Стюарт макгилл: 3 упражнения от боли в спине

Перевод — Сергей Струков.

Цель обзора — выбрать несколько лучших научных статей, подтверждающих, что несмотря на наши очень впечатляющие знания о стабильности core, она мало связана с болью в спине.

Функции позвоночника у людей с болью отличаются от аналогичных функций у людей, которые боль не испытывают. Многие виды лечения влияют на боль. Модель стабильности позвоночника при боли в нижней части спины не объясняет, как люди испытывают боль, и придаёт чрезмерно механистическое понимание болевому опыту. Нет ни одного теста, показавшего, как «повышение стабильности» приведёт к уменьшению боли. Предположение, что нашему позвоночнику нужно больше стабильности или контроля, — возможно, полностью неправильный способ объяснить, как люди испытывают боль или чем упражнения им помогут. Наши лечебные «коррекции» происходят не благодаря конкретному «корректирующему» механизму (например, увеличению стабильности), а через глобальные неспецифичные механизмы, которые лучше объясняются нашим пониманием нейробиологии боли. Таким образом, уход от веры в «стабильность» как причину проблем с болью, освобождает нас для выбора совершенно разных программ тренировок. Тем самым, физические упражнения и рекомендации по лечению упрощаются. Нами получены предварительные доказательства этой точки зрения из клинических исследований, которые показали преимущества от различных кондиционных программ, по которым тренируются в разных школах, обучающих стабильности или столь же эффективных программ, полностью игнорирующих любые концепции стабильности.

Предостережение

Цель этой статьи – подвергнуть сомнению наши рассуждения об упражнениях при болях в нижней части спины и, разумеется, для «стабильности позвоночника». Это часть информированного мнения, и всё, что я скажу, нужно воспринимать критически — поэтому я это и пишу. Я также ставлю под сомнения некоторые «понятия» о том, как, по-моему, упражнения помогают с болью и функцией. Это безусловно предмет обсуждения, и возможно, со временем мнение изменится. Кроме того, я завершаю часть общим обзором того, что обсуждаю во Второй части.

Краткая всемирная история проблемы стабильности позвоночника

В 1990-х годах появились две школы, связывающие стабильность позвоночника и боль в нижней части спины.

Австралийцы и их внутренние мышцы – сначала тренируй «локальные» мышцы.

Первая школа основывается на разделении Бергмарком (Bergmark) мышц на «сегментные» стабилизаторы и «глобальные» движители.

Предполагалось, что боль в пояснице возникает из-за ингибирования мышц сегментных стабилизаторов, и глобальные мышцы берут эту задачу на себя. Исследования, поддерживающие эту идею, начались со знаменитой работы Пола Ходжеса (хороший обзор Пол Ходжес и двигательный контроль можно прочитать на сайте bettermovement.org). В ранних исследованиях Пол показал опережающую активацию поперечной мышцы живота и многораздельной мышцы у здоровых людей (две «локальные» мышцы), когда кто-то предлагает им поднять руку. Поднимание руки – возмущение для тела, и мышцы туловища и ног должны подключиться для сохранения нашего равновесия (некоторые называют это «стабильностью»). Доктор Ходжес продемонстрировал активацию поперечной и многораздельной мышц до или первые 50 миллисекунд с дельтовидной мышцей.

При боли в нижней части спины доктор Ходжес обнаружил задержку активации поперечной и многораздельной мышцы (или запланированного двигательного контроля). И БИНГО! Родилась целая индустрия, и неверное применение научных данных победило здравый смысл. И это всё. Всё что Пол показал – при боли у вас появляется ЗАДЕРЖКА активации мышц. Никто не выявил слабость поперечной мышцы, никто не обнаружил «выключения», и никто из проводивших исследование не говорил, что поперечная мышца живота – наиболее важная мышца на планете.

Другая школа считала: тренируй общую стабильность core (краткая упрощённая версия).

К счастью, я был защищён от этого, потому что моя магистратура проходила у доктора Стюарта МакГилла в конце 1990-х годов. Доктора МакГилл и Сильван Гренье отлично критиковали превосходство поперечной мышцы. В моём исследовании идеи Пола Ходжеса не отрицались полностью, и основная часть критики пришлась на злоупотребление исследованиями Ходжеса. МакГилл и его коллеги всегда защищали, а также создали модель стабильности за счёт биологических связей в позвоночнике (способность системы возвращаться в нормальное положение после возмущения) с наибольшей прочностью при совместной работе мышц туловища – все мышцы важны для стабильности. В этом не было ничего нового, и мы наблюдали подобное в других суставах.

