Сильные боли в пояснице как снять боль в домашних условиях: Что делать если болит спина? – статья на сайте Аптечество, Нижний Новгород

Оценка и лечение острой боли в пояснице

СКОТТ КИНКЕЙД, M.D., M.S.P.H.

Семейный врач. 2007;75(8):1181-1188

Информация для пациентов: См. соответствующий раздаточный материал о болях в пояснице, написанный автором этой статьи и Ричардом Б. Сиссоном, студентом медицинского факультета Джорджтаунского университета.

Раскрытие автора: Нечего раскрывать.

Острая боль в пояснице с ишиасом или без него обычно проходит сама по себе и не имеет серьезной патологии. Большинству пациентов достаточно успокоения, обезболивающих и совета вести активный образ жизни. Требуется более тщательная оценка у отдельных пациентов с «тревожными сигналами», связанными с повышенным риском синдрома конского хвоста, рака, инфекции или перелома.

Эти пациенты также требуют более тщательного наблюдения и, в некоторых случаях, срочного направления к хирургу. У пациентов с неспецифической механической болью в пояснице визуализация может быть отложена как минимум на четыре-шесть недель, что обычно позволяет уменьшить боль. Имеются убедительные доказательства эффективности ацетаминофена, нестероидных противовоспалительных препаратов, релаксантов скелетных мышц, теплотерапии, физиотерапии и рекомендаций оставаться активными. Мануальная терапия позвоночника может дать краткосрочные преимущества по сравнению с фиктивной терапией, но не по сравнению с традиционными методами лечения. Доказательства пользы иглоукалывания противоречивы, и более качественные исследования не показали никакой пользы. Обучение пациентов должно быть сосредоточено на естественном течении боли в спине, ее общем благоприятном прогнозе и рекомендациях по эффективному лечению.

Сообщается, что от боли в пояснице ежедневно страдают 5,6% взрослых американцев, ¹ и 18% сообщают о боли в спине в предыдущем месяце. ² По оценкам, распространенность болей в пояснице в течение жизни составляет не менее 60–70 процентов. ^3,4 Хотя большинство пациентов лечат боль в спине самостоятельно и лишь от 25 до 30 процентов обращаются за медицинской помощью, ^5,6 боль в спине является одной из наиболее частых причин обращения к семейному врачу. Семейные врачи лечат больше пациентов с болями в спине, чем любой другой узкий специалист, и примерно столько же, сколько ортопеды и нейрохирурги вместе взятые.

6

Список литературы 900 35 При отсутствии «красных флажков» или признаков синдрома конского хвоста от четырех до шести недель Консервативное лечение подходит для пациентов с острой болью в пояснице. C ^16–20 Нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен и релаксанты скелетных мышц являются эффективными препаратами первой линии при лечении острой неспецифической боли в пояснице. A ²² , ^24–26 Постельный режим более двух или трех дней у пациентов с острой болью в пояснице неэффективен и может быть вредным. Пациенты должны быть проинструктированы оставаться активными. A ³² , ³³ Информация об активности, усугубляющих факторах, естественном течении и ожидаемом временном процессе улучшения может ускорить выздоровление пациентов с острой болью в пояснице и предотвратить хроническую боль в спине. C ³⁴ , ³⁷ Специальные упражнения для спины для пациентов с острой болью в пояснице не помогают. A ³⁹ Тепловая терапия может быть полезна для уменьшения боли и улучшения функции у пациентов с острой болью в пояснице. B ^45–50 Мануальная терапия позвоночника при острой боли в нижней части спины может дать некоторые краткосрочные преимущества, но, вероятно, не более эффективна, чем обычная медицинская помощь. Б ^51–54

