Мышца круглый пронатор: Круглый пронатор

Это определение включает текст из общедоступного издания «Анатомии Грея» (20-е издание «Анатомии человеческого тела Грея», опубликованное в США в 1918 г.

Я даю согласие на передачу прав на мой вклад в соответствии с Условиями веб-сайта.

Галерея

Сравнительная анатомия у животных

• Круглый пронатор

Бюллетень спортивных травм — Анатомия

Синдром пронаторного дерева — относительно «необычная травма». В своей продолжающейся серии Крис Маллак описывает анатомию и биомеханику этого состояния, предоставляет рекомендации по диагностике и делится идеями о том, как клиницисты могут лечить спортсменов с этой «необычной травмой».

Защемление срединного нерва (MN) между двумя головками круглого пронатора (PTM) может привести к боли и функциональной недостаточности в руке и кисти, а также к отраженной боли и неврологическим симптомам в руке. Это известно как синдром круглого пронатора (PTS). Это редкое состояние, от которого страдают спортсмены, чей вид спорта требует сильного хвата в положении пронации предплечья, например, теннисисты, гребцы, бодибилдеры и бейсболисты. Его симптомы могут имитировать более распространенный синдром запястного канала (CTS).

Анатомия и биомеханика

ПТМ прикрепляется проксимально двумя головками ⁽¹⁾ :

1. Головка плечевой кости прикрепляется проксимально к медиальному надмыщелку и к прилежащей фасции или медиальной межмышечной перегородке плеча.
2. Головка локтевой кости прикрепляется к медиальной стороне венечного отростка локтевой кости. Головка локтевой кости более сухожильная, что может привести к большему натяжению, что может сдавить MN.

Обе головки идут диагонально вниз и сливаются, образуя общее сухожилие сгибателя, которое прикрепляется к середине латеральной поверхности лучевой кости (9).0118 см. рис. 1 ). MN входит в предплечье из локтевой ямки между этими двумя головками; пространство между двумя головками называется каналом пронатора

Рис. 1. Анатомия круглого пронатора

Вблизи прохождения через ПТМ МН отдает ветви к локтевому суставу, круглому пронатору, лучевому сгибателю запястья, длинному сгибателю большого пальца и подсознательному сгибателю пальцев. Затем он дает начало переднему межкостному нерву (AIN), который обычно иннервирует длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель пальцев и квадратный пронатор. Этот нерв находится на передней поверхности межкостной перепонки предплечья.

Основной ствол MN проходит в глубине предплечья к возвышенному сгибателю пальцев, а на запястье отдает чувствительную ветвь к возвышению большого пальца, которое проходит поверхностно к удерживателю сгибателей. Следовательно, он не участвует в синдроме запястного канала. Нерв продолжается в руку, иннервируя первые две червеобразные мышцы и все мышцы тенара, кроме приводящей большого пальца ⁽⁵⁾ . Основная роль этой мышцы заключается в силовой пронации предплечья, и она может помогать сгибателям локтя в сгибании локтя через головку плечевой кости, которая пересекает локтевой сустав.

Патогенез

В 1951 г. Seyffarth описал группу из семнадцати пациентов с симптомами, которые, по его мнению, были вызваны компрессией МН при ее прохождении через ПТМ ⁽⁶⁾ . У первых пациентов с ПТС, подвергшихся хирургическому лечению, был идентифицирован и иссечен аномальный фиброзный тяж, который сдавливал МН. С тех пор синдром распознается все чаще.

ПТС является второй по частоте причиной компрессии МН после синдрома запястного канала (КЗК). MN может быть захвачен или сжат несколькими структурами руки, включая PTM в канале пронатора ^(1,7,8) . Другие места ущемления включают дугу поверхностного сгибателя пальцев, фиброзное пятно (апоневроз двуглавой мышцы), связку Штрутерса и костные структуры (надмыщелковый отросток плечевой кости) 90–107 (1,9) 90–108 .

