходит через лопатно-грудное сочленение. Лопатка соединяется с ключицей через клювовидно-ключичный сустав и акромиально-ключичный сустав.

Клювовидно-ключичный сустав укреплен клювовидно-ключичной связкой, которая соединяет нижнюю поверхность ключицы с клювовидным отростком лопатки.Акромиально-ключичный сустав находится на латеральной стороне ключицы и не обеспечивает структурной поддержки плечевого сустава. Коракоидный отросток, акромионный отросток и коракоакромиальная связка обеспечивают периферическое укрепление плечевого сустава вместе с мышцами плеча. Мышцы плеча и периферические структуры плеча повышают структурную целостность плечевого сустава [4].

Эмбриология

Эмбриологическое развитие конечностей начинается в конце четвертой недели развития плода.К шестой неделе у плода появляются пластины для рук и ступней. Во время развития конечности форму конечности формируют мезенхимные клетки, конденсирующиеся и дифференцирующиеся в хондроциты, которые в конечном итоге дифференцируются в кости и хрящи верхней и нижней конечностей. Эмбриологическое развитие верхних и нижних конечностей очень похоже. Мускулатура конечностей впервые проявляется примерно на седьмой неделе. Мезенхима мигрирует из дорсолатеральных клеток сомитов к конечности и дифференцируется в мышечные клетки.Мышцы плеча развиваются раньше, чем дистальные мышцы верхней конечности. [5]

Кровоснабжение и лимфатика

Артериальное кровоснабжение верхней конечности происходит от подключичной артерии. Эти сосуды расположены по обеим сторонам тела и обеспечивают кровоснабжение верхних конечностей. Обе артерии получают кровоснабжение от дуги аорты. С обеих сторон тела ветви подключичной артерии включают позвоночную артерию, внутреннюю грудную артерию, тироцервикальный ствол и дорсальную лопаточную артерию.

Подключичная артерия становится подмышечной артерией, когда достигает латеральной границы первого ребра.

Подмышечная артерия состоит из трех частей, каждая из которых имеет артериальные ветви, снабжающие мышцы плеча. От подмышечной артерии отходят множественные артерии, включая верхнюю грудную артерию, торакоакромиальную артерию, огибающую плечевую артерию и боковую грудную артерию. Подлопаточная артерия — это отдел третьей части подмышечной артерии.Подлопаточная артерия отдает огибающую лопаточную артерию и торакодорсальную артерию. В общем, мышцы плеча получают кровоснабжение от названных артерий, связанных с мышцами, которые они снабжают кровью. [6]

Эфферентные лимфатические сосуды отходят от дистального отдела верхней конечности и проходят через плечо. Кроме того, подмышечные лимфатические узлы участвуют в эфферентных лимфатических сосудах в области плеча и проходят проксимально через плечо. Глубокие лимфатические сосуды сопровождают поверхностные лимфатические сосуды.Глубокие лимфатические сосуды отводят лимфу от суставной капсулы, сухожилий и нервов. Лимфатические сосуды плеча и подмышечной области дренируются подключичным лимфатическим стволом. Справа подключичный ствол впадает в правый лимфатический проток. Слева подключичный ствол впадает в грудной проток [7].

Нервы

Верхняя и нижняя ветви подлопаточного нерва иннервируют подлопаточную мышцу. Надлопаточный нерв иннервирует надостной и подостной мышцами.Задняя ветвь подмышечного нерва снабжает малую круглую ногу. Подмышечный нерв также иннервирует дельтовидную мышцу. Подача нерва к трапеции осуществляется спинномозговым добавочным нервом / 11-м черепным нервом с некоторыми прямыми ответвлениями от шейного сплетения. Иннервация поднимающего лопатку осуществляется за счет C3-C5. Подача нерва к ромбовидным отросткам осуществляется через спинной лопаточный нерв. Нервом к передней зубчатой ​​мышце отвечает длинный грудной нерв. Большая грудная мышца получает нервное питание через медиальный и латеральный грудные нервы.[8]

Мышцы

Основная группа мышц, поддерживающая плечевой сустав, — это мышцы вращающей манжеты. Четыре мышцы вращающей манжеты — надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Вместе мышцы вращающей манжеты образуют мышечно-сухожильную манжету, когда они прикрепляются к проксимальному отделу плечевой кости.

Мышцы вращающей манжеты прикрепляются к проксимальному отделу плечевой кости спереди на большом бугорке. Мышцы вращающей манжеты обеспечивают значительную структурную поддержку плечевого сустава и удерживают головку плечевой кости в твердом положении, сочленяясь с лопаткой внутри суставной впадины.Мышцы груди также обеспечивают структурную поддержку плечевого сустава [8].

Происхождение supraspinatus происходит от надостной ямки над остью лопатки, пересекающей плечевой сустав, проходящей под коракоакромиальной дугой и над плечевым суставом, где она прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Функция надостной мышцы заключается в отведении плечевой кости под углом до 30 градусов, а также в стабилизации плечевого сустава [8].

Подостная мышца берет начало от подостной ямки ниже ости лопатки и прикрепляется к большому бугорку проксимального отдела плечевой кости ниже сухожилия надостной мышцы.Подостная мышца функционирует за счет вращения плечевой кости наружу.

Малая круглая мышца расположена непосредственно ниже подостной мышцы, берущей начало в нижней части дорсальной лопатки на латеральном крае лопатки. Малые круглые вставки прикрепляются к большому бугорку плечевой кости ниже подостной мышцы. Малые круглые кости вращают наружу плечевую кость и помогают отвести плечевую кость.

Подлопаточная мышца начинается от подлопаточной ямки лопатки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости, а также к части передней капсулы плечевого сустава.Большая бурса отделяет мышцу от шейки лопатки. Подлопаточная мышца функционирует за счет внутреннего вращения и отведения плечевой кости.

Малый ромбовидный элемент происходит от затылочной связки и остистых отростков C7-T1. Большой ромбовидный отросток происходит от остистых отростков T2-T5. Ромбовидные мышцы вставляются на медиальной границе лопатки и работают в сочетании с мышцами, поднимающими лопатку, чтобы приподнять медиальную границу лопатки. Единственная мышца, которая воздействует на плечо, — это нижняя трапеция, которой в вертикальном положении помогает сила тяжести.[8]

Трапеция — это большая мышца треугольной формы, которая закрывает плечо сзади. Трапеция берет начало в верхней части затылочной линии в затылочной, шейной и верхнегрудной областях и вставляется в латеральную сторону ключицы, акромиона и позвоночника лопатки. Функция трапециевидной мышцы заключается в подъеме и опускании плеча в зависимости от того, задействованы ли верхние или нижние мышечные волокна. Когда вся трапециевидная мышца сокращается, волокна геометрически противоположны, и силы уравновешиваются, в результате чего плечо не движется.

Дельтовидная мышца поверхностно покрывает плечо и отводит плечевую кость. Дельтовидная мышца имеет три источника; тело ключицы, позвоночник лопатки и акромион. Дельтовидная мышца прикрепляется к дельтовидному бугру плечевой кости. Функция дельтовидной мышцы варьируется в зависимости от того, какие мышечные волокна активированы. Передняя дельтовидная мышца сгибает и вращает кнутри плечевую кость, средняя дельтовидная мышца отводит плечевую кость, а задняя дельтовидная мышца выполняет действия по разгибанию и внешнему вращению плечевой кости.[9]

Короткая головка двуглавой мышцы плеча происходит от клювовидного отростка, а длинная головка берет начало от супрагленоидного бугорка, проходящего через межбуглерную борозду проксимального отдела плечевой кости. Двуглавая мышца плеча — это не плечевая мышца, а сухожилие ее длинной головки начинается на верхней губе суставной губы.

Физиологические варианты

Сухожилие подостной мышцы иногда отделяется от капсулы плечевого сустава бурсой.Добавочную мышцу двуглавой мышцы плеча можно спутать с разрывом по сухожилию двуглавой мышцы плеча. Существует некоторая вариабельность расположения мышц вращающей манжеты на проксимальном отделе плечевой кости. [10]

Хирургические аспекты

Травмы вращательной манжеты и дегенерация сухожилий являются результатом многофакторных процессов и патологических изменений, которые влияют на качество сухожилий. [11] Патология, затрагивающая мышцы вращательной манжеты, является обычным явлением, и их хирургическое вмешательство обычно проводится у пациентов, которые не прошли консервативное лечение различных патологий, включая разрывы полной или частичной толщины вращающей манжеты и синдром субакромиального соударения.Субакромиальная декомпрессия с санацией вращающей манжеты и акромиопластикой выполняется в случаях субакромиального соударения и обеспечивает увеличенный зазор для сухожилия надостной мышцы [12].

Для доступа к плечевому суставу и восстановления мышц вращающей манжеты можно использовать артроскопические процедуры. Есть несколько портов, которые используются для доступа к суставу, они сделаны по отношению к костным ориентирам и проходят между мышцами плеча или через них. Задний доступ достигается путем создания порта, который обеспечивает доступ к суставу, проходя между подостной мышцей и малой круглой мышцей или непосредственно через подостную мышцу.Передний доступ достигается путем прохождения портала через большую грудную мышцу и дельтовидную мышцу. Боковой доступ достигается путем размещения портала непосредственно через дельтовидную мышцу.

Хирургическое лечение людей с частичными разрывами вращательной манжеты, рефрактерными к консервативному лечению, а также с разрывами манжеты на всю толщину, как правило, выполняется артроскопически. Разорванные сухожилия восстанавливаются путем прикрепления их обратно к плечевой кости, месту их первоначального прикрепления.

Тендинопатии длинной головки сухожилия двуглавой мышцы обычно сочетаются с патологиями вращающей манжеты плеча и часто вызывают боль в плече.Поскольку сухожилие прикрепляется к верхней губе суставной губы, оно встречается во время артроскопических операций на плече и часто используется как компонент операции. Тенотомия сухожилия двуглавой мышцы плеча, или освобождение сухожилия, — это широко используемый метод, используемый для облегчения боли, вызванной тендинопатией двуглавой мышцы плеча. Еще одна используемая техника — тенодез сухожилия двуглавой мышцы плеча или освобождение и повторная фиксация. Есть некоторые споры о том, какая техника лучше. [13]

Функциональность мышц плеча важна при рассмотрении вариантов полной замены плеча.Например, обратная тотальная артропластика плеча часто используется у людей с плохой функцией вращающей манжеты, но для успешной операции требуется функциональная дельтовидная мышца, чтобы можно было отвести плечо. [14]

Клиническая значимость

Травма ротаторной манжеты

Разрыв ротаторной манжеты бывает частичным или полным. Разрывы частичной толщины чаще всего возникают на суставной или бурсальной стороне сухожилий вращательной манжеты. Полнослойные разрывы часто включают в себя некоторую степень ретракции сухожилия.Возраст пациента, исходная функция плеча, размер слезы, хроническое течение и степень втягивания сухожилия — вот несколько важных элементов, которые следует учитывать при принятии решения о том, как вести себя с каждым пациентом наиболее подходящим образом [15] [12].

Сухожилие надостной мышцы — это сухожилие, наиболее часто повреждаемое мышц вращающей манжеты, за которым следуют подостная мышца, подлопаточная мышца и малая круглая мышца. Сухожилие малой круглой мышцы редко поражается при травмах вращающей манжеты плеча. Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы может быть связан с вывихом сухожилия двуглавой мышцы плеча из бороздки подлопаточной мышцы, перемещающимся в сухожилие подлопаточной мышцы медиально.Подтверждением наличия внутрисуставных разрывов сухожилий является отсутствие сухожилия двуглавой мышцы в пустой двуглавой борозде. [10]

Травмы и вывихи верхней губы

Множественные типы травм верхней губы плеча могут возникать у разных групп пациентов. Одна особенно распространенная подгруппа травм включает молодых спортсменов, страдающих травматическим вывихом плеча. В условиях нестабильности плечевого сустава клиницисты должны осознавать важность не только рецидивирующего вывиха, но и риска увеличения потери костной массы и повреждения мягких тканей, что в конечном итоге может повлиять на результат хирургического вмешательства.

Нестабильность плечевого сустава, особенно при травме, чаще всего наблюдается спереди. Задняя нестабильность плеча наблюдается у штангистов или футбольных лайнсменов. К редким типам вывихов относятся вывих верхней и нижней плечевой кости (luxatio erecta).

Важно отметить, что в условиях разнонаправленной нестабильности (MDI), особенно в случае двусторонней слабости связок или у пациента с личным или семейным анамнезом заболевания соединительной ткани, вероятность повторной нестабильности является относительно частой. .Основное лечение этих травм сосредоточено на физиотерапии и программах укрепления плеч.

Паралабральные кисты чаще всего встречаются вместе с разрывом суставной губы. Формирование паралабральной кисты может вызвать последующее сжатие нерва и денервацию мышц плеча. Надлопаточный нерв подвержен сдавливанию паралабральной кистой из-за своего местоположения, поскольку он проходит через надлопаточные и спиногленоидные вырезки, прилегающие к передне-нижней губе.Подлопаточный нерв также подвержен сдавливанию паралабральной кистой в подлопаточной впадине. Изолированная атрофия малой круглой кости подразумевает повреждение подмышечного нерва [16].

Адгезивный капсулит

Причиной замороженного плеча является отложение кристаллов гидроксиапатита в сухожилие мышцы. Плечо — наиболее частое место кальцификации гидроксиапатита в организме человека. Сухожилие надостной мышцы является наиболее частым местом отложения кристаллов гидроксиапатита.Замороженное плечо связано с сахарным диабетом, но также может быть связано с ишемической болезнью сердца, сосудистыми заболеваниями головного мозга, ревматоидным артритом и заболеванием щитовидной железы. [17]

Субакромиальный бурсит

Субакромиальный бурсит, особенно острая фаза, приводит к болезненным движениям над головой. Это происходит из-за трения между акромионом и дельтовидной мышцей сверху и головкой плечевой кости и надостной мышцей снизу. Хронический бурсит приводит к хронической боли из-за воспаления бурсы.Этот воспалительный процесс может привести к слабости и разрыву близлежащих связок и сухожилий. В случае хронического бурсита также важно учитывать тендинит, поскольку он может проявляться одновременно с бурситом.

Субакромиальный бурсит может быть вызван повторными инъекциями стероидов, поскольку они увеличивают риск инфицирования плеча, а также могут привести к повреждению мышц вращающей манжеты. Чаще всего лечение заключается в отказе от занятий, включающих повторяющиеся движения над головой, приеме пероральных НПВП и отдыхе.[18]

Другие вопросы

Важным фактором, который необходимо учитывать при визуализации у пациентов с ранее перенесенным ортопедическим хирургическим вмешательством плеча и проксимального отдела плечевой кости, являются металлические артефакты МРТ. Выполнение МРТ при более низких магнитных полях может уменьшить количество артефактов от имплантированного металлического оборудования. [19]

Непрерывное обучение / вопросы для повторения

Рисунок

Мышцы и фасции плеча, надостной мышцы, лопатки, плечевой кости, дельтовидной мышцы, надостной мышцы, малой и большой круглой мышцы, широчайшей мышцы спины, трицепса плеча.Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Ссылки

1.

Бахш В., Никандри Г. Анатомия и физикальное обследование плеча. Sports Med Arthrosc Rev.2018 Сентябрь; 26 (3): e10-e22. [PubMed: 30059442]

2.

Cowan PT, Mudreac A, Varacallo M. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г. Анатомия, спина, лопатка. [PubMed: 30285370]

3.

Card RK, Lowe JB. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 15 августа 2020 г.Анатомия, плечо и верхняя конечность, локтевой сустав. [PubMed: 30422543]

,

, 4.

,

, Holt RG, Helms CA, Steinbach L., Neumann C., Munk PL, Genant HK. Магнитно-резонансная томография плеча: обоснование и современные приложения. Skeletal Radiol. 1990; 19 (1): 5-14. [PubMed: 2183366]

5.

