Малая грудная мышца прикрепляется к: Туннельный синдром малой грудной мышцы. Статьи

Хирургический метод лечения рака молочной железы

История вопроса и формы разрезов

Операция William Stewart Halsted

Несмотря на большое развитие органосохраняющего лечения, мастэктомия в её различных вариантах остаётся одной из наиболее часто применяемых операций. Так, в США по общенациональной статистике на протяжении двухтысячных частота выполнения мастэктомии колеблется около 40%, не имея тенденции к снижению (1). В России, где рак молочной железы (РМЖ) обычно выявляется в более распространённых формах, востребованность мастэктомии ещё выше.

Радикальная мастэктомия (РМЭ), то есть операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой I-III уровней, стала выполняться William Stewart Halsted в 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, произведённой 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран (2). В первом описании указывались преимущества удаления большей части большой грудной мышцы. В последующих публикациях было добавлено удаление и малой грудной мышцы (3, 4, 5, 6). Подчёркивался принцип удаления всех подозрительных тканей единым блоком, «в противном случае рана может быть инфицирована раковыми клетками, инвазирующими ткани, или выходящими из лимфатических сосудов». В течение ряда лет W.S.Halsted в качестве части операции включал также надключичную диссекцию, однако, в конце концов, оставил эту процедуру как бесполезную. Примерно к 1910 г. он усовершенствовал свой кожный разрез, отказавшись от продления разреза на руку. Циркулярный разрез вокруг молочной железы дополнялся разрезом, идущим вертикально вверх. Иногда дополнением являлся небольшой разрез, идущий вниз от циркулярного (3, смотри рисунок 1).

Рисунок 1. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по W.S.Halsted (3)

Предложения предшественников и современников W.S.Halsted

C.H.Moore в 1867 г. пришёл к выводу, что рак молочной железы, это болезнь всей железы, поэтому нужно удалять всю железу, а не опухоль из железы (7). R.Volkmann: опухоль имеет способность стелиться по фасции, поэтому вместе с молочной железой нужно удалять подлежащую фасцию грудной мышцы, при наличии плотных узлов в подмышечной области — удалять подмышечную клетчатку (Цит. по 8). W.M.Banks в 1878 (9): удалять подмышечную клетчатку нужно во всех случаях операций по поводу рака молочной железы. J.Rotter (1896, Цит. по 8): даже при подвижном опухолевом узле можно обнаружить опухолевые узелки в фасции большой грудной мышцы и в лимфатических узлах по её задней поверхности, малая грудная мышца тоже нередко поражается раком и мешает полноценному доступу. Нужно вместе с молочной железой и клетчаткой удалять обе грудные мышцы. H.Kuttner (1902, Цит. по 8) считал, что удаление надключичных метастазов как дополнение к радикальной мастэктомии не повышает радикализм операции. Все больные (n=41), которым была выполнена такая операция, умерли от рецидива болезни.

Th.Kocher представил описание мастэктомии с моноблочным удалением фасции большой грудной мышцы и лимфатических узлов I уровня. Использовался кожный разрез по L.Rydygier. Кожные разрезы шли от плечевого сустава косопоперечно к нижней части грудины, (смотри рисунок 2) проходили «на ширину двух пальцев от того места, где узел новообразования сросся с кожей» или от края ареолы (10).

W.Meyer использовал косопоперечный разрез, аналогичный разрезу L.Rydygier, продлённый на живот для дополнительного иссечения переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Объём удаляемых тканей также включал молочную железу, большую и малую грудные мышцы, три уровня лимфатических узлов. Автор подчёркивал отличие техники своей операции: техника W.S.Halsted подразумевает удаление тканей от грудины латерально; по W.Meyer, наоборот, — от подмышечной области к грудине, последним этапом производится отсечение прикрепления большой грудной мышцы к грудине (11, 12).

Формы кожных разрезов

C. Beck предложил прямоугольный разрез вокруг молочной железы, от медиальных углов прямоугольника дополнительные разрезы идут вертикально: вверх к ключице, вниз — на живот. (13, рисунок 3) От латеральных углов прямоугольника: вверх и латерально над краем большой грудной мышцы к месту её прикрепления к плечу, вниз — на живот. Разрез универсальный, за счёт мобилизации кожных лоскутов со всех сторон, особенно с живота, позволяет закрыть большие раневые дефекты. Недостатком является обилие рубцов, формирующих два стыка.

Рисунок 2 . Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по L.Rydygier (приведено по 10).

Рисунок 3. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по C.Beck (13).

Наиболее эстетичный и наиболее часто применяемый в настоящее время поперечный кожный разрез был предложен F.T.Stewart в 1915 г. (14, рисунок 4).

