Ротаторы плеча: Ротаторная манжета плеча | KinesioPro

Ротаторная манжета плеча | KinesioPro

Ротаторная манжета плеча (РМП) — это общее название группы из 4 отдельных мышц и их сухожилий, которые обеспечивают прочность и стабильность во время движения плечевого комплекса. Они также упоминаются как SITS мышцы, со ссылкой на первую букву их названия (Supraspinatus/Надостная, Infraspinatus/Подостная, Teres Minor/Малая круглая и Subscapularis/Подлопаточная мышцы). Все эти мышцы начинаются от лопатки и соединяются с головкой плечевой кости, образуя манжету вокруг плече-лопаточного сустава.

Анатомия

Мышцы	Начало на лопатке	Крепление к плечевой кости	Основная функция
Надостная мышца	Надостная ямка	Верхняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Отведение
Подостная мышца	Подостная ямка	Средняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Наружная ротация
Малая круглая мышца	Латеральный край лопатки	Нижняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Наружная ротация
Подлопаточная мышца	Подлопаточная ямка	Малый бугорок плечевой кости	Внутренняя ротация

Краниально (то есть выше) ротаторной манжеты есть бурса/синовиальная сумка, которая покрывает и защищает мышцы и сухожилия, поскольку они находятся в тесном контакте с окружающими костными структурами.

Функция

Мышцы РМП задействуются в различных движениях верхних конечностей, включая сгибание, отведение, внутреннюю и наружную ротацию. Они являются важными участниками почти в каждом типе движения плеча. Сбалансированная сила и гибкость в каждой из четырех мышц жизненно важны для поддержания функционирования всего плечевого пояса.

Как группа, мышцы ротаторной манжеты отвечают за стабилизацию плечевого сустава, обеспечивая «точную настройку» движений головки плечевой кости в пределах суставной впадины лопатки. Они являются более глубокими мышцами и очень активны в плане нервно-мышечного контроля плечевого комплекса во время движений верхней конечности.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса.

Они удерживают головку плечевой кости в пределах небольшой суставной впадины лопатки, чтобы увеличить диапазон движения в плечевом суставе и избежать механической обструкции (т.е. возможного биомеханического защемления (импинджмента) во время подъема руки).

Хорошо известно, что дисфункции мышц РМП могут привести к боли в плече, нарушению функциональных возможностей и снижению качества жизни.

Распространенные повреждения ротаторной манжеты

Травмы РМП являются частыми травмами, которые могут возникнуть в любом возрасте. У более молодых людей большинство травм происходит вторично по отношению к травме или возникают из-за чрезмерного использования рук в верхнем положении (например, волейбол, теннис, питчинг [в бейсболе]). Частота травм увеличивается с возрастом, однако, некоторые люди с патологией вращательной манжеты могут жить без симптомов. Мышцы РМП могут пасть пострадать вследствие мышечной дегенерации, импинджмента и какого-либо другого механического повреждения. Неидеальная биомеханика (например, переднее положение плечевого сустава в суставной впадине) может преждевременно повлиять на качество мышц и сухожилий РМП из-за повторяющихся микроповреждений тканей.

Наиболее распространенными травмами ротаторной манжеты являются:

• Разрывы (микро- или макро-разрывы мышц или сухожилий).
• Тендинит и тендинопатия (острое и хроническое поражение мягких тканей).
• Импинджмент-синдром (биомеханическая дисфункция плечевого комплекса, приводящая к аномальному износу мягких тканей РМП).

Клиническая картина

Важно отметить, что разрывы или травмы РМП не всегда связаны с болью или потерей функции пациента. Кроме того, есть наблюдение, что бессимптомные пациенты могут развить симптомы в течение относительно короткого периода времени.

Наиболее распространенными признаками травм вращательной манжеты являются:

• Боль (может присутствовать, а может и не присутствовать). Может локализоваться в передней/боковой части плеча, с иррадиацией вниз по боковой поверхности руки.
• Болезненные движения:
  • Болезненная дуга (градусы варьируются — обычно выше уровня надплечья).
  • Болезненная наружная/внутренняя ротация/отведение.
• Слабость мышц (особенно при отведении и наружной ротации).
• Нарушении функции (трудности подъема и толкания, невозможность активности рук выше головы и движений рукой за спиной (внутренняя ротация)).

Эти признаки обусловлены главным образом потерей стабильности плечевого сустава из-за дисфункции мышц вращательной манжеты.

Диагностика патологий ротаторной манжеты

Ключевыми элементами в диагностике патологий РМП являются:

История болезни пациента

• Возраст/пол/сопутствующие заболевания (диабет/курение/предшествующая боль в плече/боль в шейном отделе позвоночника).
• Участие в спортивных мероприятиях (контактные виды спорта/виды спорта c движениями рук выше уровня головы).
• Механизм травмы (острая травма (такая как: «Упал на вытянутую руку»/травма или повторяющееся напряжение).

Физическое обследование

• Визуальный осмотр плечевого сустава, а также шейного и грудного отделов позвоночника.
• Сканирование шейного отдела позвоночника (исключить иррадиирующую боль и/или радикулопатию).
• Пальпация (боль/деформация/отек).
• Амплитуда движения/функциональные движения.
• Оценка мышечной силы (мануальное тестирование или с использованием динамометра).

Клинические тесты: диагноз тендинопатии РМП может быть поставлен в клинике с использованием кластерных тестов. Следующие кластерные тесты были предложены Roy и соавт. (2015):

• Тест Hawkins-Kennedy.
• Тест Neer.
• Тест болезненной дуги.
• Тест пустой банки.
• Боль или слабость при наружной ротации.
• Инструментальная диагностика:
  • Рентгенологическое исследование (менее точное для диагностики повреждения РМП; если нет подозрения на авульсивный перелом, кальцификацию, артрит или деформацию костей).
  • МРТ (лучший выбор для визуализации мягких тканей).
  • Ультразвуковое исследование.

Читайте также статью: Подвывих плеча.

Важно различать боль в плече, распространяющуюся из других мест, таких как шея (отраженная шейная или грудная боль) или локтевой сустав, а также боль вследствие поражения других структур плечевого сустава. Боль в основном провоцируется движениями рук выше головы и может возникнуть слабость мышц плеча.

Мышцы РМП не видны на рентгеновских снимках, но кальцификации, артрит или деформации костей, которые также являются причинами поражения вращательной манжеты, могут быть видны. Наиболее распространенным методом визуализации для оценки патологии РМП является МРТ. Данное исследование может обнаружить разрывы и воспаление, а также позволяет определить размер и характер очага, чтобы установить правильный протокол лечения.

Несмотря на то, что МРТ является золотым стандартом визуализации патологий РМП, также может использоваться ультразвук, поскольку он имеет хорошую диагностическую точность (уровень доказательств 2a), более экономичен и легко доступен.

Возможные сопутствующие факторы

• Возраст.
• МР-характеристики разрывов.

Такие факторы, как возраст, длительность заболевания и степень поражения сухожильного аппарата мышц, неоднократно ассоциировались с более высокими показателями повторных разрывов и худшими клиническими исходами.

Возможные сопутствующие заболевания

• Диабет.
• Курение.
• Предшествующее воспаление плечевого сустава.
• Поражение шейного отдела позвоночника.

Общие методы лечения патологий вращательной манжеты

Обезболивание

• Нестероидные противовоспалительные препараты умеренной силы (польза превышает потенциальный вред) для применения при отсутствии полного разрыва.
• Модификация активности, лед, тепло, ионофорез, чрезкожная электронейростимуляция, импульсное магнитное поле, фонофорез.  

Консервативное лечение

• Физическая терапия.

• Консервативное лечение эффективно при многих повреждениях РМП и включает введение кортикостероидов в субакромиальное пространство и физиотерапию для увеличения силы мышц и улучшения стабильности плеча.

Читайте также статью: Наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы.

Хирургическое лечение при остром разрыве РМП

Для анатомического заживления, порванные сухожилия манжеты ротаторов должны быть восстановлены. Хирургическое лечение показало умеренные и отличные клинические результаты в большинстве исследований. Однако, оперативное лечение хронических и значительных разрывов РМП требует улучшения, особенно у пожилых пациентов, которые продолжают демонстрировать процент неудач.

Для необратимых разрывов манжеты ротаторов альтернативные методы лечения включают:

1. Реконструкция верхней части капсулы.
2. Обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава.
3. Акромиопластика.
4. Частичное восстановление РМП, дебридемент или пересадка мышцы/сухожилия (при необратимых разрывах РМП).
5. Аллографты и ксенографты.

Источник: Physiopedia — Rotator Cuff.

%PDF-1.6 % 1 0 obj > endobj 4 0 obj /ModDate (D:20160715140747+03’00’) /Subject >> endobj 2 0 obj > stream application/pdf

Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2006. — Т. 5, № 2

Библиотека УО «ВГМУ»

Библиотека УО «ВГМУ»2016-07-15T14:07:47+03:002016-07-15T14:07:47+03:002016-07-15T14:07:47+03:00uuid:a47671d5-57d5-4512-82ca-85f4a21bbdf6uuid:6b73d4d2-5fbf-4bf8-9adc-f4e201550e05 endstream endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj > >> /Rotate 0 /Type /Page /Annots [16 0 R] >> endobj 6 0 obj > /Rotate 0 /Type /Page >> endobj 7 0 obj > /Rotate 0 /Type /Page >> endobj 8 0 obj > /Rotate 0 /Type /Page >> endobj 9 0 obj > /Rotate 0 /Type /Page >> endobj 10 0 obj > /Rotate 0 /Type /Page >> endobj 11 0 obj > stream x]$q]`fN^C)b^

«Труднодоступные» мышцы: что сложнее всего проработать? | Фитнес

Полезнее всего — те тренировки, которые охватывают все основные мышечные группы? С одной стороны, это и вправду практичный вариант, так как позволяет гармонично развивать тело. С другой же, небольшие, но в то же время важные участки остаются без должного внимания. О том, какие именно и почему все-таки стоит делать на них акцент, мы спросили у тренеров World Class.

Полезнее всего — те тренировки, которые охватывают все основные мышечные группы? С одной стороны, это и вправду практичный вариант, так как позволяет гармонично развивать тело. С другой же, небольшие, но в то же время важные участки остаются без должного внимания. О том, какие именно и почему все-таки стоит делать на них акцент, мы спросили у тренеров World Class.

1. Ротаторы плеча

Речь идет о мышцах, расположенных вокруг плечевого сустава, — они отвечают за все движения, в которых участвует плечевая кость. «Их прорабатывают во всех тренингах по коррекции осанки. У многих людей есть грудной кифоз — при нем плечевой сустав чуть выдвинут вперед. Работая над мышцами ротаторной манжеты, можно изменить осанку, — говорит Дмитрий Белов, мастер-тренер тренажерного зала в клубе World Class Таганская. — Помочь могут, например, горизонтальные отведения предплечья — в TRX, с гантелями, с эспандером».

«Работа этих мышц требуется во всех видах активностей, где есть движения в плечевом суставе, и нередко это “взрывные” движения с большой амплитудой: в теннисе удары ракеткой, в гольфе — удары по мячу, — говорит Антон Гетманчук, супервайзер тренажерного зала в клубе World Class Пресня. — Важно, чтобы они были сильными. Упражнения на мышцы-ротаторы — профилактика травм в этом спорте (учитывая, что этим мышцам уделяют немного внимания, повреждения требуют долгого восстановления) в тренажерном зале можно выполнять с помощью блочной рамы, делая вращательные движения с небольшом размахом».

2. Мышцы голени

«Работа с этими мышцами особенно важна для спортсменов. Например, футболистов, у которых голеностоп подвергается серьезным нагрузкам при ускорениях и ударах по мячу; акцент на голень в тренировках помогает снизить риск получения травм на играх, да и в целом лучше переносить стрессовые нагрузки, — добавляет Антон Гетманчук. —  Велосипедистам это может пригодиться на экстремальных подъемах. В игровых видах спорта, в которых требуются прыжковые движения, укрепление голени тоже актуально. Тем же, кто просто занимается фитнесом для поддержания формы, стоит обратить внимание на мышцы голени, чтобы они были в тонусе: когда они развиты у мужчин, ноги выглядят более пропорционально верхней части туловища, у девушек же это красиво смотрится при ходьбе на каблуках. Обычно есть два варианта развития событий. У одних людей мышцы голени лучше всего “реагируют” на рабочие веса, так что им лучше всего делать упражнения со сгибом (10-15 повторений, постепенно увеличивая именно вес и сопротивление. Другие же получают лучший результат от большого количества повторений — нужно 20-30 за подход».

3. Поперечные мышцы живота

«Это самый глубокий слой мышц пресса, — рассказывает Антон Гетманчук, World Class Пресня. — Именно они помогают удерживать живот в плоском состоянии. Развивать их помогают различные планки, лучше всего — планки на нестабильных поверхностях. Также можно делать упражнение «вакуум», при котором живот втягивают и сохраняют в таком положении на некоторое время. Это пригодится и в обычной жизни, и в фитнесе: так, например, во время приседаний человек будет концентрироваться на том, чтобы корпус держать ровно, не “заваливая”, а это правильная техника выполнения упражнения». «Лучше всего развивать их помогает функциональный тренинг: если лежа делать жим ногами, поперечные мышцы живота в процесс включены не будут, а вот во время приседаний на BOSU им волей-неволей придется работать, обеспечивая лучший баланс», — добавляет Александр Орешков, мастер-тренер тренажерного зала World Class Ярцевская.

Плечевой сустав | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Воронеж»

Плечевой сустав — самый мобильный, шаровидный, резко инконгруэнтный и многоостный сустав человеческого тела, соединяющий головку плечевой кости и суставную поверхность лопатки.

Нестабильность плечевого сустава — это хроническое состояние повторяющихся вывихов или подвывихов головки плечевой кости.

Львиная доля (95-98%) всех вывихов — передние (подклювовидный и подключичный) или, так называемые, передне-нижние вывихи, оставшийся процент разделяют задние и многоплоскостные вывихи плеча.