Warmbrunn MV, de Bakker BS, Hagoort J, Alefs-de Bakker PB, Oostra RJ. Детальная анатомия мышц 8-недельного эмбриона неизвестна до сих пор. J Anat. 2018 август; 233 (2): 243-254. [Бесплатная статья PMC: PMC6036927] [PubMed: 29726018]

6.

de la Garza O, Lierse W, Steiner D. Анатомическое исследование кровоснабжения в области плеча человека. Acta Anat (Базель). 1992; 145 (4): 412-5. [PubMed: 10457786]

,

, 7.

,

, Куадрадо, Джорджия, де Андраде, MFC, Akamatsu FE, Jacomo AL. Лимфодренаж верхней конечности и области молочной железы в подмышечную впадину: анатомическое исследование у мертворожденных. Лечение рака груди Res. 2018 июн; 169 (2): 251-256. [PubMed: 29380209]

8.

Okwumabua E, Thompson JH. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г. Анатомия, плечо и верхняя конечность, нервы. [PubMed: 30252312]

9.

Пресерутти М., Гариони Э., Мадония Л., Драги Ф. Анатомия плеча в США: иллюстрированное эссе. J Ультразвук. 2010 декабрь; 13 (4): 179-87. [Бесплатная статья PMC: PMC3553044] [PubMed: 23396832]

10.

Cook TS, Stein JM, Simonson S, Kim W. Нормальная и вариантная анатомия плеча на МРТ. Магнитно-резонансная томография Clin N Am. 2011 Август; 19 (3): 581-94. [PubMed: 21816332]

11.

Plachel F, Moroder P, Gehwolf R, Tempfer H, Wagner A, Auffarth A, Matis N, Pauly S., Tauber M, Traweger A. Факторы риска заболевания вращательной манжеты плеча: экспериментальное исследование интактных сухожилий подлопаточной мышцы человека. J Orthop Res. 2020 Янв; 38 (1): 182-191. [Бесплатная статья PMC: PMC6973132] [PubMed: 31161610]

12.

Varacallo M, El Bitar Y, Mair SD. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 20 июля 2020 г. Синдром вращательной манжеты плеча. [PubMed: 30285401]

13.

Фридман Дж. Л., Фитц Патрик Дж. Л., Риландер Л. С., Беннетт С., Видал А. Ф., Маккарти ЕС. Тенотомия бицепса по сравнению с тенодезом у активных пациентов моложе 55 лет: есть ли разница в силе и результатах? Orthop J Sports Med. 2015 Февраль; 3 (2): 2325967115570848. [Бесплатная статья PMC: PMC4555607] [PubMed: 26535382]

14.

Familiari F, Rojas J, Nedim Doral M, Huri G, McFarland EG. Обратное тотальное эндопротезирование плеча. EFORT Open Rev.2018 февраль; 3 (2): 58-69. [Бесплатная статья PMC: PMC58] [PubMed: 29657846]

15.

Varacallo M, El Bitar Y, Mair SD. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 20 июля 2020 г. Тендинит вращательной манжеты плеча. [PubMed: 30335303]

16.

Carroll KW, Helms CA, Otte MT, Moellken SM, Fritz R. Расширенные спиногленоидные вены с выемкой, вызывающие компрессию надлопаточного нерва. Skeletal Radiol. 2003 Февраль; 32 (2): 72-7. [PubMed: 12589484]

17.

Сух СН, Юн С.Дж., Джин В., Ли С.Х., Пак С.И., Парк Д.С., Рю К.Н. Систематический обзор и мета-анализ возможностей магнитно-резонансной томографии для диагностики адгезивного капсулита плеча.Eur Radiol. 2019 Февраль; 29 (2): 566-577. [PubMed: 29978436]

18.

Фаруки Т., Ризви Т.Дж. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 июня 2020 г. Субакромиальный бурсит. [PubMed: 31082140]

19.

Fahlenkamp UL, Gerhardt C, Hermann KG. [Результаты магнитно-резонансной томографии после операции на плече: что необходимо знать радиологу]. Радиолог. 2017 ноя; 57 (11): 915-922. [PubMed: 2

90]

Плечо — Physiopedia

Оригинальный редактор — Наоми О’Рейли

Ведущие участники — Тайлер Шульц, Дана Тью, Наоми О’Рейли , Редиша Джакибанджар , Ким Джексон , Аманда Эджер , Аминат Аболад , Лоу Раклей Candace Goh , Admin , Tony Lowe , Simisola Ajeyalemi , Jess Bell , Winnie Lu и Shreya Pavaskar

Владелец одной страницы — Винни Лу в рамках проекта One Page

Плечевой комплекс, состоящий из ключицы, лопатки и плечевой кости, представляет собой сложную комбинацию четырех суставов: плечевого (GH) сустава, акромиально-ключичного сустава (AC) и грудинно-ключичного сустава (SC), а также «плавающего сустава». «, известный как скапулоторакальный (ST) сустав.

Суставы GH, AC и SC соединяют верхнюю конечность с осевым скелетом грудной клетки. Сустав ST позволяет лопатке скользить по контуру задней грудной стенки. Все четыре сустава работают вместе, чтобы обеспечить нормальные движения плечевого пояса. ^[1] Движения плечевого комплекса представляют собой сложную динамическую взаимосвязь между мышечными силами, связками и костными суставами. Суставные структуры плечевого комплекса, в частности GH Joint, разработаны в первую очередь для обеспечения мобильности, что позволяет нам перемещать и позиционировать руку в широком диапазоне пространства, обеспечивая наибольший диапазон движений любого сустава тела. ^{[1] [2]}

Свобода передвижения была разработана за счет стабильности (широко известной как компромисс между мобильностью и стабильностью), и именно эти конкурирующие требования мобильности и стабильности в сочетании с сложная структурная и функциональная конструкция, которая делает плечевой комплекс очень восприимчивым к дисфункции и нестабильности (в конечном итоге к травмам). Плечо демонстрирует уникальный функциональный баланс между подвижностью и стабильностью за счет активных сил, известный как динамическая стабилизация, которая заключается в опоре на активные силы или динамический мышечный контроль, а не на пассивную стабилизацию за счет пассивных сил, таких как конфигурация суставной поверхности, капсула или связки.Таким образом, в плечевом комплексе именно мышечные силы служат основным механизмом для прикрепления плечевого пояса к грудной клетке и обеспечения стабильной опоры для движений верхних конечностей. ^{[1] [2]}

^[3]

Остеология [править | править источник]

Костные сегменты плечевого комплекса включают ключицу, лопатку (лопатку), плечевую кость и грудину (связь с грудной клеткой).

Ключица [править | править источник]

Ключица расположена между грудиной и лопаткой и соединяется с телом через плечевую кость. ^[4] Ключица — первая кость в организме человека, которая начинает внутримембранозное окостенение непосредственно из мезенхимы на пятой неделе жизни плода. Как и все длинные кости, ключица имеет медиальный и латеральный эпифиз. Пластинки роста медиального и латерального ключичных эпифизов не срастаются до 25 лет.Особенностью длинных костей является S-образный двойной изгиб ключицы, который выпуклый медиально и вогнутый сбоку. Такой контур позволяет ключице служить опорой для верхней конечности, а также защищает и обеспечивает прохождение подмышечных сосудов и плечевого сплетения кнутри. ^{[1] [5]}

Лопатка [править | править источник]

Лопатка, обычно называемая лопаткой, представляет собой очень подвижную, тонкую, плоскую кость треугольной формы, размещенную на заднебоковой стороне грудной клетки.У него две поверхности, три границы, три угла и три отростка. ^{[1] [7]}

• Слегка вогнутая передняя часть кости называется подлопаточной ямкой , что позволяет лопатке плавно скользить по выпуклой задней части грудной клетки.
• Гленоидная ямка — это слегка вогнутая поверхность овальной формы, которая принимает головку плечевой кости, составляя плечевой сустав.
• Верхний и нижний суставные бугорки граничат с верхней и нижней сторонами суставной ямки и служат проксимальными прикреплениями длинной головки двуглавой мышцы и длинной головки трицепса соответственно.
• Лопатка делит заднюю часть лопатки на надостную ямку (вверху) и подостную ямку (внизу).
• Акромионный отросток — это широкий уплощенный выступ кости из самой верхней латеральной части лопатки. Акромион образует функциональную «крышу» над головкой плечевой кости, помогающую защитить хрупкие структуры в этой области.
• Коракоидный отросток — это пальподобный выступ кости на передней поверхности лопатки, пальпируемый примерно на 1 дюйм ниже самой вогнутой части дистального отдела ключицы.Коракоидный отросток — это место прикрепления нескольких мышц и связок плечевого комплекса.
• Медиальная и латеральная границы лопатки пересекаются в нижнем углу или на конце лопатки. Клинически нижний угол важен для отслеживания движения лопатки. Подробнее …

Плечевая кость [редактировать | править источник]

Плечевая кость является самой большой костью руки и единственной костью плеча. Располагается между плечом и локтевым суставом.В плече плечевая кость соединяется с осевым телом через суставную ямку лопатки. В локтевом суставе он соединяется в первую очередь с локтевым суставом, так как лучевая кость предплечья соединяется с запястьем. Проксимальный отдел плечевой кости является местом прикрепления многих связок и мышц плечевого комплекса.

• Головка плечевой кости составляет почти половину полной сферы, которая сочленяется с суставной ямкой, образующей плечевой сустав.
• Малый бугорок — это острый передний выступ кости чуть ниже головки плечевой кости.
• Большой бугорок образует более округлый латеральный выступ кости.
• Межтуберкулезная борозда, часто называемая icipital Groove B , потому что в ней располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, разделяет большие и малые бугорки.
• Дельтовидный бугорок, который является дистальным местом прикрепления всех трех головок дельтовидной мышцы, лежит более дистально, на латеральной стороне верхней трети диафиза плечевой кости.
• Радиальная или спиральная бороздка, которая помогает определить дистальное прикрепление латеральной и медиальной головок трицепса, проходит под углом по задней поверхности плечевой кости.Лучевой нерв следует за этой бороздкой. Подробнее …

Грудина [редактировать | править источник]

Грудина — это плоская кость, расположенная в середине передней части грудной клетки, состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка.

• Рукоятка — это самая верхняя часть грудины, которая сочленяется с первым ребром с обеих сторон, верхней частью второго реберного хряща и ключицей, образующими грудинно-ключичный сустав. Рукоять четырехугольная, лежит на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков.Яремная вырезка — самая толстая часть кости, она выпуклая по передней и вогнутая по задней. ^{[1] [7]}
• Тело грудины длиннее и тоньше. Он имеет края, которые сочленяются с первыми хрящами ребер 2-7. ^{[1] [7]}
• Мечевидный отросток, что означает «в форме меча», представляет собой нижний кончик грудины, а также самую маленькую часть. Он не сочленяется с ребрами. Мечевидный отросток закрепляет несколько важных мышц, таких как прямая мышца живота и поперечная мышца грудной клетки. , включая брюшную диафрагму, мышцу, необходимую для нормального дыхания. ^{[1] [7]}

В целом, с плечевым комплексом связаны четыре основных сочленения, включающие грудину, ключицу, ребра, лопатку и плечевую кость, которые работают вместе, обеспечивая широкий диапазон движений верхней конечности во всех трех плоскостях движения. Движение плечевого комплекса происходит в результате движения каждого из этих четырех суставов. Взаимодействие 4 суставов (плечевого сустава, акромиально-ключичного сустава, грудино-ключичного сустава и лопаточно-грудного сустава) плечевого комплекса приводит к скоординированному движению руки вверх.Вовлеченные движения в каждом суставе непрерывны, хотя происходят с разной скоростью и на разных фазах подъема руки.

Плечевой сустав [править | править источник]

Плечевой сустав (GH Joint) — это настоящий синовиальный диартродиальный сустав шаровидного типа, который отвечает за соединение верхней конечности с туловищем. Этот сустав образован сочетанием головки плечевой кости и суставной ямки лопатки. Напомним, что суставная ямка относительно плоская, а головка плечевой кости — это большое округлое полушарие.Эта костная форма в сочетании с очень подвижной лопаткой позволяет совершать обильные движения во всех трех плоскостях, но не способствует высокой степени стабильности. Интересно отметить, что связки и капсула GH Joint относительно тонкие и обеспечивают только вторичную стабильность сустава, в то время как основная стабилизирующая сила этого сустава достигается за счет окружающей мускулатуры, в частности, мышц вращающей манжеты. Этот сустав считается наиболее подвижным и наименее стабильным суставом в организме и наиболее часто вывихнутым диартродиальным суставом. ^{[1] [12]} Шарнир GH представляет собой шарнирное соединение с 3-мя степенями свободы. Основными движениями этого сустава являются отведение и приведение, сгибание и разгибание, а также внутреннее и внешнее вращение, но также допускается горизонтальное отведение и горизонтальное приведение. Прочитайте больше…

Акромиально-ключичный сустав [править | править источник]

Акромиально-ключичный сустав (АК-сустав) — это скользящий синовиальный сустав, который образован стыком латеральной ключицы и акромиального отростка лопатки.Он прикрепляет лопатку к ключице и служит основным сочленением, отделяющим верхнюю конечность от туловища. ^[1] По сути, этот сустав связывает движение лопатки (и прикрепленной к ней плечевой кости) с боковым концом ключицы. Поскольку сильные силы часто передаются через соединение переменного тока, требуется несколько важных стабилизирующих структур для поддержания его структурной целостности. Сустав переменного тока позволяет движение во всех трех плоскостях: вращение вверх и вниз, вращение в горизонтальной плоскости (внутреннее и внешнее вращение) и вращение в сагиттальной плоскости (передний и задний наклон).Эти относительно небольшие, но важные корректирующие движения помогают точно настроить движения между лопаткой и плечевой костью. Не менее важно, что эти движения позволяют лопатке поддерживать прочный контакт с задней частью грудной клетки. Прочитайте больше…

Грудно-ключичный сустав [править | править источник]

Грудинно-ключичный сустав (SC-сустав) образуется из сочленения медиальной части ключицы и рукоятки грудины. Этот сустав обеспечивает единственное прямое костное прикрепление верхней конечности к осевому каркасу, соответственно, сустав должен быть стабильным, а также обеспечивать большую подвижность.Он имеет фиброзно-хрящевой суставной диск с сетью прочных, толстых связок, что часто приводит к перелому ключицы до того, как происходит вывих SC-сустава. ^[1] Структура сустава SC представляет собой седловидный сустав с вогнутой и выпуклой поверхностями на каждой из суставных поверхностей сустава. Такое строение позволяет ключице двигаться во всех трех плоскостях. Движения включают подъем и опускание, вытягивание и втягивание, а также осевое вращение. Прочитайте больше…

Лопаточно-грудной сустав [править | править источник]

Хотя это и называется лопатко-грудным суставом, сочленение между лопаткой и грудной клеткой не является «настоящим» суставом, поскольку оно не имеет характеристик фиброзного, хрящевого или синовиального сустава.Это сочленение передней части лопатки на задней части грудной клетки. Обычно это относится к движению лопатки относительно задней грудной клетки. SC-сустав и AC-сустав взаимозависимы с лопатко-грудным суставом, поскольку лопатка прикрепляется через акромионный отросток к латеральному концу ключицы и через AC-сустав; ключица, в свою очередь, прикрепляется к осевому каркасу в области рукоятки грудины через SC сустав. Таким образом, любое движение лопатки на грудной клетке приводит к движению либо AC-сустава, либо SC-сустава, либо обоих.Нормальные движения и положение плечевого сустава необходимы для нормальной функции плеча. ^[1] Движения в лопатко-грудном суставе включают подъем и вдавливание, растяжение и втягивание, а также вращение вверх и вниз. Все движения функционально связаны с движениями, которые происходят в трех других суставах плечевого комплекса.