Рисунок 4. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по F.T.Stewart (14).

Кожный разрез по T.G.Orr (15, рисунок 5) удобен при наличии крупных опухолей, располагающихся в верхне-наружном квадранте или в хвостовой доле. К недостаткам можно отнести наличие стыка рубцов, нередко осложняющего заживление.

Рисунок 5. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по Orr T.G. (15).

Способы закрытия кожного дефекта

В те годы, когда вырабатывалась техника радикальной мастэктомии, хирурги имели дело, в основном, с запущенными формами болезни, остро стоял вопрос снижения вероятности местных рецидивов. Поэтому, в большинстве предложенных схем, кожный разрез окаймлял молочную железу, то есть производилось тотальное удаление кожи выступающей части молочной железы. В настоящее время, такая техника актуальна для случаев болезни, сопровождающихся отёком кожи железы (первичная отёчно-инфильтративная форма рака и узловая форма рака с вторичным отёком кожи) после предоперационной терапии. Способы закрытия кожного дефекта разнообразны, чаще всего это удаётся сделать благодаря выбору формы кожного разреза, соответствующей индивидуальным особенностям пациентки. В тех случаях, когда этого недостаточно, нужно прибегать к дополнительным техническим приёмам. W.S. Halsted и C.D.Haagensen использовали свободную кожную пластику по K.Thiersch. С.Beck (рисунок 3) перемещал кожно-жировой лоскут с живота, мобилизованный с помощью продления на живот двух вертикальных разрезов. I.Tansini выкраивал кожный лоскут на спине и на питающей широчайшей мышце спины перемещал его на переднюю грудную стенку для закрытия раневого дефекта (I.Tansini, 1906, Цит. по: 8 ).

Рисунок 6. Наше (С.М.П.) предложение, кожный разрез «бумеранг».

Наше (С.М.П.) предложение демонстрирует схема (смотри рисунок 6). Кожный разрез, окаймляющий молочную железу в поперечном направлении, в его медиальной части переходит в вертикальный, спускающийся на живот по средней линии. Протяжённость вертикальной части может варьировать в зависимости от подвижности кожно-жирового лоскута и достижения поставленной цели. Если мобилизованного с живота лоскута недостаточно для закрытия раны, вертикальную часть разреза можно пролить вниз, в том числе и ниже пупка, и добиться большей мобилизации лоскута.

Техника РМЭ в изложении C.D.Haagensen

В развитии хирургического метода лечения рака молочной железы выдающийся вклад сделал C.D.Haagensen. Во-первых, это касается разработки критериев иноперабельности (этот материал изложен в главе «Лечение местно-распространённого рака молочной железы»), во-вторых, он дал подробное описание техники радикальной мастэктомии, отличающейся тщательным соблюдением онкологических принципов.

Описание РМЭ, данное C.D.Haagensen, считается классическим. Его техника операции была альтернативой так называемой «стандартной американской радикальной мастэктомии», имевшей своим источником технику W.Meyer, и отличавшейся, по мнению C.D.Haagensen, меньшей тщательностью, грубой техникой, удалением недостаточного количества кожи, отсепаровкой слишком толстых кожных лоскутов и худшими результатами по сравнению с более кропотливой техникой W.S.Halsted. По данным C.D.Haagensen, в 1898 г. W.S.Halsted сообщил об отдаленных результатах своих операций у 76 больных, «трёхлетнее выздоровление» наблюдалось в 41 % случаев, аналогичный показатель у W.

Meyer (1901 г., 44 больные) составил 25 %. Как писал C.D.Haagensen, «Интерпретируя эти результаты мы должны помнить, что в те, ранние дни применения радикальной мастэктомии, отбор пациентов на операцию был очень небольшим. Почти все пришедшие больные оперировались» (16).

Итак, описывался вертикально ориентированный кожный разрез, как это предлагал W.S.Halsted в последних работах. Циркулярный разрез вокруг выступающей части молочной железы, дополняющийся разрезом вертикально вверх к середине надплечья и вертикально вниз до реберной дуги. Если опухоль располагалась эксцентрично, разрез смещался латерально или медиально так, чтобы он проходил на расстоянии не менее 7 см от опухоли. Кожный разрез производился на глубину до подкожной клетчатки, не нарушая слой поверхностной фасции.