Причины возникновения хронической нестабильности:

• Последствие травматического вывиха (переломо-вывиха)
• Синдром гиперэластичности (Ehlers-Danlos, Marfan Syndrome), которым страдает 10-15 % населения
• Гипермобильность плечевого сустава вызванная повторяющимися движениями с максимальной амплитудой, в группе риска некоторые профессии и виды спорта, такие как плавание, волейбол, теннис, (метательные виды — «плечо бросающего атлета»)
• Диспластические изменения — разница размеров головки плеча и суставной впадины лопатки, плоскостного её положения
• Особенности строения суставной губы и плече-лопаточных связок

---

Диагноз ставится на основании осмотра и жалоб, для уточнения структурных повреждений используется МРТ и РКТ.

Лечение нестабильности исключительно оперативное, этой патологии уделяют внимание уже много веков, первые упоминания начинаются с Гиппократа (400 л. до н.э.) — он использовал прижигание каленым железом. За всю историю попыток предотвратить вывих придумано около 150 способов операций и около 300 их модификаций. До сих пор не существует метода лечения, который со 100% уверенностью избавил бы пациента от проблемы, но с появлением артроскопии случился прорыв в хирургическом лечении нестабильности плеча. Операция стала максимально анатомичной, появилась возможность увидеть сустав изнутри и выявить сопутствующие патологии, о которых раньше не было ни малейшего представления.

Общим для артроскопических операций на плечевом суставе являются: проведение вмешательства через проколы, использование видеоаппартуры высокой четкости, инструментов для малоинвазивной хирургии.

Обезболивание пациентов всегда многокомпонентное, в нашей клинике мы сочетаем проводниковую анестезию (блокаду анестетиком периферических нервов) с использованием ларингеальной маски.

Вмешательства проводятся с особыми укладками больного: «на боку» с отведением руки, либо «шезлонг»

Для фиксации поврежденных структур: капсулы, связок, сухожилий, костно-хрящевых фрагментов используются анкеры (anchor — якорный фиксатор, металлические и полимерные: нерассасывающиеся и биодеградируемые).

Существуют фиксаторы различных размеров и форм, изготовленные из разных материалов, имеющие определенные назначения — для плотной кортикальной и рыхлой губчатой кости. Одни — забивающиеся с необходимостью сверления отверстия, другие — саморезы, вкручивающиеся в кость. Всех объединяют, проходящие внутри, сверхпрочные нити.

Повреждение Банкарта является самым частым при вывихе плеча — отрыв хрящевой губы (labrum) от суставной впадины лопатки. В ее верхнем отделе прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепс), а в переднем и заднем — мощные связки, вплетенные в капсулу.

Так выглядят отрывы губы в верхнем (SLAP) и передне-нижнем (Bankart) отделах на схеме (английский хирург Arthur Sidney Blundell Bankart, 1879 – 1951).

Стоит отметить, многократных (говоря о количестве, пациенты не редко рассказывают о более чем 50, 100 эпизодах, а некоторые давно сбились со счета, так как вывихи, происходящие часто во сне, вправляют самостоятельно) вывихах плеча от суставной губы не остается и следа, рвутся глено-хумеральные связки (GHL) и капсула, передняя камера сустава вырастает в размере, а суставная поверхность лопатки сужается.

Внутри плечевого схема швов после реконструкции

Существует много разновидностей разрывов губы гленоида, капсулы, связок, но необходимо сказать о костных повреждениях, сопровождающих вывих:

Перелом Хилла — Сакса (Harold Arthur Hill (1901–1973) and Maurice David Sachs (1909–1987)) — импрессионный (вдавленный) переломом головки плеча. Чем дольше головка плеча находится в состоянии вывиха, чем выше энергетика травмы, чем хуже качество кости (остеопороз), тем выраженней будет деффект и уменьшится хрящевое покрытие головки плеча, а следовательно возрастет риск рецедива — повторного соскальзывания в привычное место. При данной патологии, в зависимости от размера деффекта, возможна его костная пластика или, например, процедура ремплиссажа.

(франц. remplissage — заполнение)

Костный Банкарт — перелом суставной впадины лопатки.

Данное повреждение сопровождается уменьшением площади суставной поверхности лопатки, оно должно быть обязательно и в кратчайшие сроки диагностировано, поскольку от этого зависит выбор тактики консервативного и оперативного лечения. Применяемые стандартные проекции для рентгенографии плечевого сустава часто не позволяют выявить перелом переднего края гленоида, особенно если он небольшого размера. Поэтому в стандарты обследования включена магнитно-резонанстная и рентгеновская компьютерная томография с 3D реконструкцией.

Артроскопия остается наилучшим лечебно-диагностическим методом.

В зависимости от размера деффекта (недостатка костной массы — b) давности перелома, количества вывихов, качества костной ткани планируется и объем оперативного вмешательства:

рефиксация отрывного перелома, пластика связочного аппарата, или костно-пластическая операция с использованием аутотрансплантата (костного блока, взятого у пациента) из гребня подвздошной кости. Либо использование клювовидного отростка лопатки (coracoid) — операция Латарже ( Бристоу-Хелфета-Латарже).

Реабилитация после стабилизирующих операций на плечевом суставе обычно начинается обычно через 3-4 недели с пассивной разработки — пациент помогает восстановить восстановить объем движений конечностью с помощью здоровой руки. Необходимы инструкции врача физиотерапевта, помощь массажиста. После достижения необходимой амплитуды в течение 7-10 дней, можно приступить к активной разработке — «включение» мышц плечевого пояса — активные движения оперированной рукой, в это время очень важны советы инструктора по лечебной физкультуре. Средние сроки консолидации и сращения связок колеблются от 6 до 12 недель, поэтому на это время запрещаются нагрузки. К активным занятиям спортом можно приступить не ранее чем через 4-6 месяцев.

Сухожилие длинной головки бицепса (СДГБ) и патологию связанную с ним стоит рассмотреть отдельно. Интерес заключается в особенности строения и внутрисуставном его расположении. Часто встречается стойкий болевой в переднем отделе плечевого сустава, спровоцированный нагрузкой, излишним двигательным стереотипом или травмой. При этом, обследуя пациентов обнаруживатся теносиновит или тендинит СДГБ, резкая пальпаторная болезненность в проекции межбугорковой борозды, а на МРТ и при артроскопии выявлятся повреждение структур, удерживающего сухожилие аппарата, нередко вывих сухожилия или отрыв верхней части суставной губы, рассмотренный выше. Если проведение консервативных мероприятий не дает должного эффекта, применяется тенодез — закрепление сухожилия в межбугорковой борозде.

Это возможно сделать как вне, так и внутрисуставно, с использованием интерферентного биодеградируемого винта или якорных фиксаторов. В пожилом возрасте мышечное брюшко почти не имеет контура на плече (особенно у женщин), и допустима тенотомия СДГБ — отсечение его от места прикрепления, без какой-либо фиксации. Это практически не влияет на функцию руки, объем движений в плечевом и локтевом суставе не страдает. Небольшой косметический дефект на фото мужчины слева.

Кальцифицирующий тендинит — воспаление сухожилия вращательной манжеты плеча, сопровождающееся болью, ограничением движений, а так же отложением солей кальция (депозиты основных фосфатов, чаще Са10(РО4)6ОН — гидроксиапатит в сухожилии надостной мыщцы, вид кальцификата на схеме и рентгенограмме).

Причины.

Предполагается, что в основе развития заболевания лежат как локальные, так и общие факторы. Кристаллы гидроксиапатита откладываются в изначально поврежденном сухожилии, чем объясняется, типичная локализация этих кристаллов в сухожилиях плечевого сустава. Кальцификации подвергаются как правило, часто травмирующиеся и плохо кровоснабжаемые участки сухожилий, иногда с очагами некроза, что способствует местному повышению концентрации кальция и фосфора. Таким регионом является участок сухожилия надостной мышцы вблизи прикрепления его к большому бугорку плечевой кости – зона Кодмана, где чаще всего рентгенологически выявляются кальцификаты. В свою очередь, кальцификация способствует дальнейшему прогрессированию дегенеративных изменений, а также развитию воспалительной реакции. Однако частая билатеральная и множественная локализация депозитов позволяет говорить о существовании наряду с местными общих предрасполагающих факторов, таких как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гиперфосфатазия. Описаны семейные случаи заболевания. Отложение в тканях кристаллов гидроксиапатита описывается при многих состояниях, в том числе у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на длительном гемодиализе. Кристаллы гидроксиапатита присутствуют в мягких тканях при системной склеродермии, дерматомиозите, смешанном заболевании соединительной ткани, являясь причиной множественного кальциноза. Наконец, кальцификация околосуставных тканей известна после предшествующих внутрисуставных инъекций. Причины и механизмы кальцификации при всех этих состояниях остаются неясными. (РМЖ).

В нашей практике замечено,что превалирующее количество больных — женщины, профессии которых связаны с длительным вынужденным положением руки (микротравматизацией), чаще отведением. Например парихмахеры, учителя, маляры, врачи (УЗ-диагносты и стоматологи) и т.д.

Лечение возможно с помощью физиотерапевтических методов, хорошие результаты наблюдаются после курсов экстракорпоральной ударно-волновой терапии, с помощью которой возможно добиться растворения кальцинатов. В случае массивных солевых отложений, после неудачной консервативной терапии возможно инвазивно под ультразвуковым контролем подвергнуть солевой пласт разрыхлению введением анестетика под акромиальный отросток лопатки. В запущенных же случаях, при плотной кальцификации не обойтись без артроскопической субакромиальной бурсоскопии и удаления отложений через проколы. Иногда тендиниты с большими кальцификатами распространяются на все слои сухожильной массы ротаторной манжеты, и после их удаления образуется дефект ткани, который необходимо закрывать, т.е. сшивать, восстанавливать разрыв.

Вращательная манжета плеча представлена объединенным сухожилием для нескольких мышц: надостная (supraspinatus), подостная (infraspinatus) и малая круглая (teres minor), которые представляют собой группу наружных ротаторов плечевой кости, прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости. Существует и внутренний ротатор плеча, являющийся частью манжеты — подлопаточная мышца (subscapularis), сухожилие которой прикрепляется к малому бугорку. Не смотря на хитросплетение сухожильных волокон всех четырех мышц и структурное их объединение у каждой имеется своя функция, общей является стабилизация головки, ее прижатие и центрация в суставной впадине лопатки.

Сухожилие ротаторной манжеты, мышцы, вид сверху и сбоку.

Существует множество видов разрывов сухожилий, отрывов манжеты от плечевой кости, одни влияют на функцию, другие причиняют боль. Массивные повреждения не позволяют человеку обслуживать себя, так как ротаторы отвечают за повседневные, привычные движения. Личная гигиена становится затруднительной (причесаться, помыться и т.д.), порой невозможной, особенно если произошла травма доминантной руки.

Лечение предполагает восстановление целостности структуры — шов ротаторной манжеты, выполняемый в нашей клинике артроскопически. Варианты однорядной и двухрядной фиксации (анкер с нитями и лентами).

Схема шва (А) и артроскопический вид (В) после реконструкции

Реабилитация

В послеоперационном периоде необходимо ношение, в течение 3-4 недель, ортеза (удерживателя) — иммобилизирующей повязки с возможным отведением и ротацией руки с целью разгрузки мышц.

Затем необходима физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, обосновано назначение медикаментозной терапии, так как возраст пациентов с повреждениями вращательной манжеты чаще колеблется от 45 до 65 лет.

Продолжая тему возрастных пациентов, необходимо упомянуть о дегенеративных повреждениях, в отсутствии как таковой травмы.

Импинджмент — синдром.

Состояние при котором ротаторы сдавливаются, соударяясь с акромиальным отростком лопатки, при движениях. А с учетом страдающего кровоснабжения этой зоны происходят повреждения манжеты, порой не полнослойные, частичные разрывы (парциальные разрывы PASTA — partial articular supraspinatus tendon avulsion). Они сопровождаются выраженным болевым синдромом в крайних положениях плеча и часто трудно диагностируемы даже на МРТ:

Возрастные изменения, такие как: истончение хрящевого слоя, сужение подакромиального пространства, ригидность связочного аппарата, вкупе с анатомическим строением, предрасположенностью некоторых людей, могут приводить к подобному заболеванию (3 типа акромионов см ниже).

Проблемы возникают при 2 и 3 типах отростка, именно они служат препятствием на пути большого бугорка и травмируют манжетку (сухожилие надостной мышцы). Нередки так же случаи остеофитов, появившихся на отростке, так называемых шпор (примеры на рентгенограммах).

Y- проекция для оценки формы акромиального отростка и шпоры

Истинная прямая проекция для оценки суставной щели и субакромиального пространства

Лечение — артроскопическая субакромиальная декомпрессия, состоящая из удаления подакромиальной сумки (бурсэктомии) и шпоры, резекции акромиального отростка лопатки (акромиопластика, см ниже).

При значимых парциальных разрывах, помимо расширения пространства между плечевой костью и лопаткой, необходим и шов, описанный выше.

Эндопротезирование плечевого сустава — это замена изношенных, травмированных и безвозвратно утраченных частей сустава на искусственные (металлические, керамические, полиэтиленовые), оперативный способ лечения таких патологий как:

• Остеоартрит плечевого сустава (артроз), развившийся, зачастую, вследствие травмы или профессиональной деятельности
• Артропатия плечевого сустава наступившая после массивного разрыва сухожилий ротаторной манжеты (англ. — Cuff tear arthropathy)
• Болезнь Хасса — асептический остеонекроз головки плечевой кости, остеохондропатия при которой погибают клетки костной ткани
• Врожденные диспластические нарушения (неправильное развитие) головки плеча и суставной впадины лопатки
• Многооскольчатые переломы и переломо-вывихи проксимального отдела плечевой кости, суставной впадины лопатки, синтез которых заведомо нарушает функцию плечевого сустава.
• Ревматоидный артрит.