Доктор МакГилл – лидер и пионер этого направления. Он единственный действительно оценил упражнения, измерил стабильность и компрессионную / сдвигающую нагрузку на позвоночник, чтобы определить «безопасные» упражнения. Доктор МакГилл смог классифицировать менее опасные упражнения (ниже компрессионная или сдвигающая нагрузка на позвоночник) и другие, при которых компрессия высока, но хорошо тренирующие человека (высокая активность мышц).

Клиническое значение североамериканских и австралийских взглядов основано на ряде допущений.

Обе точки зрения предполагают, что тренировки сделают позвоночник более надёжным с точки зрения стабильности (не более стабильным, так как мы знаем – система или стабильна, или нестабильна, вы не можете сделать её более стабильной), и это приведёт к уменьшению боли и, возможно, понизит риск травмы.

Ошибочная экстраполяция исследований на людей с болью и другими случайными проблемами стабильности

Ниже приводится ряд пунктов, описывающих ограничения взаимосвязи между стабильностью позвоночника и болью.

1. Мы не знаем причину болей в нижней части спины у людей. Нам неизвестно, что ткань действительно раздражает, заставляет реагировать болевые рецепторы, приводя в конечном итоге к ощущению мозгом боли (даже в случае, когда боль приходит от раздражённых рецепторов в тканях, а не полностью производится самим мозгом в ответ на предполагаемую угрозу). Мы можем предположить, что раздражён диск, капризничают мышцы или расстроены дугоотросчатые суставы или каким-то связкам нужен отпуск. Повреждения позвоночника плохо коррелирует с болью. Поэтому, если вы не можете определить ткань, ответственную за ноцицепцию (а вы не можете), какие у вас механические основания для назначения стабилизирующих упражнений? Как изменение стабильности позвоночника уменьшит болевые ощущения? Если вы считаете, что стабилизирующие позвоночник упражнения помогут вашим пациентам и клиентам, но у вас нет механического объяснения (но вы знаете, это работает), не думаете ли вы, что может быть что-то, кроме проблем со стабилизацией, влияющее на восприятие боли?
2. Кого волнует задержка активации мышц на 50 миллисекунд? Действительно, какое это имеет значение? Мышцы подключаются и в итоге работают при выполнении задачи. Почему задержка на 50 миллисекунд значима для биомеханики? Это задержка защита или дефект? Это проблема в позвоночнике (маловероятно) или больше симптом «чего-то происходящего» с мозгом (более вероятно, и здесь доктор Ходжес актуален, но в современной популярной клинической культуре мы застряли на уровне позвоночника). Я вернусь к работе Ходжеса позже, в другой статье, потому что считаю, его работа возможно чрезвычайно актуальна в отношении мозга и двигательного контроля. Важный момент. Ходжес никогда не измерял стабильность. Лишь активацию мышц, формирующих цилиндр туловища (примечание: он проделал замечательную работу, я считаю его исследование отличным, он отличный исследователь и его вклад в наше понимание этой области двигательного контроля бесценен. Я также прогнозирую, что его будущие исследования могут преодолеть разрыв между механическими взглядами на позвоночник и неврологию боли). Каждый, кто просто запрыгивает в вагон стабилизации, предполагает, что поезд идёт не туда. Возможно, здесь ещё что-то происходит, кроме стабильности.
3. Аргумент для лагеря двигательного контроля против напряжения мышц живота и «планкинга»: не делайте планки и не напрягайте мышцы, потому что ваш позвоночник становится жёстким, это несколько ослабляет его. Это аргумент против североамериканской модели стабилизации позвоночника, и он используется для оправдания упражнений низкой интенсивности или для «контроля движения». Предполагается, что увлечение планками сделает вас жёсткими и чрезмерно активирующими мышцы. Я не согласен с этим «кукольным» взглядом на тело. Выполнение планок не позволит вам быть жёстче при повседневной активности. Мы не марионетки и не можем натягивать или ослаблять нити в нашем позвоночнике. Это не подходит для лечения, но не для пациента. Подобные упражнения не столь мощны в негативном или позитивном смысле. Тем не менее, если вы активно напрягаете мышцы туловища и выбираете жёсткую осанку для всех видов нормальной активности, то этот аргумент для вас. Не вините упражнение, осуждайте сознательный выбор движения.
4. Вы считаете, что ваши пациенты действительно «нестабильны»? Пациенты страдают от боли. Они двигаются по-другому, и воспринимаются как люди с «жёсткими» мышцами. Но нестабилен ли их позвоночник? У них действительно позвонки болтаются, соскальзывают и зажимают окружающие ткани? Позвоночник на самом деле теряет устойчивость? У наших пациентов может быть значительный спондилолистез и при этом стабильный позвоночник. Насколько это страшно, по вашему мнению? Никто и никогда не показал, что у пациентов с постоянной болью в нижней части спины забавные неконтролируемые движения в позвоночнике на сегментарном уровне.
5. Но моему подвздошно-крестцовому (ПК) суставу требуются стабилизирующие силы, мне нужно тренировать поперечную и многораздельную мышцу или какие-то непонятные фасциальные цепи.