Отсепаровка кожных лоскутов производилась скальпелем в слое между кожей и поверхностной фасцией, поскольку она образует капсулу ткани молочной железы, которая может распространяться более широко, чем выступающая часть железы. Если отсепаровку лоскутов не проводить в этом слое, участки ткани железы и лимфатические сосуды, потенциально содержащие опухолевые клетки, останутся на лоскуте. Края кожных лоскутов приподнимались тонкими острыми крючками. К краям кожи удаляемой молочной железы клипсами подшивалось некоторое подобие шапочки, она использовалась для тракций, с тем, чтобы хирург не травмировал ткани молочной железы, содержащие опухолевые клетки. Гемостаз термокаутером производился только на удаляемой ткани, сосуды в ране лигировались шёлком. Отсепаровка начиналась с латерального лоскута снизу вверх. Латеральная граница отсепаровки — край широчайшей мышцы спины. В верхней части лоскута обнажались волокна большой грудной мышцы, последний этап отсепаровки латерального лоскута — освобождение кожи от жирового мостика в подмышечной области между двумя упомянутыми мышцами. Лимфатические узлы, потенциально пораженные метастазами, в этом месте располагаются очень близко к коже, что требует тщательной отсепаровки. Двигаясь здесь вдоль поверхностного листка поверхностной фасции, хирург обнажает апокриновые железы, рассеянные между волосяными фолликулами в виде маленьких коричневатых узелков. Это является дополнительным подтверждением нахождения в нужном слое. В том месте, где красного цвета край широчайшей мышцы переходит в свою сухожильную часть белого цвета, мышцу пересекают мелкие ветви n. intercostobrahialis и сопутствующие кровеносные сосуды. Они здесь выделялись, пересекались и перевязывались. Обнажалась подмышечная вена в месте пересечения с широчайшей мышцей спины. Завершался тщательный гемостаз по всей протяженности латерального лоскута, он помещался на грудную стенку и покрывался влажным полотенцем.

Отсепаровка медиального лоскута технически осуществлялась так же, как и латерального, начиналась с его нижней части над фасцией прямой мышцы живота. Хотя распространения опухоли на эту фасцию не наблюдается в операбельных случаях, она всё-таки иссекалась при локализации опухоли в нижне-внутреннем квадранте. (В настоящее время иссечение фасции прямой мышцы живота не производится С.М.П.). Медиальной границей отсепаровки являлась средняя линия над грудиной. Далее отсепаровка продолжалась латерально вдоль нижнего края ключицы. На медиальном лоскуте производился гемостаз, он укладывался на грудную стенку и покрывался мокрым полотенцем.

Пересечение большой грудной мышцы.

Латеральный лоскут в его верхней части отсепаровывался латерально, обнажалась вся поверхность большой грудной мышцы, vena cephalica, край дельтовидной мышцы. Большая грудная мышца на расстоянии 2-3 см от места её прикрепления к плечевой кости пересекалась перпендикулярно ходу волокон. Лигировались мелкие сосуды, исходящие из культи мышцы. Большую грудную мышцу легко отслаивали от vena cephalica и дельтовидной мышцы. Автор не приветствовал сохранение ключичной порции большой грудной мышцы, считая, что, во-первых, расслоение мышцы приводит к дополнительной кровопотере, а во-вторых, сохранённая ключичная порция мышцы сужает доступ к верхней части подмышечной области. Здесь может встретиться атипичная мышца, вызывающая недоумение оператора, так называемая, подмышечная грудная мышца. Её короткий мышечный пучок отходит от широчайшей мышцы спины, перекидывается в виде арки через подмышечные сосуды и плечевое сплетение, объединяется с сухожильной частью большой грудной мышцы и вместе с последней прикрепляется к плечевой кости. При операции подмышечная грудная мышц пересекалась.

При отсечении большой грудной мышцы от дельтовидной мышцы и от ключицы (отступя около 1 см от края ключицы) открывались торакоакромиальные сосуды. Здесь они пересекались и перевязывались. Большая грудная мышца смещалась книзу, открывалась глубокая пекторальная фасция, покрывающая малую грудную мышцу, сосудистонервный пучок, жировую клетчатку с лимфатическими узлами. Потенциально пересечение грудинной порции большой грудной мышцы — самый кровавый этап операции, поэтому его проводили с тщательным гемостазом. Последовательно сверху вниз пересекалась по частям грудинная порция мышцы, обнажались пефорантные ветви внутренних грудных артерии и вены, выходящие по 1-2 ствола из каждого межреберья.

Все они брались на зажимы, пересекались и перевязывались. Большая грудная мышца отсекалась от грудины, рёберных хрящей, рёбер, фасции прямой мышцы живота, фасции наружной косой мышцы, при этом весь удаляемый препарат смещался латерально до тех пор, пока не становилась видимой вся малая грудная мышца. Межреберья очищались от жировой клетчатки, для предупреждения высыхания рана укрывалась влажными компрессами.