Для каждой патологии существует свой, строго определенный, в зависимости от поврежденной части, способ эндопротезирования:

Рисерфейсинг — замена поверхности, разрушенного хрящевого слоя, чаще головки плечевой кости на металлическую (схема и рентген)

Однополюсное эндопротезирование — замена одной из двух поврежденных структур, чаще замена головки и шейки плечевой кости при переломах её верхней части (схема и рентген)

Тотальное эндопротезирование — замена двух компонентов сустава, т.е применение техники рисерфейсинга для соприкасающихся поверхностей, или анатомического протеза на ножке, с заменой суставной впадины лопатки, а так же реверсивное эндопротезирование (обратное — вогнутая часть перенесена на ножку плеча, а выпуклая головка на суставную впадину лопатки), применяемое, напр., в случаях артропатии при невосстановимых разрывах ротаторной манжеты.

Ниже примеры рентгенограмм тотальных эндопротезов

Эндопротезирование плечевого сустава — это точная высокотехнологичная операция, выполняемая чаще у пациентов старшей возрастной группы, целью которой является возвращение потерянного движения руки и избавление пациента от болей. Чем раньше больной обратится к врачу, тем меньше осложнений удастся избежать и вернуться к любимым занятиям!

Реабилитация начинается с пассивных движений уже на 2-3 сутки после операции, после уменьшения болевого синдрома через 5-7 дней возможно приступить к активной лечебной физкультуре, послеоперационная рана заживает на 10 — 12 день и снимаются швы. По мере усиления нагрузок и увеличения амплитуды движений пациент консультируется с оперирующим хирургом и проводятся контрольные рентгенологические исследования.

Капсулит плеча или «замороженное плечо»

Так же применим общий термин плечелопаточный периартрит (1882 г. описал Duрlay), вышеупомянутый термин «Frozen shoulder»(1932 г. предложил Codman), адгезивный капсулит (используется в МКБ — 10) — нейро-трофическое заболевание, характеризующееся воспалением синовиальной оболочки , ретракцией и фиброзированием капсулы, т.е уменьшением объема сустава и тугоподвижностью.

Причина до конца не изучена, есть связь с, порой незначительной, травматизацией — неловкое движение, которое привело к выраженному болевому синдрому и вынужденному ограничению движений. Встречаясь отдельно, это заболевание часто развивается на фоне сопутствующей патологии. Например при сахарном диабете — до 30% случаев, гипертиреозе, перенесенном инфаркте миокарда и инсульте, онкопатологиях, фиброматозах — заболеваниях соединительной ткани. Чаще страдают представительницы женского пола (5:1), гормональные нарушения, стрессовый фактор могут явится возможной причиной болезни, которая имеет 3 фазы (4):

• «красная» — продолжительность от 3 до 12 месяцев — болевой синдром в покое, не связанный с конкретным движением, усиливающийся ночью.
• «красно-белая» — длится от 4 до12 месяцев — безболевое выраженное ограничение движений, особенно ротации. Это стадия заморозки, прижатое плечо к туловищу, а предплечье к животу.
• «белая» — от 12 — 24 месяцев завершает процесс стадия «избавления от скованности», фаза разработки, податливости.

 

В целом длительность может занимать от 1,5 до 4 лет по данным разных авторов, срок каждой следующей фазы зависит от времени предыдущей.

Существует мнение, что не следует вмешиваться в процесс болезни, так как всегда наступает выздоровление — саморазрешение. Отмечены случаи неполного восстановления функции, на которые многие пациенты не обращают внимания. Ряд других больных желает скорейшего выздоровления и восстановления функции плечевого сустава в связи с длительной утратой трудоспособности.

Лечение сводится к купированию болевого синдрома в первой фазе противовоспалительными средствами. Применению глюкокортикостероидов во второй фазе, внутрисуставное введение их с анестетиком, желательно под УЗ-контролем, физиотерапия, массаж, ударно-волновая терапия, активная изнуряющая разработка движений. Возможна и операция — артроскопическая капсулотомия — рассечение и редрессация.

Продолжая тему нейро-трофических заболеваний, нужно упомянуть о болях в плече, иногда связанных с вышеупомянутыми патологиями, но вызванных компрессией нерва или его повреждением. Этим процессам лучше всего подходят названия «туннельного синдрома» и «нейропатии».Анатомия в который раз наградила нас множеством форм. Так например, ниже представлены 6 типов вырезки лопатки в которой проходит надлопаточный нерв — n.suprascapularis (SSN).

Вид сверху:
1 — вырезка лопатки
2 — клювовидный отросток
3 — поперечная связка верхняя
4 — надлопаточная артерия
5 — надлопаточный нерв
6 — ямка надостной мышцы
7 — ость лопатки
8 — шейка лопатки
9 — поперечная связка нижняя
10 — акромиальный отросток

Над поперечной связкой, как показано на рисунке выше, проходит артерия a.suprascapularis нерв же лежит в вырезке лопатки в подсвязочном пространстве. Компрессия нерва в этих зонах может быть вызвана анатомическим строением, ретракцией мышц при разрывах ротаторной манжеты, ганглиевыми, синовиальными кистами — доброкачественными жидкостными образованиями и т.д. Определение требует точной МР и УЗ диагностики, используется игольчатая электронейромиография.

МРТ и схема кисты компрессирующей нерв

Клинически патологии связанные со сдавлением SSN проявляются болями в области лопатки с иррадиацией в плечевой сустав, слабостью, а порой атрофией мышц ротаторов. Повреждение надлопаточного нерва происходит при занятиях такими видами спорта, как тяжелая атлетика, баскетбол, волейбол и т.д. Механизмом травмы является ущемление нерва во время движений руки в плечевом суставе, которое вызывается быстрыми махами рукой из-за головы. Нейропатия надлопаточного нерва проявляется постоянной тупой болью позади плечевого сустава и слабостью при отведении руки и ее наружной ротации.

Лечение заключается в декомпрессии (освобождении) надлопаточного нерва, оперативные вмешательства проводятся эндоскопически — через проколы. Артроскопия плечевого сустава снова приходит на помощь — возможно вскрытие и эвакуация содержимого кисты, рассечение поперечной связки лопатки в зависимости от найденной аномалии вырезки. На ранних этапах возможен прием НПВС, физиолечение, проводимые, при необходимости под ультразвуковым контролем, блокады нерва растворами анестетиков в сочетании с глюкокортикостероидами.

Крыловидная лопатка — редко встречающаяся нейропатия длинного грудного нерва (НДГН) n. thoracicus longus — возникающая в следствие его повреждения (перерастяжения). Вызывает парез или паралич передней зубчатой мышцы, что проявляется крыловидным стоянием лопатки. Сходное необычное положение лопатки может возникать при параличе ромбовидной и трапециевидной мышцы в результате травматического повреждения добавочного нерва, однако в этом случае нижний угол лопатки отклоняется наружу, тогда как при НДГН нижний угол лопатки, наоборот, отклоняется внутрь, к позвоночнику. В результате поражения всех трех мышц в редких случаях наступает варусная установка лопатки с прогрессирующим задним подвывихом плеча. Разновидностью крыловидной лопатки является паралитическая vara (выпадение зубчатой, трапециевидной и ромбовидной мышц), сочетающаяся с задним подвывихом плеча (описана П. Я. Фищенко в 1967 году), примеры на фото ниже.

Стрелочками ниже показан n. thoracicus longus и передняя зубчатая мышца

Лечение направлено на стимуляцию мышц плечевого пояса, улучшение питания нерва, стандартная физиотерапия, массаж и ЛФК дополняются лекарственной терапией, операция не требуется, если не произошел разрыв.

Поражение подмышечного (подкрыльцового) нерва n.axillaris. Подмышечный нерв по своей функции является смешанным. Двигательные волокна нерва осуществляют иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц. Чувствительные волокна подмышечного нерва входят в состав верхнего латерального кожного нерва плеча и осуществляют иннервацию кожи наружной поверхности плеча. Поражение подмышечного нерва возможно под воздействием ряда причин. В большинстве случаев нейропатию вызывает травма, такая как перелом или вывих плеча, огнестрельное ранение, длительное сдавление нервных волокон (например, костылями), неправильное положение плеча во время сна или наркоза и т.д. Клинически поражение данного нерва характеризуется тем, что больной не может отвести руку до горизонтального уровня, что объясняется развитием паралича и атрофии дельтовидной мышцы. Появляется разболтанность в плечевом суставе — паралитический подвывих. Также нарушается чувствительность кожи наружной поверхности верхней трети плеча.

Нейропатия подмышечного нерва поддается консервативному лечению. Оно состоит из лечебной физкультуры и внутритканевой электростимуляции. Если в течение полугода улучшений не наступило, показана операция — невролиз — освобождение нерва от окружающих рубцовых сращений или его пересадка (транспозиция). Результаты таких операций обычно благоприятны, чувствительная функция нерва восстанавливается раньше двигательной.

Поражение мышечно-кожного нерва n. musculocutaneus.

Двигательные волокна, входящие в состав мышечно-кожного нерва осуществляют иннервацию бицепса, плечевой и клювовидно-плечевой мышц. Чувствительные волокна нерва осуществляют иннервацию кожи на наружной поверхности предплечья. При поражении мышечно-кожного нерва отмечается атрофия двуглавой мышцы плеча, плечевой, и клювовидно-плечевой мышц. Отмечается выпадение сгибательно-локтевого рефлекса, а также нарушение всех видов чувствительности кожи на лучевой поверхности предплечья и тенора. Причины и лечение могут быть аналогичны тем, что описаны в предыдущем разделе (аксиллярный нерв).

Рассматривая плечевой сустав, необходимо сказать о самых частых травматических повреждениях в нем, особенно в пожилом возрасте. Это внутрисуставные, фрагментарные, оскольчатые, с отрывами бугорков переломы головки и шейки плечевой кости. Эти травмы почти всегда многокомпонентны,сочетают в себе разрывы связок, повреждения мышц, переломо-вывихи и смещения костных отломков.

Поэтому и оперативное лечение их должно быть комплексным. Остеосинтез всегда сочетается с восстановлением целостности сухожилий, вправлением вывихов и, при необходимости, заменой сустава — эндопротезированием.

Будущее хирургии плечевого сустава состоит в развитии биоинженерных технологий. Применение «заплаток» (pitch patch) из биосовместимых материалов при деффектах вращательной манжеты, использование факторов роста (PRP — Platelet-Rich Plasma — обогащенная тромбоцитами плазма), расширение показаний для малоинвазивной артроскопической хирургии, разработка новых оперативных техник.

Схема применения заплатки при дефекте сухожилия надостной мышцы.

Большинство людей с вышеперечисленными заболеваниями плечевого сустава, не могут себя полноценно обслуживать. Они не находят нужного специалиста, лечатся у врачей общей практики, обращаются к терапевтам, неврологам или хирургам. А помочь им способен лишь травматолог-ортопед, на консультацию к которому больные приходят уже в хронических и запущенных стадиях. В нашей клинике предлагается полный спектр обследования и лечения ваших суставов. В настоящее время артроскопия – это минимальный риск, залог успеха лечения и прогнозируемое выздоровление наших пациентов, независимо от возраста.

Текст и иллюстрации предназначены исключительно для информирования о заболеваниях и возможностях их лечения. Не забывайте: самолечение может навредить Вашему здоровью.

Обращайтесь к врачу.

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать отправив письмо на адрес электронной почты: [email protected]  или записавшись на прием.

---

Врач-травматолог-ортопед
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Воронеж-1 ОАО «РЖД»
Генюк Юрий Владимирович

Артроскопический шов ротаторной манжеты плеча

Артроскопический шов ротаторной манжеты плеча

В Центре Амбулаторной Хирургии Медицинского центра «XXI век» выполняется одна из самых сложных артроскопических операций — артроскопический шов вращающей (ротаторной) манжеты плеча.

Мастерство травматологов-ортопедов, медицинских сестёр, анестезиологов Медицинского центра «XXI век» и оснащенность нашего Центра Амбулаторной Хирургии позволяют сократить время проведения манипуляций до одного часа. Во многих медицинских учреждениях подобная операция занимает несколько часов.

Операции на плечевом суставе проводятся в сидячем положении типа «пляжное кресло».

Что такое ротаторная манжета?

Ротаторной манжетой называют комплекс из 4-х мышц и их сухожилий, которые окружают головку плечевой кости:

• надостная мышца;
• подостная мышца;
• малая круглая мышца;
• подлопаточная мышца.

Они отвечают за ротационные, то есть вращательные и отводящие движения в плечевом суставе.

      

При падении на плечо или на отведенную руку сухожилия мышц ротаторной манжеты могут повредиться и оторваться от места прикрепления к плечевой кости. В результате появляется сильная боль в плече, поднимать руку становится тяжело или вообще невозможно.

При такой травме необходимо оперативное лечение. Если вовремя не обратиться к специалисту, боль будет усиливаться, повреждённые мышцы и сухожилия дегенерируют, может сформироваться подвывих головки плечевой кости и развиться остеоартроз плечевого сустава. В особо запущенных случаях понадобится эндопротезирование плечевого сустава.

Артроскопический шов ротаторной манжеты плеча

Артроскопия — это малоинвазивная техника, позволяющая осуществлять ряд хирургических операций на плечевом суставе. Через 3-4 прокола при помощи видеокамеры оперирующий травматолог осматривает все отделы сустава.

После визуализации зоны разрыва врач подшивает поврежденные участки сухожилий ротаторов к зоне их анатомического крепления специальными якорными фиксаторами (от 1 до 3-х, в зависимости от величины повреждения).

Используется общая или сочетанная (общая + проводниковая) анестезия.

Артроскопические вмешательства с восстановлением структур, относящихся к ротаторной манжете, являются одними из наиболее сложных задач артроскопической хирургии.

Наиболее важными техническими условиями для эффективного оперативного артроскопического вмешательства являются хорошая визуализация во время операции, грамотное, многокомпонентное анестезиологическое пособие и создание, по возможности, «управляемой гипотонии». Анестезиологическое обеспечение в травматологии и ортопедии вообще считается одним из самых сложных. Управляемая гипотония подразумевает проведение операции в условиях постоянно пониженного артериального давления. Учитывая, что оперативное лечение выполняется в положении «полусидя», появляется риск недостаточного снабжения кислородом головного мозга.