Бурсы [править | править источник]

Бурса — это мешок, заполненный синовиальной жидкостью, который действует как амортизатор между сухожилиями и другими суставными структурами.В плечевой области у нас 8 бурс, больше, чем у любого отдельного сустава нашего тела. Сумки имеют как нервную систему, так и механорецепторы, которые помогают проприоцептивной информации о положении плечевого сустава. ^[15] Это показывает, что бурса не выполняет строго функцию лубрикатора между тканями. Верхние границы сумки — коракоакромиальная связка, акромионная кость и дельтовидная мышца. Нижние пределы — головка плечевой кости, плечевой сустав и надостная мышца. ^[16]

• Подлопаточная бурса или лопаточно-грудная бурса: между сухожилием подлопаточной мышцы и капсулой плечевого сустава.
• Субдельтовидная бурса: между дельтовидной мышцей и полостью плечевого сустава.
• Субакромиальная бурса: ниже акромиального отростка и выше большого бугорка плечевой кости.
• Subcoracoid Bursa: между клювовидным отростком лопатки и капсулой плечевого сустава.
• Infraspinatus Bursa: между сухожилием подостной мышцы и капсулой сустава.
• Подкожная акромиальная бурса: расположена над акромионом прямо под кожей.

Субакромиальную и субдельтовидную бурсы часто принимают за одну сумку, субакромиальную дельтовидную бурсу. ^[17]

Мягкая ткань (статическая и динамическая) [редактировать | править источник]

Плечевой комплекс состоит из впечатляющего количества мягких тканей. Включая суставные капсулы, верхнюю губу, связки, сумки, сухожилия и мышцы. Из-за высокой подвижности плечевого комплекса для его устойчивости используется координация как статических (несокращающихся, например, связок), так и динамических (сократительных, например, сухожилий и мышц) тканей.

Стабильность плеча достигается за счет взаимодействия статических стабилизаторов , и , динамических , которые работают синхронно для поддержания устойчивости плеча во время движений плеча. Понимание сложного взаимодействия между этими статическими и динамическими компонентами является ключом к эффективной оценке и лечению состояний плеча.

Суставные поверхности и костная геометрия [редактировать | править источник]

Костная геометрия плечевого сустава способствует чрезмерной подвижности сустава, но жертвует костной стабильностью.Он толще на периферии и обеспечивает основу для эффекта сжатия вогнутости мышц вращательной манжеты.

Гленоид верхней губы [править | править источник]

Гленоидная губа представляет собой фиброзно-хрящевую гребневидную соединительную ткань, которая увеличивает площадь суставной поверхности головки плечевой кости за счет углубления суставной ямки. Он обеспечивает первичное прикрепление плечевых связок и дает начало сухожилию, капсуле и шейке лопатки длинной двуглавой мышцы головы. Он соответствует кривизне головки плечевой кости и, как таковой, составляет примерно 50% глубины плечевого сустава.Растягивается вперед при внешнем вращении, вытягивается назад при внутреннем вращении. Было показано, что потеря целостности верхней губы снижает сопротивление трансляции на 20%.

Совместная капсула [править | править источник]

Суставная капсула, окружающая плечевой сустав, также является важным пассивным стабилизатором плечевого сустава. Капсула плечевого сустава утолщена в передней части капсулы и в два раза больше головки плечевой кости. Он обеспечивает большую часть своей растяжимости кпереди и снизу и «закручивается» во время отведения и внешнего вращения.Суставная капсула и плечевые связки тесно связаны анатомически и в основном функционируют как стабилизаторы при экстремальных движениях. Эта статическая стабилизация конечного диапазона очень важна, когда все другие стабилизирующие механизмы не работают. Суставная капсула имеет внутреннее отрицательное внутрисуставное давление, которое скрепляет сустав.

Связки [править | править источник]

Плечевые связки [редактировать | править источник]

В плечевом суставе 3 основных связки:

1. Верхняя связка ограничивает ER и нижнюю трансляцию головки плечевой кости и параллельна ходу клювовидно-плечевой связки.
2. Средняя связка ограничивает ER и переднюю трансляцию при 45 ° отведения.
3. Нижняя связка — самая толстая из связок и состоит из 3-х различных частей: передняя связка, задняя связка и подмышечный карман.

Коракоплечевой связки

Покрывает передне-верхний верхний плечевой сустав и заполняет пространство между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц, объединяя эти сухожилия. Ограничивает переднюю и нижнюю трансляцию на более низких уровнях возвышения, разгибания и разгибания с приведением (Izumi et al 2011)

Коракоакромиальная связка

Состоит из прочной треугольной полосы, проходящей между клювовидным отростком и акромионом, которая вместе с этими структурами образует свод для защиты головки плечевой кости.

Динамическая мускулатура (сократительная) [править | править источник]

К динамическим стабилизаторам плечевого комплекса относятся активные сократительные ткани. Сюда входят мышцы вращающей манжеты, дельтовидные мышцы, лопатные мышцы, которые контролируют лопатно-плечевой ритм и связанную с ним сенсомоторную систему, участвующую в проприоцепции (чувство положения сустава, кинестезия (чувство движения), чувство силы, чувство вибрации и чувство движения). скорость). Для оптимальной стабилизации плеча динамические стабилизаторы должны работать эффективно синергетически.Эти динамические стабилизаторы помогают поддерживать центральное положение головки плечевой кости в суставной ямке во время движения. ^[18] Дельтовидная мышца — мощный отводящий и подъемник плечевого сустава. Однако это изолированная линия притяжения означает, что она тянет головку плечевой кости вверх, к коракоакромиальной дуге. Важно, чтобы мышцы вращающей манжеты (подостная, малая круглая, надостная и подлопаточная) активировались в синергии с дельтовидной мышцей во время упражнений над головой, чтобы тянуть головку плечевой кости вниз или вниз и вверх смещением плечевой кости.Динамическая стабилизация обеспечивает широкий диапазон подвижности плечевого комплекса и обеспечивает адекватную стабильность, когда комплекс функционирует нормально.

Динамическая устойчивость возникает в результате трех ключевых факторов : ^[19]

1. Сопротивление трансляции с противоположной стороны на растяжение мышц;
2. Поддержка тех же боковых структур за счет жесткости мышц / напряжения капсулы;
3. Синергетическая силовая муфта для эффективного управления осью вращения / движения.

Есть впечатляющий набор мышц, которые прикрепляются к четырем суставам плечевого комплекса и действуют на них. Они включают:

1. Инфраспинатус
2. Supraspinatus
3. Терес минор
4. Подлопаточная мышца
5. Большой терес
6. Дельтовидная мышца (передняя / средняя / задняя)
7. Зубчатая мышца передняя
8. Подключичный
9. Малая грудная мышца
10. Большая грудная мышца
11. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
12. Леватор лопатки
13. Трицепс (3 головы)
14. Двуглавая мышца плеча (длинная голова / короткая голова)
15. Coracobrachialis
16. Ромбовидный мажор
17. Ромбовидный минор
18. Трапеции (верх / средний / нижний)
19. Latissimus dorsi

Внутренние мышцы: Известная как лопаточно-плечевая мышечная группа, это более глубокие мышцы, которые берут начало от лопатки и / или ключицы и прикрепляются к плечевой кости.

Внешние мышцы крупнее, более поверхностные мышцы берут начало на грудной клетке и прикрепляются к костям плечевого комплекса (плечевая кость, ключица и лопатка).

Есть также другие мышцы плечевого сустава, которые действуют как вторичные двигатели. Обычно они находятся в грудной области тела или плеча.

^[20]

Основные динамические стабилизаторы [править | править источник]

• Мышцы вращательной манжеты (надостной, надостной, малой, подлопаточной).Несмотря на то, что эти мышцы имеют довольно маленькую площадь поперечного сечения и размер, расположены ближе к центру вращения, на который они действуют, с коротким плечом рычага и генерируют небольшие силы, они играют важную роль в динамической стабилизации плеча. Они также сочетаются с суставной капсулой, что также способствует укреплению суставной капсулы.
• Длинная головка бицепса
• Функция дельтовидной мышцы включает предотвращение подвывиха или вывиха головки плечевой кости, особенно при переносе груза, и является основным двигателем при отведении плеча.

Вторичные динамические стабилизаторы [редактировать | править источник]

• Большая большая круглая мышца — это небольшая мышца, которая проходит вдоль латерального края лопатки. Он образует нижнюю границу как треугольного, так и четырехугольного пространства. Его иногда называют «маленьким помощником лат» из-за его синергетического действия с широчайшей мышцей спины. ^[21]
• Широчайшая мышца спины, название которой означает «широчайшая мышца спины», является одной из самых широких мышц человеческого тела.Также известная как широта, это очень тонкая треугольная мышца, которая не используется усиленно в повседневных делах, но является важной мышцей во многих упражнениях, таких как подтягивания, подтягивания, тяги вниз и плавание. ^[22]
• Большая грудная мышца — это толстая веерообразная мышца, расположенная на груди, составляющая основную часть грудных мышц и лежащая под грудью.

Лопаточно-плечевой ритм [редактировать | править источник]

Действия плеча сочетаются с действиями лопатки.Это служит как для увеличения доступного диапазона движений верхней конечности, так и для обеспечения более стабильного положения суставной ямки по отношению к головке плечевой кости. Лопатно-плечевой ритм — это кинематическое взаимодействие между лопаткой и плечевой костью, впервые опубликованное Кодманом в 1930-х годах. ^[23] Это взаимодействие важно для оптимальной функции плеча. ^[24] Лопатно-плечевой ритм или соотношение значительно больше (меньше движений лопатки и больше движений плечевой кости) в сагиттальной плоскости, чем в других плоскостях.В соответствии с результатами, доминирующая сторона демонстрирует значительно более высокие значения ритма SH, чем недоминантная сторона, но только в коронарной и лопаточной плоскостях. ^[25]

Таким образом, плечевой ритм определяется как соотношение плечевого и плечевого движений во время подъема руки. Чаще всего это вычисляется путем деления общей величины подъема плеча (плечевого отдела) на ротацию лопатки вверх (лопаточно-грудной). ^[26] В литературе плечево-лопаточный ритм описывается как соотношение подъема плечевой кости к ротации лопаточно-грудного отдела.Обычно используется общее соотношение 2: 1 во время подъема руки. Согласно каркасу с соотношением 2: 1, сгибание или отведение на 90 ° по отношению к грудной клетке будет достигаться приблизительно за 60 ° GH и 30 ° ST-движения. ^[27]

Лопаточно-плечевой ритм — это общий показатель для оценки функции мышц и движения плечевого сустава. ^[28] Существует трехмерный кинематический паттерн лопатки во время нормального подъема руки, который включает в себя вращение вверх, наклон кзади и переменное внутреннее / внешнее вращение в зависимости от плоскости и угла подъема. ^{[23] [24]} Когда происходит изменение нормального положения лопатки относительно плечевой кости, это может вызвать дисфункцию лопатно-плечевого ритма, часто называемую дискинезией лопатки.

• Правила клинического прогнозирования (СЛР) шейно-грудной манипуляции

• Стабилизация акромиально-ключичного сустава (Weaver Dunn)
• Передний нижний капсульный сдвиг
• Артроскопическое капсульное высвобождение
• Задняя артроскопическая стабилизация
• Артроскопическая субакромиальная декомпрессия
• Открытый ремонт банка
• Артроскопический ремонт банка
• Тенодез двуглавой мышцы
• Тенотомия двуглавой мышцы
• Биполярная гемиартропластика
• Усадка капсулы
• Артроскопическое иссечение акромиально-ключичного сустава
• Иссечение бокового конца ключицы
• Гемиартропластика
• Выпуск длинного грудного нерва
• Манипуляции под наркозом
• Артроскопическое освобождение клювовидно-плечевой связки
• Дебридмент ротаторной манжеты
• Ремонт манжеты ротатора
• Фиксация перелома плеча
• Шлифовка плечевого сустава
• Артроскопический ремонт SLAP
• Открытая субакромиальная декомпрессия
  
• Полная замена вращательной манжеты плеча цела
• Полная замена плеча, ремонт манжеты ротатора
  

1. ↑ ^{1.00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11} N Levangie CC Совместная структура и функции: всесторонний анализ.
2. ↑ ^{2.0 2.1} Veeger HE, Van Der Helm FC. Функция плеча: идеальный компромисс между мобильностью и стабильностью. Журнал биомеханики. 2007, 1 января; 40 (10): 2119-29.
3. ↑ Randale Sechrest.Анимированный учебник по анатомии плеча. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=D3GVKjeY1FM [последний доступ 13.01.2021]
4. ↑ Американская академия хирургов-ортопедов. Перелом ключицы (перелом ключицы). www.orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00072
5. Перейти ↑ Paladini P, Pellegrini A, Merolla G, Campi F, Porcellini G. Лечение переломов ключицы. Перевод [защищен по электронной почте] UniSa. 2012 Янв; 2:47.
6. ↑ Генри Вандайк Картер — Генри Грей (1918) Анатомия человеческого тела.Bartleby.com: Анатомия Грея, пластина 202, общественное достояние, https://commons.wikimedia.org/wiki/Scapula#/media/File:Gray202.png
7. ↑ ^{7,0 7,1 7,2 7,3} Standring S, редактор. Электронная книга по анатомии Грея: анатомические основы клинической практики. Elsevier Health Sciences; 2015 г. 7 августа. Уровень доказательности: 5.
8. ↑ Генри Вандайк Картер — Генри Грей (1918) Анатомия человеческого тела. Bartleby.com: Анатомия Грея, плита 203, общественное достояние, https: // commons.wikimedia.org/wiki/Scapula#/media/File:Gray203.png
9. ↑ Генри Вандайк Картер — Генри Грей (1918) Анатомия человеческого тела. Bartleby.com: Анатомия Грея, пластина 207, общественное достояние, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray207.png
10. ↑ Генри Вандайк Картер — Генри Грей (1918) Анатомия человеческого тела. Bartleby.com: Анатомия Грея, таблица 116, общественное достояние, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=792133
11. ↑ Генри Вандайк Картер — Генри Грей (1918) Анатомия человеческого тела.Bartleby.com: Анатомия Грея, пластина 202, общественное достояние, https://commons.wikimedia.org/wiki/Scapula#/media/File:Gray202.png
12. ↑ Додсон, К. и Кордаско, Ф.А. (2008). Вывих переднего плечевого сустава. Ортопедические клиники Северной Америки, 39 (4), 507-518.
13. ↑ По BodyParts. 3D сделано DBCLS. — Данные полигонов взяты из BodyParts3D, CC BY-SA 2.1 jp, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=27936938
14. ↑ Д-р Йоханнес Соботта [общественное достояние], через Wikimedia Commons.Д-р Йоханнес Соботта — Атлас и учебник анатомии человека Соботты 1909. https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Sternoclavicular_joint#/media/File:Sobo_1909_192.png
15. ↑ Се Л.Ф., Сюй В.К., Лин Ю.Дж., Ву Ш., Чанг К.С., Чанг Х.Л. Является ли инъекция под контролем УЗИ более эффективной при хроническом субакромиальном бурсите? Медицина и наука в спорте и физических упражнениях. 2013 декабрь; 45 (12): 2205-13.
16. ↑ Conduah AH, Baker III CL, Baker Jr CL. Клиническое лечение лопатко-грудного бурсита и ломкой лопатки.Спортивное здоровье. 2010 Март; 2 (2): 147-55.
17. ↑ Hitzrot JM. Хирургические заболевания плечевой сумки. Летопись хирургии. 1933 Август; 98 (2): 273.
18. ↑ Герреро П., Бускони Б., Деанджелис Н., Пауэрс Г. Врожденная нестабильность плечевого сустава: оценка и варианты лечения. журнал ортопедической и спортивной физиотерапии. 2009 Февраль; 39 (2): 124-34.
19. ↑ Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR. Современные концепции: стабилизирующие структуры плечевого сустава. Журнал ортопедии и спортивной физиотерапии.1997 июн; 25 (6): 364-79.
20. ↑ Kenhub — Изучение анатомии человека. Плечевой сустав: движения, кости и мышцы — анатомия человека. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=SfQzA6W5xA0&t=27s [последний доступ 14.01.2021]
21. ↑ Biel A (2005). Путеводитель по телу (2-е изд.). Боулдер, Колорадо: Книги открытий.
22. ↑ Heydemann A. Тяжелая мышечная дистрофия мышей типа 2С с мышечной дистрофией конечностей уменьшается с помощью лечения FTY720. Мышцы и нервы. 2017 сентябрь; 56 (3): 486-94.
23. ↑ ^{23.0 23,1} Codman EA: The Shoulder, Бостон: G.Miller & amp Company, 1934 г.
24. ↑ ^{24,0 24,1} Бен Киблер В. Роль лопатки в спортивной функции плеча. Американский журнал спортивной медицины. 1998 Март; 26 (2): 325-37.
25. Перейти ↑ Barnes CJ, Van Steyn SJ, Fischer RA. Влияние возраста, пола и доминирования плеча на диапазон движений плеча. Журнал хирургии плеча и локтя. 2001 1 мая; 10 (3): 242-6.
26. ↑ Струйф Ф., Нийс Дж., Байенс Дж. П., Моттрам С., Мееузен Р.Положение лопатки и движение при здоровых плечах, синдроме соударения плеча и нестабильности плечевого сустава. Скандинавский журнал медицины и науки о спорте. 2011 июн; 21 (3): 352-8.
27. ↑ Inman B, Saunders J, Abbott L: Наблюдения за функцией плечевого сустава. J Bone Joint Surg Br 2004; 26: 1. Уровень доказательности: 4 .
28. ↑ McQuade KJ, Smidt GL. Динамический лопаточно-плечевой ритм: эффекты внешнего сопротивления во время подъема руки в лопаточной плоскости.Журнал ортопедии и спортивной физиотерапии. 1998 Февраль; 27 (2): 125-33.