Чаще всего МН сдавлен при прохождении между плечевой и локтевой головками ПТМ с гипертрофией этой мышцы. Риск компрессии МН значительно возрастает в тех случаях, когда локтевые вены проходят через пронаторный канал с МН. Когда нерв сдавливается между ПТМ, причина чаще всего связана с гипертрофией этой мышцы из-за чрезмерного использования, включающего сильное и повторяющееся сгибание запястья/пальца с пронацией предплечья. Это может имитировать патофизиологию компартмент-синдромов в других группах мышц ⁽⁹⁾ . Когда мышца увеличивается и сдавливает нерв, проводимость от МН уменьшается. Это приводит к парестезии в области распространения срединного нерва (латеральная рука и кисть) дистальнее места сдавления.

ПТС следует отличать от других состояний, таких как шейная радикулопатия, синдром выхода из грудной клетки, неврит плечевого сплетения, чрезмерное напряжение мышц предплечья и синдром запястного канала (КЗК). Ashehgan и соавт. попытались определить распространенность ПТС среди пациентов с СЗК 9.0107 (10) . Они сравнили клинические данные с результатами электродиагностических исследований и выполнили сонографические оценки пациентов с двумя синдромами. Исследование показало, что PTS следует рассматривать как возможность среди пациентов с CTS, и что связь более сильна для тяжелых CTS. Кроме того, многие предыдущие отчеты показали, что несколько случаев ПТС были ошибочно диагностированы как СЗК или другие патологии 90–107 (11) 90–108 .

Диагностика

Общие признаки и симптомы, от которых страдают спортсмены с ПТС, включают

1. Ноющий дискомфорт (39%) и слабость (49%) мышц передней поверхности предплечья, усиливающиеся при циклических нагрузках и перегрузках.
2. Симптомы могут быть малозаметными в начале или могут возникать после внезапного увеличения использования пронации, обычно во время занятий спортом, требующих сильного хвата и пронационных движений (крикет, теннис, гребля, бодибилдинг).
3. Онемение (58% случаев) и парестезии (25%) в области распространения МН и ладонной кожной ветви кисти. Обычно это более заметно на большом пальце и 1 ^st палец и ладонь.
4. Боль может усиливаться при сильном сокращении мышц при пронации и/или пассивной супинации запястья.
5. Атрофия мышц Тенара.
6. Низкая частота симптомов ночью и при пробуждении (2%). Это нетипично для CTS и, таким образом, может использоваться в качестве клинического дифференциального диагноза.
7. Прямое пальпаторное сдавление ПТМ, приводящее к болезненности и воспроизведению симптомов (12%). Это наиболее заметно в проксимальной части мышцы. Мышца также может вдавливаться при сдавливании, что указывает на явление типа компартмент-синдрома.
8. Положительный «симптом Тинеля» в проксимальной части ПТМ (7%).
9. Электромиографические исследования мышц, иннервируемых MN, считаются умеренно надежными. Это может свидетельствовать о снижении скорости двигательной проводимости, спонтанной мышечной фибрилляции и снижении максимальной волевой активности мышц, иннервируемых МН.
10. Скорость нервной проводимости (NCV) или амплитуда MN могут снижаться в предплечье, но дистальные сенсорные и моторные латентные периоды в норме, за исключением случаев, когда имеется сопутствующий CTS ^{(12,13) ​​} .

Ультразвук использовался для исследования состояния ПТС. Положение MN между двумя головками PTM можно увидеть во время динамической пронации предплечья. Также можно оценить поперечное сечение нерва до, после и в месте пересечения ПТМ. Любое заметное уменьшение диаметра поперечного сечения наряду со снижением подвижности нерва при сгибании, супинации и пронации является критерием ущемления MN.

Кроме того, можно исследовать любые признаки веретенообразного увеличения и уплощения нерва ⁽¹⁰⁾ . Кроме того, МРТ может показать типичную картину денервации мышц, и это ключ к диагностике ПТС. Кроме того, на МРТ очаги поражения пациента демонстрируют аномально высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях с подавлением жира 90–107 (12) 90–108 . Наконец, инъекции прокаина гидрохлорида в ПТМ могут использоваться в качестве диагностического блока для оценки прекращения симптомов, которые указывали бы на положительный ПИН 9.0107 (9, 14) .