Слаженная работа специалистов Медицинского центра «XXI век» и полная техническая оснащённость клиники позволяют проводить артроскопический шов вращающей манжеты плеча в условиях амбулатории. До сих пор в некоторых клиниках пациенты после этой сложнейшей операции находятся до утра в палате интенсивной терапии и выписываются из стационара лишь спустя неделю. Пациенты нашего Центра Амбулаторной Хирургии могут отправляться домой фактически сразу после того, как прекращается действие анестезии, при этом не испытывая боли в первые сутки после операции.

Записаться на консультацию к врачу-травматологу и уточнить любые вопросы по услугам можно по телефону нашего координационного центра или прямо сейчас на сайте:

Тел. 38-002-38 (круглосуточно)

ОНЛАЙН ЗАПИСЬ

Хирургия при заболевании вращательной (ротаторной) манжеты

Актуальность

Вращательная манжета является группой сухожилий, которые удерживают плечевой сустав на месте, позволяя людям поднять руку наверх над головой. У некоторых людей может развиться боль в плече, связанная с износом/повреждением и разрывом вращательной манжеты. Также могут присутствовать воспаление сухожилий плеча или бурсы (другая часть плеча, которая помогает ему двигаться) и давление вышележащей кости на сухожилия при поднятии руки вверх. Часто боль усиливается от сна на поврежденном плече и движения плеча в определенных направлениях.

Операция на вращательной манжете может включать удаление части кости для снятия давления с сухожилий вращающей манжеты (акромиопластика), удаление опухшей или воспаленной бурсы (небольшой мешок с жидкостью, который защищает плечевой сустав) и удаление любой поврежденной ткани или кости, чтобы расширить пространство, где проходят сухожилия (субакромиальная декомпрессия). Большинство операций на вращательной манжете в настоящее время выполняется артроскопически (когда хирургические инструменты вводят через небольшой разрез для выполнения операции).

Характеристика исследований

Этот Кокрейновский обзор актуален по состоянию на 22 октября 2018 года. Испытания проводились в больницах Дании, Финляндии, Германии, Норвегии, Швеции и Великобритании. Мы включили восемь испытаний (1062 участника), в которых хирургическое вмешательство сравнивали с плацебо-хирургией (имитацией хирургического вмешательства) или другим не-хирургическим лечением, например, физическими упражнениями у людей с поражением сухожилий вращательной манжеты плеча.

Число участников варьировало от 42 до 313, средний возраст от 42 до 65 лет, а продолжительность наблюдения была от одного года до 12-13 лет. В пяти испытаниях не были указаны источники финансирования. Три испытания получили финансирование от некоммерческих фондов, а один автор испытания получал финансирование от компании, производящей инструменты.

Основные результаты

Два испытания (506 участников) соответствовали нашим критериям включения для нашего основного сравнения: хирургическая операция в сравнении с плацебо. Субакромиальная декомпрессия привела к небольшой пользе у людей в течение одного года наблюдения.

Боль (более низкие баллы означают меньше боли):

улучшилась на 3% (в диапазоне от ухудшения на 3% до улучшения на 8%) или на 0,26 балла по шкале от 0 до 10

• Люди, которые перенесли плацебо-операцию, оценили свою боль на 2,9 балла

• Люди, которые перенесли настоящую операцию, оценили свою боль на 2,6 балла

Функция (от 0 до 100; более высокие оценки означают лучшую функцию):

улучшилась на 3% (в диапазоне от ухудшения на 1% до улучшения на 7%) или на 3 балла по шкале от 0 до 100

• Люди, которые перенесли плацебо-операцию, оценили свою функцию на 69 баллов

• Люди, которые перенесли настоящую операцию, оценили свою функцию на 72 балла

Успех лечения (существенное улучшение или отсутствие проблем):

На 5% больше людей оценили свое лечение как успешное (в диапазоне от «на 5% меньше» до «на 16% больше»), или на пять человек больше из 100

• 66 из 100 человек считали свое лечение успешным после плацебо-операции

• 71 из 100 человек считали лечение успешным после настоящей операции

Качество жизни, связанное со здоровьем (более высокие оценки означают лучшее качество жизни):

ухудшилось на 2% (в диапазоне от ухудшения на 8% до улучшения на 4%) или на 0,02 балла по шкале от -0,59 до 1

• Люди, которые перенесли плацебо-операцию, оценили качество своей жизни на 0,73 балла

• Люди, которые перенесли настоящую операцию, оценили качество своей жизни на 0,71 балла

Неблагоприятные события

На 1% меньше людей (в диапазоне от «на 4% меньше» до «на 3% больше») испытывали неблагоприятные события после проведения хирургического вмешательства

• 4 человека из 100 сообщили о неблагоприятных событиях после плацебо-операции

• 3 человека из 100 сообщили о неблагоприятных событиях после настоящей операции

Серьезные неблагоприятные события

О серьезных неблагоприятных событиях в этих испытаниях не сообщали. В наблюдательных (обсервационных) исследованиях частота серьезных нежелательных событий составляла от 0,5% до 0,6%.

• из 1000 человек у 5 или 6 были серьезные неблагоприятные события после операции

Определенность доказательств

Доказательства высокой степени определенности показывают, что субакромиальная декомпрессионная хирургия не уменьшает боль, не улучшает функцию или качество жизни, связанное со здоровьем, по сравнению с плацебо-хирургией, у людей с болезненным поражением плеча. Доказательства умеренной степени определенности (уменьшение определенности из-за неточности) показывают отсутствие увеличения числа людей, сообщивших об успешном лечении. Мы не уверены, связано ли хирургическое вмешательство с большим числом неблагоприятных событий, по сравнению с отсутствием хирургического вмешательства.

После операции на плече могут возникнуть серьезные неблагоприятные события, в том числе инфекция, тромбоэмболия легочной артерии, повреждение нервов и смерть. Хотя точные цифры неизвестны, риск серьезных неблагоприятных событий, вероятно, составляет менее 1% (доказательства умеренной степени определенности, снижение определенности из-за неточности).

Плечелопаточный периартрит (ПЛП) и остеохондроз не разделимы

Плечелопаточный периартрит (ПЛП) одно из наиболее неопределенных заболеваний с точки зрения этиопатогенеза, с которым постоянно приходится иметь дело врачам самых различных специальностей. Это наиболее частая форма поражений плечевого сустава. Среди всех заболеваний плечевого сустава ПЛП составляет 80-85 %, а в структуре инвалидности 5,7 %.

В результате особенностей строения и функции плечевого сустава его околосуставные ткани и особенно сухожилия находятся в состоянии большого функционального напряжения, что ведет к раннему развитию в них дегенеративных изменений.

Существует несколько теорий, объясняющих механизм развития ПЛП.

Перенапряжение мышц, макро/микротравматизация, профессиональные перегрузки вызывают реактивное воспаление в периартикулярных тканях и рефлекторные мышечно-тонические реакции в мышцах, фиксирующих сустав, и ведут к развитию дегенеративного процесса. В плохо васкуляризированных тканях в результате постоянного натяжения и микротравматизации наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза, гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. Локальное поражение околосуставных тканей в области плеча вполне объяснимо тем, что короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, причем часто в условиях сдавления, т.к. сухожилия располагаются в узком пространстве.

В клинике ПЛП основным является болевой синдром. Боль возникает спонтанно, иногда ночью, при лежании на больной стороне, ноющего или острого характера. Она усиливается при движениях и иррадиирует в шею или руку. Боль появляется и при отведении руки, и при закладывании руки за спину, за голову. Определяются болезненные зоны в отводящих мышцах: большой круглой и большой грудной. Болезненность возникает и при отведении плеча на 60-90º, что объясняется поражением сухожилия надостной мышцы. Так называемый синдром замороженного плеча(или ПЛП), сопровождающийся болевыми ощущениями и ограничением подвижности в плечевом суставе, может быть также следствием перенапряжения подлопаточной мышцы, массаж которой помогает справится с болью.

Второй важный симптом ПЛП контрактуры в области плечевого сустава. Объем движений резко страдает. Отведение руки сопровождается сразу же движением лопатки (в норме лопатка начинает вращательное движение отведение вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90°. Невозможно удержать руку в положении бокового отведения. Ротация плеча, особенно внутрь, затруднена. Однако маятникообразные движения плеча в пределах 40 остаются свободными.

При рентгенографии сустава определяются остеосклероз, неровность и/или нечеткость контура кости, деформация, остеофиты в местах прикрепления связок к большому бугорку. Выявляется локальный, в области большого бугорка, или околосуставной остеопороз, единичные или множественные кистовидные просветления костной ткани в области большого бугорка и плечевой головки. Нередки кальцификаты в мягких тканях линейной формы под акромиальным отростком лопатки, остеофиты на краях суставных поверхностей в акромиальноключичном сочленении.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений и рентгенологического обследования плечевого сустава. В наиболее сложных случаях ПЛП необходима магнитнорезонансная томография (МРТ), которая позволяет усилить контрастность изображения, что важно для четкой дифференциации мягкотканных структур.

Лечение ПЛП представляет собой сложную проблему. Несвоевременно начатое и недостаточно эффективное лечение приводит к «хронизации» патологического процесса, к развитию функциональных нарушений с потерей профессиональной трудоспособности, к прогрессированию тяжелых психологических расстройств.

Недостаточно качественное, полноценное лечение ПЛП приводит к росту затяжных и рецидивирующих форм заболевания. У трети больных страдающих плечелопаточным периартритом, имеет место хроническое течение процесса, большинство пациентов уже обращалось за медицинской помощью. Процесс регенерации околосуставных мягких тканей плечевого сустава является длительным и требует комплекса реабилитационных мероприятий, одно из которых воздействие на метаболические процессы.

При этом нужно отметить, что у большинства (до 95%) больных обнаружены дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, как правило с сужением позвоночного канала.

 

Лечение ПЛП  требует комплексного подхода. Щадящий режим относительнокак самого плечевого сустава, так и шейного отдела позвоночника. В ряде случаев необходима фиксация верхней конечности отводящей шиной, иммобилизация шейного отдела воротником Шанца.

Для уменьшения болевого синдрома и снятия асептического воспаления применяются НПВС, как правило, производные уксусной кислоты (вольтарен, ацеклофенак), которые являются мощными блокаторами синтеза простагландинов. Длительность курса лечения определяется индивидуально, но в среднем 7-10 дней. Целебрекс, относящийся к специфическим ингибиторам ЦОГ2, сводит к минимуму развитие побочных эффектов.

С целью снятия мышечного напряжения показаны сирдалуд, мидокалм. Оптимально применение сирдалуда в дозировке 2 мг утром,4 мг вечером, что позволяет не только купировать патологический мышечный спазм, но и значительно уменьшить болевой синдром.

Сосудистые препараты (кавинтон, пентоксифиллин) показаны улучшения микроциркуляции, обменных процессов, преодоления рефлекторных ангиоспастических реакций.

После купирования болевого синдрома (в среднем 8-12 дней), фиксацию пораженных сегментов приостанавливается и проводится физиофункциональное лечение (синусоидально модулированные токи, НіТор текар терапия, ДДТ, электрофорез эуфиллина,  апликации димексида, ЛФК, дозированное вытяжение шейного отдела позвоночника (Ормед профессионал или ДРХ- профессиональные установки, позволяющие осуществлять дозированное вытяжение позвоночника (тракции) и массаж (роликовый и вибрационно-тепловой),что.  улучшает процесс реабилитации и лечения при остеохондрозах (поясничного, шейного, грудного, суставного) и др.

В ряде случаев  в курс лечения включаются блокады периартикулярных и паравертебральных точек глюкокортикоидами.

Достаточно эффективно лечение при проведениии фонофореза комплекса лекарственных препаратов в виде взвеси, состоящей из ферментного препарата “Карипазим” и мазей “Хондроксид” и “Индометацин”

Для улучшения проводимости нервного импульса и трофической функции нервов дополнительно назначаются нейропротекторы (кортексин), витамины группы В, мильгамма.

Медицинский центр Health partner располагает полным арсеналом технологий для качественного лечения остеохондроза и плечелопаточного периартрита

Подлопаточная мышца — Physiopedia

Подлопаточная мышца — это большая мышца треугольной формы, отходящая от подлопаточной ямки. Термин «подлопаточная мышца» означает под (под) лопатку (кость крыла).

Это часть четырех мышц вращательной манжеты, три других — надостной, подостной и малой круглой мышцы. Подлопаточная мышца — самая большая и сильная мышца вращательной манжеты. ^[1]

Медиальные две трети подлопаточной ямки. ^[2]

Волокна образуют сухожилие, которое входит в малый бугорок плечевой кости и переднюю часть капсулы плечевого сустава.

Верхний и нижний подлопаточные нервы (C5-C6), которые иннервируются задним канатиком плечевого сплетения.

Подлопаточная мышца иннервируется как верхними, так и нижними подлопаточными нервами, которые отходят от заднего канатика плечевого сплетения. Верхний подлопаточный нерв питает верхнюю часть подлопаточной мышцы, а нижний подлопаточный нерв разветвляется на два, причем одна ветвь снабжает нижнюю. часть подлопаточной мышцы.

Подлопаточная артерия.

Основная функция — внутренняя ротация плечевой кости. Это помогает в приведении и разгибании плеч в определенных положениях. ^[1]

Положение руки оказывает заметное влияние на действия, вызываемые этой мышцей: когда рука поднята, подлопаточная мышца тянет плечевую кость вперед и вниз; когда плечевая кость находится в фиксированном положении, прикрепление подлопаточной мышцы может выступать в качестве исходной точки и вызывать отведение нижнего края лопатки.

