Хирургические методы фиксации при лечении переломов плато большеберцовой кости (переломы верхнего конца кости голени) у взрослых
В чем суть медицинской проблемы?
Переломы плато большеберцовой кости – это повреждения верхнего конца большеберцовой кости (кости голени), формирующего нижнюю поверхность коленного сустава. Эти переломы часто сопровождаются значительным повреждением кожи и мышц и могут приводить к образованию пустот или дефектов в кости.
Какие методы лечения доступны?
Часто хирургическое лечение сложных переломов заключается в открытом восстановлении и внутренней фиксации (ORIF), что подразумевает обеспечение непосредственной видимости перелома и последующее закрепление костных фрагментов с помощью пластин и винтов. Другим методом является наружная фиксация, при которой проволоки и штифты размещаются в кости вокруг места перелома для закрепления фрагментов до их сращения. Вместе с наружной фиксацией возможно использование небольших пластин или винтов для удержания некоторых фрагментов перелома на месте; это называется гибридной фиксацией.
Для коррекции возможных костных дефектов в качестве наполнителя могут применяться как трансплантаты, взятые от самих пациентов, так и заменители кости.
Какие доказательства доступны?
В сентябре 2014 года мы нашли 6 небольших исследований (с участием 429 взрослых), посвященных различным методам фиксации и костным наполнителям. Все 6 исследований были небольшими, со значительным риском смещения. Мы оценили качество большинства доступных доказательств как очень низкое, это означает, что мы очень не уверены в этих результатах.
В 3 исследованиях оценивали различные методы фиксации. В 1 исследовании было обнаружено, что гибридная фиксация с большей вероятностью, чем стандартная ORIF, приводит к улучшению качества жизни и функции нижней конечности; уменьшению числа осложнений, требующих хирургического вмешательства, и возвращению людей к уровню активности до травмы Однако, нельзя было исключить возможность лучшего результата со стороны ORIF. В другом исследовании минимально инвазивную технику, с применением одной пластины, сравнивали с традиционной открытой техникой, при которой используются две пластины.
В 3 исследованиях различные заменители кости сравнивали с трансплантатами кости в лечении костных дефектов, однако в этих исследованиях сообщали только о некоторых исходах. В 1 исследовании в 2 группах были получены схожие результаты по числу участников с хорошей способностью к ходьбе, подъему по лестницам, приседаниям и прыжкам, при оценке через 1 год после лечения. Во всех 3 исследованиях в обеих группах было схожее число специфических осложнений. В 1 исследовании было обнаружено, что все участники группы трансплантата кости страдали от более продолжительной боли в месте взятия трансплантата кости.
Выводы
В настоящее время недостаточно доказательств для однозначного определения лучших хирургических методов фиксации и способов лечения костных дефектов при переломах плато большеберцовой кости у взрослых. Для принятия информированных решений в клинике по-прежнему необходимы хорошо проведенные клинические испытания.
Заметки по переводу:
Перевод: Кукушкин Михаил Евгеньевич. Редактирование: Юдина Екатерина Викторовна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia — Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: [email protected]; [email protected]
Лечение перелома малоберцовой кости | КБ №85 ФМБА России
О малоберцовой кости
Малоберцовая кость — это длинная тонкая трубчатая кость голени.
Состоит из тела и двух концов соответственно верхнего и нижнего. Дистальный (нижний) конец кости является одной из составляющих голеностопного сустава. Этот конец называется наружная или латеральная лодыжка. Наружная лодыжка это наружный костный стабилизатор голеностопного сустава. Малоберцовая кость соединяется с большеберцовой костью межкостной мембраной на протяжении (синдесмоз).
Виды переломов малоберцовой кости
Бывает на разных уровнях этой кости. Как правило, чаще всего малоберцовая кость ломается в области наружной лодыжки. Перелом наружной лодыжки голени бывает на разных ее уровнях. Часто перелом малоберцовой кости сопровождается ее укорочением и подвывихом или вывихом стопы (деформацией стопы), разрывом дистального межкостного синдесмоза.
Переломы малоберцовой кости бывают косые, поперечные, оскольчатые, фрагментальные, спиральные. Симптомы перелома:
- отек,
- боль при пальпации области наружной лодыжки,
- боль при движении в голеностопном суставе,
- болевой синдром при осевой нагрузке на кость.
Диагностика перелома малоберцовой кости
Диагностика перелома малоберцовой кости — это клиническое обследование больного врачом-травматологом, основной метод диагностики — рентгенография голеностопного сустава. В некоторых случаях для проведения более детального обследования применяется компьютерная томография поврежденной конечности как при переломе шейки бедра.