Анатомия, плечо и верхняя конечность, плечо — StatPearls

Введение

Плечо является структурно и функционально сложным, поскольку оно является одной из наиболее подвижных частей человеческого тела из-за сочленения плечевого сустава. Он содержит плечевой пояс, который через грудинно-ключичный сустав соединяет верхнюю конечность с осевым каркасом. Большой диапазон движений плеча достигается за счет снижения стабильности сустава, а также он подвержен вывихам и травмам.

Строение и функции

Плечевой пояс состоит из ключицы и лопатки, которая сочленяется с проксимальным отделом плечевой кости верхней конечности. В плече имеется четыре сустава: грудино-ключичный (SC), акромиально-ключичный (AC), лопаточно-грудной сустав и плечевой сустав.

Грудно-ключичный сустав представляет собой синовиальный седловой сустав и является единственным суставом, который соединяет верхнюю конечность с осевым скелетом. Он соединяет ключицу с рукоятью грудины и получает стабилизацию за счет реберно-ключичной связки.Акромиально-ключичный сустав — это плоский синовиальный сустав, который соединяет акромион лопатки с ключицей. Он получает стабилизацию в первую очередь от клювовидно-ключичной связки, а вторичными стабилизаторами являются верхняя и нижняя акромиально-ключичные связки. Лопатно-грудной сустав — это не настоящий сустав, а, скорее, сочленение лопатки, скользящее по задней грудной клетке.

Плечево-плечевой сустав представляет собой высоко подвижный синовиальный сустав с шарнирной впадиной, который стабилизируется вращающими мышцами манжеты плеча, прикрепленными к суставной капсуле, а также сухожилиями двуглавой и трехглавой мышцы плеча.Головка плечевой кости сочленяется с суставной ямкой лопатки. Это неглубокий сустав, так как ямка вмещает менее одной трети головки плечевой кости. Верхняя губа, фиброзно-хрящевое кольцо, прикрепляется к внешнему краю суставной ямки и обеспечивает дополнительную глубину и стабильность, закрепляя головку плечевой кости. Небольшое количество заполненных жидкостью мешочков, известных как сумки, окружают капсулу и способствуют подвижности. Это субакромиальная, субдельтовидная, подлопаточная и субкоракоидная сумки.

Основными движениями плечевого сустава являются:

• Отведение: боковое движение плечевой кости вверх в сторону, от тела, в плоскости лопатки

• Приведение: движение плечевой кости вниз медиально к тело от отведения, в плоскости лопатки

• Сгибание: движение плечевой кости прямо вперед

• Разгибание: движение плечевой кости прямо назад

• Наружное вращение: движение плечевой кости вбок вокруг ее длины ось от средней линии

• Внутренняя ротация: движение плечевой кости медиально вокруг ее длинной оси к средней линии

• Горизонтальное приведение (поперечное сгибание): движение плечевой кости в горизонтальной или поперечной плоскости по направлению к и поперек грудь

• Горизонтальное отведение (поперечное разгибание): движение гула эрус в горизонтальной или поперечной плоскости от грудной клетки

Эмбриология

Все элементы человеческого тела возникают из трех первичных зародышевых листков молодого эмбриона: эктодермы, энтодермы и мезодермы.Хрящ, кость (и костный мозг), мышцы и связки, а также соединительная ткань возникают из мезодермы, которая находится между эктодермой и энтодермой.

Кровоснабжение и лимфатика

Подмышечная артерия — это главный кровеносный сосуд плеча, многие ветви которого снабжают эту область. Эти ветви включают верхнюю грудную артерию, торакоакромиальную артерию, боковую грудную артерию, подлопаточную артерию, переднюю огибающую плечевую артерию и заднюю огибающую плечевую артерию.Прежде чем стать подмышечной артерией, после выхода за пределы латерального края первого ребра подключичная артерия также включает ветви, которые снабжают область плеча. К тироцервикальному стволу подключичной артерии добавляются надлопаточная артерия и поперечная шейная артерия. Дорсальная лопаточная артерия чаще всего ответвляется от подключичной, но иногда может отходить от поперечной шейной артерии.

Нервы

См. Информацию об иннервации в разделе «Мышцы».

Мышцы

Внутренние мышцы плеча соединяют лопатку и / или ключицу с плечевой костью. К ним относятся [1]

Дельтоид

• Функция:

  • Передний аспект отвечает за сгибание и медиальное вращение руки

  • Средний аспект отвечает за отведение руки (до 90 градусов)

  • Задний аспект отвечает за разгибание и боковое вращение руки. рука

• Происхождение: Боковая ключица, акромион и лопаточный отдел позвоночника

• Вставка: дельтовидный бугорок

• Иннервация: подмышечный нерв (C5

  , C6) большой

• Функция: приведение и медиальное вращение руки

• Начало: задняя поверхность лопатки под ее нижним углом

• Вставка: межбубная борозда проксимального отдела плечевой кости на ее медиальной стороне

• Внутренняя лопатка нерв (C5, C6)

Supraspinatus (вращательная манжета) 90 248

• Функция: начало отведения руки (первые 15 градусов), стабилизация плечевого сустава

• Происхождение: задняя лопатка, выше лопатки / надостной ямки

• Вставка: верхняя часть большого бугорка humerus

• Иннервация: надлопаточный нерв (C5, C6)

Infraspinatus (вращательная манжета)

• Функция: боковое вращение руки, стабилизация плечевого сустава

• , нижняя часть плечевого сустава
• к лопатке / надостной ямке

• Место прикрепления: большой бугорок плечевой кости, между надостной и малой круглой мышцами

• Иннервация: надлопаточный нерв (C5, Cuff minor)

  07 9res0006

  • Функция: боковое вращение руки, стабилизация плечевого сустава 90 003

  • Происхождение: нижний угол лопатки

  • Вставка: нижний аспект большого бугорка

  • Иннервация: подмышечный нерв (C5, C6)

  Rotator

  подлопаточной мышцы

  Функция: приведение и медиальное вращение руки, стабилизация плечевого сустава

• Происхождение: передняя часть лопатки

• Вставка: малый бугорок плечевой кости

• Иннервация: C5, C5, C5, C5, C5, C6, подлопаточные нервы6 )

К другим мышцам, влияющим на движение в плечевом суставе, относятся:

Трапеция

• Функция:

  • Верхние волокна поднимают лопатку и вращают ее во время отведения руки (от 90 до 180 градусов)

  • Средние волокна втягивают лопатку

  • Нижние волокна тянут лопатку вниз.

• Происхождение: череп, затылочная связка и остистые отростки от C7 до T12

• Вставка: ключица, акромион и лопатка

• Иннервация: добавочный нерв Latissmus dorsi

  • Функция: разгибает, сводит и вращает медиально верхнюю конечность

  • Происхождение: остистые отростки T6 — T12, гребень подвздошной кости, грудопоясничная фасция и нижние три ребра

  • борозда плечевой кости

  • Иннервация: грудной нерв (C6, C7, C8)

  Levator scapulae

  • Функция: поднимает лопатку

  • поперечно отросткам позвонка

    1. Вставка: медиальный край лопатки

    2. Иннервация: тыльная часть лопатки арный нерв (C5)

  большой ромбовидный

  • Функция: втягивает и вращает лопатку

  • Происхождение: остистые отростки от T2 до T5 позвонков

  • Inferdula

  • Inferdula край

  • Иннервация: спинной лопаточный нерв (C5)

  Малый ромбовидный

  • Функция: втягивает и поворачивает лопатку

  • Происхождение: Остистые отростки

    от медиального отростка
    от C7 до
    позвонка. лопатки

  • Иннервация: дорсальный нерв лопатки (C5)

  Serratus anterior

  • градусов)

  • Начало: поверхность восьми верхних ребер сбоку на груди

  • Вставка: по всей передней длине медиального края лопатки

  • Иннервация: длинный грудной нерв (C5, C6, C7)

  Pectoralis major

  • Функция:

    • Ключичная головка сгибает и приводит руку

    • Грудная головка приводит и вращает руку медиально

    • Аксессуар для вдоха

  • Источник:

    • Головка ключицы: медиальная половина ключицы

    • Головка грудинно-реберной части: латеральная рукоятка и грудина, шесть верхних реберных хрящей и внешний косой апоневроз

  • Вставка: межбугничная часть 9000 латеральной борозды

  • на 9000 латеральной борозде 9000

    Иннервация: медиальный и латеральный грудные нервы (C6, C7, C8)

  Pectoralis minor

  • Функция: вдавление плеча, вытягивание лопатки

  • Происхождение: третье, четвертое, пятое ребро близко к соответствующим реберным хрящам

  • Вставка: Коракоидный отросток

  • Иннервация: Медиальный грудной нерв (C8, T1)

  Подключичная кость

  • Функция деформации ключицы

    :

    Происхождение: Первое ребро медиально

  • Вставка: середина ключицы, снизу

  • Иннервация: нерв в подключичную кость (C5, C6)

  Coracobrachialis

  • Функция

    : сгибание руки и передней части

    . отросток

  • Вставка: середина плечевой кости, на ее медиальной стороне

  • Иннервация: кожно-мышечный нерв (C5, C6, C7)

  Двуглавая мышца плеча

  Функция плечевого сустава
  • , сгибание предплечья, супинация предплечья

  • Вставка: лучевая бугристость лучевой кости и фасции предплечья (как апоневроз двуглавой мышцы)

  • Иннервация: кожно-мышечный нерв (C5, C6)

    • Функция: сопротивляется вывиху плеча, большого разгибателя fo rearm

    • Происхождение:

      • Боковая головка: выше лучевой бороздки плечевой кости,

      • Медиальная головка: ниже лучевой борозды плечевой кости

      • Длинная головка: инфрагленоидный бугорок лопатки

    • отросток: отросток локтевой фасции и фасции предплечья

    • Иннервация: лучевой нерв (C6, C7, C8)

    Физиологические варианты

    Наиболее распространенные варианты связаны с передневерхней стороной плечевого сустава, а также с вариабельным развитием и формой костей плечевого пояса.[2]

    Хирургические аспекты

    Плечо, так как оно содержит наиболее подвижный сустав в организме, очень восприимчиво к травмам. Для восстановления или замены костей, суставов или сухожилий могут потребоваться хирургические вмешательства. Используемые методы включают артроскопию, полную артропластику и бритье кости в случае импинджмента.

    Клиническая значимость

    Травмы вращательной манжеты плеча [3] [4] [5]

    Боль в плече возникает примерно у 18 миллионов американцев в год, большинство из которых является результатом разрывов вращательной манжеты плеча.Слезы могут возникать в результате травмы, чрезмерного использования или возрастной дегенерации и могут протекать бессимптомно или вызывать сильную боль и снижение подвижности. Исследования показали, что курение, гиперхолестеринемия и семейный анамнез предрасполагают к слезам. Даже при небольших разрывах на всю толщину консервативное безоперационное лечение является первой линией и может быть эффективным. Когда это не так, или при больших разрывах на всю толщину, хирургическое вмешательство является надежным решением. Тендинит / ущемление вращательной манжеты проявляется болью во время активности над головой и в большинстве случаев возникает в результате защемления сухожилия надостной мышцы акромионом, что может вызвать воспаление вокруг сухожилия и в окружающих его сумках, наполненных жидкостью.

    Вывих [6] [7] [8]

    Цена самого подвижного сустава в организме заключается в том, что плечевой сустав теряет устойчивость и подвержен вывихам. Передние вывихи являются наиболее распространенными, так как составляют 97% всех вывихов. Типичная причина — удар по отведенной, развернутой наружу и вытянутой конечности. Передний вывих может повредить подмышечный нерв, вызывая паралич дельтовидной мышцы и снижение чувствительности кожи через плечо, а также разрывы и переломы связок.Пациенты обычно восстанавливают работоспособность подмышечного нерва при восстановлении головки плечевой кости обратно в суставную ямку. Вывихи кзади встречаются реже, но связаны с судорогами. Риск разрыва вращательной манжеты и связок выше при заднем вывихе, чем при переднем. Нижние вывихи очень редки и являются результатом гиперабдукции. У них самая высокая частота повреждений подмышечных нервов и артерий.

    Адгезивный капсулит [9]

    Адгезивный капсулит, также называемый замороженным плечом, встречается у 2–5% населения, причем большинство пациентов составляют женщины в возрасте старше 55 лет.Считается, что воспаление в области капсулы плеча вызывает начальную боль, а также капсульный фиброз и спайки, которые приводят к уменьшению диапазона движений во всех плоскостях. Адгезивный капсулит тесно связан с эндокринными нарушениями, такими как диабет и гипотиреоз. Лечение консервативное, в большинстве случаев разрешается спонтанно. Хирургическое вмешательство предназначено для рефрактерных случаев и включает освобождение фиброзной капсулы.

    Остеоартрит [10]

    Подобно другим широко используемым суставам, плечевой сустав подвержен износу суставного хряща внутри сустава.Возраст, женский пол, ожирение, анатомические факторы, мышечная слабость и травмы суставов являются предрасполагающими факторами к развитию остеоартрита. Трение кость о кость вызывает у пациентов умеренную или сильную боль. Лечение обычно консервативное, при этом НПВП являются препаратами первой линии. Рефрактерный остеоартрит может потребовать внутрисуставных инъекций кортикостероидов для уменьшения воспаления. Хирургическое вмешательство в виде артропластики применяется в тяжелых случаях, когда фармакотерапия не снимает симптомов.

    Непрерывное обучение / вопросы для повторения

    Рисунок

    Левое плечо, акромиально-ключичные суставы, лопатка, ключица, верхняя акромиально-ключичная связка, связка, акромио, коракоакромиальный, коракоидный отросток, верхняя граница, сухожилие двуглавой мышцы, плечевая кость, коракально-плечевая кость Коноид,. Участие (подробнее …)

    Рисунок

    Поверхностные мышцы груди и плеча, ключицы, грудины, большой грудной мышцы, дельтовидной мышцы, Coracobrachialis Biceps Brachii, Brachialis, Lacertus fibrosus, Brachioradialis.Предоставлено Анатомическими пластинами Грея

    Рисунок

    Внутренние мышцы груди и плеча, грудные, дельтовидные, подключичные, реберные хрящи, ребра, малые грудные мышцы, передняя зубчатая мышца, двуглавая мышца плеча, Coracobrachialis, Brachialis. Анатомические пластины Грея.

    . Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

    Ссылки

    1.

    Джавед О, Мальдонадо К.А., Ашмян Р. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2020 г. Анатомия, плечо и верхняя конечность, мышцы. [PubMed: 29494017]

    2.

    Кади Р., Миланц А., Шахабпур М. Анатомия плеча и нормальные варианты. J Belg Soc Radiol. 2017 16 декабря; 101 (Дополнение 2): 3. [Бесплатная статья PMC: PMC6251069] [PubMed: 30498801]

    3.

    Tashjian RZ. Эпидемиология, естественное течение и показания к лечению разрывов вращательной манжеты плеча.Clin Sports Med. 2012 Октябрь; 31 (4): 589-604. [PubMed: 23040548]

    4.

    Schmidt CC, Jarrett CD, Brown BT. Лечение разрывов вращательной манжеты плеча. J Hand Surg Am. 2015 Февраль; 40 (2): 399-408. [PubMed: 25557775]

    5.

    Марувада С., Мадрасо-Ибарра А., Варакалло М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 октября 2020 г. Анатомия, вращательная манжета. [PubMed: 28722874]

    6.

    Абрамс Р., Акбарния Х. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 1 ноября 2020 г.Обзор вывиха плеча. [PubMed: 235]

    7.

    Авис Д., Пауэр Д. Повреждение подмышечного нерва, связанное с вывихом плечевого сустава: обзор и алгоритм лечения. EFORT Open Rev.2018 Март; 3 (3): 70-77. [Бесплатная статья PMC: PMC58] [PubMed: 29657847]

    8.

    Kammel KR, El Bitar Y, Leber EH. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 17 сентября 2020 г. Задние вывихи плеча. [PubMed: 28722948]

    ,

    , 9.

    ,

    , Сент-Анджело, Дж. М., Фабиано, SE.StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 октября 2020 г. Адгезивный капсулит. [PubMed: 30422550]

    10.

    Sen R, Hurley JA. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 30 марта 2020 г. Остеоартрит. [PubMed: 29493951]

    Анатомия плеча человека Сидней | Проблемы с плечом Австралия

    Плечо представляет собой сложное шаровидное соединение, которое обеспечивает полное движение рук, позволяя пациентам дотягиваться вверх, вниз, вниз и из стороны в сторону.

    Он предлагает широкий диапазон движений, но также делает его уязвимым для травм.

    В плече три основные кости встречаются и образуют угол 90 градусов. Эти кости — ключица (ключица), лопатка (лопатка) и самая большая кость руки (плечевая кость)

    .

    Три сустава образованы из соединений этих трех костей и грудины. Этими суставами являются плечевой, акромиально-ключичный (АК) сустав и грудинно-ключичный сустав.

    Каждый сустав плеча окружен хрящом для прокладки, связками для соединения костей, мышцами и сухожилиями для прикрепления мышц к костям.

    Как работает плечо

    Чтобы понять функции, состояния и хирургические процедуры плеча, доктор Харпер включил интерактивную анимированную презентацию.

    Шаровидная кость плеча (плечевая кость) входит в чашевидную впадину верхней части плечевой кости (лопатки).

    Плечевой сустав окружен капсулой, жесткой фиброзной оболочкой, которая помогает удерживать сустав вместе. Синовиальная оболочка, внутренний слой капсулы, позволяет суставу плавно двигаться, производя жидкость, которая питает хрящ и смазывает сустав.

    Вращательная манжета плеча состоит из четырех мышц и их сухожилий, они контролируют движения и помогают удерживать сустав вместе.

    Распространенные проблемы с плечом

    Поскольку плечо является одновременно открытым и сложным, оно уязвимо для:

    • возрастная деградация
    • спортивные травмы
    • местная травма,
    • других болезней.

    Это следующие проблемы:

    • Проблемы с сухожилиями
    • Переломы ключицы
    • Разрыв вращающей манжеты
    • Нестабильность плеча
    • Удар плеча
    • Замороженное плечо

    Средства для ухода за плечами

    Некоторым пациентам с этими состояниями плеча может потребоваться хирургическое вмешательство.[врач] выполняет ряд операций, которые решают многие проблемы с плечом, в том числе:

    • Артроскопия плеча
    • Аркомиопатия Акромиопластика
    • Ремонт манжеты ротатора
    • Ремонт плеча
    • Лечение нестабильности плеча
    • Хирургия сдавливания плеча
    • Замена плечевого сустава

    Анатомия плеча человека

    ГЛАВА I

    Было бы очень удобно для читателя, если бы все, что Грей говорит о структурах, составляющих плечо, можно было бы перепечатать здесь для удобства использования.Нет необходимости указывать, какой Грей, или даже указывать название его книги, хотя я могу отметить, что дата создания моей собственной копии — 1887 год. Этот молодой человек, умерший, когда ему было всего тридцать пять лет, завещал настоящую наследие почти каждого англоговорящего врача, который изучал медицину с тех пор. Врач может выбросить свою Библию, но Серый он всегда оставляет себе. Несмотря на удобство, это было бы иметь под рукой стандартные факты анатомии, большинство покупателей этой книги, вероятно, предпочли бы, чтобы она была опубликована с меньшими затратами и позволила бы им при необходимости ссылаться на «Серые», которые они сами уже имеют. отмечен большим пальцем.Тем не менее, я знаю, что когда я читаю о предмете, который меня интересует лишь наполовину, я не пытаюсь использовать справочники, как следовало бы, и, вероятно, поступаю несправедливо к автору, не будучи уверенным в фундаментальных фактах, которые, как он полагает, я знаю. , но на самом деле я забыл.
    Другой крайностью было бы предположить, что каждый врач, который может прочитать эту книгу, уже знает стандартные анатомические структуры плеча, так что всю главу можно было бы опустить. Эта альтернатива не может быть принята, потому что весьма вероятно, что даже выпускные классы лучших медицинских вузов вряд ли смогут претендовать на это.Позже, по прошествии года после окончания учебы, наши анатомические воспоминания вытесняются другими, более важными, так что очень маловероятно, что половина фонда знаний, полученных с помощью ранних анатомических инструкций, сохранится в течение десятилетия. После двух десятилетий практики любой хирург признает, что он забыл такие вещи, как ветви плечевого сплетения или происхождение и прикрепление levator anguli scapulae.
    Даже если мои читатели знают все общепризнанные факты об анатомии, мне все равно придется написать главу на эту тему, чтобы подчеркнуть соразмерные значения определенных моментов, которые мне нравятся.Более того, есть несколько неописанных фактов, которые мне нужно представить. Очевидно, что компромисс необходим, поскольку я не могу ни предполагать, что мои читатели знают свою анатомию, ни желать, чтобы я повторял каждую деталь, к которой они могут обратиться в своих учебниках. Тем не менее, чтобы отдать должное мне, они должны освежить свои воспоминания, и для этой цели представлен список всех терминов, относящихся к плечу, используемому Греем в моем собственном поношенном издании. Просматривая этот список, читатель может обнаружить слабые места в своей собственной памяти и, если ему угодно, обратиться к своему Серому и оживить их.Я умоляю его сделать это. Более того, поскольку эта книга написана для будущего поколения не меньше, чем для моего собственного и нынешнего, этот список представлен в трех столбцах, чтобы он мог служить глоссарием для всех трех поколений. Похоже, что профессора анатомии намерены обучать будущих студентов-медиков во всех странах международной Базельской анатомической номенклатуре.

    
    

    Автор считает, что номера 2, 3 и 4 в приведенном выше списке по существу представляют собой одну сумку, хотя они часто разделены тонкими подвижными пленками ткани.
    Он считает, что номера 5 и 6 на самом деле являются продолжением сустава, как и синовиальная выстилка двуглавого канала, номер 18 на рис. 18, с. 29.
    Бурсы под номерами 9, 10, 11, 12 на той же диаграмме непостоянны и не имеют официальных анатомических названий.

    Даже если вы убедились в том, что каждый термин в списке B. N. A. несет соответствующую картину, позвольте мне рассказать вам о моем личном образе мышления о некоторых частях человеческого плеча.
    
    Плечо. В описательной анатомии нет более резких линий, разделяющих области, называемые плечом, шеей, спиной, грудью, плечом и подмышкой, чем мы указываем в нашем обычном употреблении этих слов. Даже кости, составляющие его скелетную опору, не могут быть четко определены. Принадлежит ли верхний конец плечевой кости к плечу? Анатомы привыкли говорить «нет» и описывать это с помощью руки. Хирурги определенно считают верхнюю часть плеча частью плеча, но не имеют четкой нижней границы.Мы включим верхний конец плечевой кости над дельтовидным бугорком, а остальные границы оставим несколько нечеткими.

    Плечевой пояс не является полным поясом, потому что ключицы разделены рукояткой (верхняя часть грудины) спереди, а лопатки не совсем сходятся сзади. У птиц ключицы встречаются и образуют кость желания. Фактически, «пояс» означает две кости только с одной стороны, поэтому нужны два плечевых пояса, чтобы не полностью опоясать тело. Это
    означает для человека две кости, которые образуют седло для руки, перемещающейся по телу,
    i.е., лопатка и ключица, но у птиц и некоторых других существ она в
    включает коракоид как отдельную кость, которая более массивна, чем лопатка.

    РИСУНОК 1. ОРЕЛ

    Если позволят время и место, было бы поучительно обсудить сравнительную анатомию плеча у низших животных, поскольку у разных видов есть большие различия в относительных размерах и формах мускулов и костей и даже в пропорциях плеча. три составные части самой лопатки.У большинства животных есть только следы акромионного отростка, который у человека и обезьяны чрезвычайно хорошо развит, вероятно, для стабилизации сустава для его многочисленных новых применений.
    Насколько мне известно, никто еще не пытался изучить причины, которые привели к развитию вариаций различных частей лопатки человека. Возможно, я был первым, кто обратил внимание на фундаментальное различие между человеческим и четвероногим механизмом в использовании передней конечности; То есть четвероногое животное использует свою надостную мышцу для ускорения маятника, в то время как у человека, поднимая руку, эта мышца действует в невыгодном положении по отношению к гравитации и при большом напряжении.

    
    

    РИСУНОК 2
    Лошадь качает маятник. Мужчина поднимает вес с помощью длинного рычага.

    Я надеюсь убедить читателя в следующих главах, что разрыв этой мышцы у человека почти эквивалентен разделению подколенного сухожилия у животного. Если бы человек ходил на передних лапах, пациенты с этим поражением жалко хромали и получали бы гораздо больше сочувствия, чем сейчас, когда они могут только утверждать, что не могут поднять руки. В любом случае, с механической точки зрения, амбициозное изменение положения человека в вертикальном положении привело к появлению новой формы плечевого сустава.У него есть относительно большой и мощный акромионный отросток, который действует как мачта вышки, к которой прикреплена его чрезвычайно развитая дельтовидная мышца, и под которой относительно небольшая надостная мышца в основном используется для удержания стрелы (плечевой кости) на опоре (гленоиде). ). Мы гордимся тем, что наш мозг более развит, чем у животных; мы также можем похвастаться своими ключицами. Мне кажется, что ключица — одно из величайших скелетных наследий человека, поскольку он в большей степени, чем большинство животных, за исключением обезьян и обезьян, зависит от использования своих рук и рук.Ключица удерживает плечо от тела и, следовательно, позволяет нам использовать наши руки с силой и умением при отведении и приведении в такой степени, к которой могут приблизиться немногие животные, за исключением обезьян. Плечевой пояс гориллы развит также, если не лучше, чем у человека. У некоторых низших обезьян есть менее развитые обезьяны, напоминающие обезьян четвероногих, но у всех есть ключицы.

    
    

    РИСУНОК 8. ЛОПАТКА ГОРИЛЛЫ
    Лопатка гориллы еще более узкоспециализирована, чем человеческая.У меня никогда не было возможности вскрыть гориллу, но у нее должна быть хорошо развитая субакромиальная сумка. У нашего родственника тоже хорошая ключица, которая на этом рисунке кажется маленькой, потому что в ракурсе. Как и человеческая ключица, она имеет S-образную форму.

    Млекопитающие, специализирующиеся на плавании (например, тюлени и киты), беге (собаки, лисы, волки) или пастбище (лошади, коровы, олени, свиньи и другие копытные), не имеют ключиц. Даже у племени плотоядных кошек (львов, тигров, леопардов и домашних кошек) есть только рудиментарные или очень маленькие ключицы.У летучих мышей ключицы длинные и изогнутые, как у птиц. У родинок короткие, почти кубовидные кости, которые гомологичны ключице, в сочетании с клювовидным отростком. Те виды, у которых есть ключицы, кажутся летунами или альпинистами. Они есть у некоторых грызунов, которые лазают по деревьям, например у белок. У других грызунов вообще ничего нет. Любопытно, что некоторые из более древних, но исчезающих видов, такие как утконос, кенгуру, опоссум и броненосец, имеют хорошо развитые ключицы.Кроме того, у броненосцев самый длинный из известных акромионов, и очень немногим другим животным есть о чем говорить. Похоже, что акромион развит у этого животного, чтобы помогать переносить его панцирь.
    
    У бобра наиболее развитая ключица из всех четвероногих животных, которых я знаю. Его скелет примечателен еще и тем, что у него хорошо развит акромионный отросток и большая дельтовидная бугристость. Его плечевой пояс — лучший пример, который я могу найти в своей теории о том, что животные с сильными ключицами используют свои руки для приведения и отведения, поскольку механические навыки бобра при строительстве своих хижин и сооружении плотин хорошо известны.Медведи — мои худшие примеры, потому что медведи умны в лазании, но у них нет ключиц. Грудинно-ключичный сустав. Любой может легко почувствовать сустав, в котором его ключица касается верхней части грудины, и понять, что это единственная точка, в которой вес или сила его плеча может получить прямую поддержку со стороны остальной части его скелета, когда он толкает рукой. И все же после удаления ключицы мужчина довольно хорошо использует свое плечо, как и лошади и собаки, у которых нет ключиц.

    Рисунок 4. БОБЕР

    Акромиально-ключичный сустав. Это можно почувствовать на другом конце ключицы и понять, что это тоже должно из-за своей небольшой поверхности передавать мощность или вес. Также можно почувствовать, что ключичная сторона выше акромиальной стороны сустава. Это важный факт. Когда кто-то смотрит на ключицу сверху, он не видит суставной поверхности, но когда кто-то смотрит на нее снизу, он видит суставную поверхность на каждом конце.Это обеспечивает смещение вверх на любой конечности, и поэтому мы никогда не обнаруживаем смещения вниз любого конца ключицы.

    Коракоидный отросток по форме и размеру очень похож на изогнутый указательный палец, выступающий вперед от шеи к лопатке, так же как отросток акромиона выступает за сустав. Внешний конец ключицы пересекает ее в поперечном направлении и очень прочно соединен с ней клювовидно-ключичными связками, которые невозможно пальпировать, поскольку они полностью находятся под ней.Под внешним концом ключицы можно только почувствовать окончание этого процесса. Кажется, что это часть головки плечевой кости, но, вращая последнюю, можно заметить движение между ними.
    

