Оценка и лечение острой боли в пояснице
СКОТТ КИНКЕЙД, M.D., M.S.P.H.
Семейный врач. 2007;75(8):1181-1188
Информация для пациентов: См. соответствующий раздаточный материал о болях в пояснице, написанный автором этой статьи и Ричардом Б. Сиссоном, студентом медицинского факультета Джорджтаунского университета.
Раскрытие автора: Нечего раскрывать.
Острая боль в пояснице с ишиасом или без него обычно проходит сама по себе и не имеет серьезной патологии. Большинству пациентов достаточно успокоения, обезболивающих и совета вести активный образ жизни. Требуется более тщательная оценка у отдельных пациентов с «тревожными сигналами», связанными с повышенным риском синдрома конского хвоста, рака, инфекции или перелома.
Сообщается, что от боли в пояснице ежедневно страдают 5,6% взрослых американцев, 1 и 18% сообщают о боли в спине в предыдущем месяце.
2 По оценкам, распространенность болей в пояснице в течение жизни составляет не менее 60–70 процентов. 3,4 Хотя большинство пациентов лечат боль в спине самостоятельно и лишь от 25 до 30 процентов обращаются за медицинской помощью, 5,6 боль в спине является одной из наиболее частых причин обращения к семейному врачу. Семейные врачи лечат больше пациентов с болями в спине, чем любой другой узкий специалист, и примерно столько же, сколько ортопеды и нейрохирурги вместе взятые.
6
Диагностика
Острая боль в пояснице определяется как боль, которая возникает сзади в области между нижним краем ребра и проксимальной частью бедра и длится менее шести недель. Ишиас – это боль, которая иррадиирует вниз по задней или боковой поверхности ноги за пределы колена. Знание распространенности болей в спине различной этиологии, поиск «красных флажков» (указывающих на серьезное основное заболевание) в анамнезе и физикальном обследовании, а также выполнение некоторых основных маневров физикального обследования позволяют врачам точно и быстро классифицировать большинство причин болей в спине.
боль.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Серьезные состояния, такие как рак, инфекции и заболевания внутренних органов, составляют лишь небольшой процент случаев болей в спине, а компрессионные переломы позвонков составляют менее 5 процентов (Таблица 1 3,7–13 ) . Грыжи межпозвоночных дисков, которые часто лечат первоначально как растяжения поясничного отдела позвоночника, составляют лишь 4% случаев болей в спине. 3 В большинстве случаев боль в спине связана с неспецифической деформацией поясничного отдела или идиопатической болью в спине. Распространенность этих нарушений зависит от возраста, при этом грыжи межпозвоночных дисков наиболее часто встречаются у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет, а дегенеративные процессы (например, спинальный стеноз, остеопоротические переломы) более вероятны у пожилых пациентов. 7,10
| Состояние (распространенность*) | Признаки и симптомы |
|---|---|
| Механическая боль в пояснице (97%) | |
| Поясничная деформация или растяжение ( ≥ 70%) | Диффузная боль в поясничных мышцах; некоторая иррадиация в ягодицы |
| Дегенеративный процесс диска или фасеточных суставов (10%) | Локализованная поясничная боль; аналогичные результаты для поясничной деформации |
| Грыжа межпозвоночного диска (4%) | Боль в ногах часто сильнее, чем боль в спине; боль, иррадиирующая ниже колена |
| Остеопоротический компрессионный перелом (4%) | Болезненность позвоночника; часто травма в анамнезе |
| Боль уменьшается при сгибании позвоночника или в положении сидя, усиливается при ходьбе скорее вниз, чем вверх; симптомы часто двусторонние | |
| Спондилолистез (2%) | Боль при физической нагрузке, обычно уменьшающаяся в покое; обычно обнаруживается при визуализации; спорный как причина сильной боли |
| Немеханические заболевания позвоночника (1%) | |
| Неоплазия (0,7%) | Болезненность позвоночника; потеря веса |
| Воспалительный артрит (0,3%) | Утренняя скованность, улучшается при физической нагрузке |
| Инфекция (0,01%) | Болезненность позвоночника; конституциональные симптомы |
| Неспинальные/висцеральные заболевания (2%) | |
| Тазовые органы – простатит, воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз | Симптомы нижних отделов живота часто |
| Почечные органы — нефролитиаз, пиелонефрит | Обычно включает абдоминальные симптомы; аномальный анализ мочи |
| Аневризма аорты | Боль в эпигастрии; пульсирующее образование в животе |
| Желудочно-кишечный тракт — панкреатит, холецистит, пептическая язва | Боль в эпигастрии; тошнота, рвота |
| Опоясывающий лишай | Односторонняя, кожная боль; характерная сыпь |
Естественное течение болей в спине в целом благоприятное; исследования показывают, что от 30 до 60 процентов пациентов выздоравливают в течение одной недели, от 60 до 90 процентов выздоравливают в течение шести недель и 95 процентов выздоравливают в течение 12 недель.
ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Целью клинического обследования является выявление пациентов, которым требуется немедленная хирургическая оценка, и тех, чьи симптомы указывают на более серьезное основное заболевание, такое как злокачественное новообразование или инфекция. Пациентам с признаками синдрома конского хвоста, такими как прогрессирующий неврологический дефицит, дисфункция кишечника или мочевого пузыря, двусторонний радикулит или слабость в ногах или онемение в седловидной области, требуется срочное хирургическое направление. Врачи должны узнать о подозрительных симптомах и при необходимости назначить соответствующие визуализационные и лабораторные исследования (Таблица 2 16 ). Типичные признаки и симптомы других причин болей в спине перечислены в Таблице 1 . 3,7–13
| Обнаружение | Вызывающий беспокойство диагноз | Стратегия оценки* | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Синдром конского хвоста | Перелом | Рак | Инфекция | Общий анализ крови/СОЭ/СРБ | Обзорная рентгенография | МРТ | |
| Возраст > 50 лет | X 9 0049 | X | 1† | 1 | 2 | ||
| Лихорадка, озноб, недавнее мочеиспускание инфекция тракта или кожи, проникающее ранение возле позвоночника | X | 1 | 1 | 1 | |||
| Значительная травма | 9 0334Х | 1 | 2 | ||||
| Непрекращающаяся ночная боль или боль в покое | X | X | 1† | 1 | 2 | ||
| Прогрессирующий моторный или сенсорный дефицит | X | X | 1E | ||||
| Седловидная анестезия, двусторонний радикулит или слабость в ногах, затрудненное мочеиспускание, недержание кала | X | 1E | |||||
| Необъяснимая потеря веса | X | 1† | 1 | 2 9 0049 | |||
| Рак в анамнезе или сильное подозрение на текущий рак | X | 1† | 1 | 2 | |||
| Остеопороз в анамнезе | |||||||
| Иммуносупрессия | X | 1 | 1 | 2 | |||
| Хроническое пероральное употребление стероидов | X | X | 1 | 1 | 2 | ||
| Внутривенное употребление наркотиков | X | 1 | 1 | 2 | |||
| Наркомания | X | X | 1 | 1 | 2 | ||
| Отсутствие улучшения после шести недель консервативной терапии | X | X | 1† | 1 | 2‡ | ||
Скрининговые тесты для выявления грыжи межпозвонкового диска включают вопросы о наличии ишиаса, подъем прямой ноги, подъем прямой ноги со скрещенными ногами (т.
е. подъем противоположной здоровой ноги), а также проверку силы и рефлексов нижних конечностей. Грыжи межпозвоночных дисков маловероятны у пациентов без ишиаса в анамнезе (т. е. с болью, которая не иррадиирует за пределы колена). Четыре процента пациентов с острой болью в пояснице имеют грыжу диска, но 95 процентов пациентов с грыжей имеют ишиас; таким образом, вероятность наличия симптоматической грыжи диска у пациента с острой болью в спине, но без симптомов ишиаса, составляет примерно 1 к 500. Данные физикального обследования полезны для локализации уровня грыжи диска (Таблица 3) .
| Грыжа | Поражение нервного корешка | Потеря чувствительности | 90 005 Двигательная слабость | Скрининговое обследование | Рефлекс |
|---|---|---|---|---|---|
| Диск L3-L4 | L4 | 9 0048 Медиальная часть стопыРазгибание колена | Приседание и подъем | Надколенник | |
| Диск L4-L5 | L5 | Тыльное сгибание стопы | Тыльное сгибание в лодыжке/большом пальце | Ходьба на пятке | Нет |
| Диск L5-S1 | S1 9 0049 | Боковая ножка | Подошвенное сгибание голеностопного сустава/пальцев | Ходьба на носках | Ахилл |
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА
Поскольку острая боль в пояснице обычно не имеет серьезной этиологии и поскольку в большинстве случаев она проходит при консервативном лечении, немедленная визуализация показана редко.