Лечение переломов малоберцовой кости
Основная задача консервативного лечения при переломе малоберцовой кости — это правильное сопоставление и удержание костных отломков. С помощью репозиции, проводимой врачом травматологом, устраняется смещение костных отломков и подвывих стопы. Если во время вправления перелома репозиция достигнута, стояние отломков удовлетворительное, голень и стопу фиксируют гипсовой повязкой или специальным ортезом. При сохраняющемся смещении костных отломков и подвывихе стопы применяется оперативномое лечение перелома малоберцовой кости.
Оперативное лечение малоберцовой кости включает несколько этапов:
- открытая репозиция костных отломков;
- устранение подвывиха стопы;
- фиксация костных фрагментов малоберцовой кости имплантами (пластина, винты, штифт).
Лечение пациентов с переломами малоберцовой кости в нашем центре основывается на отечественных и подход основанный на собственном и мировом опыте, который заключатся в том, что оперативные методы лечения должны на 100 процентов отвечать запросам современного, работающего человека.
Индивидуальный подход к каждому пациенту при оперативном лечении с применением современных фиксаторов позволяет сократить сроки лечения переломов малоберцовой кости и свести к минимуму время реабилитации больного в условиях стационара.
Анатомия, Кости — StatPearls — Книжная полка NCBI
Пол Т. Коуэн; Прит Кахай.
Информация об авторе и организацияхПоследнее обновление: 25 июля 2022 г.
Введение
Кости часто рассматриваются как статические структуры, которые обеспечивают только структурную поддержку.
Однако они действительно функционируют как орган. Как и другие органы, кости ценны и выполняют множество функций. Помимо придания формы человеческому телу, кости обеспечивают передвижение, двигательную способность, защищают жизненно важные органы, облегчают дыхание, играют роль в гомеостазе и производят множество клеток в костном мозге, критически важных для выживания. Кости постоянно претерпевают структурные и биологические изменения, и ремоделирование костей продолжается на протяжении всей жизни в зависимости от предъявляемых к ним требований.
Скелетная система способна реагировать на повышенный стресс, например, во время тренировок с отягощениями, усилением остеогенеза или образованием новой кости. На самом деле было показано, что силовые упражнения являются жизнеспособным терапевтическим вариантом при остеосаркопении [1], которая представляет собой потерю плотности костей и мышц из-за старения. Помимо реагирования на внешние раздражители, они могут также реагировать на внутренние раздражители для мобилизации своего содержания.
Кости могут увеличиваться или уменьшаться, становиться сильнее или слабее и ломаться при приложении чрезмерной силы. В случае повреждения они являются одним из очень немногих органов в организме, способных регенерировать без явного рубца. Обычно у младенцев насчитывается около 270 костей, которые сливаются, образуя от 206 до 213 костей у взрослого человека. Причина изменчивости количества костей заключается в том, что у некоторых людей может быть разное количество ребер, позвонков и пальцев. Они различаются по размеру, форме и силе, чтобы соответствовать требованиям выполнения деликатных или крупных двигательных задач. Кости среднего уха обладают минимальной прочностью, но играют роль в передаче звуковых волн к слуховым органам внутреннего уха. Другие кости, такие как бедренная кость, исключительно прочны и могут выдерживать огромные нагрузки до того, как сломаются.
Структура и функция
С микроанатомической точки зрения кости представляют собой высокоспециализированные соединительные ткани со встроенной способностью к ремоделированию в зависимости от предъявляемых к ним требований.
Основной клеткой, ответственной за построение кости, является остеобласт. Остеобласты выделяют жидкость, известную как остеоид, которая богата белком, вырабатываемым человеческим организмом, известным как коллаген I типа. Еще одним компонентом остеоида является основное вещество, состоящее в основном из остеокальцина и хондроитинсульфата. Чтобы кость стала твердой, остеоид должен подвергнуться минерализации неорганическими компонентами, такими как кальций и фосфат. Эти минералы обычно усваиваются с пищей, а их привычным источником являются молочные продукты. Именно по этой причине кости являются основным хранилищем этих минералов, если они понадобятся организму. Интересно, что исследование, опубликованное в Food & Function от Burrow et al. предположил, что конкретный источник этих питательных веществ может влиять на структурную целостность кости. Это исследование продемонстрировало превосходство овечьего молока над коровьим для этой цели, но оно проводилось только на крысах, поэтому его применимость к людям сомнительна.