Диагностика

Острая боль в пояснице определяется как боль, которая возникает сзади в области между нижним краем ребра и проксимальной частью бедра и длится менее шести недель. Ишиас – это боль, которая иррадиирует вниз по задней или боковой поверхности ноги за пределы колена. Знание распространенности болей в спине различной этиологии, поиск «красных флажков» (указывающих на серьезное основное заболевание) в анамнезе и физикальном обследовании, а также выполнение некоторых основных маневров физикального обследования позволяют врачам точно и быстро классифицировать большинство причин болей в спине. боль.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Серьезные состояния, такие как рак, инфекции и заболевания внутренних органов, составляют лишь небольшой процент случаев болей в спине, а компрессионные переломы позвонков составляют менее 5 процентов (Таблица 1 ^3,7–13 ) . Грыжи межпозвоночных дисков, которые часто лечат первоначально как растяжения поясничного отдела позвоночника, составляют лишь 4% случаев болей в спине. ³ В большинстве случаев боль в спине связана с неспецифической деформацией поясничного отдела или идиопатической болью в спине. Распространенность этих нарушений зависит от возраста, при этом грыжи межпозвоночных дисков наиболее часто встречаются у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет, а дегенеративные процессы (например, спинальный стеноз, остеопоротические переломы) более вероятны у пожилых пациентов.

7,10

9004 6

Состояние (распространенность*)	Признаки и симптомы
Механическая боль в пояснице (97%)
Поясничная деформация или растяжение ( ≥ 70%)	Диффузная боль в поясничных мышцах; некоторая иррадиация в ягодицы
Дегенеративный процесс диска или фасеточных суставов (10%)	Локализованная поясничная боль; аналогичные результаты для поясничной деформации
Грыжа межпозвоночного диска (4%)	Боль в ногах часто сильнее, чем боль в спине; боль, иррадиирующая ниже колена
Остеопоротический компрессионный перелом (4%)	Болезненность позвоночника; часто травма в анамнезе
Спинальный стеноз (3%)	Боль уменьшается при сгибании позвоночника или в положении сидя, усиливается при ходьбе скорее вниз, чем вверх; симптомы часто двусторонние
Спондилолистез (2%)	Боль при физической нагрузке, обычно уменьшающаяся в покое; обычно обнаруживается при визуализации; спорный как причина сильной боли
Немеханические заболевания позвоночника (1%)
Неоплазия (0,7%)	Болезненность позвоночника; потеря веса
Воспалительный артрит (0,3%)	Утренняя скованность, улучшается при физической нагрузке
Инфекция (0,01%)	Болезненность позвоночника; конституциональные симптомы
Неспинальные/висцеральные заболевания (2%)
Тазовые органы – простатит, воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз	Симптомы нижних отделов живота часто
Почечные органы — нефролитиаз, пиелонефрит	Обычно включает абдоминальные симптомы; аномальный анализ мочи
Аневризма аорты	Боль в эпигастрии; пульсирующее образование в животе
Желудочно-кишечный тракт — панкреатит, холецистит, пептическая язва	Боль в эпигастрии; тошнота, рвота
Опоясывающий лишай	Односторонняя, кожная боль; характерная сыпь

Естественное течение болей в спине в целом благоприятное; исследования показывают, что от 30 до 60 процентов пациентов выздоравливают в течение одной недели, от 60 до 90 процентов выздоравливают в течение шести недель и 95 процентов выздоравливают в течение 12 недель.

^7,14 Однако рецидивы и рецидивы распространены примерно у 40% пациентов в течение шести месяцев. ¹⁵

ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Целью клинического обследования является выявление пациентов, которым требуется немедленная хирургическая оценка, и тех, чьи симптомы указывают на более серьезное основное заболевание, такое как злокачественное новообразование или инфекция. Пациентам с признаками синдрома конского хвоста, такими как прогрессирующий неврологический дефицит, дисфункция кишечника или мочевого пузыря, двусторонний радикулит или слабость в ногах или онемение в седловидной области, требуется срочное хирургическое направление. Врачи должны узнать о подозрительных симптомах и при необходимости назначить соответствующие визуализационные и лабораторные исследования

(Таблица 2 ¹⁶ ). Типичные признаки и симптомы других причин болей в спине перечислены в Таблице 1 . ^3,7–13

