| Подробное описание | Пациенты будут случайным образом распределены с помощью компьютерного метода случайных чисел на 2 группы: одноигольное введение PECS I и II блок-группа (n = 30), где пациенты будут получать индукция с блоками грудной клетки I и II, которые будут выполняться под контролем УЗИ (S-Nerve; Sono-Site Iberica S.L, Мадрид, Испания) с линейным ультразвуковым датчиком (10-12 MHz) на той же стороне операции. Пациенты будут размещены в положении лежа на спине, где локоть согнут и плечо будет отведено. зонд будет помещен ниже ключица. Линейный зонд и игла со скошенным концом будут введены с плоскостным УЗИ-зонд будет первоначально помещен ниже внешней трети ключицы после стерилизация кожи, показывающая большую и малую грудные мышцы и торакоакромиальную Затем артерия переместилась снизу-латерально, чтобы найти четвертое ребро, где большая грудная и грудная мышцы будут визуализированы второстепенные мышцы. Затем ультразвуковой зонд перемещался к передней подмышечной линии. пока малая грудная мышца и передняя зубчатая мышца не будут идентифицированы на 4-м ребре уровень торако-акромиальной артерии, после чего игла будет введена в плоскости с датчиком от каудального к краниальному, наклонно, 15 мл бупивакаина 0,25% после отрицательного аспирация будет помещена в потенциальное пространство между малой грудной мышцей и зубчатой костью мышцы (PECS II), затем она будет извлечена, чтобы ввести еще 15 мл 0,25% бупивакаина в фасциальная плоскость между грудными мышцами. Блок будет выполняться иглой (22-G, 80-мм (SonoTap, Pajunk, Geisingen, Германия), внедренный в плоскости с ультразвуковым датчиком, и инъекция местного анестетика (LA) будет визуализирована в режиме реального времени. При двойном пути иглы группа блоков PECS I и II (n = 30) Изначально датчик US помещается ниже внешней трети ключицы после стерилизации кожи, показывая большую грудную мышцу и второстепенные мышцы и грудно-акромиальная артерия затем двинулись в нижнебоковом направлении, чтобы определить местонахождение четвертое ребро, где будут визуализироваться большая и малая грудные мышцы, затем игла вводится в плоскости с зондом и 15 мл бупивакаина 0,25% после отрицательного результата. аспирация будет помещена в потенциальное пространство между грудными мышцами. после прокола ультразвуковой зонд перемещается по передней подмышечной линии до малой грудной мышцы и передние зубчатые мышцы будут идентифицированы на 4-м ребре на уровне торако-акромиального артерии, то игла будет вставлена в плоскости с датчиком от каудального к краниальному в наклонным путем, 15 мл бупивакаина 0,25% после отрицательной аспирации будут помещены в потенциальное пространство между малой грудной мышцей и зубчатой мышцей (PECS II). минут блока, будет разрешен хирургический разрез. начало исследования фармацевтом, не осведомленным о характере исследования. обезболивание определяется как повышение среднего артериального давления и / или частоты сердечных сокращений более чем на 20% после кожный разрез и во время хирургической процедуры, которая будет управляться введением 1 мкг / кг фентанила. Средняя изофлуран в конце выдоха, общая интраоперационная доза фентанила составит записывается.В случае неудачи блока пациент будет исключен.По окончании операции процедуры анестезия будет прекращена и нервно-мышечная блокада будет снята с неостигмин (0,05 мг / кг) внутривенно и атропин внутривенно (0,03 мг / кг) Пациенты будут экстубированы и переведен в отделение послеоперационной анестезии. послеоперационный мониторинг гемодинамики будет проводить хорошо обученная медсестра, которая будут не осведомлены об исследовании, а сенсорный уровень блока был проверен с помощью холода Тест, сделанный врачом, не имеющим отношения к природе исследования, после операции. .Перед введением анестезии пациенты будут обучены пользоваться визуальным аналогом 100 см. шкала (ВАШ) 0 = «без боли» и 100 = «самая сильная вообразимая боль»). Если балл по ВАШ> 4, то спасение будет введена доза фентанила 1,0 мкг / кг в / в болюса. Основные критерии результатов будут включать время выполнения каждой техники. Вторичные результаты будут включать общую дозу потребленного послеоперационного фентанила, визуальный Аналоговые баллы в дополнение к показателям жизненно важных функций будут оцениваться через 2, 6, 10, 12, 18, 24 часа Исследователь не осведомлен о групповом распределении и характере исследования. послеоперационный побочные эффекты, такие как гипотония и угнетение дыхания, послеоперационная тошнота и рвота (PONV), которая будет оцениваться по четырехбалльной числовой шкале (0 = нет PONV, 1 = легкая тошнота, 2 = сильная тошнота или однократная рвота, и 3 = рвота более одного раза). ондансетрон 0,1 мг / кг будет вводиться внутривенно. если результат 2 или больше. первая доза спасательного анальгетика. . |
|---|
Мастэктомия, или удаление молочной железы
Операция по удалению молочной железы, именуемая мастэктомией, заключается в удалении самой молочной железы, жировой клетчатки, содержащей лимфатические узлы, так как это наиболее вероятное место для метастазирования, и в зависимости от вида мастэктомии удаление малой и/или большой грудной мышц.
Основным и практически единственным показанием к мастэктомии является рак молочной железы. Крайне редко мастэктомию проводят в случае гнойного поражения молочной железы. Необходимость в операции возникает, лишь когда гнойник занимает всю площадь груди.
Видов мастэктомии существует несколько, все они названы по имени авторов этих методик: мастэктомия по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. Сегодня ведущим методом является мастэктомия в модификации Пейти и Маддена в силу своей наименьшей травматичности и инвалидизации по сравнению с той же операцией Холстеда.
Мастэктомия по Холстеду (Холстеду-Маеру) предполагает в том числе удаление подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей, что в послеоперационном периоде дает существенное нарушение функции верхней конечности. В настоящее время от такого вида мастэктомии большинство врачей отказываются, прибегая к ней лишь в случае, когда опухоль прорастает в большую грудную мышцу.
В свою очередь, мастэктомия по Маддену заключается в удалении только молочной железы с подмышечной клетчаткой, а большая и малая грудные мышцы остаются нетронутыми. Такой метод в равной степени является радикальным и функциональным. Сохранность грудных мышц позволяет в разы снизить риск возникновения осложнений, связанных с нарушением подвижности плечевого сустава.
Сегодня широкой общественности стал также известен термин «превентивной мастэктомии», на которую решилась известная голливудская актриса Анджелина Джоли. Суть заключается в том, что при повышенном риске возникновения рака молочной железы (определяется на генетическом уровне) женщина решается на удаление здоровых молочных желез. В данном случае проводится простая, чаще всего двойная (обе груди удаляются), мастэктомия. Стоит лишь отметить, что данная практика активно обсуждается в самом врачебном сообществе и имеет как сторонников, так и немало противников.
Технические особенности проведения мастэктомии
Операция является полостной, доступ обеспечивается через два полуовальных разреза. Сначала удалению подлежат мышцы, если вид мастэктомии это предполагает, затем удаляется вся жировая клетчатка, содержащая лимфатические узлы, в которых могут быть метастазы рака. Для первых послеоперационных дней нормально некоторое скопление крови или лимфатической жидкости под лоскутами кожи. Лимфатическая жидкость с примесью крови поступает по дренажу, который удаляют на 5-6 сутки после операции. Швы снимают на 10-12 сутки.
Среди осложнений мастэктомии выделяют:
-
кровотечения, которые характерны для раннего послеоперационного периода;
-
обильную лимфорею, представляющую собой постоянное скопление под лоскутами кожи значительного количества лимфатической жидкости;
-
нагноение послеоперационной раны;
-
нарушение подвижности в плечевом суставе (закономерное последствие в случае удаления мышц).
После операции мастэктомии женщине требуется ряд реабилитационных мероприятий, в том числе психологическая помощь, показано ношение специального коррекционного белья, а в дальнейшем может быть проведена пластическая операция по реконструкции груди.
СТАТЬИ НА ТЕМУ:
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ И ЕЕ СУХОЖИЛИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
статья в формате PDF
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Кавалерский Г.М., Никифоров Д.А., Середа А.П., ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ И ЕЕ СУХОЖИЛИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
http://jkto.ru/id-3/id-2/3-11-2014-/id.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343036
Д. А. НИКИФОРОВ, Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. П. СЕРЕДА
ГБУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
Тема хирургического лечения разрывов большой грудной мышцы и ее сухожилия практически не освещена в отечественной литературе. По этой причине представляется актуальным провести анализ существующих литературных источников с целью определения диагностического алгоритма, показаний к оперативному лечению, хирургической тактики, послеоперационного реабилитационного протокола, имеющихся послеоперационных рисков. В статье приведена краткая историческая справка, выполнен обзор анатомии и физиологии, диагностики, классификации, консервативного и оперативного подхода в лечении разрывов большой грудной мышцы и ее сухожилия.
ключевые слова: большая грудная мышца, разрыв, хирургическое и консервативное лечение.
Введение
Разрывы
сухожилия большой грудной мышцы − относительно редкая патология.
Наиболее характерной причиной этой травмы является эксцентрическое
сокращение максимально растянутой мышцы, например при выполнении жима штанги в
положении лежа. зачастую разрыв остается нераспознанным, что в дальнейшем
приводит к плохим функциональным результатам. чаще всего разрывы большой
грудной мышцы происходят в социально-экономически активном 20
История
Вопросы диагностики и лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы недостаточно освещены в литературе. Всего в различных источниках описано около 300 случаев. Первый случай разрыва сухожилия большой грудной мышцы, описан французским хирургом Patissier в 1822 году – разрыв произошел у крепкого, здорового молодого человека, ученика мясника, когда тот снимал свиную полутушу с крюка [1]. его история окончилась трагически он умер от нагноения образовавшейся вследствие разрыва гематомы. Несколько последующих описанных случаев включали в себя травмы, связанные с падением с лошади, или переездом верхней конечности гужевой повозкой. До середины ХХ-го века травмы большой грудной мышцы были в основном производственными. спортивная активность, в частности жим штанги из положения лежа, набрала популярность во второй половине ХХ-го века, и сейчас большинство травм большой грудной мышцы происходит при занятиях спортом.
Первая попытка хирургического лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы описана в 1928 году McKelvey [2]. его пациентом стал 19-летний боксер с частичным повреждением, и результаты лечения были расценены автором как отличные.
Изначально для реинсерции сухожилия большой грудной мышцы использовались трансоссальные швы [8]. Несмотря на развитие медицинских технологий, данный способ сохранил свою актуальность как наиболее дешевый, и не требующий использования имплантов. В настоящее время более популярным стало использование анкерных фиксаторов и пуговичных фиксаторов [13, 14, 15].
Анатомия и физиология
большая грудная мышца имеет широкое основание, в ней выделяют 3 части − ключичную часть, грудино-реберную часть, абдоминальную часть. От места прикрепления мышечные волокна направляются латерально, где соединяются с плечевой костью общим сухожилием. beloosesky y. [3] отмечает 3 отдельных пучка в толще сухожилия большой грудной мышцы (рис. 1). Ключичная часть крепится к плечевой кости более дистально и кпереди. грудинная часть крепится в средней части сухожильного энтезиса. Нижние волокна, начинающиеся от V−VI ребер и апоневроза наружной косой мышцы живота, перекрещиваются с волокнами ключичной части и крепятся проксимально и кзади [5]. Таким образом, отдельные сухожильные пучки веерообразно перекрещиваются непосредственно перед прикреплением к плечевой кости. Все три пучка крепятся к гребню большого бугорка кнаружи от борозды длинной головки бицепса. На секционных исследованиях часто обнаруживается прикрепление пучка от абдоминальной части непосредственно к капсуле плечевого сустава. Все три пучка крепятся к гребню большого бугорка кнаружи от борозды длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение мышцы осуществляется ветвями торакоакромиальной (a.toracoacromialis) и латеральной грудной артерий (a. thoracica lateralis), а также перфорантными ветвями от межреберных артерий (a. intercostalis). Иннервация осуществляется медиальным и латеральным грудными нервами, которые являются ветвями плечевого сплетения (корешки с5−Т1).