Как часть вращательной манжеты, Subscapularis играет важную роль в стабилизации плеча. ^[1]

• Подлопаточная мышца может иметь до трех триггерных точек, две из которых наиболее часто встречаются у внешнего края мышцы. К счастью, триггерная точка на внутреннем крае мышцы встречается гораздо реже, потому что практически невозможно прикоснуться к ней пальпацией и отпустить вручную. Отмеченная боль от триггерных точек в подлопаточной мышце концентрируется в задней области плеча, с перетеканием в область лопатки и вниз по тыльной стороне плеча.Также может возникнуть уникальная «полоса» отраженной боли вокруг запястья. Обычно клиент знает об этой боли в запястье, но не думает, что она связана с болью в плече.
• Его часто травмируют метатели. При надавливании на место прикрепления сухожилия с внутренней стороны плеча будет ощущаться болезненность и болезненность. Симптомы тендинита подлопаточной мышцы включают боль при движении плеча, особенно когда рука поднята выше плеч. ^[3]
• Из-за перегрузки подлопаточной мышцы может возникнуть ощущение, что вы не можете поднять руку.Это может быть даже причиной вашего замороженного плеча. ^[4]
  

Испытание на отрыв [править | править источник]

Тест на отрыв первоначально был описан Гербером и Крушеллом (199l) и иногда называется «тестом Гербера».

Пациента осматривают в положении стоя и просят положить руку за спину так, чтобы тыльная сторона кисти находилась в области поясничного отдела позвоночника. Тыльная сторона кисти поднимается над спиной за счет сохранения или увеличения внутреннего вращения плечевой кости и разгибания плеча.
Способность активно отрывать тыльную часть руки от спины представляет собой нормальный тест на отрыв. Неспособность отодвинуть спинку от спины представляет собой ненормальный тест на отрыв и указывает на разрыв или дисфункцию подлопаточной мышцы. ^[5]

Bear Hug Test [править | править источник]

Для выполнения теста «Медвежье объятие» пациента просят положить ладонь пораженной руки на противоположное плечо, при этом локоть впереди туловища находится в положении максимального перемещения вперед.Пациенту дается указание сохранять исходное положение, в то время как врач прикладывает внешнюю вращающую силу к предплечью пациента.

Тест считается положительным, если пациент не может сохранять положение руки или показал слабость внутреннего вращения по сравнению с противоположной стороной, что указывает на разрыв или дисфункцию подлопаточной мышцы. ^[6]

Belly Press Test [править | править источник]

Для выполнения жима живота пораженную руку кладут сбоку, плечо сгибается на 90 градусов, а ладонь лежит на животе пациента.Пациенту предлагается прижать ладонь к животу, выполняя внутреннее вращательное движение.

Тест считается положительным, если пациент показал слабость внутренней ротации по сравнению с противоположной стороной или прижал живот своим локтем или разгибанием плеча вместо внутренней ротации. ^{[7] [6]}

Тендинит и тендинопатия подлопаточной мышцы лечат консервативно с помощью покоя, изменения активности, обезболивания, льда и физиотерапии. ^[1] Первоначально прикладывание льда помогает уменьшить боль и воспаление. ^[3]

Для массажа подлопаточной мышцы используйте технику большого пальца, почувствуйте, как она сокращается, затем снимите напряжение и начните массировать ее. Убедитесь, что вы массируете только мышцы, а не нервы. В противном случае вы, вероятно, будете испытывать некоторую боль в течение нескольких дней, потому что вы напрягаете нервы в подмышечной впадине, а не мышцы. ^[8]

Упражнение [править | править источник]

1. Выполнение изометрических упражнений, нацеленных на подлопаточную мышцу, включает сокращение мышц на 5–10 секунд за раз без значительных движений плечевого сустава.
2. Внутреннее вращение опорного плеча на тросе. Исходное положение: встаньте, слегка согнутые в коленях и ступни в раздельном положении. Удерживайте эластичную трубку на уровне плеч, слегка согнув локоть в стороны. Действие: Противодействуя сопротивлению, проведите рукой поперек и перед собой, пока не коснетесь передней части противоположного бедра. Вернитесь в исходное положение. Ключевые моменты: вы должны постепенно вращать плечо, проводя рукой по телу.
3. Выполните упражнение на внутреннее вращение лежа на боку с гантелью, лежа на ровной скамье или столе.Начните с гантели в левой руке и лягте на левый бок, прижав локоть к левой стороне живота, а предплечье направлено вперед и вытянуто за край скамьи. Поднимите вес, пока ваше предплечье не коснется живота, затем медленно опустите его и повторите. Сделайте не менее восьми повторений, затем перевернитесь и поменяйте руки. ^[9]

1. ↑ ^{1,0 1,1 1,2 1,3} Агирре К., Мудреак А., Киль Дж. Анатомия, плечо и верхняя конечность, подлопаточная мышца.StatPearls [Интернет]. 2020 авг 10.
2. ↑ Drake R, Vogl AW, Mitchell AW. Электронная книга «Анатомия Грея для студентов». Elsevier Health Sciences; 2009 г. 4 апреля.
3. ↑ ^{3,0 3,1} http://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/shoulder-pain/subscapularis-inflampting
4. ↑ http://www.painotopia.com/subscapularis-muscle.html
5. ↑ side.co.uk http://www.shoulderdoc.co.uk/article.asp?article=758
6. ↑ ^{6.0 6.1} Barth JR, Burkhart SS, De Beer JF.Тест медвежьего объятия: новый и чувствительный тест для диагностики подлопаточной мышцы. Артроскопия: Журнал артроскопической и родственной хирургии. 2006 г., 1 октября; 22 (10): 1076-84.
7. ↑ Gilmer B, Edwards TB, Gartsman G, O’Connor DP, Elkousy H. Нормализация теста пресса живота подлопаточной мышцы. Журнал хирургии плеча и локтя. 2007, 1 июля; 16 (4): 403-7.
8. ↑ http://www.painotopia.com/subscapularis-muscle.html
9. ↑ http://www.livestrong.com/article/465813-strengtning-exercises-for-subscapularis/

Supraspinatus — Физиопедия

Supraspinatus — самая маленькая из 4 мышц, которые составляют вращательную манжету плечевого сустава, особенно в надостной ямке. ^[1] Он путешествует под акромионом.

Supraspinatus fossa лопатки. Неглубокое углубление в теле лопатки над позвоночником.

Большой бугристость плечевой кости, верхняя грань.

Надлопаточный нерв, С5 и 6, верхний ствол плечевого сплетения.

Надлопаточная артерия.

Он отводит руку под углом от 0 до 15 градусов, когда он является основным агонистом, затем помогает дельтовидной мышце произвести отведение за пределы этого диапазона до 90 градусов.

Стабильность плеча [править | править источник]

Являясь частью вращательной манжеты, надостная мышца помогает противостоять гравитационным силам, которые действуют на плечевой сустав, чтобы тянуть вниз под тяжестью верхней конечности.
Он также помогает стабилизировать плечевой сустав, удерживая головку плечевой кости плотно прижатой медиально к суставной ямке лопатки.

Активное движение [править | править источник]

Supraspinatus обычно считается инструментом в начале отведения плеча.

Исследование, проведенное в 2011 году, использовало электромиографию для изучения уровней активности мышц плеча во время сгибания и обнаружило, что надостная мышца постоянно задействовалась до движения конечности при всех нагрузках; авторы пришли к выводу, что «мышцы задней вращательной манжеты, по-видимому, уравновешивают передние трансляционные силы, возникающие во время сгибания, и похоже, что надостная мышца является одной из мышц, которые последовательно« инициируют »сгибание». ^[2]

Тест пустой банки вместе с тестом полной банки является широко используемым ортопедическим тестом для осмотра надостной мышцы или целостности надостной мышцы и сухожилия.Обычно легче сидеть или стоять. На исследуемой стороне одна из рук экзаменатора стабилизирует плечевой пояс. Испытуемую руку перемещают на 90 градусов отведения в плоскости лопатки (примерно 30 градусов сгибания вперед), полное внутреннее вращение с большим пальцем, направленным вниз, как при опорожнении банки из-под напитка. Другой рукой исследующий оказывает давление вниз на верхнюю часть дистального отдела предплечья, и пациент оказывает сопротивление. Тест пустой банки считается положительным, если есть сильная боль и / или слабость.

Общие проблемы надостной мышцы [править | править источник]

Травма вращательной манжеты плеча — Диагностика и лечение

Вращающая манжета — это группа мышц и сухожилий, которые удерживают плечевой сустав на месте и позволяют двигать рукой и плечом. Проблемы с вращающей манжетой могут вызвать слабость или боль и ограничить движение. Это также может вызвать повреждение плечевого сустава.

Часто можно отремонтировать сухожилия.Однако, если сухожилия серьезно повреждены, операция, называемая обратной заменой плеча, может быть лучшим способом улучшить функцию сустава и уменьшить боль, особенно если сустав поражен артритом.

Эту операцию еще называют обратной артропластикой. «Артро» означает сустав; «пластика» означает «слепить хирургическим путем».

Верхняя часть кости руки входит в углубление на лопатке. При обычной замене плеча к гнезду прикрепляется пластиковая накладка, обеспечивающая плавное движение.Хирург удаляет верхнюю часть кости руки и вставляет металлический стержень с шариком на конце. Однако, если вращающая манжета сильно повреждена, сустав может быть нестабильным или работать неправильно.

При обратной замене заплечика обычная шарнирно-гнездная конструкция меняется на противоположную. К лопатке прикреплен искусственный мяч. К верхней части кости руки прикрепляется искусственная лунка. Большая дельтовидная мышца, покрывающая плечо, обычно может двигать рукой.

Вам будет сделана общая анестезия, чтобы вы проспали всю операцию.

Разрез или разрез делается в передней части руки и плеча. Хирург разделяет мышцы и разрезает ткань, чтобы обнажить сустав.

Кость плеча удалена из гнезда. Верхняя часть кости руки отрезается и подготавливается для установки искусственной части. Розетка тоже подготовлена. К розетке прикручивается пластина и прикрепляется полусфера. Металлический стержень вставляется в кость руки, а сверху прикрепляется пластиковое гнездо.

Новое гнездо прилегает к новому шарику, чтобы обеспечить плавное движение.Ткань сшивается вокруг сустава, и разрез закрывается.

Анатомия, ротаторная манжета — StatPearls

Введение

Вращательная манжета — это группа мышц плеча, которые обеспечивают широкий диапазон движений при сохранении стабильности плечевого сустава. Вращательная манжета включает следующие мышцы [1] [2] [3]:

• Subscapularis

• Infraspinatus

• Supraspinatus

• Teres minor

Эти мышцы полезны для запоминания «СИДЕТСЯ.»

Плечевой сустав представляет собой шаровидный сустав и состоит из большой сферической головки плечевой кости и небольшой суставной впадины. Эта анатомия делает сустав очень подвижным, но действительно нестабильным. Стабилизация плеча обеспечивается в совокупности за счет несократимости ткань плечевого сустава (статические стабилизаторы), такие как капсула, верхняя губа, отрицательное внутрисуставное давление и плечевые связки; и сократительные ткани (динамические стабилизаторы), такие как вращающая манжета и длинная головка двуглавой мышцы плеча.

Структура и функции

Основная биомеханическая роль вращающей манжеты заключается в стабилизации плечевого сустава путем прижатия головки плечевой кости к суставу. Эти четыре мышцы выходят из лопатки и переходят в плечевую кость. Сухожилия мышц вращающей манжеты сливаются с суставной капсулой и образуют мышечно-сухожильный воротник, который окружает заднюю, верхнюю и переднюю части сустава, оставляя нижнюю часть незащищенной. Такое расположение является важным фактором, поскольку большинство вывихов плеча происходит из-за того, что плечевая кость скользит снизу через незащищенную часть сустава.Во время движений руки мышцы-вращатели сокращаются и предотвращают скольжение головки плечевой кости, обеспечивая полный диапазон движений и стабильность.

Кроме того, мышцы вращающей манжеты способствуют подвижности плечевого сустава, облегчая отведение, медиальное вращение и латеральное вращение.

• Subscapularis: медиальная (внутренняя) ротация плеча

• Supraspinatus: отведение руки

• Infraspinatus: боковое (внешнее) вращение плеча

• Teres Minor: латеральное ) вращение плеча

Во время физического обследования каждая мышца может подвергаться независимой оценке на основе конкретного движения каждой мышцы.

Эмбриология

Мезодерма дает начало мышцам и связкам тела.

Кровоснабжение и лимфатика

Сосудистое снабжение мышц вращающей манжеты осуществляется в основном через надлопаточную артерию, подлопаточную артерию и заднюю огибающую плечевую артерию.

Надлопаточная артерия — это ветвь тироцервикального ствола (основная ветвь подключичной артерии), берущая свое начало у основания шеи. Он входит в заднюю лопаточную область выше надлопаточного отверстия (нерв проходит через отверстие) и снабжает мышцы надостной, и надостной, .

Подлопаточная артерия — самая большая ветвь подмышечной артерии. Он берет начало в третьей части подмышечной артерии, следует по нижнему краю подлопаточной мышцы, а затем делится на огибающую лопатку и грудную артерию. Обеспечивает кровоснабжение подлопаточной мышцы .

Задняя огибающая плечевая артерия берет начало от третьей части подмышечной артерии в подмышечной впадине. Он входит в заднюю часть лопатки через четырехугольное пространство (вместе с подмышечным нервом) и снабжает мышцу teres minor .

Все лимфатические сосуды от верхней конечности стекают в лимфатические узлы подмышечной впадины.

Нервы

Подлопаточный нерв (верхняя и нижняя ветви) иннервирует подлопаточную мышцу .

Надлопаточный нерв иннервирует подлопаточную мышцу и надостную мышцу

Подмышечный нерв иннервирует малой круглой мышцы

Мышцы

Наибольшая подлопаточная стенка задней стенки.Он предотвращает передний вывих плечевой кости во время отведения и вращает плечевую кость кнутри. Большая сумка отделяет мышцу от шейки лопатки. [4]

Мышца supraspinatus — единственная мышца вращающей манжеты, которая не является вращателем плечевой кости.

• Происхождение: надостная ямка лопатки

• Проходы над плечевым суставом

• Вставка: большая бугристость плечевой кости

Мощный боковой ротатор плечевой кости является мощным вращателем подостной мышцы плечевой кости .Сухожилие этой мышцы иногда отделяется от капсулы плечевого сустава бурсой.