Все основные руководства по лечению острой боли в пояснице содержат схожие рекомендации по визуализации. 16–20 При отсутствии тревожных признаков консервативное лечение в течение четырех-шести недель безопасно и целесообразно, а визуализация не показана. Предлагаемые обследования для пациентов с тревожными симптомами изложены в Таблица 2 . 16 Время между обследованиями первой и второй линии определяется симптомами пациента и степенью клинического подозрения на основное заболевание. Если клиническое подозрение достаточно велико, может потребоваться перейти непосредственно к расширенной визуализации. Если магнитно-резонансная томография (МРТ) недоступна или ее стоимость непомерно высока, может быть достаточно компьютерной томографии. 16
Диагностическая визуализация позвоночника имеет высокий уровень аномальных результатов у бессимптомных лиц. В исследованиях МРТ поясничного отдела позвоночника у бессимптомных взрослых грыжи межпозвоночных дисков были обнаружены у 9 человек.
у 76% пациентов, протрузии дисков у 20-81%, дегенеративные диски у 46-93% и кольцевые разрывы у 14-56%. 21 Поэтому визуализацию следует использовать у тщательно отобранных пациентов и интерпретировать с соответствующей клинической корреляцией.
Лечение
Ниже приводится обзор методов лечения острой боли в пояснице и доказательных данных, подтверждающих их эффективность.
НПВП И АЦЕТАМИНОФЕН
Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются для лечения острой боли в пояснице. В одном систематическом обзоре 51 рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего НПВП с плацебо, были обнаружены убедительные доказательства того, что НПВП значительно улучшают контроль над болью. 22 Имеются убедительные доказательства того, что различные НПВП одинаково эффективны. 22 Мета-анализ распространенных пероральных препаратов для лечения острой боли показал, что необходимо лечение двух или трех пациентов, чтобы один пациент почувствовал по крайней мере 50-процентное уменьшение боли в течение четырех-шести часов (т.
NNT] = 2 или 3). 23
Имеются противоречивые данные о том, превосходят ли НПВП ацетаминофен при лечении острой боли в пояснице. 22 Ацетаминофен в рекомендуемых дозах (т. е. до 4 г в день у пациентов без проблем с печенью) может быть полезным дополнением и позволяет избежать почечной и желудочно-кишечной токсичности НПВП.
ОПИОИДЫ
Некоторым пациентам с острой болью в нижней части спины, чаще всего с ишиасом, для контроля боли требуются пероральные опиоиды. Опиоиды следует рассматривать как анальгетики второй или третьей линии, и их следует использовать только в течение короткого периода времени для большинства пациентов. В хорошо спланированных исследованиях имеется мало данных о пользе и вреде использования опиоидов при острой боли в пояснице, и было проведено мало сравнений с другими обезболивающими средствами. Несколько небольших исследований не показали значительного преимущества использования опиоидов в облегчении симптомов или возвращении к работе по сравнению с НПВП или ацетаминофеном.
22 Побочные эффекты опиоидов включают зуд, запор, сонливость и привыкание.
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
Два мета-анализа предоставили убедительные доказательства того, что миорелаксанты полезны при лечении неспецифической острой боли в пояснице. 24,25 Например, пациенты, получавшие циклобензаприн (Флексерил), значительно чаще сообщали об уменьшении симптомов боли в пояснице через две недели, чем пациенты, получавшие плацебо (NNT = 3). 24 Миорелаксанты наиболее эффективны в течение первых одной или двух недель лечения. Есть некоторые доказательства того, что релаксанты скелетных мышц приводят к дополнительному улучшению при использовании с НПВП. 25,26 Различные релаксанты скелетных мышц сходны по эффективности. 25,27
Побочные эффекты релаксантов скелетных мышц включают сонливость и головокружение и могут ограничивать полезность этих препаратов. Пациенты, принимавшие циклобензаприн в дозе 10 мг три раза в день, почти в два раза чаще сообщали о побочных эффектах, чем пациенты, принимавшие плацебо (53% против 28% соответственно).
24 Другие миорелаксанты имеют аналогичную частоту нежелательных явлений. 25 Carisoprodol (Soma) был связан со злоупотреблением и зависимостью и является препаратом графика IV в некоторых штатах. Метаксалон (скелаксин) и низкие дозы циклобензаприна (т.е. 5 мг, а не 10 мг) обеспечивают хорошее облегчение симптомов при значительном снижении побочных эффектов. 28
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Нет исследований, подтверждающих использование пероральных стероидов у пациентов с острой болью в пояснице. Эпидуральные инъекции стероидов могут быть полезны пациентам с корешковыми симптомами, которые не реагируют на консервативную терапию в течение двух-шести недель. Рандомизированные исследования продемонстрировали краткосрочное (т. е. от нескольких недель до месяцев), но не долгосрочное улучшение боли и инвалидности при эпидуральных инъекциях стероидов. 29–31
ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ
Постельный режим не приносит пользы пациентам с острой болью в пояснице с ишиасом или без него.