9 0334

Обнаружение	Вызывающий беспокойство диагноз				Стратегия оценки*
	Синдром конского хвоста	Перелом	Рак	Инфекция	Общий анализ крови/СОЭ/СРБ	Обзорная рентгенография	МРТ
Возраст > 50 лет		X 9 0049	X		1†	1	2
Лихорадка, озноб, недавнее мочеиспускание инфекция тракта или кожи, проникающее ранение возле позвоночника				X	1	1	1
Значительная травма	Х				1	2
Непрекращающаяся ночная боль или боль в покое			X	X	1†	1	2
Прогрессирующий моторный или сенсорный дефицит	X		X				1E
Седловидная анестезия, двусторонний радикулит или слабость в ногах, затрудненное мочеиспускание, недержание кала	X						1E
Необъяснимая потеря веса			X		1†	1	2 9 0049
Рак в анамнезе или сильное подозрение на текущий рак			X		1†	1	2
Остеопороз в анамнезе
Иммуносупрессия				X	1	1	2
Хроническое пероральное употребление стероидов		X		X	1	1	2
Внутривенное употребление наркотиков				X	1	1	2
Наркомания		X		X	1	1	2
Отсутствие улучшения после шести недель консервативной терапии			X	X	1†	1	2‡

Скрининговые тесты для выявления грыжи межпозвонкового диска включают вопросы о наличии ишиаса, подъем прямой ноги, подъем прямой ноги со скрещенными ногами (т. е. подъем противоположной здоровой ноги), а также проверку силы и рефлексов нижних конечностей. Грыжи межпозвоночных дисков маловероятны у пациентов без ишиаса в анамнезе (т. е. с болью, которая не иррадиирует за пределы колена). Четыре процента пациентов с острой болью в пояснице имеют грыжу диска, но 95 процентов пациентов с грыжей имеют ишиас; таким образом, вероятность наличия симптоматической грыжи диска у пациента с острой болью в спине, но без симптомов ишиаса, составляет примерно 1 к 500. Данные физикального обследования полезны для локализации уровня грыжи диска (Таблица 3) .

9 0048 Медиальная часть стопы

Грыжа	Поражение нервного корешка	Потеря чувствительности	90 005 Двигательная слабость	Скрининговое обследование	Рефлекс
Диск L3-L4	L4	Разгибание колена	Приседание и подъем	Надколенник
Диск L4-L5	L5	Тыльное сгибание стопы	Тыльное сгибание в лодыжке/большом пальце	Ходьба на пятке	Нет
Диск L5-S1	S1 9 0049	Боковая ножка	Подошвенное сгибание голеностопного сустава/пальцев	Ходьба на носках	Ахилл

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Поскольку острая боль в пояснице обычно не имеет серьезной этиологии и поскольку в большинстве случаев она проходит при консервативном лечении, немедленная визуализация показана редко. Все основные руководства по лечению острой боли в пояснице содержат схожие рекомендации по визуализации. ^16–20 При отсутствии тревожных признаков консервативное лечение в течение четырех-шести недель безопасно и целесообразно, а визуализация не показана. Предлагаемые обследования для пациентов с тревожными симптомами изложены в Таблица 2 . ¹⁶ Время между обследованиями первой и второй линии определяется симптомами пациента и степенью клинического подозрения на основное заболевание. Если клиническое подозрение достаточно велико, может потребоваться перейти непосредственно к расширенной визуализации. Если магнитно-резонансная томография (МРТ) недоступна или ее стоимость непомерно высока, может быть достаточно компьютерной томографии. ¹⁶

Диагностическая визуализация позвоночника имеет высокий уровень аномальных результатов у бессимптомных лиц. В исследованиях МРТ поясничного отдела позвоночника у бессимптомных взрослых грыжи межпозвоночных дисков были обнаружены у 9 человек. у 76% пациентов, протрузии дисков у 20-81%, дегенеративные диски у 46-93% и кольцевые разрывы у 14-56%. ²¹ Поэтому визуализацию следует использовать у тщательно отобранных пациентов и интерпретировать с соответствующей клинической корреляцией.

Лечение

Ниже приводится обзор методов лечения острой боли в пояснице и доказательных данных, подтверждающих их эффективность.