   Как проявляется нестабильность ПК сустава? Вы действительно считаете, что там происходят дестабилизирующие движения? Я знаю о движении в ПК суставе, которое меньше 2 градусов и скольжении на несколько миллиметров, но как задержка в активности на 60 миллисекунд в одной мышце изменит это движение? Если движение изменится, почему это вызовет боль? А есть суставы, в которых скольжение больше. В окружающих суставах скольжение больше, и оно не вызывает болевые ощущение. И если задержка в поперечной мышце небольшая, плохие глобальные мышцы сработали одновременно и тем самым увеличили сдерживающее усилие и прекратили движение.

   Эти глобальные мышцы, конечно, архитектурно способны создать ограничивающее усилие. Но в этом нет никакого смысла. Ой, подождите, эти глобальные мышцы слишком большие и слишком сильно сжимают суставы, а это вызывает боль. Теперь смысл понятен. Но полагаю, что в исследованиях не предполагается подобное развитие событий. В исследованиях по этой теме показано, что увеличение слишком мало и вновь не объясняется способ, которым вызывается боль любым логичным или подтверждённым образом. Хорошо, а что если суставы срощены? Это выглядит, как избыток компрессии. Это всё ещё не больно? А почему тогда компрессия от мышц болезненна? Если компрессия настолько вредна для ПК суставов, тогда людям полезнее лежать и не ходить, не бегать и не поднимать вес. Большее сдавливание суставов не обязательно плохо и не вызывает боль. Возможно, причина не в этом.

6. Неужели действительно так опасно уйти от нейтрального положения позвоночника? Я согласен, что в нейтральном положении, как правило, позвоночник лучше переносит максимальную компрессионную и сдвигающую нагрузку. Для меня имеет определённый смысл поддержание позвоночника нейтральным при становых тягах, махах гирей, приседаниях и поднимании вашего дивана. Но нужно ли мне навсегда исключить сгибание или скручивание позвоночника? В нём предусмотрен некоторый объём движений. Почему мне его не использовать? Движение – лосьон. Нам нельзя заставлять части тела оставаться без движения. Лишение движения – подобно пыткам в Гуантанамо. Большинство повреждений позвоночника происходит не от того, что мы превысили пределы повреждающей ткани нагрузки. Это, возможно, одна из проблем, связанных с заблуждениями о связи травмы с болью. Вероятно, поддержание мышцами нейтрального положения позвоночника поможет достичь результата и убережёт от травм при высоких нагрузках, но нужно ли это для снижения боли человеку с болью в пояснице, поднимающемуся со стула? Я допускаю, что иногда, когда вы напрягаете мышцы и двигаетесь с нейтральным позвоночником, вставая со стула, у вас меньше боли. А другим людям становится хуже. Возможно, есть что-то, объясняющее это, помимо стабильности.
7. У пациентов наступают улучшения от любых упражнений для позвоночника. Нам доступны клинические испытания эффективности, показывающие, что программы с контролем движения (например, втягивания живота, затем переход к более глобальным упражнениям) и программы из глобальных упражнений помогают при болях в нижней части спины. Поэтому делайте общую программу упражнений. Мы знаем, что упражнения для позвоночника могут помочь, но возможно, выбор упражнений не имеет значения. Когда мы получаем сходные результаты от двух различающихся, теоретически обоснованных режима тренировок, возможно, в разных программах есть что-то общее. Возможно, эта схожесть и приводит к уменьшению боли. Подобную идею отстаивали недавно Mannion et al (2012). Другими словами, мы получаем результаты, но не теми путями, по которым их предполагаем получить.
8. Я полагаю мы отпугиваем людей, когда говорим о необходимости стабильности позвоночника. Вот слова, которые по умолчанию многие из нас говорят своим клиентам: «Вам не хватает стабильности, вы не можете «контролировать» свои движения — и именно это причина вашей боли». Это пораженческая и драматизирующая стратегия, не оказывающая поддержки. Я предлагаю воздержаться от таких слов… Читайте мою предыдущую статью на эту тему (Слова, которые мы используем, могут навредить).