[2] Как только остеоид минерализуется, остеобласт, встроенный в собственный матрикс, становится известен как остеоцит или зрелая костная клетка. Остеоциты обычно находятся в лакунах, расположенных концентрически вокруг центрального отверстия, известного как гаверсов канал, в котором находится кровоснабжение костных клеток. Они также могут передавать клеточное содержимое от одного к другому через щелевые контакты через взаимосвязанные канальцы. Каналы Фолькмана проходят перпендикулярно гаверсовым каналам и соединяют их с кровоснабжением от надкостницы, мягкотканной оболочки, покрывающей наружную поверхность кости. Вся эта функциональная единица без надкостницы известна как остеон.
Для адекватного ремоделирования кости в соответствии с функциональной необходимостью должны присутствовать клетки, разрушающие зрелую кость. Клетками, ответственными за эту задачу, являются остеокласты, многоядерные клетки, полученные из макрофагов, обнаруженных в лакунах Хаушипа на поверхности кости. Они находятся под контролем остеобласта, который экспрессирует рецептор-активатор ядерного фактора каппа В (RANK), к которому остеокласт экспрессирует лиганд (RANKL).
Остеобласты могут продуцировать остеопротегерин, который препятствует взаимодействию RANK-RANKL и, следовательно, препятствует дифференцировке остеокластов. После активации остеокласт использует кислоту, образующуюся в результате реакции, которой способствует фермент карбоангидраза, наряду с ферментом коллагеназой, для разрушения кости.
С общей анатомической точки зрения большинство костей имеют хорошо организованную толстую внешнюю оболочку, известную как кора, которая состоит из остеонов. Внутренняя часть этих костей трабекулярная, то есть балкообразная и выглядит как сеть, особенно в эпифизах. Ее также иногда называют губчатой костью или несколько ошибочно «губчатой» костью. Подобное сетке качество позволяет существовать пространствам, в которых размещается костный мозг, переплетающийся с минерализованной костной тканью, что позволяет использовать пространство внутри кости для решающей задачи эритропоэза при сохранении структурной целостности. У здорового взрослого человека соотношение кортикальной и трабекулярной костей составляет примерно 80:20.
Позвонки — единственные кости, у которых нет настоящей коры и которые полностью покрыты плотной трабекулярной сетью. Все кости окружены надкостницей, которая помимо иннервации играет роль в перфузии и снабжении питанием внешнего третьего сегмента кости. Остальная часть кости получает кровоснабжение через каналы Фолькмана, которые проникают в кортикальный слой и снабжают внутренние две трети кортикального слоя кости и полость костного мозга.
Кости делятся на три основные категории: плоские кости, короткие кости и длинные кости. Длинные кости развиваются в процессе эндохондральной оссификации (см. Эмбриология). Длинные кости различаются по размеру от длинной бедренной кости до коротких пальцевых костей фаланги. Обычно они имеют трубчатую форму, длина их больше, чем ширина, и они имеют несколько отдельных анатомических зон. Этими тремя зонами являются диафиз, или стержень, эпифиз, или концы, и метафиз, область между ними. Диафиз содержит мозговое вещество кости, в котором находится костный мозг.
Костный мозг является основной тканью, отвечающей за выработку эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Эпифиз — это конечный конец длинной кости, который обычно отвечает за сочленение. Он также является основным источником красного костного мозга в длинных костях, что обеспечивает эритропоэз. Метафиз — это область кости, содержащая эпифизарную пластинку у детей, которая отвечает за рост, так как остается хрящевой до полового созревания. После окостенения во взрослом возрасте метафиз в первую очередь отвечает за передачу нагрузки от эпифиза к диафизу.
Короткие кости развиваются из тех же клеточных предшественников, что и длинные кости, но структурно они не похожи. Короткие кости часто принимают четкую форму, например кости запястья.
Плоские кости формируются в результате процесса, называемого внутримембранозным окостенением (см.: эмбриология). Эти кости также имеют уникальные пластинчатые формы, такие как грудина или сросшиеся кости черепа.
Эмбриология
Из трех первичных слоев ткани человеческого эмбриона костная ткань происходит главным образом из мезодермы.
Вместо этого из клеток нервного гребня возникают некоторые черепно-лицевые кости и кости среднего уха. При нарушениях развития миграции клеток нервного гребня иногда проявляются черепно-лицевые пороки развития. Во время развития длинные и короткие кости развиваются в процессе эндохондрального окостенения. В этом процессе кость заменяет хрящевой шаблон-предшественник во время созревания.