НПВП И АЦЕТАМИНОФЕН

Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются для лечения острой боли в пояснице. В одном систематическом обзоре 51 рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего НПВП с плацебо, были обнаружены убедительные доказательства того, что НПВП значительно улучшают контроль над болью. ²² Имеются убедительные доказательства того, что различные НПВП одинаково эффективны. ²² Мета-анализ распространенных пероральных препаратов для лечения острой боли показал, что необходимо лечение двух или трех пациентов, чтобы один пациент почувствовал по крайней мере 50-процентное уменьшение боли в течение четырех-шести часов (т. NNT] = 2 или 3). ²³

Имеются противоречивые данные о том, превосходят ли НПВП ацетаминофен при лечении острой боли в пояснице. ²² Ацетаминофен в рекомендуемых дозах (т. е. до 4 г в день у пациентов без проблем с печенью) может быть полезным дополнением и позволяет избежать почечной и желудочно-кишечной токсичности НПВП.

ОПИОИДЫ

Некоторым пациентам с острой болью в нижней части спины, чаще всего с ишиасом, для контроля боли требуются пероральные опиоиды. Опиоиды следует рассматривать как анальгетики второй или третьей линии, и их следует использовать только в течение короткого периода времени для большинства пациентов. В хорошо спланированных исследованиях имеется мало данных о пользе и вреде использования опиоидов при острой боли в пояснице, и было проведено мало сравнений с другими обезболивающими средствами. Несколько небольших исследований не показали значительного преимущества использования опиоидов в облегчении симптомов или возвращении к работе по сравнению с НПВП или ацетаминофеном. ²² Побочные эффекты опиоидов включают зуд, запор, сонливость и привыкание.

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

Два мета-анализа предоставили убедительные доказательства того, что миорелаксанты полезны при лечении неспецифической острой боли в пояснице. ^24,25 Например, пациенты, получавшие циклобензаприн (Флексерил), значительно чаще сообщали об уменьшении симптомов боли в пояснице через две недели, чем пациенты, получавшие плацебо (NNT = 3). ²⁴ Миорелаксанты наиболее эффективны в течение первых одной или двух недель лечения. Есть некоторые доказательства того, что релаксанты скелетных мышц приводят к дополнительному улучшению при использовании с НПВП. ^25,26 Различные релаксанты скелетных мышц сходны по эффективности. ^25,27

Побочные эффекты релаксантов скелетных мышц включают сонливость и головокружение и могут ограничивать полезность этих препаратов. Пациенты, принимавшие циклобензаприн в дозе 10 мг три раза в день, почти в два раза чаще сообщали о побочных эффектах, чем пациенты, принимавшие плацебо (53% против 28% соответственно). ²⁴ Другие миорелаксанты имеют аналогичную частоту нежелательных явлений. ²⁵ Carisoprodol (Soma) был связан со злоупотреблением и зависимостью и является препаратом графика IV в некоторых штатах. Метаксалон (скелаксин) и низкие дозы циклобензаприна (т.е. 5 мг, а не 10 мг) обеспечивают хорошее облегчение симптомов при значительном снижении побочных эффектов. ²⁸

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Нет исследований, подтверждающих использование пероральных стероидов у пациентов с острой болью в пояснице. Эпидуральные инъекции стероидов могут быть полезны пациентам с корешковыми симптомами, которые не реагируют на консервативную терапию в течение двух-шести недель. Рандомизированные исследования продемонстрировали краткосрочное (т. е. от нескольких недель до месяцев), но не долгосрочное улучшение боли и инвалидности при эпидуральных инъекциях стероидов. ^29–31

ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

Постельный режим не приносит пользы пациентам с острой болью в пояснице с ишиасом или без него. Имеются убедительные доказательства того, что при неспецифической боли в пояснице совет оставаться активным, а не отдыхать в постели приводит к сокращению времени, пропущенного с работы, улучшению функционального состояния и уменьшению боли. ^32,33 Для пациентов с радикулитом нет разницы в результатах между активным отдыхом и отдыхом в постели. ^32,33 Если необходим постельный режим, он обычно не должен превышать двух или трех дней.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Имеются ограниченные данные о пользе информирования пациентов о боли в пояснице. ³⁴ Простые образовательные брошюры доказали свою эффективность в изменении убеждений пациентов и улучшении их функций; эти брошюры дают небольшие дополнительные преимущества по сравнению с физиотерапией и хиропрактикой. ^35,36