Резюмирую

Вы можете заниматься реабилитацией пациента, используя две различные научные школы, изучающие стабильность позвоночника. Вероятно, вы получите похожие результаты. С другой стороны, вы просто могли бы тренировать с пациентами всё тело и тоже наблюдать улучшения. Также хорошие результаты принесёт простое объяснение боли для пациентов, придающее им уверенность для дальнейшего движения, вместо беспокойства о «проклятой нестабильности, которая была у них», по словам терапевта.

Стабильность, пожалуй, наиболее неподходящее слово, которое мы используем для описания причины боли в спине у пациента. Не зафиксировано ни одного случая боли от нестабильного позвоночника, для неё нет ни одного надёжного клинического теста… А мы продолжаем двадцать лет использовать это слово. Невероятно, что среди нас так много считающих, что нужно «увеличить стабильность позвоночника» у людей с болью в нижней части спины. Никто не показал, как дисфункция, связанная со «стабильностью», в действительности вызывает боль. И снова сумасшествие. Мы говорим пациентам, что им нужны стабилизационные упражнения для коррекции вымышленной страшилки. Когда мы получаем результаты от совершенно разных упражнений или движений, полностью противоречащих теории стабилизации позвоночника, это говорит мне, что причина эффективности нашего лечения, вероятно, не имеет ничего общего со стабильностью.

Во второй части я покажу отличия функций позвоночника у разных людей с болью, а также предложу некоторые объяснения причин, по которым лечение помогает нашим пациентам.

Продолжение статьи

Источник: http://www. greglehman.ca/

О докторе Стюарте МакГилле — почетном профессоре Университета Ватерлоо

Доктор Стюарт М. МакГилл — «почетный профессор» Университета Ватерлоо, в котором он проработал 30 лет. Его лаборатория и экспериментальная исследовательская клиника исследовали вопросы, связанные с причинными механизмами болей в спине, способами реабилитации людей с болями в спине и повышения как устойчивости к травмам, так и производительности. К нему часто обращаются за советом правительства, корпорации, юристы, медицинские группы, а также элитные спортсмены и команды со всего мира.

В результате его работы было опубликовано более 245 статей в рецензируемых научных журналах, несколько учебников и множество международных наград, включая «Орден Канады» в 2020 году за лидерство в области лечения болей в спине. Во время этой научной поездки он был наставником более 37 аспирантов.

За это время он обучил тысячи клиницистов и практикующих врачей курсам повышения квалификации и повышения квалификации по всему миру.

Он продолжает работать в качестве главного научного сотрудника Backfitpro Inc. К нему регулярно обращаются за консультацией по сложным случаям со спиной и элитные исполнители. Любой продукт, связанный с этим веб-сайтом, был протестирован в лаборатории доктора Макгилла.

Когда «свидетель-эксперт» привлекается для дачи показаний в судебном деле, поддерживающие адвокаты предъявляют полномочия свидетеля, которые проверяются судом для оценки мнений экспертов. В этом контексте вот полномочия профессора МакГилла:

Образование:
Доктор философии. (Кинезиология (биомеханика))
Университет Ватерлоо, 1986

Магистр наук. (Кинантропология (биомеханика))
Университет Оттавы, 1982

BPHE, Университет Торонто, 1980

Проведенные исследования:
40 лет изучения работы позвоночника, механизмов боли, подходов к реабилитации и восстановления спортивных результатов у спортсменов с травмами спины (профессиональных и спортивных)