Пересечение малой грудной мышцы. По наружному краю малой грудной мышцы в её верхней части рассекалась глубокая грудная фасция, малая грудная мышца на зажимах пересекалась на расстоянии около 2 см от места её прикрепления к клювовидному отростку лопатки. Малая грудная мышца отводилась книзу и латерально, пересекалась у мест прикрепления к третьему, четвёртому и пятому рёбрам. Весь препарат вместе с грудными мышцами мобилизовывался вплоть до широчайшей мышцы спины.

Диссекция подмышечной клетчатки начиналась с рассечения глубокой грудной фасции над плечевым сплетением параллельно и несколько выше подмышечной вены.

Фасция захватывалась анатомическим пинцетом, приподнималась и рассекалась скальпелем. Клетчатка кпереди и ниже подмышечной вены мобилизовывалась на протяжении от впадения в неё торакоакромиальной вены до края широчайшей мышцы. Каждый сосуд, даже самый маленький, должен был быть идентифицирован и взят на зажим до его пересечения. Следующим этапом мобилизовывалась от подмышечной вены и грудной стенки апикальная клетчатка (III-го уровня). Здесь располагается самая верхняя группа лимфатических узлов и лимфатические сосуды, идущие за ключицей вверх к пространству, расположенному за слиянием подмышечной и внутренней ярёмной венами. Зажимом захватывалась эта часть клетчатки так высоко, как возможно, пересекалась и перевязывалась, чтобы избежать кровотечения из мелких сосудов и обратное истечение лимфы. Далее диссекция клетчатки продолжалась в латеральном направлении, пересекались ветви межрёберно-плечевого нерва вместе с сопутствующими сосудами. (Мы стараемся сохранять порции межрёберно-плечевого нерва, если нет прямой спаянности нервных стволов с метастазами, С. М.П.). Длинный грудной нерв сохранялся. Подмышечная вена приподнималась крючком, пересекались её притоки по нижнему краю, мобилизовывалась клетчатка, в том числе и от подлопаточной мышцы. В этой области C.D.Haagensen обычно пересекал подлопаточный нерв, торакодорзальные сосуды пересекались всегда тотчас ниже отхождения сосудов, огибающих лопатку. (В нашей практике подлопаточный нерв сохранялся всегда. Почти всегда сохранялись торакодорзальные сосуды, за исключением случаев, когда они были окружены конгломератом метастатически изменённых лимфатических узлов. Факт пересечения торакодорзального пучка всегда должен отмечаться в документах больной, так как это делает невозможным использование в будущем торакодорзального лоскута для реконструкции молочной железы. С.М.П.) Последний этап диссекции — мобилизация клетчатки, расположенной между грудной стенкой и широчайшей мышцей спины. Здесь необходимо проследить за сохранностью длинного грудного нерва и пересечь и перевязать ветви торакодорзальных сосудов. Итак, препарат, включающий молочную железу, грудные мышцы и клетчатку удалялся единым блоком. Рана зашивалась в верхней и нижней частях, где не возникало сильного натяжения. Об избыточном натяжении кожи, угрожающем некрозом лоскута, свидетельствовало побеление кожи. Остающийся дефект в центре раны бывал различных размеров, обычно не меньше 15 см в диаметре. Края кожного дефекта подшивались узловыми швами к фасции зубчатой мышцы или к фасции межрёберных мышц. Дефект укрывался кожным лоскутом по Тиршу, лоскут перфорировался для оттока крови и лимфы. Полость раны не дренировалась.

Результаты собственных операций, выполненных в 1935-1950 гг., разительно отличались от предшествующих. 5-летнее выздоровление у больных без метастазов в лимфатических узлах (n=160) — 79%, у больных с метастазами (n=196) — 39% (16).

РМЭ даёт надёжные результаты и в течение 40-80-х годов ХХ в. использовалась в качестве стандарта для сравнения с вновь разрабатываемыми операциями. Однако от неё пришлось отказаться из-за серьезного недостатка: грубая деформация грудной стенки наносила больным дополнительную психологическую травму. В настоящее время показаниями к РМЭ по W.S.Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также паллиативные операции (17).

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 668-82-28

Техника лечебных медикаментозных блокад

         

          ТЕХНИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ БЛОКАД

         

продолжение  

           ЛМБ подключичной мышцы

         

Между лопаткой, I ребром и ключицей образуется реберно-ключичная щель, в которую проходят все вторичные пучки плечевого сплетения, подключичные артерия и вена (1). Эта щель выстлана спереди – подключичной (2), сзади – подлопаточной, внутри – межреберными мышцами. При напряжении одной из них, чаще всего подключичной, может возникнуть сужение реберно-ключичной щели.
         