Обучение пациентов, уделяющее особое внимание активности, отягчающим факторам, естественному течению заболевания, его относительно доброкачественной этиологии и ожидаемому периоду улучшения, может ускорить выздоровление и предотвратить хроническую боль. ^34,37 Пациенты должны понимать, что боль не всегда свидетельствует о вреде. Рекомендации должны включать в себя сохранение активности, но избегание поднятия тяжестей, наклонов, скручиваний и длительного сидения. Может потребоваться изменение рабочих обязанностей; тем не менее, пациентов следует поощрять к возвращению к легкой работе, а не ждать полного исчезновения боли (конкретные рекомендации см. в Таблице 4 ³⁸ ).

Уровень активности	Ожидаемый возврат к немодифицированной работе с :			Типичный модифицированный режим работы
	Легкая боль в пояснице	Сильная боль в пояснице	Ишиас
Легкая работа (т. е. в основном сидя, иногда стоя и ходьба, подъем и перенос до 20 фунтов [9 кг])	0 дней	0–3 дня	2–5 дней	Не поднимать более 5 фунтов (2,25 кг) ) три раза в час
				Запрещается длительное сидение, стояние или ходьба без пятиминутного перерыва каждые 30 минут
Средняя работа (т. е. одинаковое стояние, сидение и ходьба; периодические наклоны, скручивания или наклоны; подъем и переноска) до 50 фунтов [22,5 кг])	—	14–17 дней	21 день	—
Тяжелая работа (например, постоянное стояние или ходьба; частые наклоны, скручивания или наклоняясь; поднимаясь до 100 фунт [45 кг])	До 7–10 дней	35 дней	35 дней	Не поднимать более 25 фунтов (11,25 кг) 15 раз в час
				минутный перерыв каждый час
				Вождение автомобиля или легкого грузовика до шести часов в день; вождение тяжелого транспортного средства или оборудования до четырех часов в день

ЛФК

Специальные упражнения для спины для пациентов с острой болью в пояснице не помогают. Метаанализ 10 исследований структурированной лечебной физкультуры по сравнению с отсутствием упражнений у пациентов с острой болью в пояснице не продемонстрировал преимуществ программ упражнений. ³⁹ Не было улучшения краткосрочных, промежуточных или долгосрочных результатов облегчения боли или функции с помощью упражнений.

МАССАЖ

В двух систематических обзорах было обнаружено недостаточно доказательств, чтобы дать надежную рекомендацию относительно массажа при острой боли в пояснице. ^40,41 Массаж считается безопасным и может быть предпочтительным для некоторых пациентов.

АКУПУНКТУРА

Имеются ограниченные данные об использовании акупунктуры при лечении острой боли в пояснице. Испытания более высокого качества предоставляют умеренные доказательства того, что это не приносит пользы. ^42,43 Одно высококачественное исследование иглоукалывания по сравнению с фиктивной терапией при острой боли в пояснице не выявило различий в боли или функции, в то время как меньшее исследование у пациентов с ишиасом показало, что иглоукалывание помогает. ^42,43 Высококачественное исследование иглоукалывания по сравнению с напроксеном (напросин) в дозе 500 мг два раза в день не выявило различий в облегчении боли, хотя группа иглоукалывания использовала меньше обезболивающих препаратов. Одно исследование более низкого качества с использованием комбинации акупунктуры, трав и прижигания по сравнению с терапией только травами выявило небольшое преимущество акупунктуры, в то время как другое исследование более низкого качества акупунктуры по сравнению с прижиганием не обнаружило пользы. ^42,43