Основными функциями большой грудной мышцы являются приведение и внутренняя ротация в плечевом суставе, сгибание плеча из отведенного положения [7]. Ключичная часть мышцы сгибает и приводит плечо к туловищу, грудино-реберная часть вращает плечо внутрь и приводит его к туловищу. В обыденной жизни данные движения возможно выполнять и без эксплуатации большой грудной мышцы, за счет других мышц плечевого пояса: дельтовидной, подлопаточной, широчайшей мышцы спины, надостной, подостной, большой и малой круглой мышц, но в случае спортивных нагрузок полностью здоровая мышца позволяет развить максимальную силу. Наиболее значима большая грудная мышца для выполнения силовых упражнений, игровых и контактных видов спорта, единоборств [6].
Диагностика
Чаще всего разрывы большой грудной мышцы происходят у спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой, пауэрлифтингом, дзюдо, вольной борьбой, армрестлингом, регби. В случае острого повреждения практически всегда имеет место указание на сверхнагрузку, вследствие которой появилась резкая, острая, жгучая боль в месте разрыва. часто пациенты указывают на резкий «хруст» в области груди, после которого появилась боль. При застарелых разрывах пациентов беспокоит снижение пиковой силы, препятствующее возвращению к спортивной активности и внешняя асимметрия больших грудных мышц.
Сразу после травмы наблюдается ограничение амплитуды движений и снижение силы за счет болевого синдрома различной степени выраженности. В течение нескольких часов нарастает отек и появляется кровоподтек, распространяющийся главным образом на плечо и переднебоковую поверхность грудной клетки.
При пальпации в свежих случаях часто определяется дефект сухожилия. Пальпация непосредственно после разрыва бывает крайне болезненной, и полноценно оценить размер дефекта не всегда представляется возможным. При оценке силы приведения и внутренней ротации определяется усиление боли в месте повреждения, при этом иногда становится более заметным дефект сухожилия.
В случае застарелых (более 8 недель) разрывов становится более выраженной асимметрия больших грудных мышц, истончение передней стенки подмышечной впадины. болевой синдром регрессирует, отек спадает, начинает восстанавливаться амплитуда движений. сила приведения и внутренней ротации может восстановиться до 60% по сравнению со здоровой стороной за счет гипертрофии мышц синергистов.
зарубежные авторы указывают, что МРТ позволяет принять решение в тех ситуациях, когда надо определить степень повреждения при частичных разрывах. В случае застарелого разрыва на первый план выступает деформация, асимметрия сосковых линий, усугубляющиеся при напряжении мышцы, значительное снижение силы приведения и внутренней ротации по сравнению со здоровой рукой.
стандартное рентгенологическое исследование не выявляет патологии за исключением крайне редких случаев отрыва костного блока. Многие авторы [10, 11, 12] сходятся во мнении, что МРТ обладает значительно большим диагностическим значением. Острые разрывы сопровождаются отеком и кровоизлиянием, хорошо видными в Т1 режиме, застарелые разрывы сопровождаются фиброзом и рубцеванием. МРТ может использоваться для определения степени восстановления и зрелости регенерата, а также степени восстановления самой мышцы при консервативном лечении. Так, john e. Zvijac и соавт. [16] сообщают, что правильно выполненное и интерпретированное МРТ позволяет отличить частичный малый разрыв (менее 50% толщины сухожилия) от большого частичного (более 50% толщины сухожилия) (рис. 2) и от полного разрыва (рис. 3), что, в конечном счете, влияет на тактику лечения, так как при частичном разрыве менее 50% диаметра сухожилия (рис. 4) консервативные методы лечения не уступают оперативным.
Дифференциация частичного и полного повреждения сопровождается высокой частотой диагностических ошибок. Это связано с трехслойной структурой сухожилия, когда отрыв двух порций маскируется интактной третьей, в случае застарелых разрывов это связано с тем, что утолщенная и рубцовоизмененная фасция расценивается как частично поврежденное сухожилие. При направлении пациента на МРТ следует точно указать локализацию предполагаемого повреждения, так как у оператора МРТ зачастую отсутствуют программы диагностики повреждений данной локализации, также желательно, чтобы аппарат, на котором будет проводиться исследование, был высокопольным. В качестве дополнительного метода исследования так же может быть использовано ультразвуковое исследование (рис. 5).
учитывая субъективность УЗ-исследования, желательно чтобы хирург собственноручно выполнял его, или хотя бы присутствовал на исследовании, так как чувствительность методики напрямую зависит от клинического опыта и глубокого понимания топографо-анатомических взаимоотношений данной области.
Классификация разрывов большой грудной мышцы и ее сухожилия. В настоящее время используется система классификации по R. tietjen [4], которая описывает степень и локализацию травмы большой грудной мышцы. ушиб или растяжение классифицируется как тип I. частичный отрыв классифицируется как тип II и полный отрыв как тип III. Тип III можно разделить на подклассы: IIIA − разрыв в области основания мышцы , IIIb – разрыв брюшка мышцы, IIIc − разрыв соединения мышцы и сухожилия, и IIID − разрыв сухожилия мышцы. Дальнейшую подклассификацию предложили bak K. и соавт., для отрыва от кости в месте крепления − IIIe и для разрыва тела сухожилия − IIIF. По данным сравнительного анализа bak K. и соавт., разрывы типа IIIA и IIIb случаются в 1% случаев, типа IIIc − в 27%, типа IIID − в 65%, а типы IIIe и IIIF − соответственно в 5% и 1% случаев [17]. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы выделяют острые (до 8 недель) и застарелые (более 8 недель) типы разрывов. Также в литературе встречаются упоминания об одновременном повреждении антеромедиальной порции дельтовидной мышцы, малой грудной мышцы, разрывах ротаторной манжеты.
Консервативное лечение
Консервативное лечение заключается в иммобилизации на косыночной повязке, анальгетиках, местном холоде в первые 3 недели после травмы, с последующей лечебной физкультурой.
В течение первых 8 недель проводится только пассивная лфК направленная на увеличение объема движений, с 9 недели начинается активная лфК, резистивная гимнастика, упражнения с плиоболом и гимнастической палкой. Начиная с 12 недели можно начинать упражнения с малыми весами 2,5–5 кг. Тренировки с рабочим весом следует отложить до 6 месяцев после травмы, полное восстановление дооперационных нагрузок возможно только через 12 месяцев. По данным большинства авторов консервативное лечение не может полностью восстановить силу внутренней ротации и приведения, но позволяет получить полную амплитуду безболезненных движений. При консервативном лечении во всех случаях полных разрывов формируется выраженный косметический дефект, усиливающийся при напряжении мускулатуры плечевого пояса. По данным разных литературных источников [9, 10, 12], хороший клинический результат после нехирургического лечения наблюдался не более чем у 27−56% пациентов [17, 18].
Реабилитационный протокол во многом базируется на клинических знаниях и предыдущих исследованиях в области заживления мягких тканей, например ахиллова сухожилия, так как существующие исследования биомеханики сшитого сухожилия большой грудной мышцы не обладают достаточной степенью доказательности. Так же, как и в случае с другими повреждениями, послеоперационный протокол при повреждениях большой грудной мышцы включает: сохранение структурной организации восстанавливаемых тканей, постепенное увеличение амплитуды движений, восстановление динамического контроля, возобновление полной физической нагрузки [6, 7].
Хирургическое лечение. По данным большинства авторов активная оперативная тактика позволяет получить 67−99% хороших и отличных функциональных результатов [10, 12, 15, 17, 18]. На данный момент используется несколько основных доступов и хирургических техник. Наибольшее распространение получили передне-подмышечный и дельтовиднопекторальный доступы [15], они обеспечивают хорошую визуализацию и возможность миолиза пучков большой грудной мышцы на достаточном протяжении. Описаны несколько способов реинсерции сухожилия большой грудной мышцы при ее дистальном отрыве. Все они схожи в том, что используется область естественного прикрепления мышцы, гребень большого бугорка, расположенный кнаружи от сухожилия длинной головки бицепса, очищенная от надкостницы и обработанная при помощи бура или долота кортикальная поверхность. В последующем выполняется фиксация трансоссальными швами (рис. 6), анкерными фиксаторами, моноили дикортикальными пуговчатыми фиксаторами.
Y. Uchiyama [19] описывает методику двухкортикальной фиксации с погружением сухожилия в толщу первого кортикального слоя плечевой кости путем формирования в нем сквозного продольного отверстия и фиксацией при помощи пуговчатых фиксаторов ко второму кортикальному слою (рис. 7). Исследования показывают, что метод с просверливанием отверстий в кости часто приводит к очень хорошим или превосходным результатам, но способ с добавлением выемки обеспечивает наибольшую упругость трансплантата. К сожалению, при использовании данной методики образуется значительный дефект кортикальной кости, что, в конечном случае может привести к стресс-перелому плечевой кости [12].
Адаптация сухожилия к месту прикрепления не составляет трудностей, когда речь идет о свежих разрывах. Однако при застарелых разрывах оперировать гораздо сложнее: ввиду выраженной ретракции мышцы, формирования рубцовых спаек с окружающими мягкими тканями требуется широкая диссекция и теномиолиз, а адаптация зачастую невозможна без значительного натяжения, что увеличивает риск реруптуры. В редких случаях, когда даже после диссекции не удается садаптировать сухожилие к кости, можно прибегнуть к использованию различных синтетических материалов или аутотрансплантата из широчайшей фасции бедра, сухожилия полусухожильной или короткой малоберцовой мышцы. При этом широчайшая фасция обертывается вокруг культи мышцы по типу культи, а сухожилия полусухожильной или короткой малоберцовой мышцы вшиваются в область мышечно-сухожильного перехода большой грудной мышцы после дупликатурирования.
Необходимо отметить, что даже в случае крайне застарелых (более 5 лет с момента травмы) разрывов, хирургическое лечение может привести к увеличению силы и улучшению функции травмированной конечности.
При определении типа шва и его протяженности внимание должно быть уделено необходимой степени натяжения, которая может быть очень высокой. По этой причине предпочтение отдается механически прочным блокируемым якорным швам типа Краков или Мэйсон−Аллен.
Осложнения. локализация в непосредственной близости от подмышечной впадины, для которой характерна постоянно повышенная температура и влажность, значительно увеличивает риск инфекционных осложнений. упоминание об осложнениях встречается уже в первой публикации по поводу разрыва большой грудной мышцы, когда причиной смерти небезызвестного уже мясника послужил сепсис, развившийся из-за нагноения гематомы в области разрыва. В литературе есть указания еще на 3 случая сепсиса [20, 21], в 2 случаях повлекшего за собой летальный исход. Вторым важным осложнением является реруптура, чаще всего связанная с нарушением пациентом реабилитационного протокола, ошибками хирургической тактики, низким регенераторным потенциалом.
Результаты
Результаты лечения оцениваются как отличные в том случае, когда пациента боли не беспокоят вообще, наблюдается полная амплитуда движений, нет никаких косметических дефектов, при мануальной оценке нет существенных (<10%) отличий в силе приведения по сравнению со здоровой рукой, и нет ограничений в уровне физической активности. Хорошему соответствует незначительное снижение функции, отсутствие косметического дефекта, незначительное снижение силы приведения по сравнению со здоровой рукой (<20%). удовлетворительному результату сопутствует посредственный косметический результат и невозможность выполнения прежней физической активности, но при этом отсутствует болевой синдром. Плохой результат характеризуется ограничением объема движений, болью, выраженной асимметрией, значительным снижением силы (>20%). большинство авторов сходятся во мнении, что оперативное лечение сопровождается большим количеством хороших и отличных результатов [17, 18, 20].