Техника блокады: Ключица мысленно делится на три равные части. Между наружной и средней частями ее, по нижнему краю ключицы иглой №0810 делается перпендикулярно к фронтальной плоскости прокол глубиной от 5 до 10 см (в зависимости от толщины слоя подкожной жировой клетчатки) до касания кончиком иглы края ключицы. Затем кончик иглы поворачивается вверх под углом 45° и продвигается вглубь еще до 0,5 см. Объем вводимого вещества – до 3,0 мл.

           ЛМБ малой грудной мышцы

 

         

  
Малая грудная мышца (1) залегает во втором слое мышц грудной клетки. Одним концом она прикрепляется ко II-V ребра в месте перехода их хрящевой части в костную (2), другим к клювовидному отростку лопатки (3) (рис.1). Между клювовидным отростком и сухожилием малой грудной мышцы расположены подключичная артерия, вена и плечевое сплетение.  
           Техника блокады: Пациент лежит на спине. На коже грудной клетки йодом чертится проекция малой грудной мышцы. Места ее прикрепления соединяются прямыми линиями. Из угла, который располагается над клювовидным отростком, опускается биссектриса. Она делится на три части. Иглой №0840 между наружной и средней частями биссектрисы делается прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего фасциального листка большой грудной мышцы. Затем иглу продвигают на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Объем вводимого вещества 10,0-15,0 мл. 

         

ЛМБ большой грудной мышцы

         

Большая грудная мышца расположена в поверхностном слое. Одним концом она прикрепляется к гребню большого бугорка плечевой кости. Другой конец – ключичная часть (1) прикрепляется к внутренней половине ключицы; грудино-реберная часть (2) – к грудине и хрящам второго-седьмого ребер; брюшная часть (3) – к передней стенке влагалища прямой мышцы живота (рис. 2). При пальпации в ней нередко обнаруживаются болезненные мышечные узелки в месте перехода мышечной части в сухожильную и болезненность в местах прикрепления мышцы. Особенно часто болевые точки, дистрофические узелки и триггерные зоны обнаруживаются в ключичной и грудино-реберных частях большой грудной мышцы.
         

Техника блокады: Нащупываются наиболее болезненные зоны в различных отделах большой грудной мышцы. В каждую из этих точек иглой №0625 делается укол так, чтобы попасть в триггерную зону или узелок. Показателем попадания иглы в триггерный пункт является разлитая, жгучая или ломящая иррадиирующая боль. Объем вводимого вещества для каждой триггерной зоны 0,5-1,0 мл. Одновременно проводится ЛМБ четырех-пяти зон.

         

Блокада межреберных нервов

         

Применяется при межреберной невралгии, грудном радикулите и болях по ходу межреберных нервов при ганглионеврите (опоясывающем лишае). В положении больного на боку производится анестезия кожи и введение иглы до соприкосновения с наружной поверхностью нижнего края ребра у места прикрепления его к позвонку. Потом игла слегка оттягивается и конец ее направляется книзу. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вглубь, игла попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда и вводится 3,0 мл. 0,25-0,5% раствора новокаина. Применяя этот метод, следует помнить, что истинная невралгия межреберных нервов встречается очень редко. 

         

ЛМБ в триггерные зоны грудной клетки (межлопаточная область)

         

В области задних отделов грудной клетки триггерные зоны располагаются в межлопаточной области по паравертебральным точкам, по внутренней поверхности лопаток, в месте прикрепления ромбовидных мышц, в области лопаточной кости, в надостных и трапециевидных мышцах. В боковых отделах – в зубчатой мышце.
         

Техника блокады: Места введения лекарственных веществ обозначены на рисунке 1, 2, 3, 4. Техника введения лекарства аналогичная таковой при ЛМБ большой грудной мышцы. 

         

ЛМБ мышцы, поднимающей лопатку

         

Мышца, поднимающая лопатку, лежит во втором слое, начинается от задних бугорков поперечных отростков шестого-седьмого шейных позвонков, и прикрепляется к верхнему внутреннему углу лопатки. Дорзальнее она закрыта трапециевидной мышцей. Триггерные зоны обнаруживаются чаще всего в месте прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки или в толще ее.
         

Техника блокады: Больной лежит на животе. Нащупав верхний внутренний угол лопатки, иглой №0840 врач делает прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной мышцы до упора в угол лопатки. Если же триггерная зона обнаружена в толще мышцы, лекарственные вещества вводятся в нее. Объем вводимого раствора 5,0 мл. 

         

ЛМБ надлопаточного нерва

         

         Надлопаточный нерв идет по заднему краю нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, затем входит в лопаточную вырезку и иннервирует вначале надостную (1), затем подостную (2) мышцы. Над вырезкой располагается верхняя поперечная связка лопатки, сзади нерва – надостная и трапециевидная мышцы.
         