• Происхождение: подостистая ямка лопатки

• Место прикрепления: большая бугристость плечевой кости, непосредственно ниже надостной мышцы.

teres minor — это узкая и длинная мышца, полностью покрытая дельтовидной мышцей, почти не отличающаяся от подостной.

• Происхождение: боковой край лопатки (ниже инфрагленоидного бугорка)

• Место прикрепления: большая бугристость плечевой кости, ниже сухожилия подостной мышцы.

Клиническая значимость

Физикальное обследование [5]

Мышцы вращательной манжеты могут подвергаться независимой оценке, если у пациента имеется синдром вращательной манжеты (поясняется ниже).

• Надостная мышца : Оценка этой мышцы проводится с помощью теста Джоба или обычно известного как тест «пустой банки». Это выполняется с отведением на 90 градусов и внутренним вращением (большой палец указывает на пол) руки при надавливании на руку.Положительный, если болезненный или слабый.

• Мышца Teres minor: Оценка этой мышцы проводится с помощью теста Хорнблауэра, выполняемого с отведением руки на 90 градусов, согнутым локтем (90 градусов) и выполнением бокового вращения, преодолевая сопротивление. Положительный, если болезненный или слабый.

• Подлопаточная мышца : Для оценки этой мышцы используются тесты «отталкивания» и «медвежьего объятия». В тесте отрыва пациент подводит руки вокруг спины к поясничной области ладонями наружу.Тест считается положительным, если пациент не может оторвать руки от спины. В тесте медвежьих объятий пациент помещает ипсилатеральную ладонь на противоположную дельтовидную мышцу и пытается сопротивляться тому, чтобы экзаменатор оттягивал ее кпереди. Положительный, если болезненный или слабый.

Синдром вращающей манжеты [1] [6] [7] [8]

Синдром вращательной манжеты (RCS) описывает спектр клинической патологии, варьирующейся от незначительных травм, таких как острый тендинит вращательной манжеты, до прогрессирующего / хронического ротатора. тендинопатия манжеты и дегенеративные состояния.

Травмы вращательной манжеты плеча являются частой причиной боли в плече. Сухожилия вращающей манжеты, особенно сухожилие надостной мышцы, уникально восприимчивы к сжимающим силам субакромиального соударения. Неправильная спортивная техника, плохая осанка, плохая физическая форма и неспособность субакромиальной сумки защитить поддерживающие сухожилия приводят к прогрессирующему повреждению от острого воспаления, кальцификации, дегенеративного истончения и, наконец, к разрыву сухожилия.

Тендинит / тендиноз ротаторной манжеты (RC)

Острые или хронические тендинопатические состояния, возникающие из-за уязвимой среды для RC, вторичной по отношению к повторяющимся эксцентрическим силам и предрасполагающих анатомических / механических факторов риска.

Удар плеча

Клинический термин, часто используемый неспецифически для описания пациентов, испытывающих боль / симптомы при выполнении упражнений над головой. Лучше всего разделить удар плеча на внутренние и внешние условия:

• Внутренний удар [9]: Часто встречается у спортсменов, выполняющих метание над головой, таких как бейсбольные питчеры и метатели копья. Удар возникает на задней / боковой суставной стороне манжеты, поскольку она упирается в задний / верхний суставной край и верхнюю губу, когда плечо находится в максимальном отведении и внешнем вращении (т.е., фаза «позднего взведения» броска)

• • Термин «плечо метателя» относится к общему набору анатомических адаптивных изменений, которые происходят с течением времени у этой подгруппы спортсменов.

  • Эти адаптивные изменения включают, помимо прочего, повышенную ретроверсию плечевой кости и герметичность задней капсулы.

  • Дефицит внутренней ротации плечевой кости (GIRD) является состоянием, возникающим в результате этих анатомических адаптаций, и известно, что GIRD предрасполагает плечо метателя к внутреннему удару.

• Внешний удар : термин, используемый как синоним SIS. Наружное соударение (EI) включает в себя этиологию внешних источников сжатия (то есть акромиона), приводящих к субакромиальному бурситу и боковым повреждениям бурсальной артерии. [10]

Анамнез и физикальное состояние для RCS

Основная жалоба — боль в плече, локализованная сбоку. Оно ухудшается при работе над головой, и пациенты часто описывают болезненную дугу во время сгибания и отведения под углом от 60 до 120 градусов и сообщают о боли ночью из-за лежания на той же стороне.Начало может быть острым или хроническим. У молодых пациентов обычно возникает острое предлежание из-за недавнего травматического события или значительного перенапряжения (например, подъем тяжелого ящика). Функция часто значительно нарушена. Пациенты пожилого возраста или пациенты с повторяющимися действиями над головой постоянно обращаются за помощью, и потеря силы и функций происходит постепенно. Объем движений в норме, с положительными провокационными тестами типа Хокинса. Правила теста Неера при синдроме соударения. Испытание с опусканием руки является подтверждающим.Если при отведении плеча присутствует слабость, следует подозревать разрыв вращательной манжеты (МРТ — лучший тест для диагностики разрыва вращательной манжеты).

Лечение RCS [11]

Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) предполагает, что пациентов с проблемами вращательной манжеты без разрывов можно лечить консервативно с помощью упражнений и НПВП. Пациент должен понимать, что нужно ограничивать активность над головой и использовать пакеты со льдом или грелки. Правильная физиотерапия позволяет эффективно лечить большинство пациентов без субакромиальной декомпрессии.В нескольких исследованиях не сообщалось о различиях в результатах хирургического вмешательства по сравнению с физиотерапией. Субакромиальные инъекции стероидов показали краткосрочное улучшение в некоторых исследованиях и могут улучшить соблюдение пациентом физиотерапии. Хирургическая консультация заслуживает рассмотрения, если симптомы не улучшаются через три месяца после консервативного лечения. Артроскопическая акромиопластика может быть темой для обсуждения с пациентом.

Разрывы ротаторной манжеты частичной или полной толщины

Известно, что этиология и основные причины являются многофакторными.Дегенерация, удар и перегрузка из-за травмы могут привести к разрыву вращательной манжеты. Чаще всего сначала разрывы начинаются как частичные разрывы сухожилия надостной мышцы. В конце концов, они могут перейти к разрывам на всю толщину, охватывающим все четыре мышцы.

В основном встречается у пациентов среднего и старшего возраста. Повторяющиеся нагрузки над головой обычно являются причиной для молодых спортсменов.

Анамнез и физическое состояние

Признаками являются боль и слабость.Боль усиливается над боковой дельтовидной мышцей, усиливается при выполнении упражнений над головой и при лежании на боку по ночам. Однако отсутствие боли не исключает диагноза, поскольку у части пациентов симптомы также могут отсутствовать. Фактически, слезы неполной толщины вызывают больше боли и инвалидности, чем слезы полной толщины. Болезненная дуговая проба, испытание с опущенной рукой и слабость при наружном вращении — наиболее частые наблюдения при физикальном обследовании.

Рентген обычно нормален и может помочь в диагностике больших разрывов вращательной манжеты, если визуализация показывает миграцию плечевой кости над гленоидом и у пациента есть симптоматическое плечо.

МРТ может выявить степень разрыва мышц, ретракции сухожилий и атрофии мышц, что имеет решающее значение при планировании восстановления вращающей манжеты.

Лечение

Консервативное лечение НПВП и, самое главное, физиотерапия, должны быть первой попыткой терапии. Хирургическое лечение с помощью артроскопии проводится в случаях как острых, так и хронических разрывов на всю толщину, поскольку задержка может привести к значительной атрофии мышц, ретракции сухожилий и ухудшению результатов хирургического вмешательства.

Болезненное плечо: Часть I. Клиническая оценка.

THOMAS W. WOODWARD, M.D., и THOMAS M. BEST, M.D., PH.D., Медицинская школа Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин

Am Fam Physician. 2000 15 мая; 61 (10): 3079-3088.

Это первая часть статьи, состоящей из двух частей, посвященной клинической оценке болезненного плеча. Часть II «Острые и хронические травмы» появится в следующем выпуске AFP.

Семейные врачи должны понимать стратегии диагностики и лечения распространенных причин боли в плече.Мы изучаем ключевые элементы анамнеза и физического обследования и описываем маневры, которые можно использовать для постановки правильного диагноза. Обследование плеча должно включать осмотр, пальпацию, оценку объема движений и провокационное тестирование. Кроме того, следует провести тщательное сенсомоторное обследование верхней конечности, оценить шею и локоть.

Боль в плече — частая жалоба пациентов семейной практики. Уникальная анатомия и диапазон движений плечевого сустава могут представлять диагностическую проблему, но надлежащая клиническая оценка обычно выявляет причину боли.

Анатомия

Плечо состоит из плечевой кости, гленоида, лопатки, акромиона, ключицы и окружающих структур мягких тканей. Плечевая область включает плечевой сустав, акромиально-ключичный сустав, грудинно-ключичный сустав и лопаточно-грудное сочленение (рис. 1а). Капсула плечевого сустава состоит из фиброзной капсулы, связок и суставной губы. Из-за отсутствия стабильности костей плечевой сустав является наиболее часто смещаемым крупным суставом в организме.Стабильность плечевого сустава обеспечивается комбинацией связок и капсулы, окружающей мускулатуры и суставной губы. Статическая стабильность сустава обеспечивается суставными поверхностями и капсуло-лабральным комплексом, а динамическая стабильность — мышцами вращающей манжеты и вращателями лопатки (трапеция, передняя зубчатая мышца, ромбовидные кости и поднимающие лопатки).

---

РИСУНОК 1A.

Анатомия плечевого пояса.

Вращающая манжета состоит из четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной (рис. 1b).Подлопаточная мышца облегчает внутреннее вращение, а подостистая и малые круглые мышцы помогают внешнему вращению. Мышцы вращающей манжеты прижимают головку плечевой кости к гленоиду. При плохо функционирующей (порванной) вращающей манжете головка плечевой кости может перемещаться вверх внутри сустава из-за противоположного действия дельтовидной мышцы.

---

РИСУНОК 1B.

Мышцы вращательной манжеты.

Стабильность лопатки в совокупности включает трапециевидную, переднюю зубчатую мышцу и ромбовидную мышцу.Поддерживают осанку поднимающие лопатки и верхние трапециевидные мышцы; трапециевидные и передние зубчатые мышцы помогают вращать лопатку вверх, а трапециевидные и ромбовидные мышцы способствуют втягиванию лопатки.

История болезни

Полная история болезни начинается с возраста пациента, доминирующей руки и спортивной или рабочей активности. Важно определить, мешает ли травма нормальной работе, хобби и занятиям спортом. Пациента следует спросить о боли в плече, нестабильности, скованности, блокировке, захвате и припухлости.Скованность или потеря движений может быть основным симптомом у пациентов с адгезивным капсулитом (замороженное плечо), вывихом или артритом плечевого сустава. Боль при броске (например, при ударе бейсбольного мяча) предполагает переднюю нестабильность плечевого сустава. Пациенты, жалующиеся на общую слабость суставов, часто имеют разнонаправленную нестабильность плечевого сустава.

Отличить острую проблему от хронической полезно с диагностической точки зрения (таблица 1). Например, наличие в анамнезе острой травмы плеча с отведенной и повернутой наружу рукой настоятельно предполагает подвывих или вывих плеча и возможное повреждение суставной губы.Напротив, хроническая боль и потеря диапазона пассивных движений предполагают замороженное плечо или разрыв вращательной манжеты.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Основные результаты анамнеза и физического осмотра

Rotatorus ущемление надлопаточного нерва

Результаты	Вероятный диагноз
Крыло лопатки, травма, недавнее вирусное заболевание 250 47 или дисфункция трапециевидной мышцы
Судороги и неспособность пассивно или активно поворачивать пораженную руку наружу	Задний вывих плеча
Supraspinatus / Infraspinatus
Боль, иррадиация ниже локтя; уменьшение объема движений шейки матки	Болезнь шейного отдела позвоночника
Боль в плече у спортсменов-метателей; Боль и соударение в переднем плечевом суставе	Нестабильность плечевого сустава
Боль или «лязгающий» звук при движении над головой	Лабральное расстройство 0	50
Обобщенная дряблость связок	Многонаправленная нестабильность

ТАБЛИЦА 1

Основные результаты анамнеза и физического осмотра

вирусное заболевание

Обнаружение						Вероятный диагноз крыла
Передняя зубчатая мышца или дисфункция трапеции
Судороги и неспособность пассивно или активно вращать пораженную руку наружу	Задний вывих плеча
Истощение надостной / подостной мышцы	Разрыв вращательной манжеты; ущемление надлопаточного нерва
Боль, иррадиация ниже локтя; уменьшение объема движений шейки матки	Болезнь шейного отдела позвоночника
Боль в плече у спортсменов-метателей; Боль и соударение в переднем плечевом суставе	Нестабильность плечевого сустава
Боль или «лязгающий» звук при движении над головой	Лабральное расстройство 0
Общая слабость связок	Многонаправленная нестабильность

После определения местоположения, качества, излучения, а также отягчающих и облегчающих факторов боли в плече следует исключить возможность отраженной боли.Боль в шее и боль ниже локтя часто являются малозаметными признаками заболевания шейного отдела позвоночника, которое ошибочно принимают за проблему с плечом.

Следует спросить пациента о парестезиях и мышечной слабости. Пневмония, ишемия сердца и язвенная болезнь могут проявляться болью в плече. Наличие в анамнезе злокачественных новообразований повышает вероятность метастатического поражения. Пациента следует спросить о предыдущих инъекциях кортикостероидов, особенно при остеопении или атрофии сухожилия вращающей манжеты.

Физикальное обследование

Полное медицинское обследование включает осмотр и пальпацию, оценку диапазона движений и силы, а также провокационное тестирование плеча на предмет возможного синдрома соударения и нестабильности плечевого сустава. Также следует обследовать шею и локоть, чтобы исключить возможность того, что боль в плече связана с патологическим состоянием в любой из этих областей.