Имеются убедительные доказательства того, что при неспецифической боли в пояснице совет оставаться активным, а не отдыхать в постели приводит к сокращению времени, пропущенного с работы, улучшению функционального состояния и уменьшению боли. 32,33 Для пациентов с радикулитом нет разницы в результатах между активным отдыхом и отдыхом в постели. 32,33 Если необходим постельный режим, он обычно не должен превышать двух или трех дней.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Имеются ограниченные данные о пользе информирования пациентов о боли в пояснице. 34 Простые образовательные брошюры доказали свою эффективность в изменении убеждений пациентов и улучшении их функций; эти брошюры дают небольшие дополнительные преимущества по сравнению с физиотерапией и хиропрактикой. 35,36
Обучение пациентов, уделяющее особое внимание активности, отягчающим факторам, естественному течению заболевания, его относительно доброкачественной этиологии и ожидаемому периоду улучшения, может ускорить выздоровление и предотвратить хроническую боль.
34,37 Пациенты должны понимать, что боль не всегда свидетельствует о вреде. Рекомендации должны включать в себя сохранение активности, но избегание поднятия тяжестей, наклонов, скручиваний и длительного сидения. Может потребоваться изменение рабочих обязанностей; тем не менее, пациентов следует поощрять к возвращению к легкой работе, а не ждать полного исчезновения боли (конкретные рекомендации см. в Таблице 4 38 ).
| Уровень активности | Ожидаемый возврат к немодифицированной работе с : | Типичный модифицированный режим работы | ||
|---|---|---|---|---|
| Легкая боль в пояснице | Сильная боль в пояснице | Ишиас | ||
| Легкая работа (т. е. в основном сидя, иногда стоя и ходьба, подъем и перенос до 20 фунтов [9 кг]) | 0 дней | 0–3 дня | 2–5 дней | Не поднимать более 5 фунтов (2,25 кг) ) три раза в час |
| Запрещается длительное сидение, стояние или ходьба без пятиминутного перерыва каждые 30 минут | ||||
Средняя работа (т. е. одинаковое стояние, сидение и ходьба; периодические наклоны, скручивания или наклоны; подъем и переноска) до 50 фунтов [22,5 кг]) | — | 14–17 дней | 21 день | — |
| Тяжелая работа (например, постоянное стояние или ходьба; частые наклоны, скручивания или наклоняясь; поднимаясь до 100 фунт [45 кг]) | До 7–10 дней | 35 дней | 35 дней | Не поднимать более 25 фунтов (11,25 кг) 15 раз в час |
| минутный перерыв каждый час | ||||
| Вождение автомобиля или легкого грузовика до шести часов в день; вождение тяжелого транспортного средства или оборудования до четырех часов в день | ||||
ЛФК
Специальные упражнения для спины для пациентов с острой болью в пояснице не помогают.
Метаанализ 10 исследований структурированной лечебной физкультуры по сравнению с отсутствием упражнений у пациентов с острой болью в пояснице не продемонстрировал преимуществ программ упражнений. 39 Не было улучшения краткосрочных, промежуточных или долгосрочных результатов облегчения боли или функции с помощью упражнений.
МАССАЖ
В двух систематических обзорах было обнаружено недостаточно доказательств, чтобы дать надежную рекомендацию относительно массажа при острой боли в пояснице. 40,41 Массаж считается безопасным и может быть предпочтительным для некоторых пациентов.
АКУПУНКТУРА
Имеются ограниченные данные об использовании акупунктуры при лечении острой боли в пояснице. Испытания более высокого качества предоставляют умеренные доказательства того, что это не приносит пользы. 42,43 Одно высококачественное исследование иглоукалывания по сравнению с фиктивной терапией при острой боли в пояснице не выявило различий в боли или функции, в то время как меньшее исследование у пациентов с ишиасом показало, что иглоукалывание помогает.