Плоские кости формируются в результате процесса, известного как внутримембранозная оссификация. В этом процессе остеобласты, полученные из мезенхимальных стволовых клеток, образуют костные спикулы, которые сливаются друг с другом, образуя трабекулы. Трабекулы растут, соединяясь с другими трабекулами и образуя тканую кость. Мезенхимальные клетки, окружающие трабекулы, служат для формирования надкостницы. Остеогенные клетки, возникающие из надкостницы, растут вдоль поверхности сплетенной кости и после минерализации становятся пластинчатой костью.
Клиническое значение
Переломы костей имеют различное клиническое значение, начиная от простых переломов, для которых показаны поддерживающие меры, репозицию, шинирование или гипсование, до потенциально сложных переломов, которые могут стать хирургическими случаями.
Одним из таких примеров возможной неотложной хирургической помощи является взрывной перелом дна орбиты, который может привести к ущемлению глазного яблока, диплопии и последующей активации окулокардиального рефлекса.
Новые технологии в области дополненной реальности используются экспериментально для обучения хирургов-ортопедов проведению операций.[4] Успех в этой области, несомненно, позволит распространить эту технологию на другие области хирургии, тем самым улучшив хирургические результаты и навыки хирурга без ущерба для ухода за пациентами. Помимо развития хирургического опыта, необходимо глубокое понимание структуры и физиологии кости, чтобы лучше понять, как нативная кость взаимодействует с ортопедическими имплантатами, и какие нагрузки вызывают отказ этих интерфейсов, что приведет к улучшению результатов лечения пациентов. Исследование 2018 года, опубликованное в Журнал ортопедических исследований , Gonzalez et al. призвал к проведению большего разнообразия тестов для оценки эффективности бесцементной тотальной замены коленного сустава.
Авторы утверждают, что исследования методом конечных элементов, которые обычно проводятся для оценки взаимодействия между имплантатами и костью, должны использовать дополнительные параметры помимо пиковой нагрузки, которая является традиционной метрикой.[5]
Другими клиническими проблемами, которые могут возникать в костной системе, являются первичные злокачественные новообразования, такие как остеосаркома, саркома Юинга, хондросаркома, множественная миелома, фибросаркома и злокачественные гигантоклеточные опухоли. Кость также может быть заражена патогенными микроорганизмами, состояние, известное как остеомиелит, который часто засеивается мертвым куском костной ткани, известным как секвестр. Аваскулярный некроз является еще одним потенциальным клиническим состоянием. В этом случае кость теряет кровоснабжение и подвергается некрозу, что приводит к сохранению мертвой костной ткани в организме. Головка бедренной кости особенно восприимчива из-за ее кровоснабжения, как и ладьевидная кость при смещении при переломе из-за ее ретроградного кровоснабжения — слабость кости из-за потери плотности приводит к остеопорозу, состоянию, обычно наблюдаемому у пожилых людей.
Дефицит витамина D в рационе может привести к рахиту у детей и остеомаляции у взрослых. Эти состояния проявляются слабыми, мягкими костями, болью в костях и часто характерным искривлением голеней, наблюдаемым у детей с рахитом. Когда витамин D недоступен на физиологически адекватных уровнях, остеоид, секретируемый остеобластами, не минерализуется, что приводит к этим состояниям.
Вышеизложенное не является исчерпывающим описанием каждого из потенциальных клинических сценариев, в которых костная система может играть роль, поскольку это выходит за рамки этой статьи. Однако это должно позволить получить базовое представление о структуре и функции кости, а также о том, почему клиницистам важно учитывать эту динамическую систему органов.
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Рисунок
Костная структура, суставной хрящ, эпифизарная линия, губчатая кость, костномозговая полость, эндост, надкостница.
Предоставлена иллюстрация Бекки Палмер
Ссылки
- 1.
Хонг А.Р., Ким С.В. Влияние упражнений с отягощениями на здоровье костей. Эндокринол Метаб (Сеул). 2018 дек;33(4):435-444. [Бесплатная статья PMC: PMC6279907] [PubMed: 30513557]
- 2.
Burrow K, Young W, Carne A, McConnell M, Hammer N, Scholze M, Bekhit AE. Потребление овечьего молока по сравнению с коровьим молоком может повлиять на ультраструктуру трабекулярной кости в модели крыс. Функция питания 201922 января; 10(1):163-171. [PubMed: 30516196]
- 3.
Koenen L, Waseem M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 7 августа 2022 г. Перелом пола орбиты. [PubMed: 30521246]
- 4.
Condino S, Turini G, Parchi PD, Viglialoro RM, Piolanti N, Gesi M, Ferrari M, Ferrari V. Как построить индивидуальный гибридный симулятор для ортопедической открытой хирургии : Преимущества и ограничения смешанной реальности с использованием Microsoft HoloLens.