Техника блокады: Ость лопатки делится на три части. Между верхней и средней третью иглой №0860 делается прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной и надостной мышц под углом 45° к фронтальной плоскости. Игла продвигается до упора в край вырезки, затем отодвигается назад на 0,5 см. объем вводимого вещества 1,0-2,0 мл.

 

                                                                                            

Разрыв большой грудной мышцы Ньюпорт-Ньюс, Вирджиния

Пол МакЛендон, доктор медицинских наук, хирург-ортопед, специалист по плечу и верхним конечностям, Ньюпорт-Ньюс, Вильямсбург, Вирджиния / Информация для пациента / Плечо / Процедуры / Разрывы/ремонт большой грудной мышцы

Что такое большая грудная мышца?

Грудная мышца представляет собой большую веерообразную мышцу, состоящую из большой и малой грудных мышц, которые тянутся от подмышечной впадины к ключице и вниз по нижней части грудной клетки с обеих сторон грудной клетки. Две стороны грудной клетки соединяются у грудины или грудины. Большая грудная мышца — это мощная мышца, которая помогает вращать руку внутрь и приближать ее к телу. Грудные мышцы соединяют грудную стенку с плечевой костью (верхняя кость руки) и плечом. Большая грудная мышца двигает каждый плечевой сустав в четырех разных направлениях, а также удерживает руки прикрепленными к телу. Она наиболее известна как мышца, которую вы развиваете с помощью упражнений для жима лежа.

Что такое разрывы/восстановления большой грудной мышцы?

Разрыв большой грудной мышцы происходит, когда сухожилие, прикрепляющее мышцу к плечевой кости, повреждается в результате травмы или повреждения. В случае разрыва оперативное лечение используется для восстановления разорванной мышцы у активных и молодых пациентов независимо от хронического характера травмы. Наиболее часто используемые методы восстановления разрыва большой грудной мышцы — это наложение швов и процедуры костного туннеля.

Причины разрывов большой грудной мышцы

Разрыв грудной мышцы возникает, когда через мышцу и сухожилие проходит сила, превышающая их способность выдерживать. Это может произойти во время силовых тренировок, таких как жим лежа, жим от груди, грудные разведения или даже контактные виды спорта.

Другие распространенные причины больших грудных разрывов включают:

• Напряжение вследствие длительной или повторяющейся деятельности
• Дегенерация большой грудной мышцы
• Аномальная биомеханика
• Хронический мышечный дисбаланс
• Напряжение мышц
• Мышечная слабость
• Чрезмерное обучение

Симптомы разрыва большой грудной мышцы

Симптомы, обычно отмечаемые при разрывах большой грудной мышцы, включают:

• Кровоподтеки на руке и груди
• Боль в плече и груди
• Деформация плеча и грудной клетки
• Слабость или потеря силы
• Отек вокруг пораженной мышцы
• Образование ямочек или карманов вокруг подмышечной впадины

Диагностика

Диагноз разрыва грудной мышцы часто можно поставить при физическом обследовании, и изменения, указывающие на разрыв или разрыв мышцы, включают:

• Изменение формы и мышечной массы грудной клетки на стороне повреждения по сравнению со здоровой стороной
• Синяк на грудной стенке, указывающий на разрыв
• Боль и дискомфорт при попытке повернуть руку
• Видимое снижение мышечной массы

Визуализация, такая как рентген, МРТ и ультразвук, используются для определения и дифференциации степени и типа повреждения грудной клетки и нарушений, а также для подтверждения диагноза.

Лечение разрывов большой грудной мышцы

Лечение разрывов большой грудной мышцы включает нехирургические и хирургические методы. Выбор лечения зависит от типа и тяжести травмы, степени мышечной функции, общего состояния здоровья и уровня активности пациента.

Нехирургическое лечение используется для пациентов с частичными разрывами, разрывами мышц, а также для пожилых и малоподвижных пациентов. Нехирургическое лечение будет включать отдых, холодовую терапию, иммобилизацию, НПВП наряду с физиотерапией для растяжки и укрепления мышц.

Хирургическая коррекция используется для пациентов с полными разрывами сухожилия грудной мышцы, которым необходимо восстановить полную силу и функции, как при занятиях спортом, или которые обеспокоены косметическим внешним видом.

Операция проводится в операционной под наркозом в положении лежа. На плече делается небольшой надрез в месте прикрепления сухожилия. Разорванное сухожилие идентифицируют и освобождают от всех спаек, чтобы освободить место для достаточной мобилизации, необходимой для анатомической реаппроксимации мышцы. Ваш хирург прикрепляет разорванную мышцу и сухожилие к плечевой кости (верхней кости руки) с помощью анкеров и прочных швов. Затем ваш хирург закрывает разрез, накладывая швы или скобы, и накладывает стерильную повязку, чтобы завершить операцию.