Выводы
Основной причиной разрыва бгМ являются занятия спортом, чаще всего выполнение жима штанги в положении лежа с большим весом. Наиболее распространенным видом разрыва является отрыв от места прикрепления сухожилия к кости. Практически все пациенты обращаются за специализированной медицинской помощью несвоевременно. Подавляющее большинство пациентов после хирургического лечения демонстрировали значительное улучшение в виде снижения болевой симптоматики, увеличения силы и безболезненного объема движений, а также хороший косметический результат. Исходя из данных, полученных при анализе литературы, мы пришли к выводу, что существующие подходы к диагностике, хирургическому лечению, послеоперационной реабилитации обладают рядом недостатков и нуждаются в доработке. Не определены диагностические критерии и показания к хирургическому лечению. существующий хирургический доступ травматичен, сопровождается высоким риском последующих инфекционных и рубцово-спаечных осложнений. При лечении застарелых разрывов не решен вопрос пластического материала, из-за высокого натяжения при реинсерции имеется риск тендинита проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, не подобран оптимальный сухожильный шов, который бы обеспечил возможность более ранней мобилизации. Разработанная реабилитационная программа не позволяет раннее возвращение пациента к спортивным нагрузкам.
Список литературы
1. Patissier P., Ramazzini B. traité des Maladies des Artisans, et de celles qui Résultent des Diverses Professions, d’après Ramazzini. Paris: j-b ballière, 1822. P. 162−164.
2. McKelvey D. subcutaneous rupture of the pectoralis major muscle // br. Med. j. 1928. Vol. 2. P. 611−614.
3. Beloosesky Y., Grinblat J., Weiss A. et al. Pectoralis major rupture in elderly patients // clin. orthop. Relat. Res. 2003. P. 164−169.
4. Tietjen R. closed injuries of the pectoralis major muscle // j. trauma. 1980. Vol. 20(3). P. 262–264.
5. McMastr P.E. tendon and Muscle Ruptures. clinical and experimental study, causes and location of subcutaneous ruptures // j. bone and joint sumrg. 1933. Vol. 15. P. 705−722.
6. Ralston H.J., Polissar M.J., Inman V.T., Close J.R. and Feinstein B. Dynamic Features of human Isolated Voluntary Muscle in Isometric and Free contractions // j. Appl. Physiol. 1949. Vol. 1. P. 526−533.
7. Steindler A. Kinesiology. spring eld, Illinois: chmurles c. omas, 1955. P. 56.
8. Butters A.G. traumatic Rupture of the Pectoralis Major // british Med. j. 1941. Vol. 2. P. 652−653.
9. Law W.B. closed Incomplete Rupture of Pectoralis Major // british Med. j. 1954. Vol. 2. P. 499.
10. Maermor Leonard, Bechtol C. and Hall C.B. Pectoralis Major Muscle. Function of sternal Portion and Mechanism of Rupture of normal Muscle: case Reports // j. bone and joint surg. 1961. Vol. 43-A. P. 81−87.
11. Ohashi K., El-Khoury G.Y., Albright J.P., Tearse D.S. MRI of complete rupture of the pectoralis major muscle // skeletal Radiol. 1996. Vol. 25. P. 625−628.
12. Kono M., Johnson E.E. Pectoralis major tendon avulsion in association with a proximal humerus fracture // j. orthop. trauma. 1996. Vol. 10. P. 508−510.
13. Chammout M.O., Skinner H.B. e clinical anatomy of commonly injured muscle bellies // j. trauma. 1986. Vol. 26. P. 549−552.
14. Carek P.J., Hawkins A. Rupture of pectoralis major during parallel bar dips: case report and review // Med. sci. sports exerc. 1998. Vol. 30. P. 335−338.
15. Delport H.P., Piper M.S. Pectoralis major rupture in athletes // Arch. orthop. trauma surg. 1982. Vol. 100. P. 135−137.
16. John E. Zvijac, Matthias R. Schurho , Keith S. Hechtman and John W. Uribe Pectoralis Major tears correlation of Magnetic Resonance Imaging and treatment strategies From uribe hechtman Zvijac sports Medicine Institute, coral gables, Florida.
17. Bak K., Cameron E.A., Henderson I.J. Rupture of the pectoralis major: a meta-analysis of 112 cases // Knee surg. sports traumatol. Arthrosc. 2000. Vol. 8(2). P. 113−119.
18. Hayes W.M. Rupture of the pectoralis major muscle: review of the literature and report of two cases // j. Int. coll. surg. 1950. Vol. 14(1). P. 82−88.
19. Yoshiyasu Uchiyama, Seiji Miyazaki, Tetsuro Tamaki, Eiji Shimpuku, Akiyoshi Handa, Hiroko Omi and Joji Mochida clinical results of a surgical technique using endobuttons for complete tendon tear of pectoralis major muscle: report of ve cases // sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, erapy & technology. 2011. Vol. 3. P. 2.
20. Moulonguet G. Rupture spontanée du grand pectoral chéz un vieillard. enorme hematome // Mort. bull Mem. soc. Anat. Paris. 1924. Vol. 94. P. 24−28.
21. Pai V.S., Simison A.J. A rare complication of pectoralis major rupture // Aust. nZj surg. 1995. Vol. 65. P. 694−695.
Сведения об авторах
Кавалерский Геннадий Михайлович – д.м.н, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МгМу им. И.М. сеченова.
Никифоров Дмитрий Александрович – аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МгМу имени И.М. сеченова, e-mail: [email protected], тел. 7 (926) 961-71-96.
Середа Андрей Петрович – к.м.н., преподаватель кафедры военно-полевой хирургии государственного института усовершенствования врачей МО Рф.
SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES OF THE PECTORALIS MAJOR MUSCLE AND TENDON. REVIEW OF THE LITERATURE
D. А. NIКIFОRОV, G. М. КАVАLЕESКIY, А. P. SЕRЕDА
Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
Information about the authors:
Каvаlеrskiy Gеnnаdy – MD, professor, head of the department of traumatology, orthopedics and surgery disasters in sechenov First Moscow state Medical university.
Nikifоrоv Dmitry – graduate student of the department of traumatology, orthopedics and surgery disasters in sechenov First Moscow state Medical university, e-mail: [email protected], тел. 7 (926) 961-71-96.
Sеrеdа Аndrew – PhD, Lecturer, Department of military surgery state Institute of Postgraduate Medical Defense Ministry of Russian Federation.
subject surgical treatment breaks the pectoralis major muscle and tendon hardly covered in our literature. For this reason, it seems urgent to undertake an analysis of the literature to determine the diagnostic algorithm, indications for surgery, surgical treatment, postoperative rehabilitation protocol available postoperative risks. e article provides a brief historical background, gives an overview of the anatomy and physiology, diagnosis, classi cation, conservative and surgical approach in the treatment of fractures of the pectoralis major muscle and its tendon.
keywords: pectoralis major muscle rupture, surgical and conservative treatment.
Большая и малая грудные мышцы
2. Грудная стенка с передней зубчатой мышцей
3. Надостная и подостная мышцы
4. Плечевая кость с клювовидно-плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча
5. Подлопаточная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца спины
8.02. Задней стенкой подмышечной впадины является:
1. Большая и малая грудные мышцы
2. Грудная стенка с передней зубчатой мышцей
3. Надостная и подостная мышцы
4. Плечевая кость с клювовидно-плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча
Подлопаточная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца спины
8.03. Медиальной стенкой подмышечной впадины является:
1. Большая и малая грудные мышцы
Грудная стенка с передней зубчатой мышцей
3. Надостная и подостная мышцы
4. Плечевая кость с клювовидно-плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча
5. Подлопаточная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца спины
8.04. Латеральной стенкой подмышечной впадины является:
1. Большая и малая грудные мышцы
2. Грудная стенка с передней зубчатой мышцей
3. Надостная и подостная мышцы
Плечевая кость с клювовидно-плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча
5. Подлопаточная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца спины
8.05. Для кожи подмышечной впадины наиболее характерны два заболевания из перечисленных:
1. Трофические язвы
Гидраденит
Фурункулы
4. Экзема
5. Псориаз
8.06. Хирург обнажает подмышечный сосудисто-нервный пучок разрезом по передней границе подмышечной области. При этом первым анатомическим образованием, с которым он встретится, является:
1. Подмышечная артерия
Подмышечная вена
3. Плечевое сплетение
8.07. По ходу операции в подмышечной впадине хирургу оказалось необходимым определить срединный нерв. Укажите главный отличительный признак срединного нерва в подмышечной впадине:
1. Расположение латеральнее локтевого нерва
2. Расположение на передней поверхности подмышечной артерии
Формирование слиянием двух ножек
8.08. Верхней и нижней границами ключично-грудного треугольника передней стенки подмышечной впадины являются следующие два образования из перечисленных:
Нижний край ключицы
2. Верхний край большой грудной мышцы
Верхний край малой грудной мышцы
4. Нижний край малой грудной мышцы
5. Нижний край большой грудной мышцы
8.09. Верхней и нижней границами грудного треугольника передней стенки подмышечной впадины являются следующие два образования из перечисленных:
1. Нижний край ключицы
2. Верхний край большой грудной мышцы
Верхний край малой грудной мышцы
Нижний край малой грудной мышцы
5. Нижний край большой грудной мышцы
8.10. Верхней и нижней границами подгрудного треугольника передней стенки подмышечной впадины являются следующие два образования из перечисленных:
1. Нижний край ключицы
2. Верхний край большой грудной мышцы
3. Верхний край малой грудной мышцы
Нижний край малой грудной мышцы
Нижний край большой грудной мышцы
8.11. В подмышечной впадине на уровне ключично-грудного треугольника стволы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:
1. Медиально, латерально и спереди
2. Медиально, латерально и сзади
3. Сверху и спереди
Сверху и сзади
5. Со всех сторон
8.12. В подмышечной впадине на уровне грудного треугольника пучки плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:
1. Медиально, латерально и спереди
Медиально, латерально и сзади
3. Сверху и спереди
4. Сверху и сзади
5. Со всех сторон
8.13. В подмышечной впадине на уровне подгрудного треугольника нервы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:
1. Медиально, латерально и спереди
2. Медиально, латерально и сзади
3. Сверху и спереди
4. Сверху и сзади
Со всех сторон
8.14. Как располагается подмышечная вена по отношению к соответствующей артерии на протяжении подмышечной области?
Вена лежит кпереди и медиально
2. Вена лежит кпереди и латерально
3. Вена лежит кпереди
4. Вена лежит кзади
5. Вена лежит кзади и медиально
8.15. Как располагается плечевое сплетение по отношению к подмышечной артерии в tr.clavipectorale?
Латерально и кзади
2. Латерально
3. Спереди
4. Кзади
5. Медиально
8.16. Надлопаточная артерия является одной из основных артерий, участвующих в образовании коллатерального круга кровообращения верхней конечности. Ветвью какой артерии является надлопаточная артерия?
1. Поперечная артерия шеи
2. Рёберно-шейный ствол
3. Грудоспинная артерия
4. Восходящая шейная артерия
Щитошейный ствол
8.17. У пострадавшего в результате травматического перелома ключицы отмечено смещение латерального отломка ключицы книзу. Следствием напряжения какой мышцы вызвано это смещение?
Большая грудная мышца
2. Верхняя зубчатая мышца
3. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
4. Малая грудная мышца
5. Дельтовидная мышца
8.18. Лигатуры на подмышечную артерию следует накладывать:
1. На любом уровне
Несколько выше уровня отхождения a.subscapularis
3. Ниже уровня отхождения a.subscapularis
4. На уровне нижнего края большой грудной мышцы
5. На уровне нижнего края малой грудной мышцы
8.19. При осмотре у пациента была обнаружена резаная рана подмышечной впадины с незначительным повреждением клювовидно-плечевой мышцы на уровне верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины. Рана зажила первичным натяжением, но больной стал отмечать потерю чувствительности на латеральной стороне предплечья.
Повреждением какого элемента сосудисто-нервного пучка объясняется эта клиническая картина?