    Процесс акромиона. Образует всю заднюю часть верхней части плеча, а головка плечевой кости образует округлый передний контур. Акромион хорошо заходит за суставную головку, а плоскость его широкого конца наклонена вниз, назад и наружу.Обратите внимание на собственное плечо, как вы можете положить палец под его спину. Заметьте, что вы не можете дубинкой ударить человека сверху или сзади по верхней части его плечевой кости, потому что акромион всегда мешает. Если рука поднята, согнута вперед или отведена; то есть, когда он поднимает руки, чтобы драться, или отползает на четвереньках, вся голова плечевой кости защищена акромионом, и вы не можете ударить его по макушке с любого направления. Если его локоть отведен назад, вы можете ударить спереди по верхней части бугорков, но не по суставному хрящу.Это очень важная анатомическая точка для хирурга, поскольку только когда рука находится в тыльном сгибании, можно почувствовать разрыв в месте разрыва сухожилия надостной мышцы. Это также приводит к выводу, что истории, в которых утверждается, что верхняя часть плечевой кости была повреждена в результате падения или удара, ненадежны. Нельзя упасть на верхнюю часть плечевой кости или ударить кого-либо еще по верхней части плечевой кости.

    РИСУНОК 6. ПЛЕЧЕ, ВИД Сверху
    Головка плечевой кости полностью защищена сверху и сзади, а контур спереди образован бугорками.
    Внутренний контур, по которому большой палец естественно входит при захвате плеча, образован кончиком клювовидного отростка.
    Указательный палец опускается под край акромиона. Обратите внимание на то, что часть фасетки подостной мышцы лежит впереди надостной, и сравните с рис. 9.
    Положение двуглавой борозды зависит от степени вращения руки. Попробуйте этот захват на собственном плече и поверните плечевую кость, согнув локоть под прямым углом. Имейте в виду, что бороздка двуглавой мышцы находится сразу за средней линией плеча в анатомическом положении.

    Позвоночник лопатки — длинное основание акромиона, на нижнем крае которого есть два небольших костистых выступа, которые всегда можно почувствовать и которые очень полезны в качестве точек измерения. Дорсальные поверхности акромиона и ости лопатки подкожные; т.е. между ними и кожей нет мышц. Очевидно, гребень, который они образуют, был создан для удара; т.е. для защиты плечевого сустава и плечевого сплетения от ударов сверху и сзади.Рассмотрим механизм его строения и обратите внимание, как он вместе с ключицей образует подвижную арку над сосудами и нервами руки. Эта арка закрывается, как крыло, когда вы сгибаете плечо и опускаете его или отводите руку и опускаете ее. Также обратите внимание на то, что позвоночник лопатки поднимается между надостной и подостной мышцами, обеспечивая прикрепление к поверхностному слою больших мышц, т. Е. Трапециевидной и дельтовидной. Два набора мускулов можно разделить, выпилив позвоночник лопатки.(См. Рис. 8.)

    РИСУНОК 7. СВЯЗКИ ПЛЕЧА
    Цифры относятся к списку связок на странице 3.
    Дуга, образованная коракоидом, коракоакромиальной связкой и нижней стороной акромиона, представляет собой полусферический купол, под которым находится полушарие. образованная мышечно-сухожильной манжетой и бугорками точно совпадает. Под этой дугой головка плечевой кости может перемещаться на много градусов во всех направлениях с помощью субакромиальной сумки.
    Читатель должен понимать, что рассечение, изображенное выше, является довольно искусственным.Такая капсула не существует, если она не сделана за счет мышечно-сухожильной манжеты, разрез которой показан на рис. 9. Следует попытаться визуализировать рис. 8 в сочетании с этим рисунком, так как надостной мышечный слой заполняет промежуток, показанный между ними. цифры 7 и 10 на этом рисунке.

    Гленоид — это неглубокая покрытая хрящом поверхность, на которой головка плечевой кости получает точку опоры при поднятии руки. Обратите внимание, что плоскость его поверхности не находится под определенным углом с остальной частью лопатки, поскольку она обращена несколько вперед, вверх и наружу.Обратите внимание на его узкую верхнюю часть.

    Лезвие. Верхняя часть лезвия лопатки при виде сбоку у большинства людей образует тупой угол с остальной частью лезвия, так что он может перекрывать изгиб верхних ребер у основания шеи. Таким образом, тонкое лезвие лопатки при нажатии вперед сзади хорошо ложится на тыльную сторону семи верхних ребер. Кроме того, костная структура лопатки красиво расположена, чтобы распределять силу, прилагаемую сзади.

    Ключица представляет собой распорку, которая соединяет остальную часть плеча с каркасом. Это предотвращает прижимание верхней части плеча к остальной части тела. Другими словами, ключица действует так же, как железный прут, которым мужчина держит быка, у которого на кончике носа кольцо. Ключица способна к ограниченной степени циркумдукции, чему способствует двойной сустав на грудинном конце. Обведите всю руку указательным пальцем противоположной руки по внешнему кончику ключицы, и вы обнаружите, что последний проходит по неправильному кругу диаметром около трех дюймов.Ключица — это стрелка вышки (шея), которая позволяет трапеции поднимать все плечо.

    Связки. Хорошо различить четыре типа связок, которые встречаются вокруг плеча.
    (1) Те, которые проходят между двумя разными костями вокруг сустава, такими как капсульные связки грудино-ключичного, акромиально-ключичного и лопатно-плечевого суставов, или укрепляющие связки в этих капсулах, такие как верхняя акромиально-ключичная связка или клювовидно-плечевые и плечево-плечевые связки, которые являются лишь немного более твердыми частями капсульных связок.
    (2) Те, которые связывают две кости вместе без сустава, но допускают очень ограниченное количество движений. Клювовидно-ключичная связка, состоящая из конической и трапециевидной частей, является очень типичным примером.
    (3) Межсуставные фибро-хрящи обычно классифицируются как связки. Три из них связаны с плечом; очень типичный в грудинно-ключичном суставе; менее типичный, часто рудиментарный в акромиально-ключичном суставе; и суставная губа, которая окружает суставную полость и делает ее немного глубже.
    (4) Те, которые проходят между двумя отростками одной кости статическим образом, очевидно, с целью ограничения подвижности других структур. В плече есть такая связка, пересекающая надлопаточную вырезку, через которую проходят нерв и сосуд. Другой пример — поперечная плечевая связка, которая превращает двуглавую борозду в канал, ограничивающий длинное сухожилие двуглавой мышцы. Корако-акромиальная связка — одна из таких, и о ней следует поговорить более подробно.

    Коракоакромиальная связка будет упоминаться снова и снова в этом томе.Это целиком лопаточная связка, проходящая между двумя отростками, от которых она получила свое название, которые являются частями одной кости. Его нижняя поверхность образует большую часть задней части крыши субакромиальной сумки, а бугорки плечевой кости проходят под ней вверх, когда рука приподнята. Он находится между сумкой и акромиально-ключичным суставом. Его функция, по-видимому, заключается в основном в том, чтобы удерживать головку плечевой кости от получения точки опоры на этом суставе или на нижней стороне конца ключицы.Он более эластичен, чем кость, но довольно тверды. Очевидно, корако-акромиальная связка выполняет важную функцию, и ее не следует бездумно разделять при любой операции. Его всегда можно найти, если провести бурсальный разрез вверх. Бурса с этой связкой и двумя костями, к которым она прикреплена, на самом деле образует вторичный плечевой сустав. (См. Рис. 15.)
    Другие связки с простыми, но сбивающими с толку названиями — акромио-ключичная и грудино-ключичная — окружают соответствующие суставы и проходят между двумя разными костями и выполняют функции, обычные для других суставов.Мы уже говорили о клювовидно-ключичных связках (стр. 9), которые не связаны ни с одним суставом и являются опорой связывания лопатки клювовидным отростком с ключицей. клювовидно-плечевые и плечево-плечевые связки никогда не должны были описываться как сущности. Это просто несколько изменчивые части суставной капсулы.

    Мышцы. У меня есть несколько конкретных замечаний о мышцах, которые, кажется, легче запомнить со времен студенчества.Я хотел бы обратить внимание на компактное образование, образованное короткими вращателями после удаления дельтовидной и трапециевидной мышц. Когда кто-то думает о форме каждой из этих отдельных мышц, он должен помнить, что сустав подвижен и что положение головки плечевой кости на гленоиде сильно меняет форму каждой мышцы, прикрепленной к ее бугоркам.

    Принимая группу как единое целое, они образуют единое целое, которое остается примерно той же формы, независимо от того, поворачивается ли рука внутрь или наружу, но каждая из этих мышц зацепляется в том направлении, в котором поворачивается головка плечевой кости.Мало того, что это правда, но их форма сильно меняется в зависимости от того, направлена ​​ли плечевая кость вниз или вверх. Я хотел бы попросить ученика научить его, что, думая о форме мышц, он должен уметь визуализировать их положение в экстремальных движениях соседнего сустава.
    Подключичная мышца редко используется в практической хирургии. Его функция, по-видимому, заключается в том, чтобы тянуть ключицу вниз к ребрам, когда первая поднята трапецией, либо сгибая плечо, либо отводя руку.Возможно, это имеет какое-то значение, когда разделение нервной системы вызывает контрактуру, точно так же, как ключичная часть грудной клетки может ограничивать движение руки контрактурой, когда ее нервное питание было нарушено из-за неосторожного рассечения подмышечной впадины. Подключичная кость упоминается в основном потому, что еще никто не сообщил о каком-либо клиническом состоянии, при котором она является важным фактором. Это шанс на оригинальную работу.

    
    

    РИСУНОК 8. ВНУТРЕННИЙ МЫШЕЧНЫЙ БЛОК
    Компактный объект, состоящий из коротких ротаторов как единое целое, очень мало меняет свою форму во время вращения плечевой кости.

    Головка плечевой кости намного больше суставной впадины лопатки, на которую она опирается и на которой она должна достигать точки опоры, независимо от положения руки при использовании. Нет точки опоры в положении стоя, когда рука покоится сбоку, или в любом другом положении, в котором рука находится в состоянии покоя без задействованных мышц. В таких положениях покоя головка плечевой кости удерживается в контакте с поверхностью гленоида за счет атмосферного давления.
    Капсула сустава совершенно не похожа на капсулу других суставов, поскольку она должна допускать движение в любом направлении, и, следовательно, у нее не может быть ни одной из своих частей в состоянии напряжения, когда она находится в среднем положении; следовательно, капсула примерно вдвое больше размера анатомической головки кости, и любая часть ее окружности будет напряжена только тогда, когда крайность движения будет достигнута в противоположном направлении.(Рис. 33.)

    
    
    РИСУНОК 9. ВСТАВЛЕНИЕ СУДАПИНАТНОГО ТЕНДОНА
    Обратите внимание на поперечные волокна в верхней части сухожилия. Вероятно, это одни из тех, что относятся к подостной мышце. См. В связи с этим рис. 6, который показывает, что прикрепление подостной мышцы до некоторой степени перекрывает вставку надостной мышцы. Каждое из других сухожилий также до некоторой степени переплетает свои волокна с сухожилиями своего соседа. Обратите внимание, что даже с помощью микроскопа невозможно различить капсулу и сухожилие в этой области.
    Синовиальный слой клеток под сухожилием и похожие на гнев отростки, которые прикрепляют сухожилие к фасетке, невозможно увидеть без большего увеличения.
    Обратите внимание на плотную кость на поверхности фасетки. Это увеличивается в плотности в случаях воспаления и отображается на рентгеновском снимке.
    Обратите внимание на палисадную структуру фиброзно-хрящевой ткани, которая часто остается на кости при разрыве сухожилия. См. Стр. 89 для описания обычных точек разрыва.
    Обратите внимание, насколько близко к краю суставного хряща прикрепляются волокна, и что некоторые из них в этом образце уступили место на самом краю.
    Обратите внимание на пластинчатую структуру сухожилия. Она морщинистая, потому что до фиксации отделилась от лопатки.

    Короткие вращатели. Другой особенностью сустава является тот факт, что сухожилия коротких вращающих мышц, а именно надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, почти на всем своем протяжении плотно прилегают к капсуле. Сухожилия широкие и плоские, всего около дюйма в длину. Более подробно об этом говорится на странице 74.Эти сухожилия невозможно отсечь ни от капсулы с одной стороны, ни от синовиального основания субакромиальной сумки с другой. В пределах полдюйма от борозды, окружающей хрящевую головку кости, даже на микроскопическом срезе в этой области не видно различий между веществом сухожилия и суставной капсулой. Анатомы пришли к выводу, что такое расположение сухожилий предотвращает попадание лишних частей капсулы между суставными поверхностями при движении сустава.На рис. 9 показано сечение сухожилия надостной мышцы в борозде и показано, как сухожилие вставляется в кость.

    Студент, которому преподают анатомию на основе высушенных костей, может получить ложное впечатление, если ему будут указывать на фасеты вставки коротких вращателей, а именно на места, где эти мышцы прикрепляются к кости. Фактически, прикрепление происходит на большей части верхней половины борозды, которая называется анатомической шейкой и которая отделяет хрящевой край от бугорков.Несомненно, более тяжелые части этих сухожилий вставлены в гладкие грани, которые анатомы указывают на бугорках. Однако, если отсечь головку плечевой кости с помощью этих коротких ротаторов, прикрепленных к ней, можно обнаружить, что прикрепления всех четырех мышц настолько тесно связаны с капсулой и друг с другом, что даже при тщательном рассечении невозможно отделить любое сухожилие соседнего сухожилия. Эта сросшаяся структура будет называться мышечно-сухожильной манжетой.

    Эта мышечно-сухожильная манжета не полностью охватывает головку кости. Он занимает примерно верхнюю половину кругового углубления, называемого анатомической шейкой. На нижней подмышечной стороне нет сухожилий, и в этой области капсула отражается дальше от края хряща, чем в той части, куда вставляются сухожилия. На этой подмышечной стороне кости нет четкой отметки, показывающей, где была прикреплена капсула.

    РИСУНОК 10. МЫШЕЧНО-ТЕНДИНОЗНАЯ МАНЖЕТА
    Внутренняя часть сустава показана спереди, особенно для того, чтобы указать, что в верхней половине анатомической шейки нет борозды, а в нижней половине сустава — вставка капсулы. находится на некотором расстоянии от суставного края. Здесь кость покрыта только тонким слоем фиброзной ткани и синовии.
    Капсула разрезана проксимальнее линии, где она приваривается к мышечно-сухожильной манжете.Автор хочет подчеркнуть тот факт, что в образцах вскрытия часто обнаруживается оголенная кость между местом прикрепления сухожилий и суставным хрящом и что такие состояния являются конечным результатом неизлеченных разрывов волокон сухожилий. (Табличка В.)

    Борозда и анатомическая шейка. Если смотреть изнутри сустава свежего трупа, то нет бороздки в верхней части напротив прикрепления надостной и подостной мышцы или напротив большинства прилегающих частей подлопаточной мышцы и малой круглой мышцы.Примерно напротив середины прикрепления малой круглой мышцы с одной стороны и середины подлопаточной мышцы с другой стороны линия между краем хряща и местом прикрепления манжеты начинает расширяться; , то есть , нижние части прикрепления подлопаточной мышцы и малой круглой мышцы немного дальше от суставного края, чем прикрепления других мышц. С обеих сторон по мере того, как мы спускаемся вниз, линия становится шире, пока в самом широком месте не достигает ширины почти полдюйма на подмышечной стороне капсулы.(Рис. 10.) Читатель должен понимать, что все это относится к борозде до удаления сухожилий и пока мембрана еще не повреждена. После мацерации голая костная борозда (анатомическая шейка) становится совершенно противоположной и широкой там, где раньше была узкой. Глядя на голую кость, можно увидеть глубокую борозду (анатомическую шейку) между бугорками и краем суставной поверхности, и нужно понимать, что в жизни эта борозда заполнена мышечно-сухожильной манжетой. (См. Рис.9 и 10.) На голой кости видно, что в этой части борозды много сосудистых отверстий. Читатель должен сам увидеть моменты, описанные в этом абзаце, потому что многие симптомы плечевого сустава могут быть объяснены вытеснением прикрепляющих волокон к суставному краю этой борозды. При полном разрыве сухожилий костная борозда пальпируется даже через толстую дельтовидную мышцу. (См. Рис. 42.) Я считаю, что когда при вскрытии обнаруживается борозда между хрящом и прикреплением надостной мышцы, или расширение борозды напротив прикрепления других мышц, обнажая голую кость, мы имеем доказательство наличия патологического состояния.Я никогда не встречал упоминания об одной из этих ободков в какой-либо книге по анатомии, патологии или хирургии, но при обследовании этих суставов при вскрытии это очень частая находка. Фактически, у пожилых людей трудно получить совершенно нормальный плечевой сустав, как и найти совершенно нормальную аорту.
    

