Мышцы спины таблица: Анатомия мышц спины. Поверхностный слой

Содержание

Боль в спине у детей и подростков | Сергеев А.В., Екушева Е.В.

Статья посвящена вопросам диагностики и терапии боли в спине у детей и подростков

Введение

Наиболее частыми причинами боли в спине у детей являются доброкачественная скелетно-мышечная боль и травмы. Несмотря на высокую распространенность скелетно-мышечной боли (около 50%), достаточно часто могут выявляться специфические причины болевых синдромов: инфекционная спинальная патология, воспалительные спондилоартропатии, остеоид-остеома, грудной гиперкифоз Шейермана — Мау, сподилолиз и спондилолистез [1]. В практике важно обучение врачей различных специальностей (педиатров, ортопедов, неврологов) особенностям осмотра детей с жалобами на боль в спине и использованию доказательных эффективных алгоритмов диагностики и лечения.

Эпидемиология

Вопреки распространенному мнению о том, что «у детей спина болит редко», боли в спине отмечаются у детей достаточно часто, особенно в подростковом возрасте [1, 2]. Частота встречаемости боли в спине линейно нарастает с возрастом и пубертатным развитием детей [3]. В большинстве случаев причинами боли в спине являются скелетно-мышечные нарушения, при начальных проявлениях болевой синдром слабо выражен, регрессирует самостоятельно, и большинство родителей и детей не обращаются за медицинской помощью. В результате крупнейшего эпидемиологического кросс-секционального исследования были опрошены более 5000 детей и взрослых молодого возраста. Выявлено, что в возрасте 12 лет 7% детей как минимум один раз испытывали боль в спине. Общая частота встречаемости боли в спине увеличивалась до 50% к 18 годам в женской популяции и к 20 годам в мужской [4]. В каждый определенный день 1% детей в возрасте 12 лет жалуются на боль в спине, 5% — в 15 лет и каждый 10-й — в 20 лет [5]. Интересные данные получены при анализе факторов, ассоциированных с болью в спине в детской популяции. В школьном возрасте риск развития боли в спине выше у девочек, у детей, которые длительно смотрят телевизор, много времени проводят за компьютером, а также имеют аффективные (тревожные) расстройства и семейный анамнез боли в спине.

Профессиональные занятия спортом также достоверно ассоциированы с болевым синдромом в спине. В то же время умеренная спортивная нагрузка, преимущественно аэробная, является фактором профилактики различных болевых синдромов, например боли в шее и спине, головной боли напряжения, мигрени [6].

Данные о частоте и структуре специфических причин боли в спине немногочисленны и сильно зависят от анализируемой популяции. В одном из проспективных исследований проанализированы данные 73 детей, обратившихся вспециализированную клинику с хронической болью в спине, длившейся более 3 мес. Пациенты после оперативных вмешательств не были включены в исследование. У 60 детей (82%) основной причиной боли были скелетно-мышечные нарушения, и только у 13 пациентов (18%) выявлены определенные заболевания, которые были источниками болевого синдрома: спондилолиз с/без спондилолистеза (9), болезнь Шейермана — Мау (2), остеоид-остеома (1), экструзия межпозвоночного диска [7]. По данным ретроспективного анализа данных 116 подростков, получавших лечение в ортопедической клинике, у 63 человек (55%) боль в спине была связана со скелетно-мышечными причинами с/без сколиоза.

Болезнь Шейермана — Мау была выявлена в 23 случаях (20%), спондилолиз/спондилолистез — у 18 пациентов (16%), другие причины, включая 2 экструзии межпозвоночных дисков, — у 12 пациентов (10%) [8]. Также проводился анализ структуры болевого синдрома в спине у детей, поступивших с данной жалобой в отделение неотложной помощи. В 25% случаев причиной боли была острая травма, в 24% случаев — мышечно-тонический синдром. У 13% пациентов (достаточно часто) боль в спине была проявлением криза при серповидно-клеточной анемии. В 13% случаев болевой синдром имел неясную этологию, в 5% случаев был вызван инфекцией мочевыделительной системы, в 4% — острой вирусной инфекцией [9]. Более чем в 90% случаев болевой синдром в спине продолжается у детей менее 4 нед. Интересны данные лонгитудинальных исследований течения боли в спине у детей: одна группа детей (n=225) с жалобой на боль в спине была обследована в 9, 13 и 15 лет. В 7% случаев боль отмечалась в каждом из возрастов [10].

Причины боли в спине у детей

Доброкачественная скелетно-мышечная боль и травмы являются наиболее частыми причинами боли в спине у детей.

Источниками скелетно-мышечной боли в большинстве случав являются мышцы, связки, суставы (дугоотросчатые и крестцово-подвздошные), межпозвонковые диски и костные структуры позвоночника.