1. Подмышечная вена
2. Кожный нерв предплечья
3. Подмышечный нерв
Мышечно-кожный нерв
5. Локтевой нерв
8.20. В подгрудном треугольнике подмышечной области к подмышечной артерии латерально прилежит непосредственно нерв:
1. Лучевой
Кожно-мышечный
3. Локтевой
4. Срединный
5. Кожные плеча и предплечья
8.21. В подгрудном треугольнике подмышечной области к подмышечной артерии медиально прилежит непосредственно:
1. Подмышечный нерв
2. Лучевой нерв
Локтевой нерв
4. Срединный нерв
5. Медиальный пучок плечевого сплетения
8.22. В грудном треугольнике подмышечной области к подмышечной артерии медиально прилежит непосредственно:
1. Подмышечная вена с притоками
2. Локтевой нерв
3. Срединный нерв
Медиальный пучок плечевого сплетения
5. Кожно-мышечный нерв
8.23. К подмышечной артерии сзади в подгрудном треугольнике подмышечной области прилежит непосредственно:
1. Подмышечный нерв
Лучевой нерв
3. Медиальный пучок плечевого сплетения
4. Задний пучок плечевого сплетения
5. Кожно-мышечный нерв
8.24. Подмышечная клетчатка связана с клетчаткой подключичной области по ходу:
1. Задней артерии, огибающей плечевую кость
2. Передней артерии, огибающей плечевую кость
3. Срединного нерва
Подмышечной артерии
5. Лучевого нерва
8.25. Подмышечная клетчатка сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства по ходу:
1. Подлопаточной артерии
2. Подмышечной артерии
3. Срединного нерва
Подмышечного нерва
5. Лучевого нерва
8.26. Подмышечная клетчатка связана с клетчаткой подлопаточного пространства по ходу:
Подлопаточной артерии и вены
2. Подмышечной артерии
3. Лучевого нерва
4. Подмышечного нерва
5. Подключичной вены
8.27. После вскрытия поддельтовидной флегмоны разрезом по заднему краю дельтовидной мышцы у больного оказалась нарушенной функция отведения руки в плечевом суставе. Это осложнение явилось следствием пересечения в ходе операции:
1. Лучевого нерва
2. Надлопаточного нерва
3. Подключичного нерва
Подмышечного нерва
8.28. Через четырехстороннее отверстие на задней стенке подмышечной впадины проходят следующие два образования из перечисленных:
1. Артерия, огибающая лопатку
2. Передняя артерия, огибающая плечевую кость
Задняя артерия, огибающая плечевую кость
4. Лучевой нерв
Подмышечный нерв
8.29. Какие анатомические образования проходят через четырёхстороннее отверстие?
1. n.axillaris et a. circumflexa scapulae
2. a.circumflexa scapulae
3. a. circumflexa humeri anterior
N.axillaris et a. circumflexa humeri posterior
5. n.musculocutaneus et a. circumflexa humeri posterior
8.30. Через трехстороннее отверстие на задней стенке подмышечной впадины проходит:
Артерия, огибающая лопатку
2. Подлопаточная артерия
3. Передняя артерия, огибающая плечевую кость
4. Задняя артерия, огибающая плечевую кость
8.31. Передний гнойный затек при флегмоне подмышечной впадины располагается в клетчатке между:
Грудные мышцы функции и строение! | Diki Rey
Грудные мышцы – один их главных объектов тренинга в силовом спорте, как для мужчин, так и для женщин. На первый взгляд они имеют простое строение и функции, до 90% всей группы представляет большая грудная мышца. Тем не менее, грудная область включает несколько составляющих. Понимание их особенностей может сделать тренинг груди максимально продуктивным.
Строение грудных!Большая грудная начинается от:
- медиальной части ключицы;
- передней стенки прямой мышцы живота;
- передней поверхности грудины и реберных хрящей.
Крепится к гребню большого бугорка плечевой кости и краю дельтовидной. По структуре это самая крупная мышца грудной клетки, которая покрывает область в виде щита или цельной пластины.
Малая грудная мышца – вторая по величине в группе. Лежит под большой и начинается от 2 по 5 реберных зубцов. Крепится к лопатке (клювовидному отростку).
Зубчатая мышцы груди анатомически находится в стороне от основной группы. Как и малая, она начинается от ребер и крепится к лопатке.
Подключичная начинается от 1 ребра (хрящевой части) и крепится к нижней части ключицы.
Помимо основной группы выделяют реберные мышцы. Они относятся к грудным и делятся на:
- поверхностные мышцы груди;
- а также глубокие мышцы груди.
Отвечают за вдох и выдох, в дополнительной тренировке обычно не нуждаются.
В большинстве случаев функции грудных мышц дублируются, весь массив работает как единое целое. Потому в спорте всю группу связывают по функции большой грудной мышцы, не выделяя остальные по отдельности. У мужчин и женщин мышцы грудной клетки анатомически почти не имеют отличий, за исключением некоторых особенностей. Единственное визуальное отличие заключается в молочных железах. А также в анатомии грудных мышц мужчин отмечается преобладание быстрых мышечных волокон. У женщин соотношение смещено в сторону медленных волокон.
Увеличение межмышечного пространства для одномоментной реконструкции после подкожной мастэктомии(клинико-анатомическое исследование)
Трошенков Е.А., Пак Д.Д., Усов Ф.Н., Петровский Д.А., Кирсанова О.Н.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия
Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №1.
В статье рассмотрены возможности формирования комбинированного кармана для силиконового эндопротеза, состоящего из большой грудной мышцы и композитной сетки – сетчатого имплантата.
Материалы и методы. Исследование проведено на 24 трупах скоропостижно скончавшихся женщин. По размерам молочных желез от 0 до 5 они были разделены на 6 групп с одинаковым размером желёз, по 4 трупа в каждой. Были проведены измерения толщины, длины и ширины большой грудной мышцы на женских трупах, рассчитан объём большой грудной мышцы в каждом из экспериментов. Выявлена следующая закономерность: у женщин нормостеничного телосложения объём большой грудной мышцы составляет от 172,8 до 352 см3, у гиперстеников − 353-60 см3, у астеников – от 84 до 173 см3.
Результаты. Нами разработаны 2 варианта формирования кармана для эндопротеза. Вариант без отсепаровки брюшной части большой грудной мышцы заключается в размещении сетчатого имплантата между наружным краем большой грудной мышцы и дистальной части рассеченной передней зубчатой мышцы. При формировании кармана для эндопротеза с использованием сетчатого имплантата по данной методике его объём не превышает 180 см3 (что соответствует эндопротезу не более размера №1). Отсепаровка брюшной части большой грудной мышцы в комбинации с сетчатым имплантатом позволяет увеличить объём кармана для эндопротеза до 335 см3, что соответствует молочной железе размера №3 по чашечкам бюстгальтера. В эксперименте в 91,7% случаев достигнута симметричность молочных желёз, одинаковая их форма и расположение субмаммарных складок на одном уровне, в 87,5% сосково-ареолярные комплексы симметричны.
Выводы. При размерах молочной железы №0-1 оптимальной является методика восстановления с использованием большой грудной мышцы без отсепаровки и сетчатого имплантата, что установлено в эксперименте с наполнением экспандера. Отсепаровка большой грудной мышцы и фиксация к ней сетчатого имплантата для создания дополнительного объёма ложа эндопротеза эффективны при 2-3 размере молочной железы по чашечкам бюстгальтера. При размере молочной железы больше №3 по чашечкам бюстгальтера рекомендовано использовать редукционную маммопластику контралатеральной молочной железы.
Ключевые слова: подкожная мастэктомия, сетчатые имплантаты, первичные реконструктивные операции, рак молочной железы.
Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женщин. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно выявляют от 800 тыс. до 1 млн. новых случаев рака молочной железы (РМЖ). В России в 2010 г. РМЖ составил 18,1% всех злокачественных заболеваний. Стандартизированный показатель составил 355,7 на 100000 населения, среднегодовой темп прироста заболеваемости − 2,24%. За последние 10 лет удельный вес больных РМЖ I-II стадии повысился на 3,2% [1]. Лечение больных РМЖ, несмотря на прогресс современной медицины, остается актуальной проблемой.
Основным методом лечения РМЖ является хирургический, который в комбинации с химио-, гормоно- и лучевой терапией обеспечивает высокие показатели 5-летней выживаемости. Совершенствование хирургического метода привело к расширению показаний для экономных операций на молочной железе и лимфатических путях, но из-за высокого процента неудовлетворительных косметических результатов поиск коррекции образовавшегося дефекта продолжался, что привело к развитию пластического компонента.
Хирургический метод прошел долгий путь от больших по объему и калечащих операций до радикальных, сопровождающихся реконструкцией молочных желез, что позволяет добиться хороших косметических результатов и сохранить социальное и семейное благополучие пациенток. Органосохраняющие операции с одномоментной пластической реконструкцией обеспечивают полную психологическую и социально-трудовую реабилитацию пациенток, что позволяет большинству из них в ближайшее время приступить к работе и вести обычный образ жизни [2, 3]. Органосохраняющие операции в комбинации с химиолучевой терапией обеспечивают хороший косметический эффект и не ухудшают онкологические показатели. В настоящее время задача восстановления молочной железы входит в общую программу радикального лечения онкологического заболевания [4-6].
Наименее трудоёмкой и легко переносимой для больных является подкожная мастэктомия с одномоментной имплантацией силиконового эндопротеза в субпекторальное пространство между большой и малой грудными мышцами. Однако вышеуказанный вариант операций возможен только у пациенток с маленькими размерами молочных желёз (0-1 размер по чашечкам бюстгальтера), так как межмышечное пространство не позволяет поместить силиконовый эндопротез больше 180 см3. Для остального контингента больных с размерами молочных желёз № 2, 3, 4 по чашечкам бюстгальтера такой вариант реконструкции невозможен, так как для выполнения подобной операции и воссоздания формы, идентичной другой молочной железе, необходимо применение силиконового эндопротеза большего размера. Для этой цели необходимо увеличить пространство между грудными мышцами, используя синтетический материал.
Суть предложенного нами метода состоит в увеличении объёма кармана для эндопротеза за счёт подшивания к латеральным краям большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы сетчатого имплантата, что увеличивает его объём и позволяет разместить в нём силиконовый эндопротез большего объёма, чем позволяет увеличить существующее межмышечное пространство.
Хирургические сетки давно использовали в абдоминальной хирургии для закрытия больших по площади дефектов, например, при герниопластике по Лихтенштейну. Сетчатые имплантаты (рис. 1) используют в реконструкции молочных желез сравнительно недавно, но нам представляется, что это перспективное направление в маммопластике у больных РМЖ [8-11].
Рисунок 1. Сетчатый имплантат PROCEED: макро и микроскопический вид.
Мы провели клинико-анатомическое исследование с целью разработки техники реконструктивного этапа хирургической операции, позволяющей увеличить карман для эндопротеза для реконструкции молочной железы, симметричной контралатеральной. В ходе проведения серии экспериментов на трупах нам также удалось установить средние объёмы межмышечного пространства, в котором должен быть размещён имплантат.
На базе анатологического отделения №2 Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы (2-й судебно-медицинский морг) проведено исследование на 24 трупах женщин. Исследование проводили при давности наступления смерти от 2 до 3 суток, т.к. в этот период трупное (мышечное) окоченение практически полностью исчезает. По размерам молочных желез от 0 до 5 все трупы женщин были разделены на 6 групп с одинаковым размером желёз, по 4 трупа в каждой.
Перед планированием радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией необходимо провести измерение объема молочной железы и большой грудной мышцы для правильного выбора силиконового эндопротеза. Объём молочной железы вычисляли в зависимости от её конфигурации (шаровидная или конусовидная) по математическим формулам, разработанным Д.Д. Паком совместно с сотрудниками кафедры дифференциальных уравнений МГУ и ЦНИИ экономики, информатики и системы управления. В таблице 1 представлены усреднённые объёмы молочных желёз в зависимости от размера бюстгальтера.