Послеоперационный уход

После операции рука будет находиться в широкой повязке не менее 6 недель. На этом этапе будут начаты легкие упражнения с маятником. За этим будет постепенно следовать реабилитационная программа, кульминацией которой станут упражнения с сопротивлением, а через 4 месяца будет поощряться поднятие тяжестей. Через 6 месяцев пациенты, как правило, смогут вернуться к соревновательной деятельности. Будут даны инструкции по уходу за областью хирургического вмешательства, а также последующие посещения.

Риски и осложнения восстановительной хирургии

Как и при любой операции, некоторые из потенциальных рисков и осложнений пластики большой грудной мышцы могут включать:

• Кровотечение или гематома
• Поверхностная или глубокая инфекция
• Жесткость после операции
• Повреждение сосудисто-нервных структур
• Ущемление бицепса
• Реакции на наркоз
• Отсутствие заживления и необходимость повторной операции
• Повторный разрыв мышц
• Сгустки крови

Синдром малой грудной мышцы — Академия клинического массажа

Уитни Лоу на 31 марта 2021 г. в статьях

Взгляд на компрессию сосудисто-нервных сосудов малой грудной мышцей (синдром малой грудной мышцы), распространенный вариант синдрома выхода из грудной клетки.

 

Защемление нерва может произойти в ряде мест верхней конечности. Симптомы компрессии нерва могут быть одинаковыми в этих различных местах, поэтому определение конкретного места защемления является сложной задачей. Одной из наиболее распространенных проблем с защемлением нерва верхней конечности является синдром грудной апертуры (TOS). Тем не менее, существует несколько вариантов синдрома грудной апертуры, поэтому даже этот термин не является точным описанием того, что может происходить с клиентом.

Истинный нейрогенный синдром грудной апертуры представляет собой сдавление нервно-сосудистых структур в области грудной апертуры (рис. 1). Столкновение чаще всего вызвано структурой, называемой шейным ребром. Шейное ребро представляет собой костное продолжение поперечного отростка 7-го шейного позвонка, которое закручивается в направлении вперед к грудине точно так же, как прикрепление ребра.

Рисунок 1
Выходная область грудной клетки
Изображение из приложения Complete Anatomy компании 3D4Medical

Однако существует четыре варианта TOS, и вариант шейного ребра является наименее распространенным из четырех. Другие три варианта — передний лестничный синдром, реберно-ключичный синдром и синдром малой грудной мышцы. В этом выпуске мы исследуем сосудисто-нервную компрессию малой грудной мышцей (синдром малой грудной мышцы), которая является гораздо более распространенным вариантом синдрома грудной апертуры, с которым, вероятно, сталкиваются массажисты.

 

АНАТОМИЧЕСКИЙ ФОН

Малая грудная мышца прикрепляется сверху к клювовидному отростку лопатки, а снизу к передней поверхности 3, 4 и 5 ребер. Между малой грудной мышцей проходят три отдельных пучка плечевого сплетения, а также подмышечная артерия и вена. мышц и верхней части грудной клетки. Три канатика плечевого сплетения — это латеральный, задний и медиальный канатики. Медиальный пучок плечевого сплетения является ветвью, наиболее вовлеченной в синдром малой грудной мышцы (рис. 2).

Рисунок 2
Медиальный пучок плечевого сплетения
Изображение взято из приложения Complete Anatomy компании 3D4Medical

Медиальный пучок плечевого сплетения в первую очередь участвует в локтевом нерве верхней конечности. Следовательно, большинство симптомов компрессии нерва при синдроме малой грудной мышцы появляются в области локтевого нерва кожной иннервации руки (рис. 3).

Рисунок 3
Иннервация локтевого нерва в руке
Авторские права на изображение Mediclip (1998) Williams & Wilkins. Все права защищены.

ОПИСАНИЕ ПАТОЛОГИИ

Скованность мышц и нарушения осанки, по-видимому, являются наиболее распространенными причинами сдавления нерва малой грудной мышцей. К клювовидному отростку прикрепляются три мышцы: малая грудная, клювовидно-плечевая и короткая головка двуглавой мышцы плеча. Если какие-либо или все эти мышцы напряжены, они могут тянуть лопатку и клювовидный отросток вниз. Депрессия клювовидного отростка вперед сужает пространство между малой грудной мышцей и верхней частью грудной клетки и может прижимать сосудисто-нервные структуры к грудной клетке.