    Бурса около плеча. Очень сложно найти какое-либо точное описание субакромиальной или субдельтовидной сумки, и я чувствую, что, даже если бы я мог дать четкое описание, я не смог бы передать столько слов, сколько мог бы с помощью одной демонстрации.В то время, когда я впервые написал об этой сумке, ее важность не была признана, и даже ее анатомические очертания были очень плохо описаны. Основная причина неточности наших знаний заключалась в том, что никто не изучал их изнутри. При препарировании анатомы удалили дельтовидную мышцу, а затем описали сумку, верхняя часть которой вместе с некоторой периферией обязательно была удалена вместе с дельтовидной. Все, что осталось от бурсы, — это незаметный участок размером с полдоллара, который остался прикрепленным к большему бугорку.Часть крыши, которая была прикреплена к нижней стороне акромиона, не была бы замечена. Кроме того, в среднем образце из кабинета препарирования ткани сильно обесцвечены, а границы синовиальной оболочки, которая действительно очень тонкая, четко не обозначены.

    Функции и структура бурсы в целом должны быть рассмотрены, прежде чем идти дальше. Природа обеспечивает бурсами во многих частях тела, где необходима значительная степень движения между частями анатомии, но при этом не требуется хрящевой сустав.Это особенно верно, когда две мышцы пересекаются в противоположных направлениях или когда мышца или сухожилие и кость проходят мимо друг друга без фактического суставного контакта.
    Некоторые из наиболее известных бурс находятся между некоторой частью скелета и кожей над ним. Кожа более или менее подвижна на большинстве частей тела, и подвижность обеспечивается жировой или ареолярной тканью, которая находится между ней и глубокой фасцией, но иногда, например, над надколенником и над локтем, кожа должна двигаться. в значительной степени, так что в ареолярной ткани образуются пространства, которые позволяют ей скользить по костным выступам.Например, препателлярная сумка имеет основание, прочно прикрепленное к верхней поверхности надколенника, и крышу, прочно прикрепленную к нижней поверхности кожи. То же самое и с сумкой локтевого отростка. Это подвижность периферии, которая допускает движение, а не прикрепленные части крыши и основания. . В других частях тела бурски лежат между костными выступами и фасциями или между сухожилиями и мышцами, но принцип прикрепленных частей и подвижных периферий остается в силе во всех случаях.В плече у нас есть примеры нескольких видов; например, есть небольшая подкожная сумка над акромионом и треугольная сумка между сухожильными волокнами трапеции и тыльной стороной лопатки у основания позвоночника.

    РИСУНОК II. BURSAE

    Ссылаясь на рис. 11, A-B — неподвижная крыша бурсы, а C-D — неподвижное основание. Периферия A-C и B-D подвижна.

    РИСУНОК 12. BURSA

    A-B может отодвигаться от C-D или наоборот в любом направлении даже при вращении, но, вероятно, не с разделением по вертикали из-за атмосферного давления.
    
    На фиг. 11 и 12 поверхности изображены как разделенные, но, конечно, в нормальной живой ткани эти поверхности находятся в контакте, и их движение линейно, как показано на рис. 13. Следует понимать, что тонкая подвижная периферия иногда должна складываться. сам по себе как база и крыша передвигаются. Мигательные складки, видимые на внутренней стороне бурсы, представляют собой двойные периферийные слои, настолько тонкие, что они легко перекатываются друг на друга, как перепонки, которые встречаются у птичьих глаз.

    В субакромиальной сумке сечение пространства в большинстве положений представляет собой изогнутую линию (рис. 14), которая представляет собой сечение сегмента почти идеального полушария.
    

    РИСУНОК 14.
    Это полушарие почти аналогично по размеру и кривизне суставной поверхности истинного сустава. (Рис.15.)

    РИСУНОК 15. СИММЕТРИЯ БУРСЫ И СУСТАВА
    Полусфера суставной поверхности немного меньше полусферы основания бурсы, которая функционирует как вспомогательный сустав.

    Мне кажется, очень сомнительно, что лучше всего применять термин бурса к расширению полостей сустава, например, под сухожилием четырехглавой мышцы в колене. Это синовиальное пространство в основном используется для того, чтобы сухожилие четырехглавой мышцы перемещалось по передним участкам мыщелков бедренной кости. В полностью согнутом колене практически вся эта поверхность проходит вниз по хрящу. Эту так называемую сумку четырехглавой мышцы проще рассматривать как часть синовиальной выстилки сустава, где ей не нужна настоящая капсула, поскольку она усилена мышцами.В плечевом суставе есть две так называемые сумки, описанные анатомами (Bursa M. subscapularis и B. M. Infraspinati), которые, на мой взгляд, являются просто продолжением сустава с той же целью, что и сумка четырехглавой мышцы колена. Требуется немного воображения, чтобы увидеть, что, когда плечевая кость повернута внутрь, подостная сумка будет в значительной степени выпрямлена с растянутой подостной мышцей, и наоборот, подлопаточная сумка также станет частью капсулы сустава при экстремальном внешнем вращении. .(Рис. 83.)

    РИСУНОК 16. ДИАПАЗОН ДВИЖЕНИЯ БУРСЫ
    Основание и крыша субакромиальной сумки несколько больше любых двух окружностей, изображенных на этом рисунке, что схематично выражает степень движения бурсы в различных положениях сустава.
    Чтобы понять эту диаграмму (а), нужно визуализировать круг с надписью «крыша» как прочно прикрепленный к нижней стороне акромиона и акромио-ключичной связки, в то время как круг с надписью «основание» прочно прикреплен к верхней и передней сторонам. бугорков и соседних полдюйма сухожилий коротких ротаторов; площадь, по сути, размером с полдоллара серебра.Основание при различных положениях кронштейна отодвигается от крыши; подвижная периферия бурсы имеет тенденцию выпрямляться, как показано в двух эллипсах, показанных на диаграмме. Такие эллипсы можно представить в любом положении руки.
    Поскольку бурса по форме вогнуто-выпуклая и расположена наклонно, ее нельзя изобразить на диаграмме ни строго спереди, ни сверху. (См. Рис. 44-b.)
    b показывает фактическую возможную степень движения основания по отношению к крыше в проекции, если смотреть сверху.Пунктирная область представляет возможные положения, в которые может перемещаться база. Обратите внимание на вдавление двуглавой бороздки, которое во время вращения может переходить в любую точку передней пунктирной линии. Основание перемещается назад, когда рука поднята, и находится дальше всего назад по отношению к акромиону, когда рука находится в поворотном положении (см. Рис. 28 и 26).

    При изучении многих суставов из внутри капсулы иногда действительно обнаруживается, что отверстия из этих бурситов или удлинения сустава могут быть значительно меньше ширины расширений, расположенных немного дальше назад, чем край суставной впадины.Это придает им вид дивертикулов. Размеры этих отверстий сильно различаются.
    Грей после описания этих двух бурсальных мешков, связанных с плечевым суставом, говорит: «Третий бурсальный мешок, который не сообщается с суставом, расположен между нижней поверхностью дельтовидной мышцы и внешней поверхностью капсулы». Это единственное описание субдельтовидной или субакромиальной сумки, которое он дает, пока что хорошее, но Грей не мог оценить его масштабы или хирургическое значение, иначе он бы написал об этом гораздо больше.Часть его помещается «между нижней поверхностью дельтовидной мышцы и внешней поверхностью капсулы», но это далеко не полное описание ее протяженности, как будет показано позже.
    Пирсоль более подробно описывает описание бурсы, но, очевидно, это его не очень интересовало, и он не был очень точен в этом отношении. Например, он говорит: «Большая субакромиальная сумка и субдельтовидная сумка описаны с точки зрения их возможного увеличения»; т. е. он считает, что сумок две, а на самом деле только одна.Тот факт, что он говорит «об их увеличении», показывает, что он не понимал, что они представляют собой, по сути, вторичный сустав, который требует страниц описания из-за его клинической важности. Он также говорит: «Бурсы — это мешочки, заполненные жидкостью, находящиеся в различных местах, где происходит трение между различными слоями или структурами». Описать их как «мешочки, наполненные жидкостью», — это неправильное впечатление. Это действительно беспространственные пространства, не заполненные жидкостью, но снабженные чудесным самосмазывающимся механизмом, так что их стенки скользят друг по другу, а их поверхности не дальше толщины самого тонкого листа бумаги.Вследствие этой беспространственной структуры любой метод демонстрации сумок путем заполнения их непрозрачными материалами, такими как воск, или даже воздухом, вызывает расширение их полостей и сокращение периферии. Другими словами, окружность бурсы, когда она не растянута, намного больше, чем когда она взорвана в форме шара.
    Пирсол утверждает: «Поддельтовидная сумка обычно не сообщается с суставом», заставляя думать, что она иногда действительно сообщается. Собственно говоря, когда я начал работать с бурсой, д-р.Томас Дуайт, который в то время был профессором анатомии в Гарварде, не согласился с тем, что я обнаружил разрывы надостной мышцы, которые позволили суставной жидкости течь в бурсу. Он объяснил эти коммуникации как полунормальные отверстия между суставом и бурсой, сходные по структуре с коммуникациями между бурсами под спинной и подлопаточной мышцами. Он был так уверен в этом вопросе, что мне потребовалось много времени, чтобы убедить его, что случаи общения, которые мы обнаружили в его анатомической комнате, были патологическими.Эти разрывы в обычном анатомическом материале настолько часты, что вполне естественно, что анатомы думали, что это просто примеры стойких врожденных аномалий, и должны были игнорировать их как результат общей формы травмы.

    Субакромиальная сумка сама по себе самая большая в теле и наиболее сложная по строению и составным частям. На самом деле это вторичный лопаточно-плечевой сустав, хотя хрящи на его поверхности отсутствуют.Он находится не между костью и кожей, а между костью и сухожилием, мышцей и костью. Он прочно прикреплен своим основанием к верхним и внешним 3/4 дюйма большей бугристости, а также примерно к 3/4 дюйма сухожилий четырех коротких ротаторов, где они прикреплены к бугоркам. Часть его основания закрывает двуглавую борозду. Его крыша прочно прикреплена к нижней стороне акромиона и к нижней стороне коракоакромиальной связки, а также к волокнам, идущим от края акромиона, к исходным волокнам дельтовидной мышцы.Его периферия свободно проходит вниз под дельтовидной мышцей, назад и наружу под акромион и внутрь под коракоидом, между ней и подлопаточной мышцей, а также под общим началом короткой головки двуглавой мышцы и коракобрахиалиса. Крыша и основание находятся в тесном контакте и выстланы синовиальной мембраной, которая почти такая же тонкая, как паутина. Тем не менее, этот слой обладает свойством секретировать ровно столько синовиальной жидкости, чтобы сделать движение между двумя поверхностями практически без трения.Под этой мембраной всегда находится сеть тонких кровеносных сосудов, так что секреция может увеличиваться или уменьшаться по мере необходимости. Такое расположение также позволяет за короткое время образоваться застой, как и в брюшине.
    Субакромиальная сумка — абсолютно необходимая часть плечевого сустава. Когда его поверхности воспаляются и вызывают болезненное трение, руку нельзя повернуть или отвести. Их полное слипание дает такой же эффект.
    Вернемся теперь к разрезу, чтобы продемонстрировать бурсу.Тот, кто намеревается прочитать эту книгу, избавит себя от многих проблем, если сможет провести на трупе следующий эксперимент. Сделайте разрез длиной два дюйма от акромиально-ключичного сустава вниз между дельтовидными волокнами. Фасция под дельтовидной мышцей тонкая, под ней будет крыша бурсы. Возьмите его между щипцами и надрежьте, как если бы это была брюшина. Увеличивайте отверстие вверх, пока оно не встретится с волокнами коракоакромиальной связки. Увеличьте разрез вниз, пока не дойдете до нижнего края надрезанной синовиальной оболочки; затем введите зонд в бурсу и определите ее пределы во всех направлениях.Вы обнаружите, что он поднимается под акромион более чем на три четверти дюйма; он также простирается наружу и внутрь примерно на одинаковое расстояние, и вы уже открыли его в равной степени вниз. Следовательно, это вогнуто-выпуклая круглая щель диаметром около 1% дюйма. Его основание — это полусфера, которая помещается внутри его крыши, которая является внутренней частью другого полушария. Ее периферия подвижна почти до такой степени, как показано на рис. 16. Согнув предплечье под прямым углом, поверните плечевую кость внутрь и наружу, и основание бурсы пройдет через нижнюю часть разреза.Когда рука находится в крайнем внутреннем вращении, отметьте самую внешнюю точку на основании, которую вы можете видеть через разрез, затем переведите руку в крайнее внешнее вращение и отметьте точку на основании, которая является ближайшей к внутренней части разреза. Отметьте ножом до кости верхнюю и нижнюю точки основания, когда рука находится в крайнем тыльном сгибании и крайнем фронтальном сгибании. Позже, удалив дельтовидную мышцу, вы с удивлением обнаружите, что эти отметки находятся на периферии круга диаметром почти два с половиной дюйма.Затем, поместив ретракторы в рану, потяните руку вниз, чтобы позволить воздуху проникнуть в субакромиальную часть бурсы. Вы обнаружите достаточно большую полость, чтобы поместить в нее указательный палец, и вы можете провести пальцем по внутренней стороне так, чтобы рука во внутреннем вращении прошла между сухожилием подлопаточной мышцы и кончиком клювовидного отростка. Когда вы втягиваете внутренний край разреза и рука находится во внутреннем вращении, вы можете провести рукоятью ножа в подкоракоидной части бурсы, которую некоторые анатомы описали как отдельную бурсу, но которая на самом деле таковой не является. хотя иногда имеется пленка синовиальной оболочки, пересекающая бурсу, чтобы частично отделить эту часть от остальной части сумки.
    Если вы повторите этот эксперимент на трупе за трупом, вы убедитесь, что субакромиальная сумка , субдельтовидная сумка и субкоракоидная сумка — это одно и то же, хотя пленки ткани могут их разделять.

    РИСУНОК 17. ВЫСОТА ЛОПНО-ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
    Коронковые срезы правого плеча в анатомическом положении и на возвышении. Эти две фигурки были сделаны для меня г-ном Айткиным в 1908 году и с тех пор много раз использовались в качестве фонаря.Тот факт, что я публикую их снова после двадцати пяти лет дальнейшего изучения этого региона, указывает на мою веру в их существенную точность. Хотя они взяты из замороженных участков, они, по общему признанию, полусхематичны. Обратите внимание на дельтовидную мышцу и ее начало от края акромиона. Обратите внимание на поддельтовидную или субакромиальную сумку, крыша которой образована нижней поверхностью акромиона и фасцией под верхней частью дельтовидной мышцы. Его основание лежит на большем бугорке и на сухожилии надостной мышцы, которое отделяет его, как межсуставной хрящ, от истинного сустава.b иллюстрирует состояние, которое может быть обнаружено на возвышении, бугристость проходит под акромионом, а точка B проходит через точку A. Очевидно, что выпуклое дно бурсы, поскольку оно лежит на сухожилии надостной мышцы и на бугристость должна иметь гладкую, ровную, округлую поверхность. На самом деле, когда в первый раз разрезают нормальную сумку, он поражается, обнаруживая, насколько основание похоже на сам сустав. Невозможно визуально различить линию между частями, которые находятся на кости или на сухожилии под блестящим основанием. .
    Очевидно, что если бы поверхности бурсы между точками A и B в a были сцеплены, сустав не смог бы перейти в положение, показанное на b.
    Примечание для читателя, любящего головоломки.
    Обратите внимание на рис. B на изменения, которые оси букв A и B претерпели по отношению к нижней части страницы. Каждая буква повернулась дважды. Буква А повернулась вверх на 45 ° за счет подъема ключицы, но поскольку ключица повернулась назад, художнику пришлось повернуть вертикальную ось буквы, чтобы сделать ее разборчивой.Буква B дважды повернулась, каждый раз в противоположном направлении. Один раз из-за того, что художник повернул его на плечевой кости, а второй — за счет подъема самой плечевой кости. Возможно, вы этого сейчас не понимаете, но после того, как вы прочитаете следующую главу и освоите рис. 30 и 31, вернитесь к этой загадке и согласитесь со мной, только чтобы снова не согласиться, потому что буква B переворачивалась при вращении и должна быть перевернутой и правой стороной наружу, как контур суставной поверхности.