ОСМОТР

Физический осмотр включает наблюдение за тем, как пациент двигается и держит плечо.Пациент должен быть правильно раздет, чтобы можно было полностью осмотреть оба плеча. Следует отметить отек, асимметрию, атрофию мышц, рубцы, экхимозы и любое вздутие вен. Деформация, например квадрат плеча, возникающая при переднем вывихе, может сразу же подсказать диагноз. Следует отметить лопаточное «крыло», которое может быть связано с нестабильностью плеча и дисфункцией передней зубчатой ​​мышцы или трапециевидной мышцы. Атрофия надостной или подостной мышцы требует дальнейшего обследования при таких состояниях, как разрыв вращательной манжеты, ущемление надлопаточного нерва или невропатия.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации необходимо осмотреть акромиально-ключичные и грудинно-ключичные суставы, шейный отдел позвоночника и сухожилие двуглавой мышцы. Передний плечевой сустав, клювовидный отросток, акромион и лопатку также следует пальпировать на предмет болезненности и деформации.

ТЕСТИРОВАНИЕ ДИАПАЗОНА ДВИЖЕНИЯ

Поскольку сложная серия сочленений плеча обеспечивает широкий диапазон движений, пораженную конечность следует сравнить с здоровой стороной, чтобы определить нормальный диапазон движения пациента.Следует оценить активный и пассивный диапазоны. Например, у пациента с потерей одной только активной подвижности более вероятно, что у него будет слабость пораженных мышц, чем заболевание суставов.

При отведении плеча вовлекаются плечевой сустав и лопаточно-грудное сочленение. Движение плечевой кости можно изолировать, удерживая лопатку пациента одной рукой, пока пациент отводит руку. Первые 20–30 градусов отведения не требуют лопаточно-грудного движения. Когда рука повернута внутрь (ладонь вниз), отведение продолжается до 120 градусов.Более 120 градусов полное отведение возможно только тогда, когда плечевая кость повернута наружу (ладонь вверх).

Скрэтч-тест Апли — еще один полезный прием для оценки диапазона движений плеча (рис. 2). В этом тесте отведение и внешнее вращение измеряются, когда пациент тянется за голову и касается верхней части противоположной лопатки. И наоборот, внутреннее вращение и приведение плеча проверяются, когда пациент тянется за спину и касается нижней части противоположной лопатки.Внешнее вращение следует измерять, держа руки пациента по бокам и сгибая локти под углом 90 градусов.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Тест на царапину Апли. Пациент пытается коснуться противоположной лопатки, чтобы проверить диапазон движений плеча. (Слева) Тестирование отведения и внешней ротации. (Справа) Тестирование аддукции и внутреннего вращения.

---

РИСУНОК 2.

Тест на царапину Апли.Пациент пытается коснуться противоположной лопатки, чтобы проверить диапазон движений плеча. (Слева) Тестирование отведения и внешней ротации. (Справа) Тестирование аддукции и внутреннего вращения.

ОЦЕНКА ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ

При оценке вращающей манжеты пациента всегда следует сравнивать пораженную конечность с непораженной стороной, чтобы обнаружить незначительные различия в силе и движении. Ключевой вывод, особенно при проблемах вращательной манжеты плеча, — боль, сопровождающаяся слабостью.Истинную слабость следует отличать от слабости, вызванной болью. У пациента с субакромиальным бурситом с разрывом вращательной манжеты часто наблюдается объективная слабость вращательной манжеты, вызванная болью, когда рука находится в дуге соударения. И наоборот, у пациента будет нормальная сила, если рука не будет проверена на отведение.1

Надостная мышца может быть проверена, если пациент отведет плечи под углом 90 градусов в сгибании вперед с большими пальцами вниз. Затем пациент пытается поднять руки, преодолевая сопротивление исследователя (рис. 3).Это часто называют тестом на «пустую банку».

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Исследование надостной мышцы (тест «пустая банка»). Пациент пытается поднять руки, преодолевая сопротивление, в то время как локти вытянуты, руки отведены, а большие пальцы направлены вниз.

---

РИСУНОК 3.

Обследование надостной мышцы (тест «пустая банка»). Пациент пытается поднять руки, преодолевая сопротивление, в то время как локти вытянуты, руки отведены, а большие пальцы направлены вниз.

Затем, держа руки пациента по бокам, пациент сгибает оба локтя под углом 90 градусов, в то время как исследователь оказывает сопротивление внешнему вращению (рис. 4). Этот маневр используется для оценки функции подостной и малой круглой мышц, которые в основном отвечают за внешнее вращение.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Осмотр малой надостной / круглой мышцы. Пациент пытается повернуть руки наружу, преодолевая сопротивление, при этом руки находятся по бокам, а локти согнуты под углом 90 градусов.

---

РИСУНОК 4.

Осмотр малой надостной / круглой мышцы. Пациент пытается повернуть руки наружу, преодолевая сопротивление, при этом руки находятся по бокам, а локти согнуты под углом 90 градусов.

Функция подлопаточной мышцы оценивается с помощью теста отрыва. Пациент опирается тыльной стороной кисти на спину в области поясницы. Неспособность оторвать руку от спины путем дальнейшего вращения руки внутрь предполагает повреждение подлопаточной мышцы.2 В одном исследовании исследователи отметили, что только несколько пациентов с подтвержденными разрывами подлопаточной мышцы действительно продемонстрировали положительный результат во время отрывного теста; остальные не смогли пройти тест из-за боли.3

Модифицированная версия теста отрыва полезна для пациента, который не может положить руку за спину. В этой версии пациент кладет руку пораженной руки на живот и сопротивляется попыткам исследователя повернуть руку наружу.

Провокационное тестирование

Провокационные тесты обеспечивают более целенаправленную оценку конкретных проблем и обычно выполняются после завершения сбора анамнеза и общего обследования (таблица 2).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2

Тесты, использованные для оценки плеча, и значимость положительных результатов

0 947 Тест Apley

Пациент касается верхних и нижних сторон противоположной лопатки

Тест Хокинса

с вытянутой по оси плечевым суставом под нагрузкой

905 согнутым локтем

905

26 Таблица 2 Оценка значимости плеча положительных результатов

Тест	Маневр	Диагноз, предложенный по положительному результату
Потеря диапазона движений: проблема вращающей манжеты
Признак Нира	Рука в полном сгибании	e	Сгибание плеча вперед на 90 градусов и внутреннее вращение	Удар по сухожилию надостной мышцы
Тест с опущенной рукой	Поворотная рука 9473 медленно опущена на	Поворотное устройство 9473 разрыв манжеты 90 550
Тест с перекрестием	Подъем вперед на 90 градусов и активное приведение	Артрит акромиально-ключичного сустава
Тест шпорлинга	Поражение корешка шейного нерва
Тест на предчувствие	Переднее давление на плечевую кость при внешнем вращении	Передняя гленоплечевая нестабильность на плечевой кости при внешнем вращении руки	Передняя нестабильность плечевого сустава
Признак борозды	Тяга вниз на локтевом или запястье	Нижняя деформация плечевого сустава
Тест Ергасона	Локоть согнут на 90 градусов с пронацией предплечья	Нестабильность сухожилия двуглавой мышцы или тендинит
Маневр скорости	Нестабильность сухожилия или тендинит двуглавой мышцы плеча
Признак «лязг»	Вращение нагруженного плеча от разгибания к переднему сгибанию	Лабральное расстройство

вращение

905 с сгибанием локтя

905 градусов локтя с согнутым концом

905 нестабильность или тендинит

Тест	Маневр	Диагноз, предложенный по положительному результату
Тест на царапину Апли	Пациент касается верхней и нижней части	противоположной лопатки. Действие: проблема вращающей манжеты
Знак Нира	Рука в полном сгибании	Субакромиальный удар
Тест Хокинса на 905 градусов для внутреннего сгибания	Удар сухожилия надостной мышцы
Испытание с опущенным рычагом	Рука опускается медленно до талии	Разрыв вращающей манжеты	Разрыв вращающей манжеты	03	Испытание перекрещивающейся руки до 90 градусов и активное приведение	Артрит акромиально-ключичного сустава
Тест Сперлинга	Позвоночник вытянут с поворотом головы на пораженное плечо при осевой нагрузке	905 905 Приложение тест на реенсию	Переднее давление на плечевую кость при наружной ротации	Передняя нестабильность плечевой кости
Тест смещения	Задняя сила на плечевой кости 50 0 с внешней стороны плечевой кости
Признак борозды	Тяга вниз на локтевом суставе или запястье	Нижняя плече-плечевая нестабильность
Проникновение в локтевой сустав
Маневр скорости	Локоть согнут от 20 до 30 градусов, предплечье супинировано	Нестабильность сухожилия двуглавой мышцы или тендинит
03	Вращение нагруженного плеча от разгибания к переднему сгибанию	Лабральное расстройство

ТЕСТ НЕРА

Признак соударения Нира выявляется, когда сухожилия вращающей манжеты пациента защемлены под коракоакромиальной дугой.Тест 4 выполняется путем принудительного сгибания руки с полностью пронированной рукой (рис. 5). Во время маневра лопатка должна быть стабилизирована, чтобы предотвратить движение лопатки. Боль при этом маневре является признаком субакромиального удара.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Тест Нера на соударение сухожилий вращающей манжеты под коракоакромиальной дугой. Рука полностью пронирована и находится в принудительном сгибании.

---

РИСУНОК 5.

Тест Нера на соударение сухожилий вращательной манжеты под коракоакромиальной дугой. Рука полностью пронирована и находится в принудительном сгибании.

ТЕСТ ХОКИНСА

Тест Хокинса — еще одна часто выполняемая оценка импинджмента.5. Он выполняется путем поднятия руки пациента вперед на 90 градусов при принудительном вращении плеча внутрь (рис. 6). Боль при этом маневре предполагает субакромиальный импинджмент или тендинит вращающей манжеты плеча.Одно исследование6 показало, что тест Хокинса более чувствителен к ударам, чем тест Нира.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Тест Хокинса для выявления субакромиального соударения или тендинита вращательной манжеты плеча. Рука поднимается вперед на 90 градусов, а затем принудительно поворачивается внутрь.

---

РИСУНОК 6.

Тест Хокинса для выявления субакромиального соударения или тендинита вращательной манжеты плеча. Рука поднимается вперед на 90 градусов, а затем принудительно поворачивается внутрь.

ИСПЫТАНИЕ ОТКРЫТЫМ РУКАМ

Возможный разрыв вращательной манжеты может быть оценен с помощью теста «падение руки». Этот тест выполняется путем пассивного отведения плеча пациента, а затем наблюдения за тем, как пациент медленно опускает руку до талии. Часто рука падает в сторону, если у пациента есть разрыв вращательной манжеты или дисфункция надостной мышцы. Пациент может медленно опустить руку до 90 градусов (потому что это функция в основном дельтовидной мышцы), но не сможет продолжить маневр до талии.

CROSS-ARM TEST

Пациенты с дисфункцией акромиально-ключичного сустава часто испытывают боль в плече, которую ошибочно принимают за синдром соударения. Тест с перекрестием изолирует акромиально-ключичный сустав. Пациент поднимает пораженную руку на 90 градусов. Активное приведение руки заставляет акромион попасть в дистальный конец ключицы (рис. 7). Боль в области акромиально-ключичного сустава предполагает нарушение в этой области.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 7.

Тест через плечо при поражении акромиально-ключичного сустава. Пациент поднимает пораженную руку на 90 градусов, затем активно ее сводит.

---

РИСУНОК 7.

Тест с перекрестием при поражении акромиально-ключичного сустава. Пациент поднимает пораженную руку на 90 градусов, затем активно ее сводит.

Тестирование нестабильности

Тесты, описанные в этом разделе, полезны при оценке стабильности плечевого сустава. Поскольку плечо обычно является наиболее нестабильным суставом в теле, оно может демонстрировать значительное перемещение (движение) плечевого сустава.Опять же, неповрежденная конечность должна быть исследована для сравнения с пораженной стороной. 7,8

ТЕСТ ОХЛАЖДЕНИЯ

Тест переднего предчувствия выполняется, когда пациент лежит на спине или сидя, а плечо находится в нейтральном положении под углом отведения 90 градусов. Экзаменатор прикладывает небольшое переднее давление к плечевой кости (слишком большое усилие может привести к вывиху плечевой кости) и поворачивает руку наружу (рис. 8). Боль или опасения по поводу ощущения надвигающегося подвывиха или вывиха указывают на переднюю нестабильность плечевого сустава.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 8.

Тест на предчувствие передней нестабильности. Рука пациента отводится под углом 90 градусов, в то время как исследователь поворачивает руку наружу и оказывает переднее давление на плечевую кость.

---

РИСУНОК 8.

Тест на предчувствие передней нестабильности. Рука пациента отводится под углом 90 градусов, в то время как исследователь поворачивает руку наружу и прикладывает переднее давление к плечевой кости.

ТЕСТ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ

Тест на перемещение выполняется сразу после положительного результата теста на переднее предчувствие. Когда пациент лежит на спине, исследователь прикладывает заднюю силу к проксимальному отделу плечевой кости, одновременно вращая руку пациента. Уменьшение боли или предчувствия предполагает переднюю нестабильность плечевого сустава.

YERGASON TEST

Пациенты с тендинитом вращательной манжеты плеча часто имеют сопутствующее воспаление сухожилия двуглавой мышцы плеча. Тест Йергасона используется для оценки сухожилия двуглавой мышцы.9 В этом тесте локоть пациента согнут на 90 градусов большим пальцем вверх. Экзаменатор берет запястье, сопротивляясь попыткам пациента активно опустить руку и согнуть локоть (рис. 9). Боль при этом маневре указывает на тендинит двуглавой мышцы плеча.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 9.

Тест Йергасона на нестабильность сухожилия двуглавой мышцы или тендинит. Локоть пациента согнут на 90 градусов, и исследователь сопротивляется активным попыткам пациента супинировать руку и согнуть локоть.

---

РИСУНОК 9.