Таблица 1. Объём молочной железы в зависимости от размера бюстгальтера.
| Размер молочной железы по чашечкам бюстгальтера, № | Усреднённый объём молочной железы, см3 |
|---|---|
| 0 | 115 |
| 1 | 220 |
| 2 | 445 |
| 3 | 660 |
| 4 | 876 |
| 5 | 1100 |
Объём восстановленной молочной железы зависит от 3 компонентов: толщины оставшегося слоя кожи и подкожно-жировой клетчатки (до 1,5 см), толщины большой грудной мышцы, являющейся передней стенкой мышечного кармана, толщины профиля силиконового эндопротеза (рис. 2).
Рисунок 2. Составляющие конечного объёма реконструированной молочной железы.
Наше исследование состояло из нескольких частей.
1. Антропометрическое изучение большой грудной мышцы.
Одной из задач нашего исследования было выявление связи между размерами большой грудной мышцы и типом телосложения, что может быть полезно для планирования хирургической операции (рис. 3).
Рисунок 3. Измерение толщины большой грудной мышцы.
Из 24 женщин астениками были 6, нормостениками − 11, гиперстениками − 7. При этом размеры большой грудной мышцы варьировали в зависимости от типа телосложения (табл. 2).
Таблица 2. Зависимость размеров большой грудной железы в зависимости от типа телосложения женщин.
| Тип телосложения | Количество наблюдений |
Длина БГМ, см | Ширина БГМ, см | Толщина БГМ, см | Объём БГМ, см |
|---|---|---|---|---|---|
| Нормостеники | 6 | 18-22 | 8-10 | 1,2-1,6 | 172,8-352 |
| Астеники | 11 | 15-18 | 7-8 | 0,8-1,2 | 84-172,8 |
| Гиперстеники | 7 | 22-30 | 10-11 | 1,6-2,0 | 352-660 |
Таким образом, зная тип телосложения пациентки, мы предварительно и ориентировочно можем оценить размеры большой грудной мышцы.
2. Определение объёма межпекторального пространства.
В межмышечное пространство помещался эндопротез Беккера, после чего измеряли его объём при максимальном заполнении. Данный эксперимент дает возможность определить необходимый объём силиконового эндопротеза, а также показания для отсепаровки нижнего края большой грудной мышцы для реконструктивной операции.
В случае недостаточного объёма межмышечного пространства мы рекомендуем проводить отсепаровку брюшной части большой грудной мышцы в области верхних отделов влагалища прямой мышцы живота. После проведения подкожной мастэктомии тканевой экспандер Беккера устанавливали в межпекторальное пространство, передней стенкой которого является большая грудная, а задней – малая грудная мышцы (рис. 4).
Рисунок 4. Заполненный экспандер в межмышечном пространстве.
Латеральную стенку кармана формировали путем фиксации сетчатого имплантата к латеральному краю большой грудной и передней зубчатой мышц. Отсепаровка брюшной части большой грудной мышцы в комбинации с сетчатым имплантатом позволяет увеличить объём кармана до 335 см3 (эндопротез не более размера №3).
При формировании кармана для эндопротеза с использованием сетчатого имплантата без отсепаровки брюшной части большой грудной мышцы его объём не превышает 180 см3 (что соответствует эндопротезу не более размера №1).
3. Реконструктивно-пластический этап.
Основной пластический материал для реконструкции − эндопротез, помещенный в сформированный карман. Карманом является пространство, в котором расположен силиконовый эндопротез, имеющее стенки, отграничивающие его от прилегающих тканей с 4 сторон. Стенки кармана сформированы мышцами передней грудной стенки и сетчатым имплантатом. Таким образом, карман является искусственно сформированным комбинированным компонентом реконструкции.
Данный этап начинают с выделения большой и малой грудных мышц, образующих межпекторальное пространство.
Формирование мышечного кармана в зависимости от объема эндопротеза проходит по одной из 2 методик:
- с отсепаровкой брюшной части большой грудной мышцы;
- без отсепаровки брюшной части большой грудной мышцы.
Вариант №1. Методика формирования кармана для эндопротеза с использованием большой грудной мышцы с отсечением ее брюшной части сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом.
Данную методику целесообразно использовать у пациенток с размером молочных желёз 2-3 по чашечкам бюстгальтера.
После удаления ткани молочной железы выделяют наружный край большой грудной мышцы. Разделяют большую и малую грудные мышцы, удаляют межмышечную клетчатку. Большую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Под сформированный лоскут устанавливают силиконовый эндопротез, размер которого определяют индивидуально на основе расчетов и данных клинико-анатомического исследования. Выполняют выкраивание фрагмента сетчатого имплантата необходимых размеров. Сетчатый имплантат своим проксимальным краем фиксируют к дистальной части большой грудной мышцы так, чтобы, являясь ее продолжением, он компенсировал дефицит мышечной ткани. Другой край фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота, что соответствует уровню субмаммарной складки. В сформированном кармане передне-нижняя стенка представлена сетчатым имплантатом, который укрывает нижний полюс эндопротеза (рис. 5).
Рисунок 5. Вариант формирования кармана для эндопротеза с отсечением брюшной части большой грудной мышцы:
1) выделено межпекторальное пространство; 2) отсечена брюшная часть большой грудной мышцы;
3) сформирована передненижняя стенка кармана сетчатым имплантатом; 4) рассечена передняя зубчатая мышца;
5) сформирована латеральная стенка кармана; 6) окончательный вид кармана.
Для формирования латеральной стенки кармана рассекают переднюю зубчатую мышцу по линии, параллельной краю большой грудной мышцы. Рассечение начинают от уровня 5-6 межреберья и продолжают вверх на 5-7 см. К ее отсепарованному фрагменту фиксируют сетчатый имплантат. Передняя зубчатая мышца является нижне-латеральной стенкой кармана для эндопротеза и вместе с сетчатым имплантатом укрывает его латеральный полюс.
Фиксацию сетчатого имплантанта выполняют отдельными узловыми швами нитью Пролен 2.0. Последним этапом проводят послойное ушивание раны.
Вариант №2. Методика формирования кармана для эндопротеза с использованием большой грудной мышцы без нарушения ее целостности с применением силиконового эндопротеза и сетчатого имплантанта.
Этот вариант используют у пациенток при размере молочной железы 0-1 по чашечкам бюстгальтера.
Проводят максимальное выделение до места прикрепления большой грудной мышцы к грудине, хрящам II-VII ребер и верхним отделам передней стенки влагалища прямой мышцы живота. В сформированное пространство устанавливают силиконовый эндопротез. Параллельно наружному краю большой грудной мышцы рассекают переднюю зубчатую мышцу на уровне средней трети длины большой грудной мышцы. Выкраивают сетчатый имплантат необходимого размера, который зависит от дефицита тканей большой грудной и передней зубчатой мышц и должен несколько превосходить величину дефекта. Он становится латеральной стенкой кармана. Сетчатый имплантат фиксируют сначала к наружному краю большой грудной, а затем к дистальной части рассеченной передней зубчатой мышцы швами из нерассасывающихся нитей (PROLENE(r) 2/0-3/0), отступя не менее 1,5-2 см от края большой грудной мышцы. Таким образом, в сформированном кармане латеральная стенка представлена сетчатым имплантатом, который укрывает латеральный полюс эндопротеза.
Использование сетчатых имплантатов необходимо в данном варианте пластики для надежной фиксации силиконового эндопротеза в сформированном кармане, профилактики его «выскальзывания» из мышечного кармана (рис. 6).
Рисунок 6. Вид комбинированного кармана с использованием большой грудной мышцы без отсечения её брюшной части.
Результаты операции на трупах женского пола
По результатам исследования, проведенная на женских трупах операция характеризуется хорошим визуальным эффектом: молочные железы одинаковы, сосково-ареолярные комплексы симметричны, субмаммарные складки находятся на одном расстоянии от ключиц, формы молочных желёз одинаковы (рис. 7, табл. 3).
Рисунок 7. Вид сформированной молочной железы у женского трупа.
Таблица 3. Визуальный эффект после операции радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочных желёз сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом на женских трупах.
| Составляющая косметического результата | Количество случаев с отличным эффектом | Количество случаев с неудовлетворительным эффектом |
|---|---|---|
| Симметричность МЖ | 22 (91,7%) | 2 (8,3%) |
| Симметричность САК | 21 (87,5%) | 3 (12,5%) |
| Одинаковое расположение субмаммарных складок | 22 (91,7%) | 2 (8,3%) |
| Одинаковая форма МЖ | 22 (91,7%) | 2 (8,3%) |
На основании исследования молочных желёз 24 трупов женщин, включавшего антропометрическое изучение, определение объёма межпекторального пространства, а также реальное моделирование хирургической операции, установлено следующее:
- Выявлена связь между размерами и объёмом большой грудной мышцы, которые имеют значение в выборе профиля силиконового эндопротеза, и типом телосложения.
- При размерах молочной железы №0-1 оптимальной является методика восстановления с использованием большой грудной мышцы без отсепаровки и сетчатого имплантата, что установлено в эксперименте с наполнением экспандера.
- Отсепаровка большой грудной мышцы и фиксация к ней сетчатого имплантата для создания дополнительного объёма ложа эндопротеза эффективны при 2-3 размере молочной железы по чашечкам бюстгальтера
- При размере молочной железы больше №3 по чашечкам бюстгальтера рекомендовано использовать редукционную маммопластику контралатеральной молочной железы, так как данная процедура проще и обладает лучшим косметическим эффектом, чем искусственное создание птоза восстановленной молочной железы.
На основании проведенного исследования и данных, полученных при лечении больных раком молочной железы, разработана и внедрена новая методика первичной реконструктивно-пластической операции, которая позволила улучшить косметические результаты без использования широчайшей мышцы спины и TRAM-лоскутов, значительно, на 1,5-2 часа, сократить время операции.
Получен патент на изобретение № 2407458 «Способ первичной пластики молочной железы большой грудной мышцей, силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом по поводу рака» (Пак Д.Д., Трошенков Е.А., Рассказова Е.А.).
Предлагаемая нами техника с использованием большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата может стать операцией выбора у пациенток с небольшими и средними размерами молочных желез при соблюдении критериев отбора пациенток.
Операция может найти своё применение в повседневной работе отделений и учреждений онкологического профиля.
Литература
- Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. М.: 2011.
- Voltura AM, Tsangaris TN, Rosson GD, Jacobs LK, Flores JI, Singh NK, Argani P, Balch CM. Nipple-sparing mastectomy: critical assessment of 51 procedures and implications for selection criteria. Ann Surg Oncol 2008; 15(12): 3396-3401.
- Christensen AS, Zachariae R, Jensen AB, Vaeth M, Moller S, Ravnsbaek J, von der Maase H. Prevalence and risk of depressive symptoms 3-4 months post-surgery in a nationwide cohort study of Danish women treated for early stage breast-cancer. Breast Cancer Res Treat. 2009; 113(2): 339-355.
- Демидов В.П., Пак Д.Д. Маммология 1993; 4.
- Пак Д.Д., Сарибекян Э.К. Способ реконструкции молочной железы. Патент № 2208394 от 20.07.2003.
- Пак Д.Д., Рассказова Е.А., Ермощенкова М.В. Рак молочной железы. М.: Триада-Х, 2010; 160.
- Amanti C, Regolo L, Moscaroli A, Lo Russo M, Macchione B, Coppola M, Papaspyropoulos V, Angelini L. Use of mesh to repair the submuscolar pocket in breast reconstruction: a new possible technique. G Chir. 2002; 23(10): 391-393.
- Loustau HD, Mayer HF, Sarrabayrouse M. Immediate prosthetic breast reconstruction: the ensured subpectoral pocket (ESP). J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60(11): 1233-1238.
- Loustau HD, Mayer HF, Sarrabayrouse M. Pocket work for optimising outcomes in prosthetic breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62(5): 626-632.
- Rietjens M, De Lorenzi F, Venturino M, Petit JY. The suspension technique to avoid the use of tissue expanders in breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2005; 54(5): 467-470.