    
    Когда рука поднята, даже поддельтовидная часть становится субакромиальной.Когда рука поворачивается внутрь, часть поддельтовидной части становится субкоракоидной.
    Теперь, пожалуйста, удалите дельтовидную мышцу, стараясь не оставлять крышу бурсы, которая находится под ней. Когда вы снова осмотрите его без дельтовидной мышцы, очистите часть, которая раньше была прикреплена к дельтовидной мышце, и осмотрите основание, чтобы увидеть, насколько сильно они перекрывают сухожилия коротких ротаторов, а какая — бугристость. Вы обнаружите, что верхняя половина полушария лежит над сухожилиями, а нижняя половина лежит над бугристостью, и все же все основание имеет такую ​​ровную выпуклую поверхность, что это почти идеальное полушарие, с очень незначительными признаками различных структур. под ним.Однако при осторожной пальпации можно определить край бугорка и двуглавую борозду. Затем удалите акромионный отросток у его основания и проследите за расположением коротких ротаторов по отношению к бурсе. Лучше всего это делать, отрезая мышцы коротких вращателей от их начала на лопатке и отражая их над головкой плечевой кости. Когда вы отразите их наружу над головкой плечевой кости, вы обнаружите, что рассечение легко выявляет суставную часть капсулы, но когда вы окажетесь в пределах дюйма от места прикрепления сухожилий к бугоркам, вы сможете только отделить сухожилия от бугорков. капсула резким делением.Оставьте короткие ротаторы перевернутыми над головкой кости, пока мальчик натягивает свитер наполовину через голову, и снимите суставной сустав капсулы. Внутри капсулы вы обнаружите, что длинная головка бицепса свободна, за исключением ее прикрепления к верхнему краю гленоида. Теперь загляните внутрь капсулы со стороны суставной впадины и проследите за состоянием борозды, описанным на стр. 17. Обратите внимание на канал, по которому сухожилие двуглавой мышцы входит в бороздку через межбубную выемку.Откройте бороздку и проследите за сухожилием вниз, чтобы увидеть, где отражается синовиальная оболочка. Обратите внимание: при этом вы перерезаете сухожилие большой грудной мышцы и проходите между прикреплениями большой грудной мышцы с внешней стороны и прикреплениями большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины на гребне, образующем внутреннюю губу бороздки. Не забывайте исследовать изнутри сустава на расширения под спинной и подлопаточной мышцами, которые были названы сумками и упоминались на странице 20.

    Субкоракоидная часть бурсы (Bursa M. coraco-brachi-alis) была описана некоторыми анатомами как отдельная бурса. Goldthwait (Am. Jour. Orth. Surg., May, 1909) попытался объяснить определенные клинические симптомы как результат воспаления в этой сумке. Я сожалею, что не могу согласиться ни с анатомическим описанием Голд-Туэйта, ни с его интерпретацией клинических симптомов, вызванных этим. Я очень восхищаюсь проделанной им работой в отношении условий в пояснично-крестцовой и крестцово-подвздошной областях.Он был великим первопроходцем в лечении этих состояний, но я считаю, что его статьи на плече менее точны и иногда вводят в заблуждение. Я думаю, что большинство случаев, которые Голдтуэйт относит к субкоракоидному бурситу, в основном субакромиальные, поскольку субкоракоидная сумка является только частью субакромиальной сумки. Я уже объяснял, что субакромиальная сумка в анатомическом положении становится в значительной степени субдельтовидной и, наоборот, при отведении становится в значительной степени субакромиальной.Когда рука находится за спиной, поддельтовидная сумка становится в значительной степени субкоракоидной, так как плечевая кость поворачивается внутрь. При внешнем вращении субкоракоидная часть почти стирается, поскольку подвижная периферия вытягивается наружу из-под коракоидного отростка. Даже в тех случаях, когда между субкоракоидной и субдельтовидной частями бурсы может быть синовиальная складка, эти две части по существу составляют одно целое. Я обнаружил, что эта перегородка закончена, хотя нередко я нахожу мигательную складку тончайшей синовиальной оболочки, которая образует лишь частичную перегородку между ними.Эти мигательные складки всегда находятся в субакромиальной сумке, не только в этой ситуации, но и в других частях. Они действительно являются частями подвижной периферии. Они складываются сами по себе, когда их не растягивают каким-либо крайним движением, а поскольку они почти такие же тонкие, как паутина, двойной слой имеет небольшую толщину и довольно прозрачен. Даже в двойном виде они тоньше, чем нормальная брюшина. После травмы или операции в этой области эти похожие на пленку перегородки в различных частях бурсы могут срастаться и вызывать ее разделение на несколько небольших мешочков.Даже когда поддельтовидная часть бурсы была удалена, ее место занимает новый разделенный мешок.
    Читатель должен полностью понять, что существует разница между субкоракоидной частью субакромиальной сумки (Bursa M. coracobrachial) и сумкой, соединяющейся с суставом, о котором говорилось на странице 20, которое лежит под подлопаточной мышечной тканью, между ним и краем межлопаточной сумки. гленоид (Bursa M. subscapularis). Это расширение сустава не имеет ничего общего с подлопаточной сумкой, о которой мы говорим, которая расположена кпереди от подлопаточной мышцы (рис.17). Субкоракоидная сумка или, как я предпочитаю говорить, субкоракоидная часть субакромиальной сумки, лежит между подлопаточной мышцей, клювовидным отростком и комбинированным началом сухожилий короткой головки двуглавой мышцы и коракобрахиальной мышцы, которые возникают из коракоидной мышцы. процесс. Следовательно, он отделен всей толщиной подлопаточной мышцы от сустава, находящегося под ней. Однако у разных людей формы бурс, даже больше, чем мышц или сухожилий, различаются.Например, поскольку обе бурсы подходят друг к другу на верхней поверхности подлопаточной мышцы, мы иногда находим их объединенными над ней, так что под клювовидным отростком и отходящими от него сухожилиями образуется подковообразная дуга. Под этой дугой может свободно проходить подлопаточная мышца. Я думаю, что такие коммуникации не редкость, особенно там, где бурса расширилась из-за присутствия жидкости.
    Поскольку движение подлопаточной мышцы происходит под прямым углом к ​​сухожилиям коракобрахиальной мышцы и т. Д., природа этого региона совершенно необходима, чтобы снабжать бурсу. Дуга движения любой точки на малом бугорке находится где-то примерно на полтора дюйма между положением внутреннего вращения и положением внешнего вращения, и для простой ареолярной ткани это было бы большим отрезком. Когда я впервые написал об этих бурсах, я не полностью осознавал, что субкоракоидная и субакромиальная сумки обычно сообщаются, и по этой причине старые данные были неточными. (Рис. 33.)
    Были заявлены другие боры вокруг плеча.Пирсол говорит: —

    « Была описана внутренняя бурса (Terrilon), расположенная между нижним углом лопатки и грудной стенкой. Ее увеличение вызывает фрикционную крепитацию или скрип, которые были ошибочно приняты за перелом ребер или лопатки или за перелом лопатки. артрит плеча «. Он также цитирует Нанкреде, который обсуждает эти симптомы. Голдтуэйт также писал о подлопаточной сумке, которая, как он утверждает, может давать аналогичные симптомы. Считается, что эта бурса находится между верхней и передней частью лезвия и задней частью первых трех ребер.Это также обязательно будет «Infraserratus».
    Мы должны согласиться с тем, что у некоторых людей при движении лопаток возникают своеобразные потрескивания, и иногда при этих потрескиваниях возникает боль. Голдтуэйт склонен приписывать эти особые случаи, в которых наблюдается болезненная крепитация или скрип, этой подлопаточной сумке, и вполне возможно, что Террилон, Нанкреде и другие приписали те же симптомы к вышеупомянутой синфазной сумке внизу. угол.Иногда мне казалось, что такие шумы вызваны необычным трением в небольшой непостоянной субтрапециевидной сумке, которая лежит по треугольной поверхности у основания позвоночника лопатки под трапецией. Эта бурса очень склонна к воспалению в тех случаях, когда есть лопаточно-плечевые сращения, и лопатка вынуждена выполнять двойную работу. Я склонен приписывать такие симптомы этой субтрапозоидной сумке и не готов занять положительную позицию в отношении существования ни подлопаточной сумки у нижнего угла лопатки, ни подлопаточной сумки у верхнего угла лопатки. лопатка.Я знаю случаи, когда в этих регионах наблюдается болезненная крепитация, но практически я не вижу случаев с достаточно серьезными симптомами, чтобы у меня возникло желание оперировать этих пациентов. Статью Голдтуэйта стоит прочитать, и он, несомненно, вылечил пациентов с этими симптомами, удалив верхнюю часть лопатки. Мне кажется, что это довольно радикальная операция при сомнительном состоянии, но операция не опасна и симптомы иногда очень тяжелые. Надо внимательно рассмотреть вопрос.Плечо склонно издавать треск, который часто бывает совершенно безболезненным. Я могу двигать собственной лопаткой так, чтобы она звучала по комнате без малейшей боли, и все же я не могу даже определить точное место, где происходит первичная вибрация. Скрипы в плечах так же обычны, как и скрип в коленях, и обычно безболезненны. Следует проявлять бдительность, чтобы не приписывать симптомы состояниям, вызывающим скрипящий шум, поскольку симптомы могут быть вызваны чем-то, что сопровождает, а не вызывает скрип.

    РИСУНОК 18. НОРМАЛЬНАЯ БУРСА НА ПЛЕЧЕ

    Дуга небольших бурс, описанных под некоторыми сухожилиями возле их прикрепления к плечевой кости на гребнях с каждой стороны двуглавой борозды. Эти боры, вероятно, существуют для того, чтобы позволить кости отворачиваться от плотных сухожилий, когда последние прилагают силу, чтобы вращать кость по длинной оси. Считается, что такие сумки есть у большой круглой мышцы, широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы. Я никогда не видел поражений ни на одном из них, хотя иногда обнаруживал местную болезненность в местах их расположения у живых пациентов.Такие случаи обычно быстро выздоравливают; Я никогда не знал ни о каком хроническом заболевании одной из этих бурс.
    Я также видел случай, когда между ним и аномальным прикреплением малой грудной мышцы к внешней стороне отростка была очень отчетливая бурса выше коракоидного отростка. Эта аномалия, если будет обнаружено, что это частое заболевание, может объяснить несколько случаев, которые сейчас клинически неясны.
    Синовиальную выстилку двуглавого канала иногда описывают как синовиальную сумку.На мой взгляд, это более правильно назвать оболочкой, но на самом деле это просто расширение суставной полости, с которой она свободно сообщается.
    Анатомический момент, о котором легко забывают, думая о плече, заключается в том, что движение вверх, называемое сутулостью , выполняется верхней частью трапециевидной мышцы, и эта мышца снабжается спинным мозгом. Не так давно ко мне направили пациента с симптомами плеча, которые не были связаны с недавней операцией на шее!
    Интересным, если не важным моментом, является то, что платизма простирается вниз в кожу через плечо , и Грей говорит, что на самом деле она прикрепляется к краю акромиона.В случаях, когда трапециевидная мышца была парализована в течение длительного времени, можно увидеть, как платизма слабо приподнимает плечо.
    Мне не кажется необходимым в этой книге рассматривать ситуации с артериями и венами . Хирурги легкомысленно относятся к артериям, потому что их очень легко перевязать и не обнаруживают явных непосредственных признаков повреждения после перевязки. Как правило, можно смело полагаться на анастомозы, чтобы обеспечить кровоснабжение области в достаточном количестве. Лично я стараюсь спасти артерии и даже крупные вены, когда могу.При пластических операциях на плечевом суставе это вдвойне необходимо, так как при слишком свободной перевязке можно перевязать не только основную артерию части, но и ее коллатерали, и заживление может затянуться.
    Нервы , которые питают мышцы плеча, будут рассмотрены при обсуждении различных форм паралича, но читатель должен, по крайней мере, хорошо знать верхнюю часть плечевого сплетения.
    Есть три свободных костных поверхности в плече, о которых следует помнить, поскольку они имеют практическое значение, помимо того незначительного внимания, которое им уделяется в учебниках по анатомии.Один из них находится на тыльной стороне верхнего конца плечевой кости, в области хирургической шеи, внутри от начала внешней головки трехглавой мышцы. Эта голая часть, конечно, не является, строго говоря, голой, поскольку она покрыта надкостницей и ареолярной тканью, но она не имеет мышечного происхождения или прикрепления к ней и находится напротив суставной головки трицепса. Две другие аналогичные поверхности находятся на внутренней и внешней стороне шейки гленоида на теле лопатки. Передняя часть находится под подлопаточными мышцами, а задняя — под подостной мышцей.Эти поверхности следует иметь в виду, когда визуализируешь трещины или дислокации в этой окрестности. Расширения суставов (B. M. subscapularis и M. infraspinati) под этими мышцами лежат в промежутках над этими гладкими участками.
    В следующей главе обсуждаются нормальные движения, которые структуры, о которых говорится в этой главе, могут выполнять по отношению друг к другу. Читатель должен стараться визуализировать части надостной мышцы и субакромиальной сумки, следуя по тексту.

    ССЫЛКИ

    Сравнительная анатомия

    ЦВЕТОК, WM. Х., Введение в остеологию млекопитающих, третье издание, 1885 г.
    ПАРКЕР, В. К., Структура и развитие плечевого пояса и грудины, Ray Society, 1868.

    Я не нашел упоминания о субакромиальной сумке ни в одном анатомическом описании низших животных, хотя такие сумки, безусловно, должны существовать у приматов и, возможно, у бобров.

    Человек, анатомия.Я не знаю хороших описаний анатомии сухожилия надостной мышцы или субакромиальной сумки, но у меня не было доступа к следующим статьям, на которые есть ссылки в литературе. Возможно, они, хотя и написаны давно, адекватно описывают эти структуры.
    JARJAVAY, J. F., Die Anatomie und Pathologie der Schleimbeutel und Sehnen-scheiden, Erlangen, 1863.
    GRUBER, W., Die Oberschulterhakenschleimbeutel (Bursse mucosae, supra-coracoidese). Eine Monographic mit Vorbemerkungen enthaltend: Beitrage zur Anatomie der Regio infraclavicularis und deltoidea, 4 °, St.СПб., 1861, Репр. из: Мед. Акад. имп. d. sc. Санкт-Петербургская, 7, х, iii, no. 11.

    Поверхностные описания бурсы даны в нескольких учебниках и в некоторых из многих статей, упомянутых в библиографии главы VI, но нет необходимости вдаваться в подробности в отношении тех моментов, в которых они отличаются от моих. . Я совершенно уверен, что читатель найдет структуры, которые я описал в этой главе, если он внимательно изучит лучшую существующую книгу по анатомии — человеческое тело — но он должен старательно следовать инструкциям.Более подробную информацию о микроскопической анатомии прикрепления сухожилия можно найти на страницах 97-107.