42,43 Высококачественное исследование иглоукалывания по сравнению с напроксеном (напросин) в дозе 500 мг два раза в день не выявило различий в облегчении боли, хотя группа иглоукалывания использовала меньше обезболивающих препаратов. Одно исследование более низкого качества с использованием комбинации акупунктуры, трав и прижигания по сравнению с терапией только травами выявило небольшое преимущество акупунктуры, в то время как другое исследование более низкого качества акупунктуры по сравнению с прижиганием не обнаружило пользы. 42,43
ТЕПЛО ИЛИ ЛЕД
Имеются минимальные данные об использовании холодовой терапии при лечении острой боли в пояснице. 44 Было обнаружено, что тепловая терапия помогает уменьшить боль и улучшить функцию у пациентов с острой болью в пояснице. 44–50 Кокрановский обзор обнаружил только одно испытание массажа льдом по сравнению с тепловыми компрессами у пациентов с острой или хронической болью в спине, которое показало эквивалентность между методами лечения.
44 Шесть исследований использования тепла при лечении острой боли в пояснице показали небольшие или умеренные преимущества в группах, получающих тепловую терапию. 45–50 Из-за характера вмешательства ослепление пациентов было невозможно, но в трех исследованиях исследователь был ослеплен. 46–48 В пяти из шести испытаний использовалась коммерчески доступная одноразовая тепловая пленка, и они финансировались производителем устройства. 45–48,50
МАНИПУЛЯЦИЯ
Доступны четыре систематических обзора хорошего качества манипулятивной терапии при острой боли в пояснице. 51–54 Имеются некоторые доказательства того, что манипуляции на позвоночнике приводят к кратковременному облегчению боли по сравнению с ложным или неэффективным лечением, но не по сравнению с обычным лечением (т. или обратно в школу). 51,52,54 Имеются некоторые доказательства того, что манипуляции на позвоночнике приводят к кратковременному улучшению функции по сравнению с плацебо, но не по сравнению с обычным лечением.
51,53,54 Манипуляции на позвоночнике не дают долгосрочных преимуществ при острой боли в пояснице. 51–53
Результаты более новых исследований, не включенных в обзоры, неоднозначны. Исследование с участием 102 пациентов с острой болью в пояснице и ишиасом показало, что пациенты, получавшие мануальную терапию позвоночника, значительно реже испытывали боль в течение шести месяцев, чем те, кто подвергался имитации манипуляции. 55 Исследование 131 пациента показало, что пациенты, отвечающие предварительно заданным критериям, включая кратковременную боль в спине и отсутствие корешковых симптомов, получили пользу от манипуляций на позвоночнике по сравнению с пациентами, которым были назначены упражнения или которые не соответствовали критериям. 56 Манипуляции на позвоночнике оказались неэффективными в двух крупных исследованиях с участием 2015 пациентов с болью в спине различной продолжительности; однако невозможно определить, принесло ли оно пользу подгруппе пациентов с острой болью в пояснице.
57,58 Два исследования с участием 592 пациентов с острой болью в пояснице показали, что манипуляции на позвоночнике не лучше, чем лечение миорелаксантами, ложное лечение или краткосрочная программа обезболивания. 59,60 Мануальная терапия поясничного отдела позвоночника, как правило, безопасна, если ее проводит соответствующий практикующий врач, и она используется многими пациентами.
ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Исследования физиотерапии острой боли в пояснице неоднородны, поскольку методы вмешательства различаются: они могут включать обучение, упражнения, вытяжение, манипуляции или массаж, а также такие модальности, как тепло, лед и ультразвуковое исследование. Доступны два метаанализа метода физиотерапии Маккензи. 61,62 Метод Маккензи превосходит другие методы лечения в отношении кратковременного обезболивания и инвалидизации; однако эти преимущества не проявляются при более длительном наблюдении. Индивидуальное обучение во время физиотерапии, особенно когда оно сосредоточено на избегании страха и сохранении активности, оказывается полезным.
37 Имеются убедительные доказательства того, что вытяжение не приводит к улучшению у пациентов с ишиасом или без него. 63
Профилактика
Поскольку рецидивы боли в спине распространены, а социальное бремя хронической боли в спине велико, могут быть полезны стратегии предотвращения первоначальных травм или предотвращения перехода острой боли в хронику. Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) 64 и рабочая группа COST B13 по европейским рекомендациям по профилактике болей в пояснице 65 обобщили фактические данные о профилактике.
USPSTF пришла к выводу, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать за или против рутинного использования физических упражнений для предотвращения болей в спине. Европейские рекомендации рекомендуют физические упражнения для предотвращения отсутствия на работе и возникновения или продления дальнейших эпизодов болей в спине; авторы обнаружили убедительные доказательства эффективности упражнений для предотвращения болей в пояснице и рецидивов у рабочей группы.