Публикации:
4 книги
32 главы книг
248 Рецензируемые статьи научных/медицинских журналов
181 Рецензируемые статьи конференций
32 Технические консультации
21 Редакционные статьи

Награды:
2020 – Орден Канады, Образец цитирования: Ведущий специалист в области биомеханики позвоночника, почетный профессор Стюарт МакГ. плохо признан новатором в лечении болей в спине. Его исследования механизмов травм и боли вместе с разработкой методов клинической оценки оказали влияние на клиницистов и спортсменов во всем мире. В качестве консультанта он внес неоценимый вклад в ряд реабилитационных программ, спортивных и государственных организаций, а также был наставником для многих.
2018 г. — Премия за заслуги перед жизнью, Общество специалистов по травматизму с отягощениями
2017 г. — Лекция Лихта, Медицинский факультет Миннесотского университета.
2016 — Лучшие статьи о фитнесе 2016 года на сайте PTDC.com (Центр развития персональных тренеров). Руководство для тренера, которое поможет справиться с болью в пояснице и устранить ее.
2016 г. — Награда за базовую исследовательскую работу за 2015 г., Global Spine Journal, «Fibrosus Annulus может отделить концевую пластинку гиалинового хряща от субхондральной кости: исследование межпозвонкового диска при растяжении»
2016 — Премия Liberty Mutual Award 2016, лучшая статья, опубликованная в журнале Ergonomics за год «Могут ли физическая форма и качество движений предотвратить травмы спины у элитных полицейских оперативной группы? 5-летнее лонгитюдное исследование».
2015 г. — научный сотрудник Канадской академии медицинских наук (CAHS)
2013 г. — награда за выдающиеся достижения в области курации выпускников, Университет Ватерлоо
2013 г. — награда за лучшую презентацию (Сидоркевич, Кембридж, Макгилл), Международное общество изучения поясничного отдела позвоночника, Феникс США
2013 – Top Poster Presentation Ассоциация кинезиологов Онтарио (Sidorkewicz, Cambridge, McGill)
2010 – Награда за выдающиеся достижения в исследованиях, Ассоциация кинезиологии Онтарио
2010 – Назначен «профессором университета» Университета Ватерлоо – один из 14 действующих профессоров университета. «Чтобы признать исключительные научные достижения и международное превосходство наиболее опытных преподавателей UW».
2009 г. – Назначен министром здравоохранения для создания Колледжа кинезиологии для профессиональной практики
2009 г. – Внесен в Глобальный справочник Who’s Who
2009 г. – Награда за лучшую презентацию, Международное общество изучения поясничного отдела позвоночника, Майами, США
2008 г. — Президентская премия, Ассоциация кинезиологии Онтарио
2008 г. — Премия за выдающиеся достижения, Университет Ватерлоо
2007 г. — Присвоено звание «Спикер Королевского колледжа врачей и хирургов Канады»
2005 г. — Премия за выдающиеся достижения, Университет Ватерлоо
2005 г. — Премия Р. Тейта Маккензи, AAPHERD, США
2004 г. – Избранный член Канадского общества биомеханики
2004 г. – Награда за карьеру: Канадское общество биомеханики
2002 г. – «Выездная лекция Ричарда В. Стоу», Медицинский колледж государственного университета Огайо, факультет физ. Мед. И реабилитация.
2002 г. — «Лекция президентского кружка за 2002 г.», Университет Ватерлоо
2002 г. — Профессор Холлмана — Университет Ватерлоо
2002 г. — «Первый профессор», открыл первую программу магистра физиотерапии в Португалии, Технический университет Лиссабона.
2001 г. – «Лектор Стивена Роуза», Медицинский факультет Вашингтонского университета, программа физиотерапии, Сент-Луис, США
2001 г. – «Президентский лектор», Американский колледж спортивной медицины, Балтимор, США для «Центра исследования живого огня» П.И. Доктор Э. Векман с докторами. А. Стронг, Д. Джонсон, М. Шаррат, Р. Хьюсон и С. Макгилл.
1998 г. – Выдающаяся выездная лекция Вуда по исследованию травм суставов, кафедра ортопедии, медицинский факультет, Университет Калгари
1997 г. – лектор EJ Wells Bequest – Университет Квинсленда, Австралия
Ассоциация факторов Канады)
1988 г. — внесена в список Canadian Who’s Who
1986 г. — премия Volvo Bioengineering Award за исследования боли в пояснице (Международное общество изучения поясничного отдела позвоночника)
1986 г. — Золотая медаль выпускников Ватерлоо (лучший выпускник доктор философии, общеуниверситетские)
1986 — Премия Джулиана Кристенсена для доктора философии. исследований уровня эргономики (Ассоциация человеческого фактора Канады)
1985–1986 – Стипендия для выпускников Университета Ватерлоо
1983–84/1984–85 – Стипендия для аспирантов NSERC
1983–84, 1984–85 – Стипендия для выпускников Онтарио
1982 – Университет Ватерло о Вступительная стипендия
1978-1979 – Премия выпускников Университета Торонто (лучший студент мужского пола в классе)