ТЕПЛО ИЛИ ЛЕД

Имеются минимальные данные об использовании холодовой терапии при лечении острой боли в пояснице. ⁴⁴ Было обнаружено, что тепловая терапия помогает уменьшить боль и улучшить функцию у пациентов с острой болью в пояснице. ^44–50 Кокрановский обзор обнаружил только одно испытание массажа льдом по сравнению с тепловыми компрессами у пациентов с острой или хронической болью в спине, которое показало эквивалентность между методами лечения. ⁴⁴ Шесть исследований использования тепла при лечении острой боли в пояснице показали небольшие или умеренные преимущества в группах, получающих тепловую терапию. ^45–50 Из-за характера вмешательства ослепление пациентов было невозможно, но в трех исследованиях исследователь был ослеплен. ^46–48 В пяти из шести испытаний использовалась коммерчески доступная одноразовая тепловая пленка, и они финансировались производителем устройства. ^45–48,50

МАНИПУЛЯЦИЯ

Доступны четыре систематических обзора хорошего качества манипулятивной терапии при острой боли в пояснице. ^51–54 Имеются некоторые доказательства того, что манипуляции на позвоночнике приводят к кратковременному облегчению боли по сравнению с ложным или неэффективным лечением, но не по сравнению с обычным лечением (т. или обратно в школу). ^51,52,54 Имеются некоторые доказательства того, что манипуляции на позвоночнике приводят к кратковременному улучшению функции по сравнению с плацебо, но не по сравнению с обычным лечением. ^51,53,54 Манипуляции на позвоночнике не дают долгосрочных преимуществ при острой боли в пояснице. ^51–53

Результаты более новых исследований, не включенных в обзоры, неоднозначны. Исследование с участием 102 пациентов с острой болью в пояснице и ишиасом показало, что пациенты, получавшие мануальную терапию позвоночника, значительно реже испытывали боль в течение шести месяцев, чем те, кто подвергался имитации манипуляции. ⁵⁵ Исследование 131 пациента показало, что пациенты, отвечающие предварительно заданным критериям, включая кратковременную боль в спине и отсутствие корешковых симптомов, получили пользу от манипуляций на позвоночнике по сравнению с пациентами, которым были назначены упражнения или которые не соответствовали критериям. ⁵⁶ Манипуляции на позвоночнике оказались неэффективными в двух крупных исследованиях с участием 2015 пациентов с болью в спине различной продолжительности; однако невозможно определить, принесло ли оно пользу подгруппе пациентов с острой болью в пояснице. ^57,58 Два исследования с участием 592 пациентов с острой болью в пояснице показали, что манипуляции на позвоночнике не лучше, чем лечение миорелаксантами, ложное лечение или краткосрочная программа обезболивания. ^59,60 Мануальная терапия поясничного отдела позвоночника, как правило, безопасна, если ее проводит соответствующий практикующий врач, и она используется многими пациентами.

ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Исследования физиотерапии острой боли в пояснице неоднородны, поскольку методы вмешательства различаются: они могут включать обучение, упражнения, вытяжение, манипуляции или массаж, а также такие модальности, как тепло, лед и ультразвуковое исследование. Доступны два метаанализа метода физиотерапии Маккензи. ^61,62 Метод Маккензи превосходит другие методы лечения в отношении кратковременного обезболивания и инвалидизации; однако эти преимущества не проявляются при более длительном наблюдении. Индивидуальное обучение во время физиотерапии, особенно когда оно сосредоточено на избегании страха и сохранении активности, оказывается полезным. ³⁷ Имеются убедительные доказательства того, что вытяжение не приводит к улучшению у пациентов с ишиасом или без него. ⁶³

Профилактика

Поскольку рецидивы боли в спине распространены, а социальное бремя хронической боли в спине велико, могут быть полезны стратегии предотвращения первоначальных травм или предотвращения перехода острой боли в хронику. Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) ⁶⁴ и рабочая группа COST B13 по европейским рекомендациям по профилактике болей в пояснице ⁶⁵ обобщили фактические данные о профилактике.

USPSTF пришла к выводу, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать за или против рутинного использования физических упражнений для предотвращения болей в спине. Европейские рекомендации рекомендуют физические упражнения для предотвращения отсутствия на работе и возникновения или продления дальнейших эпизодов болей в спине; авторы обнаружили убедительные доказательства эффективности упражнений для предотвращения болей в пояснице и рецидивов у рабочей группы.