- Wettstein R, Elias B, Bächle A, Vlastos G, Harder Y. Dualmesh-muscle pocket with/without abdominal lift for immediate implant-based breast reconstruction after skin-sparing mastectomy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008.
- Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. Особенности фиброархитектоники соединительной ткани в зоне имплантации сетчатого имплантата из пролена. Анналы пластической и реконструктивной хирургии. 2004; 2: 54-59.
Новости. medtech
Октябрь во всем мире объявлен месяцем борьбы с раком молочной железы, а на 15 число приходится ещё и День борьбы с этим видом рака. Внимание к этой болезни не удивительно: до недавнего времени она считалась чуть ли не главной опасностью для женщин. Но сейчас ситуация заметно улучшилась, и во многом благодаря солидарным усилиям медиков и неравнодушных людей из самых разных стран. Наш сегодняшний собеседник – Заведующая отделением, врач-онколог высшей категории Журавлева Олеся Петровна.
Многие считают, что бороться с каким-либо заболеванием должны, прежде всего, врачи…
Это так, но необходимо привлекать общественное внимание к проблеме. Чтобы взять под контроль какую-либо болезнь, нужны большие усилия и, в первую очередь, — научные исследования. Надо принимать организационные меры, выделять нужные средства, однако всё это происходит, когда в обществе есть понимание, насколько серьезна ситуация.
То есть нужна своего рода просветительская работа…
Тридцать лет назад с инициативой выступила всемирно известная компания Estee Lauder. Там придумали розовую ленточку, которую размещали на парфюмерии и которая до сих пор остается символом борьбы с раком молочной железы.
Началось с малого…
А результат мы видим: во всем мире сделано очень многое для того, чтобы профилактика и лечение стали действенными. И в нашей стране перемены видны.
Этот вид рака особенно опасен, потому что «забирает» женщин, как правило, работоспособного и даже детородного возраста…
Да, рак сильно помолодел, это уже не болезнь 70 +. Когда нет отца, это очень плохо, когда погибает мать – это совсем беда. Женщина требует особого внимания, это вопрос выживания общества. Так что проблема очень и очень важная…
Статистика в последние годы улучшается…
Но всё еще остается тревожной. В России больше 20 тысяч женщин в год погибает…
Сопоставимо со смертностью на дорогах…
В том-то и дело. Так что успокаиваться нет никаких оснований.
И все-таки, насколько я знаю, больше стало информации, доступнее лечение, да и само лечение куда более эффективно…
Когда-то начинали с ярких пропагандистских акций. Например, ставили в большом торговом центре своего рода будку, куда могла женщина зайти и пройти первичное обследование маммолога.
Заходили?
Конечно. Получался бонус такой: пришла в торговый центр, а там потратила лишние десять минут и заодно показалась доктору. Сейчас всё больше женщин понимают, что идти к доктору надо не тогда, когда что-то заболело, а в определенный срок – провериться. Так что просветительская, информационная работа сказалась.
А врачи что нового могут предложить женщинам?
У нас стало куда больше возможностей. И дело не только в лекарствах. Если раньше мы отталкивались от стадии заболевания, то сейчас основное внимание на биологический тип рака. Опухоль может быть маленькой, но крайне агрессивной, и тогда стадия не имеет особого значения. Мы об этом должны заранее знать, потому что в таком случае и лечение должно быть агрессивным с самого начала. Второй вопрос: раньше думали только о том, как спасти женщину.
Это вполне понятно…
Да, для того времени актуальна была основная задача – сохранить жизнь. И операции были, скажем прямо, калечащие. Убиралась большая и малая грудные мышцы, удалялись все группы лимфоузлов. Не думали о качестве жизни.
Ну так, как говорится, не до жиру…
— Но сейчас так нельзя. Раньше не задумывались, как женщина будет подбирать себе кофточки, если рука не влезает ни в один рукав. А сейчас можно делать реконструктивные операции, и дефект восполняется. Стали думать о том, как сохранить женственность. Женщина должна жить дальше, любить и быть любимой! Вот почему мы у себя в клинике такое большое значение придаем реабилитации.
Соглашусь с вами, это большое дело…
Промышленность подтянулась. Протезы стали делать современные, белье корректирующее, даже купальники адекватные появились. Ведь 30 лет назад все водоемы для таких женщин были закрыты, да и вообще они сами себя чувствовали изгоями.
Сейчас отношение общества изменилось?
Да, заметно. Раньше женщина, прошедшая химиотерапию и потерявшая волосы, старалась парик надеть, сейчас она может так ходить, без волос, может тату себе набить – никого это уже не смущает. Во всяком случае, в крупных городах точно всё по-другому. И особо скажу, что очень нам помогает тот факт, что сами женщины стали информированнее. Причем прежде информация носила, в основном, негативный характер, а теперь они видят, что вот больная получала агрессивное лечение – и живет.
Нет той обреченности, которая была прежде…
Большая часть общества начинает понимать, что рак – хроническая болезнь. Очень опасная, но хроническая. Как гипертония, сахарный диабет. Болезнь, с которой можно жить. У меня есть больная, которой я 18 лет назад диагностировала рак молочной железы в 4 стадии. Удалось подобрать ей адекватное лечение, и она живет уже 18 лет. Именно живет. И это не единичный случай.
Это стало возможным благодаря открытиям в сфере медицинской науки?
Не только. Я бы на первое место поставила организацию дела. Есть рекомендации организаций клинических онкологов (АСКО, РРУСКО и др.), есть клинические рекомендации Минздрава, которые обновляются каждый год, есть стандарты лечения, они тоже меняются в сторону повышения и доводятся до сведения каждого врача. Разумеется, и наши знания значительно расширились. Мы еще не всё понимаем об этой болезни, но очевидно, что движемся в правильном направлении. Исследуя опухоль, мы сейчас смотрим 5-6 показателей, но пройдет несколько лет, и мы будем смотреть 100 характеристик. Тогда лечение будет персонализировано.
Что это значит?
Когда лечишь простуду, можно использовать одно лекарство на всех. А вот что касается рака, мы постепенно идем к тому, что препараты будут подбираться под индивидуальные особенности организма пациента.
Вероятно, это очень дорого?
Да, это дорого, причем для любой страны, даже самой развитой. Но сейчас у нас в стране выделяются очень большие средства на онкологию. Оснащенность онкослужбы, особенно в регионах, стала куда лучше.
И это дает надежду, что женщины в нашей стране будут надежнее защищены от рака молочной железы?
Дает уверенность…
Штамм большой грудной мышцы — Грудь — Заболевания — Опорно-двигательный аппарат — Что мы лечим
Что такое штамм большой грудной мышцы?
Деформация большой грудной мышцы — это разрыв в основной мышце поперек передней части грудной клетки , широко известный как «грудная клетка». С помощью физиотерапии можно избавиться от симптомов растяжения большой грудной мышцы.
Вверху: Пассивное растяжение мышц грудной клетки опытным терапевтом.Как возникает напряжение большой грудной мышцы?
Деформация большой грудной мышцы обычно возникает, когда отталкивает тяжелый предмет от груди.Это может произойти во время тренировки с отягощениями при выполнении упражнений жим лежа . Во время жима лежа требуются большие усилия, которые мышца создает для подъема и опускания штанги, в сочетании с чрезмерным растяжением мышцы, может создать слишком большую нагрузку на большую грудную мышцу. Это может вызвать разрыв большой грудной мышцы.
Вверху: массаж мягких тканей грудных мышц специалистом-терапевтом.Каковы симптомы растяжения большой грудной мышцы?
Первое ощущение разрыва большой грудной мышцы — внезапная боль .Эта боль обычно ощущается в передней части подмышечной впадины и иногда ощущается в области груди . В то же время вы также можете почувствовать что-то «, разрывающее » в груди. При незначительных слезах вы можете продолжить участие с небольшой болью. Однако по мере того, как мышца остывает, боль может постепенно усиливаться из-за кровотечения и отека вокруг поврежденной мышцы. Большая грудная мышца часто становится тугой и жесткой .
Другие симптомы включают:
Что делать, если у меня деформация большой грудной мышцы?
Самое важное время в начальном лечении штамма большой грудной мышцы — первые 24–48 часов.Это когда возникает большая часть кровотечения и отека вокруг поврежденной мышцы. Чтобы контролировать объем отека и, следовательно, ограничить степень повреждения грудной мышцы, мышцу следует дать отдыху и заморозить ее. Отдых предполагает ограничение использования травмированной руки. К поврежденному месту следует прикладывать лед на 15–20 минут каждые 1–2 часа. Лучше всего использовать колотый лед, завернутый во влажную ткань. Выполняя это, вы должны обязательно связаться со своим физиотерапевтом.
Вверху: прогрессивные силовые тренировки для грудных мышц под руководством специалиста-физиотерапевта MSK.Физиотерапевтическое лечение деформации большой грудной мышцы.
Физиотерапия очень важна при лечении деформации большой грудной мышцы. Первоначально ваш физиотерапевт может посоветовать вам точные ткани и степень повреждения. Это особенно важно, если у вас есть полный разрыв большой грудной мышцы, так как вам может потребоваться направление к хирургу-ортопеду или радиологу .После вашей оценки ваш физиотерапевт может посоветовать вам, как долго ваша травма будет заживать, и может быть разработан соответствующий план лечения . Лечение может включать:
Чего нельзя делать, если у меня деформация большой грудной мышцы?
В первые несколько дней после перенапряжения большой грудной мышцы не следует заниматься деятельностью, которая увеличивает приток крови к травмированной мышце. К ним относятся горячий душ, растяжение грудных мышц, тепловые растирание, массаж, употребление алкоголя и чрезмерное использование рук.Это может продлить мышечное кровотечение и усилить отек, что приведет к дальнейшей боли и более длительному выздоровлению.
Вверху: прогрессивные силовые тренировки для грудных мышц под руководством специалиста-физиотерапевта MSK.Могут ли быть какие-либо долгосрочные эффекты от штамма большой грудной мышцы?
Большинство штаммов грудных мышц заживают без осложнений в течение нескольких недель. Однако часть травм может привести к более долгосрочным последствиям, в зависимости от тяжести травмы и степени повреждения.Полный разрыв мышцы обычно требует хирургического вмешательства для воссоединения разорванных концов мышцы. Если полный разрыв не диагностируется и не устранен на ранней стадии, это может продлить ваше выздоровление. Точно так же при более мелких разрывах восстановление может быть продлено, если разрыв не лечится должным образом. Это может привести к натянутой и слабой большой грудной мышце, которая может снова получить травму, когда вы вернетесь к участию.
Чтобы записаться на прием к физиотерапевту, позвоните на Physio.co.uk по телефону 0330 088 7800 или закажите онлайн.
Грудная мышца — значение, основные и малые мышцы и ответы на часто задаваемые вопросы
Передняя стенка грудной клетки включает грудные области. Он состоит из четырех основных мышц, которые воздействуют на верхнюю конечность: большую грудную мышцу, малую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу и подключичную мышцу. Грудные мышцы — это мышцы, которые соединяют переднюю часть груди человека с костями плеча, плеча и грудной клетки.
Большая грудная мышца — это толстая веерообразная мышца, составляющая основную часть грудной мышцы.Цель состоит в том, чтобы сгибать, разгибать и вращать плечевую кость, длинную кость плеча. Малая грудная мышца — это тонкая треугольная мышца, расположенная под большой грудной мышцей, которая прикрепляется к ребрам и служит для стабилизации лопатки — большой кости плеча. Грудная фасция — это тонкий слой ткани над большой грудной мышцей, который простирается к широчайшей мышце спины на спине. Наряду с большой и малой грудными мышцами подключичная мышца образует подмышечную впадину или подмышку, а передняя зубчатая мышца находится на передней части груди и перемещает лопатку вперед вокруг туловища, например, при нанесении удара кулаком.Это мышцы грудной области.