Дифференциальная диагностика

Обычно PTS можно отличить от CTS по следующим признакам: ⁽⁴⁾ :

• Боль в проксимальном отделе предплечья.
• Онемение возвышения тенара, которое иннервируется ладонной кожной ветвью срединного нерва.
• Слабость наружных мышц, включая квадратный пронатор, длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев (FDP) указательного и среднего пальцев.
• Отсутствие ночных симптомов.
• Симптомы усиливаются при пронационной активности.

Менеджмент

Положительные результаты обычно наблюдаются при консервативном лечении ПТС, которое всегда следует предпринимать до любых хирургических вмешательств. Было высказано предположение, что перед хирургическим вмешательством необходим консервативный период от трех до шести месяцев, и в 50–70% случаев наступает улучшение при консервативном лечении ⁽⁹⁾ .

Консервативное лечение включает следующее:

• Относительный отдых от провоцирующей деятельности.
• Растяжение круглого пронатора ( см. рис. 2 ).
• Техника флоссинга срединного нерва.
• Укрепление супинационных мышц ( см. рис. 3 и 4 ).
• Модифицированный спорт/отдых.

Рисунок 2. Удержание веса для растяжения PTM

Держите вес (5–10 кг) в руке, согнутой в локте. Расположите вес так, чтобы большая часть веса была направлена ​​в сторону большого пальца. Это положение заставит предплечье принять положение супинации и растянет, в частности, короткую локтевую головку круглого пронатора. Держите каждую растяжку в течение 30 секунд и повторите пять раз. 9Рис. 3. Силовая тренировка с супинатором быть проведено:

1. а) Держите молоток или утяжеленную палку в одной руке.
2. b) Держите локоть вытянутым и позвольте утяжеленному концу опустить руку в положение пронации (это приводит к эксцентрическому действию супинатора).
3. c) Верните молоточек или стержень в вертикальное положение (при этом супинатор работает концентрически).
4. г) Выполните три подхода по 15 повторений.

Можно попробовать инъекции кортизона, если консервативное лечение считается неэффективным; инъекции чаще всего выполняются в месте защемления нерва и вокруг него. Хирургия является следующим вариантом, если ни консервативное лечение, ни инъекции не улучшают симптомы пациента. Решение об операции может быть принято уже через восемь недель или через шесть месяцев после начала консервативного лечения. Общий результат декомпрессии пронаторов из нескольких исследований показывает, что 22–9У 2% пациентов наступит полное выздоровление, у 21–68% — частичное выздоровление, и только у 9–23% не будет улучшения ⁽¹⁴⁾ .

Обычной хирургической процедурой является декомпрессия защемления нерва через передний доступ. Анатомические варианты, такие как надмыщелковый отросток (связка Штрутерса), также могут быть исследованы и при необходимости декомпрессированы. Разрез делается чуть выше локтевого сгиба или на уровне локтевого сгиба и продолжается до середины предплечья с использованием классического ленивого S-образного разреза, модифицированных двух продольных разрезов, одного поперечного разреза или мини-косого разреза ⁽¹⁴⁾ . Хирургия обычно включает в себя декомпрессию всех возможных мест ущемления, так как часто бывает трудно полностью дифференцировать место ущемления нерва. В таких случаях, как спортсмены высокого уровня, выполняется тщательная идентификация места захвата, и только это место подвергается декомпрессии.

Резюме

ПТС — это редкое и часто неправильно диагностируемое состояние у спортсменов, которые используют повторные пронационные движения в положениях, требующих силы хвата. В этом состоянии гипертрофия этой мышцы может привести к ущемлению MN и вызвать симптомы, сходные с CTS. Лечение обычно сначала пытаются провести консервативно, и если это не удается, можно добиться разумного успеха с помощью декомпрессионной хирургии.

Ссылки

1. Rom J Morphol Embryol, 2015. 56(3):1127–1135
2. Дрейк Р.Л., Фогл В., Митчелл А.В.М., Грей Х. Анатомия Грея для студентов. 2-е издание, Черчилль Ливингстон-Эльзевир, Филадельфия, 2010 г.