Выступления:
Основные выступления = >75
Другие приглашенные адреса = 550 плюс
190 для научных обществ и групп
290 для профессиональных групп
70 для университетских групп
Адреса для самоинициаторов = 150 плюс

Ваш путеводитель по курсу действий

Боль в спине всегда имеет причину.

Добро пожаловать в наш основанный на фактических данных подход к лечению болей в спине.

Мы специализируемся на помощи людям, которые продолжают испытывать боль после того, как испробовали другие терапевтические подходы. Они не получили совета, необходимого для устранения барьеров на пути к выздоровлению. Они остаются в боли без необходимости. Некоторые получают обезболивающие препараты, которые не устраняют причину боли. Некоторым говорят, что они должны научиться жить с болью, вместо того, чтобы показать, почему они испытывают боль, вместе с планом действий по ее уменьшению. Они не видели эксперта по боли в спине!

Ключ к успеху — понять механизм боли и разобраться с этим механизмом. Люди терпели неудачу с предыдущими подходами по разным причинам: им давали неподходящие упражнения или существовали препятствия на пути к облегчению, которые не были поняты и устранены. Успех начинается с тщательной оценки. У 10-минутного осмотра вашего врача мало шансов понять, почему у вас болит. Хотите верьте, хотите нет, но многие люди способны провести лучшую самооценку при соответствующем руководстве. Книга Макгилла Back Mechanic помогла тысячам людей достичь этого. Этот подход поможет примерно в 95% больных. Остальным потребуется оценка, проведенная квалифицированным врачом, знакомым с подходом Макгилла. Этот подход чувствителен к анатомии, биомеханике, истории травм, психологии и социальным условиям, неврологии, стилю обучения пациента и многим другим.

Вот общий путь к успеху.

1. Первое чтение Назад Механик. Тем, кто учится визуально, будет полезна версия Back Mechanic с улучшенным видео. Большинство людей хорошо справляются с самооценкой триггеров боли, уменьшая триггеры и создавая основу для безболезненной деятельности. Девяносто пять процентов пациентов, которые сказали, что хирургическое вмешательство является их последним оставшимся вариантом, могут успешно избежать хирургического вмешательства, следуя этому подходу.
2. Те, кто хочет большего атлетизма, захотят продолжить процесс. По мере того, как болевая чувствительность будет сведена к минимуму, переходите к книге «Идеальная физическая форма и производительность спины». Этот подход помог воинам выходного дня стать элитными спортсменами, чтобы соревноваться в гольфе, большинстве олимпийских видов спорта, профессиональных видах спорта, таких как хоккей, футбол, ММА и единоборства, бейсбол, футбол, велоспорт, а также профессиональном бодибилдинге и пауэрлифтинге.
3. Некоторым из вас может понадобиться обратиться к мастеру-клиницисту по методу Макгилла, который знаком с методом Макгилла и проведет тщательную оценку, чтобы прийти к точному пониманию механизма боли. Эти элитные врачи перечислены на веб-сайте.

Наши книги помогут справиться с болью в спине

Ресурсы для реабилитации

Динамические поясничные опоры

Пройдите тест, чтобы узнать, подходят ли они вам

Найдите мастера-клинициста по методу Макгилла

Найдите сертифицированного практикующего врача McGill Method

Оптимизируйте свои результаты для здоровья и повысьте производительность

Видео, подкасты и статьи

Прослушайте интервью с доктором Макгиллом в разделе наших ресурсов

В чем разница между мастером-клиницистом по методу Макгилла и сертифицированным практикующим врачом по методу Макгилла?

Мастер-клиницист по методу Макгилла  имеет высшую квалификацию и клиническую компетентность.