Наиболее частым источником боли в спине у детей и подростков является мышечно-тонический, миофасциальный синдром

(МФС). Данный синдром может развиваться как на фоне ортопедической патологии (выраженный сколиоз, кифосколиоз, асимметрия таза, длины ног), так и на фоне мышечного перенапряжения и травм. Чаще мышечная боль локализуется в области паравертебральных мышц, трапециевидных мышц с иррадиацией в зоны отраженной боли от миофасциальных точек с усилением при скручивании и разгибании.

Выделено несколько факторов, ассоциированных с мышечной болью в спине у детей и подростков:

Ношение тяжелого рюкзака. Согласно рекомендациям Американской ассоциации педиатров, масса рюкзака должна составлять не более 10–20% от массы тела ребенка [11].

Использование мягких матрасов (ассоциировано с болью и утренней скованностью в спине) [12].

Интенсивные занятия спортом / нарушения техники тренировок (неправильная посадка на велосипеде, неправильный подбор обуви для бега и т. д.) [13].

Психосоциальный дистресс, тревога/депрессия [14].

В большинстве случаев мышечная боль в спине регрессирует спонтанно, при невыраженном болевом синдроме предпочтительно использование нелекарственных методов терапии (ЛФК, массаж).

При костных источниках болевого синдрома, как правило, боль локализуется по центральной оси позвоночника с усилением при экстензии и ротации, что, однако, не является специфичным признаком. Как уже отмечалось, костные причины болевого синдрома в спине у детей достаточно редки. Среди них наиболее распространенными являются спондилолиз, спондилолистез, сколиоз, ювенильный кифоз Шейермана — Мау, реже — ювенильный остеопороз, врожденное отсутствие ножки позвонка, перелом апофиза позвонка или Limbus vertebra (смещенный позвонковый апофиз), стрессовые повреждения КПС при занятиях спортом.

Спондилолиз и спондилолистез. Спондилолиз — это врожденный или приобретенный одно/двухсторонний дефект (несращение/повреждение) в зоне дуги позвонка в межсуставной области. В большинстве случаев спондилолиз отмечается на нижнем поясничном уровне, преимущественно L₅. При двухстороннем повреждении (или врожденном несращении) тело позвонка может смещаться вперед (спондилолистез) [15]. Факторами риска развития спондилолиза и спондилолистеза являются занятия определенными видами спорта с сочетанием часто повторяющейся флексии/экстензии и гиперэкстензии в поясничном отделе (например, спортивные гимнастика и танцы, фигурное катание, тяжелая атлетика, волейбол, футбол, большой теннис). Обычно клинические проявления спондилолиза отмечаются в подростковом возрасте при наличии провоцирующих факторов. Для спондилолиза характера острая простреливающая (прокалывающая) боль в поясничном отделе с усилением при гиперэкстензии и уменьшением в покое. При осмотре пациента может выявляться повышенное мышечное напряжение (с акцентом на стороне патологии) в паравертебральных мышцах с усилением при экстензии и/или наклоне вбок, а также болезненность при пассивном подъеме прямой ноги и наклоне вперед.

Дополнительно может оказаться полезным проведение теста гиперэкстензии на одной ноге, когда пациент стоит на одной ноге и наклоняется (прогиб) назад с возможным испилатеральным усилением болевого синдрома, при этом данный тест не является специфичным для спондилолиза [16].

В процессе быстрого роста в подростковом возрасте при наличии предрасполагающих факторов спондилолиз может осложняться спондилолистезом, что клинически ассоциировано с персистированием болевого синдрома.

Сколиоз — латеральное искривление позвоночника с углом (угол Кобба) отклонения более 10°. Как правило, сколиоз сочетается с различными вариантами ротации позвоночника. Сколиз может быть идиопатическим или развиваться в результате различных патологических процессов (врожденные аномалии развития, мышечный спазм, инфекции, опухоли). Идиопатический вариант сколиоза встречается в большинстве случаев — 80–85%. Распространение сколиоза в подростковой популяции составляет около 3% [17].

У пациентов со сколиозом достоверно чаще отмечается скелетно-мышечный болевой синдром. Однако в связи с гипердиагностикой сколиоза следует комплексно подходить к выявлению причин боли в спине с общей оценкой биомеханических, ортопедических и неврологических проявлений. Отклонение менее 10° (угол Кобба) рассматривается в пределах допустимой физиологической асимметрии.

Болезнь Шейермана — Мау. Ювенильный кифоз определяется как передняя клиновидная деформация (компрессия) на 5° и более как минимум в 3 смежных позвонках и обычно выявляется с помощью рентгенографии [18]. Точная этиология болезни Шейермана — Мау остается неизвестной. Рассматривается вариант генетической предиспозиции, что подтверждается данными исследований среди близнецов [19]. В качестве возможных факторов риска наиболее часто отмечаются длительный постельный режим (по различным причинам) и состояния, сопровождающиеся транзиторным остеопорозом [20]. Также было отмечено, что подростки с данной патологией несколько выше сверстников и имеют укороченный размер грудины, что может приводить к предрасположенности компрессионного повреждения передней части позвонков.