Большая и малая грудные мышцы
Мышца большой грудной мышцы
Большая грудная мышца — это большая и более поверхностная мышца. Большая грудная мышца происходит из разных мест. Он берет начало в ключице или ключице, грудине, ребрах и сухожильном продолжении наружной косой мышцы живота. Он проходит через верхнюю часть грудной клетки и прикрепляется к гребню в задней части плечевой кости i.е. кость плеча. Отсюда волокна сходятся к месту прикрепления большой грудной мышцы. Те, что отходят от ключицы, проходят наклонно вниз и латерально наружу и отделены от остальных промежутком. Те, которые берут начало в нижней части грудины и хрящах настоящих ребер, идут вверх и в стороны, а средние волокна проходят горизонтально. Большая грудная мышца показана на приведенной ниже диаграмме:
[Изображение будет скоро загружено]
Большая грудная мышца оканчивается плоским сухожилием, которое вставляется в латеральную губу двуглавой борозды плечевой кости.
Основная функция грудной мышцы — движение плечевого сустава. Действия, которым способствует большая грудная мышца, включают сгибание, приведение или депрессию и вращение. Эти функции позволяют нам выполнять такие действия, как поднятие ребенка, взмахи руками и армрестлинг соответственно. Они полезны, когда поднятые руки зафиксированы, например, при лазании, когда они помогают тянуть широчайшие мышцы спины и круглые мышцы. Важно отметить, что большая грудная мышца удерживает руку прикрепленной к туловищу.
На большую грудную мышцу можно воздействовать различными упражнениями, такими как бинты, жим лежа и т.д. и никаких повреждений мышц.
Малая грудная мышца
Малая грудная мышца лежит под большой грудной мышцей. Он начинается от середины ребер, то есть с верхней и внешней поверхностей третьего, четвертого и пятого ребер, а также от их хрящей и апоневрозов, покрывающих межреберные мышцы, и входит в лопатку или лопатку или прикрепляется к ней.На приведенной ниже диаграмме показано происхождение и прикрепление малой грудной мышцы:
[Изображение будет скоро загружено]
Малая грудная мышца помогает перемещать плечо вперед и вниз, что физиологически противостоит трапециевидной мышце. Малая грудная мышца толкает точку плеча вниз, при этом верхняя лопатка притягивается к грудной клетке и отводит ее нижний угол кзади.
Таким образом, в грудной области находится важная грудная мышца — большая грудная мышца и малая грудная мышца, которые не только обеспечивают двигательную гибкость плеча и рук, но также удерживают их прикрепленными к основному телу и ребрам.Эта грудная мышца также известна как «грудные мышцы» или «грудные мышцы». Большинство упражнений на наращивание груди сосредоточено на активации грудных мышц.
Малая грудная мышца — тонкая треугольная мышца, расположенная в верхней части грудной клетки под большой грудной мышцей. Рекомендуемые дополнительные знанияНачало и прошивкаВозникает от верхних краев и наружных поверхностей третьего, четвертого и пятого ребер, около их хрящей и от апоневрозов, покрывающих межреберные мышцы. Волокна проходят вверх и в стороны и сходятся, образуя плоское сухожилие, которое вставляется в медиальную границу и верхнюю поверхность клювовидного отростка лопатки. ОтношенияМалая грудная мышца покрыта спереди (поверхностно) ключично-грудной фасцией. Медиальный грудной нерв прокалывает малую грудную мышцу и ключично-грудную фасцию. ДействияМалая грудная мышца опускает точку плеча, притягивая лопатку вниз и медиально к грудной клетке и отбрасывая нижний угол назад. ВариантыПроисходит от второго, третьего и четвертого или пятого ребра. Сухожилие прикрепления может распространяться по клювовидному отростку до большого бугорка. Может быть разделен на несколько частей. Отсутствие редко. Дополнительные изображенияЭта статья изначально была основана на записи из общедоступного издания «Анатомии Грея». Таким образом, некоторая информация, содержащаяся в данном документе, может быть устаревшей. Пожалуйста, отредактируйте статью, если это так, и не стесняйтесь удалить это уведомление, когда оно больше не актуально.
| |
Малая грудная мышца: функция, кровоснабжение и иннервация
Что делает малая грудная мышца?
Малая грудная мышца функционирует в первую очередь для перемещения лопатки вперед и вниз.Лопатка — одна из костей плечевого сустава. Перемещая лопатку вперед и вниз, малая грудная мышца помогает поддерживать подвижность плечевого сустава, который является одним из самых подвижных суставов в организме.
Кроме того, малая грудная мышца поднимает с третьего по пятое ребра, что может помочь при вдохе, помогая грудной клетке расширяться, позволяя увеличивать емкость легких (как если бы вы сделали глубокий вдох перед попыткой задержать дыхание под водой. ).
Кровеносный сосуд малой грудной мышцы
Мышцы являются очень метаболически активными тканями, а это означает, что им требуется много крови, чтобы нормально функционировать и оставаться здоровыми. Кровеносный сосуд, снабжающий кровью малую грудную мышцу, — это торакоакромиальная артерия , короткая артерия, которая ответвляется от большой подмышечной артерии грудной клетки и верхних конечностей.
Иннервация малой грудной мышцы
Чтобы мышца могла сокращаться и функционировать, она должна получать электрические импульсы от мозга через нерв или группу нервов. Этот процесс называется иннервацией. Малая грудная мышца иннервируется медиальным грудным нервом. Медиальный грудной нерв содержит нервные волокна от восьмого шейного нерва (C8), который идет от позвоночника в нижней части шеи, и первого грудного нерва (T1), который идет от позвоночника в верхней части шеи. спина.
Краткое содержание урока
Малая грудная мышца — это относительно небольшая мышца, расположенная на каждой стороне груди. Эта мышца начинается с третьего по пятое ребро, затем проходит по диагонали вверх по груди и прикрепляется к лопатке (лопатка).
Малая грудная мышца перемещает лопатку вперед и вниз, что помогает поддерживать подвижность плечевого сустава. Кроме того, эта мышца помогает расширять грудную клетку, поднимая третье-пятое ребра, что помогает при вдохе.
Малая грудная мышца получает кровоснабжение от торакоакромиальной артерии и иннервируется медиальным грудным нервом. грудно-акромиальная артерия является короткой ветвью более крупной подмышечной артерии, а медиальный грудной нерв содержит нервные волокна от восьмого шейного и первого грудных нервов (C8, T1).
Заявление об ограничении ответственности: информация на этом сайте предназначена только для вашего сведения и не заменяет профессиональные медицинские консультации.
Изучите малую грудную мышцу для более глубоких прогибов назад
Получите доступ ко всему, что мы публикуем, когда вы подпишитесь на Outside +.
Эта второстепенная мышца играет важную роль в прогибах назад. Расширьте его — и его сеть соединительной ткани — для большего диапазона движений в груди и спине.
Посмотрим правде в глаза — мы общество натурщиков и бездельников. И есть одна малоизвестная и маленькая, но очень важная мышца, которая помогает создать сутулость: малая грудная мышца, которая расположена в передней части груди и соединяет ребра с плечами.Чтобы найти его, просуньте руку в небольшое углубление под ключицей на передней части плеча — теперь вы касаетесь малой грудной мышцы под большей грудной мышцей.
Эта короткая, но мощная мышца является главной сокращающей мышцей паутины ткани (ключично-грудной фасции), которая проходит через большую часть передней части туловища. Он берет начало в клювовидном отростке лопатки, костном выступе, который высовывает голову вперед к самому верхнему углу груди.Затем он вставляется на 3–5 ребра, более или менее под соском. Когда он гибкий, грудная клетка минор может обеспечить то «открытое сердечное пространство», о котором вы всегда слышите на занятиях йогой, позволяя вам вытягивать плечи назад для успешного прогиба назад или сидеть в медитации, не поворачиваясь вперед. Но тугие грудные мышцы почти гарантируют, что вы застрянете с округлым верхом спины, сгорбленными плечами и передним расположением головы — все это слишком часто, возможно, из-за того, что мы проводим много часов с малой грудной клеткой в сжатом положении, сидя в кресле. компьютер или за рулем (правда, не все специалисты сходятся во мнении о причине).Для йогов сжатие грудных мышц может сделать невозможным безболезненное сгибание спины. Это связано с ролью мышцы в большей области ключично-грудной фасции.
Фасция — это вещество, которое соединяет мышцы, кости, связки и ткани в единое целое; это похожая на паутину биологическая ткань, которая заполняет каждый уголок вашего тела и поддерживает вашу форму в различных позах. Вы, вероятно, слышали термин «соединительная ткань», который может обозначать все, от костей до кровеносных сосудов, и включает уникальную подкатегорию фасций.Как поясняет Том Майерс, специалист по фасции и автор книги Anatomy Trains, в своей книге: «[Fascia] названа очень удачно. Хотя его тканевые стенки действительно направляют жидкости и создают отдельные карманы и трубки, его объединяющие функции намного перевешивают его разделяющие. Он связывает каждую клетку тела со своими соседями и даже связывает внутреннюю сеть каждой клетки с механическим состоянием всего тела ». Итак, сеть фасций объясняет, как все аспекты тела взаимосвязаны, помимо точек начала и прикрепления, где мышцы начинаются и останавливаются.
См. Также Избавься от резкого спада: уроки йоги для улучшения осанки
Полезно думать о малой грудной мышце не как о единственной мышце, которая начинается и заканчивается где-то в нашей груди, а как о сократительном двигателе гораздо большей сумки ключично-грудной фасции. Если сокращается малая грудная клетка, это укорачивает всю сумку ключично-грудной фасции, которая занимает почти половину передней части туловища! Это укорачивание, в свою очередь, приведет к сжатию груди и сутулости верхней части спины и плеч.Представьте себе, что вы подходите к паутине и сжимаете пальцами паутину — тугая грудная клетка похожа на ваши пальцы в паутине, заставляя ключично-грудную фасцию сжиматься, которая, в свою очередь, вытягивает ваши плечи вперед и погружает вас в грудь. Со временем плотная фасция может срастаться с окружающими тканями. Это сильно ограничивает движения и делает исключительно трудным достижение достаточной открытости и длины для асан с прогибом спины, потому что сокращение грудной клетки препятствует разгибанию и возвышению в средней и верхней части спины.
Когда вы находитесь на коврике для йоги, растяжение этой области при подготовке к прогибу спины поможет вам сначала подняться через грудину (грудину), а затем изогнуться назад. Распространенный сигнал «Расширить ключицы и приподнять грудь» для поз с изгибом спины фантастичен, но часто невозможен, если малые грудные мышцы и ключично-грудная фасция напряжены. Если вы сосредоточитесь исключительно на изгибе назад, не расширяясь по горизонтали и вертикали через грудь и плечи, вы не придаете своему позвоночнику длину, необходимую для просторного изгиба.Это заставляет вашу спину сгибаться в поясницу, создавая риск болезненного сжатия поясничных дисков и фасеточных суставов между позвонками. Но если сначала удлинить малую грудную мышцу и ее фасциальную сумку в передней части тела с помощью таких растяжек, как показано ниже, вы подготовитесь к успешному разгибанию позвоночника и широким прогибам назад.
См. Также Слишком много рабочего времени? Вот как йога помогает при мышечном дисбалансе
Как растянуть малую грудную мышцу + ключично-грудную фасцию
Измените это обычное растяжение груди, чтобы оно было нацелено на малую грудную мышцу.Встаньте правым боком вплотную к стене, вытяните правую руку вверх и за тело, положив ладонь на стену под углом 45 градусов. Поверните грудину от стены к центру комнаты, чтобы почувствовать растяжение глубоко в груди. Задержитесь на 7–10 вдохов; отпустите и повторите с другой стороны.
подсказок
- Не позволяйте головке плечевой кости округляться вперед в плече. Это отменит многое из того, чего вы пытаетесь достичь. Проведите лопатку к позвоночнику и вниз по спине.
- Держите голову назад и на одной линии с туловищем.