Тест Йергасона при нестабильности сухожилия двуглавой мышцы плеча или тендините. Локоть пациента согнут на 90 градусов, и исследователь сопротивляется активным попыткам пациента супинировать руку и согнуть локоть.

МАНЕВЕР СКОРОСТИ

Маневр скорости используется для исследования проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Локоть пациента согнут на 20–30 градусов, предплечье находится в положении супинации, а рука — примерно на 60 градусов.Обследующий сопротивляется сгибанию руки вперед, пальпируя сухожилие двуглавой мышцы пациента над передней стороной плеча.

SULCUS SIGN

Когда рука пациента находится в нейтральном положении, исследователь тянет вниз локоть или запястье, наблюдая в области плеча на наличие борозды или углубления сбоку или ниже акромиона. Наличие депрессии указывает на нижнюю трансляцию плечевой кости и предполагает нижнюю плечевую нестабильность (рис. 10).Экзаменатор должен помнить, что многие бессимптомные пациенты, особенно подростки, обычно имеют некоторую степень нестабильности.10

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 10.

Тест борозды для определения нестабильности плечевого сустава. К плечевой кости прикладывают тракцию вниз, и обследующий следит за углублением латеральнее или ниже акромиона.

---

РИСУНОК 10.

Тест борозды при нестабильности плечевого сустава.К плечевой кости прикладывают тракцию вниз, и обследующий следит за углублением латеральнее или ниже акромиона.

ЗАДНЕЕ ОХРАНЕНИЕ И НЕУСТОЙЧИВОСТЬ

Заднюю нестабильность плеча можно оценить с помощью простого теста.11 Когда пациент лежит на спине или сидит, исследователь толкает назад головку плечевой кости с рукой пациента, отведенной на 90 градусов, и локтем при сгибании 90 градусов.

ЗНАК «ЧАСТЬ»

Разрыв суставной губы оценивается, когда пациент лежит на спине.Рука пациента вращается и нагружается (прикладывается сила) от разгибания до сгибания вперед. Звук или ощущение щелчка могут указывать на разрыв губ даже без нестабильности.12

Болезнь шейного отдела позвоночника

Ни один физический осмотр пациента с болью в плече не может быть полным без исключения заболевания шейного отдела позвоночника. У пациентов с болью в плече, не поддающейся консервативному лечению, следует учитывать референтную или корешковую боль из-за болезни диска. Пациента следует расспросить о боли в шее и предыдущей травме шеи, и врач должен отметить, усиливается ли боль при повороте шеи, что свидетельствует о болезни диска.Боль, которая исходит от шеи или распространяется за пределы локтя, часто связана с заболеванием шеи.

Обычная пленка — полезный инструмент для скрининга дегенеративного заболевания шейного отдела межпозвоночного диска. Дальнейшее обследование и визуализация зависят от дифференциального диагноза и плана лечения.

ТЕСТ СПЕРЛИНГА

У пациента с болью в шее или болью, которая иррадирует ниже локтя, полезным маневром для дальнейшей оценки шейного отдела позвоночника является тест Сперлинга. Шейный отдел позвоночника пациента вытянут, а голова повернута в сторону пораженного плеча.Затем на позвоночник прикладывается осевая нагрузка (рис. 11). Воспроизведение боли в плече или руке пациента указывает на возможное сжатие корешка шейного нерва и требует дальнейшего обследования костных и мягких тканевых структур шейного отдела позвоночника.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 11.

Тест Сперлинга при поражении корня шейки матки. Шея вытягивается и поворачивается к пораженному плечу, при этом на позвоночник оказывается осевая нагрузка.

---

РИСУНОК 11.

Тест Сперлинга при поражении корня шейки матки. Шея вытягивается и поворачивается к пораженному плечу, при этом на позвоночник оказывается осевая нагрузка.

Ротаторная манжета: анатомия, функции и лечение

Вращающая манжета состоит из четырех мышц, которые соединяются в виде сухожилий в плече, образуя толстое покрытие в верхней части плечевой кости (кость в плече). Каждая мышца берет начало на лопатке (лопатке) и соединяется с плечевой костью.

Вращательная манжета выполняет важные функции по стабилизации плеча, подъему и повороту руки, а также обеспечению того, чтобы головка плечевой кости оставалась надежно закрепленной в плечевой впадине.

Веривелл / Гэри Ферстер

Анатомия

Всего четыре мышцы образуют вращательную манжету:

• Supraspinatus : Надостная мышца берет начало над остью лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости.
• Infraspinatus : Подостная мышца берет начало ниже позвоночника лопатки, в подостной ямке, и прикрепляется к задней части большей бугристости (часть кости, которая прикрепляется к соответствующей мышце) плечевой кости. .
• Малая круглая мышца : Малая круглая мышца берет начало на латеральном крае лопатки и прикрепляется к нижней части большого бугорка плечевой кости.
• Subscapularis : Подлопаточная мышца берет начало на передней или передней поверхности лопатки, располагается непосредственно над ребрами и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости.

Аббревиатура SITS часто используется как название группы мышц, составляющих вращающую манжету: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной.

Функция

Каждая мышца вращающей манжеты выполняет определенную и важную функцию для плечевого сустава:

• Стабилизация головки плечевой кости в плечевом суставе : Надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышцам работают вместе для достижения этой цели.
• Отведение или подъем плечевого сустава в сторону : Эти движения выполняются надостной мышцей.
• Вращение плечевого сустава наружу : За это движение отвечают подостной и малые круглые мышцы.
• Давление на головку плечевой кости : Подлопаточная мышца выполняет эту дополнительную функцию, позволяя плечевой кости свободно перемещаться в плечевом суставе во время подъема руки вверх.

Все четыре мышцы вращающей манжеты работают вместе, чтобы сосредоточить плечевую кость в плечевом суставе. Когда вы поднимаете руку, мышцы вращающей манжеты стягивают сустав, стабилизируя плечо.

Сопутствующие условия

Иногда боль в плече может возникнуть без видимой причины. Износ вращающей манжеты и плечевого сустава может произойти из-за повторяющихся нагрузок и пренебрежения осанкой. Когда это происходит, различные структуры вокруг вращательной манжеты могут быть повреждены.

Если вы получили травму вращательной манжеты плеча, вы можете почувствовать боль или слабость при поднятии руки. Травма вращательной манжеты может затруднить выполнение основных функциональных действий, таких как поднятие тяжестей, тяга рук или сон.

Возможные травмы и проблемы с этими четырьмя мышцами вращающей манжеты могут включать:

Любая из этих проблем вокруг вашего плеча может привести к ограничению движений и функций.

Но удивительно, что у некоторых людей есть разрывы вращательной манжеты, которые обнаруживаются на магнитно-резонансной томографии (МРТ), хотя у них нет боли, потери силы или ограниченной функции.Наличие разрыва вращающей манжеты не обязательно означает, что у вас возникнут проблемы с плечом.

Факторы риска травм вращательной манжеты плеча

Есть определенные движения и действия, которые увеличивают вероятность травмы вращательной манжеты плеча. К ним относятся:

• Выполнение накладных
• Повторяющиеся нагрузки на плечевой сустав, как в метаниях и ракетках
• Контактный спорт
• Сидение с округлыми плечами
• Нарушение общей физической формы

Нормальный износ вращающей манжеты, а также старение также увеличивают риск травм.Несчастные случаи, такие как автомобильная авария или падение, также могут привести к повреждению вращающей манжеты.

Работая над поддержанием здоровья суставов, избегая чрезмерной нагрузки на плечи и повторяющейся нагрузки на плечи, а также поддерживая правильную осанку, вы можете избежать болезненных травм плеча.

Реабилитация

В зависимости от тяжести травмы вращательной манжеты плеча назначаемое лечение может варьироваться от простого отдыха и иммобилизации до хирургического вмешательства.

Поскольку восстановление после операции по восстановлению разорванной ротаторной манжеты может быть медленным, хирурги-ортопеды, как правило, уклоняются от назначения этих процедур, за исключением более молодых пациентов, тех, у кого большие разрывы, или пожилых пациентов, работа которых в значительной степени зависит от функции плеча.

Когда проблемы с вращающей манжетой вызывают боль в плече, подумайте о том, чтобы посетить врача, чтобы пройти обследование и поставить точный диагноз вашего состояния. Вы можете воспользоваться услугами физиотерапевта (PT), который поможет выяснить причину боли в плече и поработать над восстановлением нормальной амплитуды движений (ROM) и силы плеча.

Ваш терапевт задаст вам вопросы о боли в плече и проблеме. Они могут провести специальные тесты для вашего плеча, чтобы определить, какие структуры вызывают у вас боль и проблемы с подвижностью.

Лечение вращательной манжеты плеча может включать использование терапевтических методов для снятия боли, и, скорее всего, вам будут назначены упражнения для плеч, которые помогут вам восстановить нормальную подвижность сустава. Эти упражнения могут включать:

Ваш физиотерапевт может научить вас, что делать сейчас, чтобы решить проблему с вращательной манжетой, и он также должен показать вам, как предотвратить будущие проблемы с вашими мышцами SITS.

Перед началом любой программы упражнений на вращающей манжете следует проконсультироваться с врачом.Прекратите выполнение упражнений, вызывающих острую боль или дискомфорт в плече.

Слово Verywell

Знание четырех мышц вращательной манжеты и того, как они функционируют, является важным компонентом в понимании реабилитации плеча. Обратитесь к своему терапевту, чтобы узнать больше о боли в плече и о мышцах вращающей манжеты, которые поддерживают ваше плечо.

Разрыв вращающей манжеты плеча — Ортопедическая хирургия UCLA, Лос-Анджелес и Санта-Моника, Калифорния

Введение

Вращающая манжета — это группа из 4 мышц плеча, которые образуют тканевую манжету вокруг плечевой кости в плечевом суставе. Эти мышцы обеспечивают вращательную силу плеча. Разрывы в сухожилиях этих мышц называются разрывами вращательной манжеты плеча. Чаще всего поражается надостная мышца.

Разрыв вращающей манжеты может быть вызван двумя причинами:

Внешняя компрессия
Сочетание чувствительной анатомии и продолжительного износа может вызвать механическое истирание и соударение надостной мышцы акромиона.

Внутренняя дегенерация
Старение сухожилия вращательной манжеты плеча.С возрастом качество наших сухожилий и их кровоснабжение ухудшается, что делает сухожилия уязвимыми для разрывов.

Симптомы

Симптомы разрыва вращательной манжеты следующие:

• Боль: разрывы вращательной манжеты вызывают ноющую боль как в передней части плеча, так и во внешней стороне плеча. Боль часто бывает тупой в покое, усиливается из-за активности над головой и сильна при
.
• Слабость: из-за отделения мышцы от кости плечо будет слабым, особенно во время подъема тяжестей и активности над головой.
• Недостаток подвижности: некоторые движения могут защемить сухожилие таким образом, что плечо не сможет вращаться достаточно, чтобы позволить руке завершить действие. Другие движения могут быть просто слишком болезненными.

Оценка

• Физический осмотр: очень чувствителен к выявлению слабости, связанной с разрывами вращательной манжеты плеча. Рентген: получен для скрининга артрита и костных шпор
• МРТ: золотой стандарт для определения размера, локализации и возможности устранения разрыва вращательной манжеты.
• Ультразвук: используется, когда невозможно получить МРТ (клаустрофобия, кардиостимулятор).

Лечение

Первоначальное лечение разрывов вращательной манжеты плеча обычно неоперативное и должно включать следующие консервативные меры лечения:

• Отдых: Поскольку плечо не является суставом, несущим вес, как колено, простое изменение активности может улучшить симптомы
• Лекарства: Тайленол или противовоспалительные средства могут помочь при симптомах
• Инъекции: Инъекции стероидов могут обеспечить временное облегчение.
• Физиотерапия: диапазон двигательных упражнений и укрепление могут улучшить симптомы.
• Хирургия: рекомендуется, если эти меры не помогают. Хирургическое вмешательство также рекомендуется при большинстве слез, возникающих в результате травмы (острые слезы).

Хирургическое лечение синдрома импинджмента

РЕМОНТ МАНЖЕТЫ АРТРОСКОПИЧЕСКОГО РОТАТОРА

Хирургическое лечение очень эффективно при восстановлении вращательной манжеты плеча и устранении основной причины (синдрома соударения).Облегчение боли отличное, и обычно набирается сила.

Операция проводится артроскопически в амбулаторных условиях. Применяется общая анестезия или анестезия нервной блокадой. В плече делают от трех до четырех небольших разрезов (5 мм), чтобы в плечо можно было вставить камеру и специальные инструменты. Воспаленная бурса и костные шпоры удаляются артроскопически, создавая пространство для мышц вращающей манжеты и устраняя удар.

Шовный фиксатор используется для ремонта.Шовные фиксаторы представляют собой небольшие металлические или биорассасывающиеся винты, к каждому из которых прикреплены по два шва. Шовные фиксаторы вставляются в кость, и затем швы используются для артроскопического сшивания сухожилий с костной тканью.

Чего ожидать

ПРЕОП

• Вам будут назначены МРТ и рентген вашего плеча для оценки костных шпор, артрита, а также для определения местоположения, размера и возможности ремонта вращающей манжеты.
• Если у вас есть какие-либо проблемы со здоровьем, вам потребуется проконсультироваться с вашим PMD и / или кардиологом перед операцией, чтобы убедиться, что вы в безопасности для анестезии.

ДЕНЬ ОПЕРАЦИИ / ПРЕБЫВАНИЕ В БОЛЬНИЦЕ

• Ничего не есть и не пить после полуночи накануне операции
• Операция длится 2-3 часа в зависимости от сложности и проводится в амбулаторных условиях.
• Операция проводится под общим наркозом или анестезией с блокадой нервов (регионарной)
• После операции ваша рука будет находиться в перевязке в течение 6 недель.
• Вы начнете выполнять упражнения на следующий день после операции для пассивного движения плеча.

ОТДЫХ / РЕМОНТ

• Посещения после операции:
  • 2 недели: снятие швов, проверка движения и правильное выполнение домашних упражнений, начало физиотерапии
  • 6 недель: прекратить слинг.