В дополнение к напряжению мышц это состояние может возникать из-за постуральных искажений, таких как верхнегрудной кифоз (поза головы вперед) и часто сопровождающая ротация плеч внутрь. Такие действия, как частое использование рук над головой или перенос тяжестей на пораженной стороне, также могут усугубить состояние. Когда рука находится над головой, плечевое сплетение натягивается под малой грудной мышцей и становится более восприимчивым к компрессионной патологии. Тяжелые грузы, переносимые в верхней конечности, могут сдавливать лопатку, оттягивая весь плечевой пояс вниз. Возникающая в результате постуральная проблема может увеличить вероятность компрессии плечевого сплетения малой грудной мышцей.

ОЦЕНКА

Наиболее распространенными симптомами синдрома малой грудной мышцы являются боль или парестезии в локтевом отделе кисти (рис. 3). Клиент также может испытывать прерывистую боль в медиальной части предплечья и кисти. Двигательная функция мышц, иннервируемых локтевым нервом, также может быть нарушена. Это будет наиболее заметно по истощению или атрофии мышц тенара ладони (мышцы ладони возле большого пальца).

Артериальный кровоток также может быть нарушен при синдроме малой грудной мышцы. Симптомы сдавления артерий включают похолодание, утомляемость, отек, тяжесть или цианоз (потемнение) кожи пораженной верхней конечности. Любой из нервно-сосудистых симптомов может быть вызван ношением тяжелых предметов в пораженной руке или ношением тяжелого рюкзака или сумочки, что еще больше сдавливает сосудистые структуры. Клиенты могут также сообщать о том, что симптомы усиливаются ночью, когда они спят на боку или спят с поднятой рукой над головой.

Определенные позы также могут усугубить симптомы во время медицинского осмотра. Движения сгибания или полного отведения плеча (пассивно или активно) могут воспроизводить симптомы, если конечное положение полного сгибания или отведения удерживается в течение нескольких секунд. Удерживание руки в полном отведении — распространенный специальный ортопедический тест, называемый тестом отведения Райта.

В этой процедуре клиент поднимает руку над головой в положение полного отведения и удерживает ее. Если симптомы воспроизводятся в течение примерно 30 секунд, это считается положительным тестом на импинджмент нерва под малой грудной мышцей. Неважно, выполняется это движение активно или пассивно. Результирующее сжатие должно быть одинаковым в любой ситуации.

В дополнение к другим вариантам синдрома выхода из грудной клетки, упомянутым ранее, некоторые другие состояния могут иметь симптомы, сходные с синдромом малой грудной мышцы. Локтевая невропатия в запястье ( синдром канала Гийона ), а также синдром локтевого канала в локтевом суставе могут иметь схожие симптомы, поскольку оба они также связаны с компрессией локтевого нерва.

В то время как компрессия локтевого нерва малой грудной мышцей является наиболее распространенной, малая грудная мышца может также сдавливать срединный или лучевой нервы. Если срединный нерв сдавливается малой грудной мышцей, это состояние можно легко принять за синдром запястного канала , который является наиболее часто встречающейся патологией нервов верхних конечностей. Миофасциальные триггерные точки могут передавать боль или другие неврологические ощущения вниз по верхней конечности и часто также могут быть ошибочно приняты за компрессию нерва. Направления триггерных точек обычно можно воспроизвести при надавливании на пораженные мышцы, и это один из полезных способов отличить вовлечение триггерных точек от компрессии плечевого сплетения малой грудной мышцей.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение является наиболее подходящим способом решения этой проблемы, поскольку хирургические подходы, как правило, малоэффективны. Наиболее эффективные методы лечения включают постуральное осознание и переподготовку, а также манипуляции с мягкими тканями, направленные на все мышцы плечевого пояса. Массажные процедуры всего плечевого пояса могут помочь восстановить идеальный биомеханический баланс в этой области и повысить проприоцептивную осведомленность, что может помочь улучшить осанку. Методы лечения и растяжки часто направлены на расслабление малой грудной мышцы. Эту мышцу трудно растянуть, потому что трудно оттянуть клювовидный отросток очень далеко в направлении вверх от верхней части грудной клетки, что необходимо для полного растяжения мышцы.

Лучше всего использовать техники, которые не сдавливают плечевое сплетение, лежащее прямо под мышцей. Попросите клиента сообщить вам, если он испытывает какие-либо неврологические ощущения, спускающиеся вниз по верхней конечности, пока вы работаете в этой области. Не продолжайте оказывать давление на какую-либо область, которая усугубляет существующие неврологические симптомы.

У клиентов с неврологическими симптомами в верхней конечности часто быстро диагностируют синдром запястного канала, потому что он очень распространен. Тем не менее, другие состояния, такие как синдром малой грудной мышцы, часто могут быть настоящими виновниками. Поскольку основная проблема при синдроме малой грудной мышцы связана с скованностью мышц, это состояние может очень хорошо реагировать на соответствующие массажные вмешательства.