- Комбинируйте растяжку груди с укрепляющими позами верхней и средней части спины, такими как Шалабхасана (поза Саранчи). Лягте на живот, вытяните руки назад вдоль внешних бедер. Ладони могут быть обращены к полу, или вы можете повернуть руки наружу так, чтобы внутренние запястья были обращены к стенам. Поднимите плечи от пола и обхватите их так, чтобы обеспечить максимальную ширину ключиц и груди. Тяните лопатки к позвоночнику и вниз по спине.
TRY Еще 3 надежных открывателя для груди и плеч
О НАШИХ ПРОФИ
Преподаватель Лорен Хейт — сертифицированный продвинутый практик KMI (Kinesis Myofascial Integration) и зарегистрированный преподаватель йоги в Нью-Йорке, которая учится у директоров проекта кула-йоги Никки Вилеллы и Шайлер Грант (laurenhaythe.com). Модель Алек Вишал Рубен преподает в Боулдере и Денвере, штат Колорадо, и закончила курс Ричарда Фримена для учителей на семинаре по йоге (aleclovelifeyoga.com).
Разрыв большой грудной мышцы (разрыв груди)
Введение
Грудная мышца расположена в передней части груди. Он прикреплен к кости плеча / плеча сухожилиями — прочными тяжами из фиброзной ткани, которые прикрепляют мышцы к костям
Разрывы сухожилия грудной мышцы случаются редко. Чаще всего они вызваны внезапной эксцентрической силой. Травмы почти исключительно у мужчин, и большинство травм связано с тяжелой атлетикой.
После того, как грудная мышца оторвана от плечевой кости (плечевой кости), она не вырастет и не заживет, потому что мышечная ткань отводит сухожилие. Другая мышца руки позволяет плечу хорошо двигаться без грудной мышцы. Однако они не могут выполнять все функции плеча, особенно движения по приведению плеча (вытягивание его через грудь) и внутреннему вращению плеча с силой.
Чтобы вернуть силу руки к нормальному уровню, обычно рекомендуется операция по восстановлению разорванного сухожилия.Тем не менее, консервативное лечение является разумным вариантом для пациентов, у которых может быть только частичный мышечный разрыв грудной мышцы и не требуется полноценное функционирование руки.
Анатомия
Грудная мышца включает в себя как большой, так и второстепенный компоненты. Малые грудные мышцы прикрепляются к клювовидному отростку лопатки и травмируются редко и обычно не требуют хирургической коррекции. Действительно, многие хирургические вмешательства по поводу нестабильности сознательно освобождают эту мышцу от места прикрепления — без каких-либо сообщений о нарушениях.
У большой грудной мышцы есть как стернальная (грудина), так и ключичная головка.Мышца прикрепляется к плечевой кости латеральнее двуглавой борозды. Большая грудная мышца — это большая мышца, придающая значительную силу плечу.
Основание грудной мышцы и отростки
Подробная анатомия плеча
Причина
Разрыв большой грудной мышцы встречается редко, хотя частота случаев увеличивается. Травма обычно возникает у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.Чаще всего это происходит у штангистов, выполняющих упражнения на грудь. Травма возникает при чрезмерном напряжении максимально сокращенной мышцы и чаще всего происходит при отрыве сухожилия грудной мышцы от кости (сухожильный отрыв).
Классификация травм
Хотя разрывы сухожилий являются наиболее частым типом травм, описано меньшее количество распространенных степеней и локализаций. В приведенной ниже классификации перечислены образцы:
Модифицированная классификация Титджена (анатомическая)
Тип Описание
I Ушиб или растяжение мышц
II Частичный разрыв
III Полный разрыв (далее подклассифицируется по местоположению)
Расположение
Мышечное происхождение
B Мышца живота
C Мышечно-сухожильное соединение
D Отрыв сухожилия от плечевой кости (без кости)
E Отрыв костного сухожилия от плечевой кости
F Сухожильный разрыв
Симптомы
Обычно пациент сообщает о внезапном хлопке или слезотечении во время упражнения на грудь.Щелчок или разрыв обычно связаны с болью и слабостью плеча
Острый разрыв сухожилия правой грудной мышцы во время жима лежа
Осмотр врача
Медицинский осмотр
После обсуждения ваших симптомов и причин травмы врач осмотрит вашу грудь и плечо. Во время медицинского осмотра врач ощупает переднюю часть вашей груди, ища разрыв в сухожилии. Осмотр и пальпация обычно выявляют:
- опухоль и синяк переднебоковой стенки грудной клетки и / или проксимального отдела руки
- Признак «опущенного соска» — ипсилатеральный сосок будет казаться ниже, чем непораженная сторона из-за втягивания мускулов живота медиально
- пальпируемый дефект и потеря контура передней подмышечной впадины с усилением сопротивления приведению
Разрыв большой левой грудной мышцы.Обратите внимание на потерю мышц в подмышечных впадинах, кровоподтеки на груди и руке, а также на нижнем соске слева
Визуальные тесты
В дополнение к обследованию ваш врач может порекомендовать визуализационные тесты для подтверждения диагноза.
Рентген. Хотя рентген не позволяет увидеть мягкие ткани, такие как сухожилие грудной мышцы, он может быть полезен для исключения других проблем, которые могут вызвать боль в плече.
УЗИ. Этот метод визуализации может показать свободный конец сухожилия грудной мышцы, которое отскочило вверх в руке.
УЗИ разрыва большой грудной мышцы
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти сканирования позволяют получить более качественное изображение мягких тканей. Они могут показать как частичный, так и полный разрыв сухожилия грудной мышцы. Однако из анамнеза и физического обследования может быть достаточно информации о том, что МРТ не требуется опытному врачу. Кроме того, необходимо заказать МРТ определенной области грудной мышцы. Типичная «плечевая» МРТ не отображает грудную мышцу, и экзамен может быть расценен как «нормальный», давая ложноотрицательный результат.Правильная МРТ важна для оценки грудной клетки.
МРТ левого плеча: разрыв и втягивание сухожилия большой грудной мышцы (белая стрелка).
Лечение
Операция по повторному прикреплению сухожилия к кости необходима для восстановления полной силы и функциональности руки.
Нехирургическое лечение может быть рассмотрено, если вы старше и менее активны, или если травма произошла в не доминирующей руке, и вы можете терпеть неполноценное функционирование руки.Нехирургическое лечение также может быть вариантом для людей, у которых есть проблемы со здоровьем, которые повышают риск осложнений во время операции.
Нехирургическое лечение
Варианты нехирургического лечения направлены на облегчение боли и поддержание максимально возможной функции руки. Однако пациенты, лечившиеся без операции, всегда будут иметь дефицит силы и продолжат косметические изменения разрыва грудной мышцы. Рекомендации по лечению могут включать:
- Остальное. Избегайте подъемов тяжестей и упражнений над головой, чтобы уменьшить боль и уменьшить отек.Ваш врач может порекомендовать на короткое время использовать повязку.
- Нестероидные противовоспалительные препараты. Такие препараты, как ибупрофен и напроксен, уменьшают боль и отек.
- Физиотерапия. После того, как боль уменьшится, ваш врач может порекомендовать реабилитационные упражнения для укрепления окружающих мышц, чтобы восстановить как можно больше движений.
Хирургическое лечение
Операция по восстановлению сухожилия должна выполняться в течение первых 2–3 недель после травмы.По истечении этого времени сухожилие и двуглавая мышца начинают рубцеваться и укорачиваться, и восстановление функции руки хирургическим путем может оказаться невозможным. Хотя для пациентов, которым требуется позднее хирургическое вмешательство по поводу этой травмы, доступны другие варианты, они более сложны и, как правило, менее успешны.
Процедура
Существует несколько различных процедур прикрепления сухожилия грудной мышцы к плечевой кости. Распространенным хирургическим вариантом является прикрепление сухожилия швами через отверстия, просверленные в плечевой кости.Другой метод — прикрепить сухожилие к кости с помощью небольших металлических имплантатов (называемых шовными фиксаторами).
Швы при разрыве сухожилия грудной мышцы левого плеча, вид спереди.
Шовный фиксатор, обычно используемый для ремонта сухожилия грудной мышцы, слева (фиксатор примерно 5 мм). На правом изображении показан фиксатор с нитью и установщиком. Устройство для вставки удаляется после установки якоря.
Процедура может выполняться амбулаторно с использованием комбинации регионарной и / или общей анестезии.Процедура обычно занимает чуть более часа времени, а кровопотеря минимальна. Опытный хирург должен уметь выполнить процедуру через небольшой разрез.
Операционные осложнения редки, но могут включать стандартные хирургические риски, включая инфекцию и кровотечение. Вероятность повторного восстановления грудной мышцы считается низкой, около 5%.
Реабилитация
После операции руку фиксируют перевязкой для заживления ран.Пациенты сообщают о боли после операции, но обычно боль уменьшается на второй день, и было показано, что использование мультимодальных методов лечения боли улучшает исходы для пациентов. Ночная боль обычно является наиболее проблемной, но мультимодальные программы лечения боли, повышенная температура и повышенный сон могут облегчить эту проблему.
Многие исследования показали, что пациенты могут успешно восстанавливать плечо самостоятельно в домашних условиях. Пациентов обычно проводят в рамках терапевтической программы и отлучают от слинга в течение первых 8–12 недель.Обычно для прорастания сухожилия требуется 4 месяца, и пациенты могут вернуться к игре в гольф через 5-6 месяцев после операции. Постоянная работа над движением и силой позволяет улучшить форму на срок до 1 года после операции.
Д-р Гро — опытный хирург плечевого сустава
- Названо 60 лучших хирургов плечевого сустава в США по версии журнала Becker’s Orthopaedics
- Активный член Американской группы хирургов плечевого и локтевого суставов
- Написано 50 статей и учебников по травмам плеча
- Имеет патенты и разработал несколько плечевых имплантатов и устройств
Почему малые грудные мышцы могут вызывать сильную боль
Малая грудная мышца не обсуждается часто, вероятно, потому, что ее затмевает более крупный и более поверхностный (ближе к поверхности) друг, большая грудная мышца.Большая грудная мышца — это та большая мышца на поверхности груди, которая отвечает за движения типа жима лежа. Малая грудная клетка — это меньшая мышца под ними, которая возникает из 3, 4 и 5 ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, и сокращение этой мышцы вызывает наклон лопатки кпереди (вперед и вниз).
К чему может привести напряженная грудная клетка минор:
- удар вращающей манжеты
- Положение головы вперед, ведущее к боли и дисфункции в шее
- Увеличение триггерных точек через верхние ловушки и поднимающие лопатки, что может привести к головным болям
- отнесена к боли в плече и руке
- Синдром грудного выхода
| А.Нормальный B / C. Тугая грудная клетка минор |
Что происходит, если грудная клетка слишком тугая?
Попробуйте округлить плечи вперед и вниз, чтобы сжать большую грудную клетку (как на диаграмме C выше), а затем попытайтесь поднять руки над головой. Заметили, насколько сильно ограничен ваш ROM? По сути, это то, что происходит, когда малая грудная мышца оказывается слишком тугой. Добавьте к этому тугую большую грудную мышцу, и у вас практически не будет шансов добиться полного движения плеч.Однако наши тела довольно умны и будут пытаться найти способ обойти это, заставляя плечо занять эти положения. Сделайте это тысячи раз, и это будет рецепт от удара плеча, бурсита, разрывов вращательной манжеты плеча — вы понимаете.
Попробуйте эту растяжку, чтобы высвободить малую грудную клетку
- Захват 2x легких (1-2,5 кг) тарелок / гантелей.
- Лягте на поролоновый валик вдоль вдоль позвоночника.
- Держите локти плотно прижатыми к бокам.
- Вращайте плечи наружу, позволяя весам тянуть руки к полу.
- Подержите 2 минуты.
Растяжка Pec Minor обнаружена в приложении MobilizeMe
Если вы не получаете никакой пользы от растяжки, описанной выше, просто помните, что проблема с малой грудной мышцей заключается в том, что ее сложно растянуть и задействовать точку из-за ее расположения.