В то же время нет убедительных данных, показывающих взаимосвязь между занятиями спортом (в т. ч. тяжелой атлетикой) и развитием болезни Шейермана — Мау.

Частота встречаемости ювенильного кифоза оценивается в диапазоне 4–8%, заболевание чаще встречается у мальчиков [21]. Клинические проявления болезни Шейермана неспецифичны: обычно отмечаются подострые боли в грудном и, реже, поясничном отделах, без связи с травмой, с усилением при физической нагрузке и снижением после отдыха. Ювенильный кифоз может сочетаться со спондилолизом и реже, при выраженных изменениях, с миелопатией [22, 23].

При болезни Шейермана отмечается жесткий (ригидный) кифоз с образованием относительно острого угла, который не сглаживается при наклоне вперед, экстензии и в положении лежа на животе. Также при осмотре можно выявить компенсаторный поясничный гиперлордоз и хамстринг-синдром. Однако данные проявления не служат облигатными признаками ювенильного кифоза, «золотым стандартом» диагностики является анализ рентгенографических снимков.

Как правило, проводится консервативное лечение с акцентом на немедикаментозные методы терапии (лечебная гимнастика, массаж), ограничение возможных провокаторов скелетно-мышечной боли (эргономика рабочего места учащегося), при остром болевом синдроме возможно использование анальгетиков (парацетамол, ибупрофен). При кифозе более 60°, персистирующем болевом синдроме, дополнительных ортопедических нарушениях (спондилолиз, спондилолистез) или неврологических осложнениях (миелопатия) возможно проведение оперативного ортопедического лечения [24].

Дискогенные болевые синдромы. Несмотря на то, что болевые синдромы, связанные с повреждением межпозвонковых дисков, в подростковом возрасте встречаются реже, чем у взрослых, около 10% персистирующей боли в спине у подростков связано с дискогенной патологией [25]. Факторами риска экструзии межпозвонковых дисков являются острая травма, ювенильный кифоз, семейный анамнез, ожирение, гиподинамия. Занятие некоторыми видами спорта достоверно ассоциировано с повышенным риском развития грыжи диска — тяжелая атлетика, спортивная гимнастика, фигурное катание и спорт с повышенным риском травм (горные лыжи, регби, бокс, хоккей и др. ) [26].

Клинические проявления дискогенной патологии у подростков схожи с таковыми у взрослых. Различают вариант аксиальной дискогенной боли и радикулярного болевого синдрома с возможным развитием клиники радикулопатии или миелопатии. При дискогенной боли часто может быть ограничен наклон вперед с усилением болевого синдрома.

Диагностика причины боли в спине у детей и подростков

Первичный осмотр ребенка с болью в спине должен быть направлен на исключение специфических причин болевого синдрома с дальнейшим определением оптимальной тактики терапии и профилактики. Основные неспецифические и специфические причины боли в спине у детей представлены в таблице 1.

Анализ анамнеза, ортопедический и неврологический осмотры в большинстве случаев позволяют выявить источник боли и поставить верный диагноз, сформировать план терапии. При скелетно-мышечной боли, как правило, не требуется дополнительных обследований. Дополнительные обследования (лабораторная диагностика и визуализация) требуются при наличии признаков специфической этиологии болевого синдрома, так называемых «сигналов опасности», или «красных флажков» (табл. 2).

Диагностический алгоритм боли в спине в детском возрасте представлен на рисунке 1.

Основные подходы к терапии боли в спине у детей и подростков

Основой терапии и профилактики скелетно-мышечной боли в спине является немедикаментозная терапия. Среди методов наибольшую эффективность показывают индивидуальные занятия ЛФК с обучением двигательному контролю, сохранение повседневной активности, выявление и коррекция факторов, способствующих скелетно-мышечной боли [27]. В дополнение возможно использование массажа, однако данные клинических исследований по эффективности массажа, иглорефлексотерапии и физиолечения достаточно противоречивы и не показывают убедительных положительных результатов [28]. С учетом особенностей скелетно-мышечной боли у детей и подростков (болезнь Шейермана — Мау, идиопатический сколиоз, спондилолиз, сподилолистез), при персистировании болевого синдрома рекомендовано использовать мультидисциплинарный подход с осмотром ортопеда, врача ЛФК и невролога.

Фармакологическое лечение боли в спине у пациентов детского возраста используется по возможности наиболее кратковременно. Основной целью терапии является быстрое, эффективное и безопасное купирование острого болевого синдрома, способствующее нормализации повседневной активности детей, предотвращению или снижению риска рецидива и хронизации боли. Оптимальным подходом является использование препаратов с высокой эффективностью и низким спектром развития нежелательных реакций.

«Золотым стандартом» и наиболее широко применяемыми в педиатрической практике препаратами для купирования острой боли в спине и в составе комплексной терапии хронического болевого синдрома являются лекарственные средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), среди которых у детей чаще всего используют ибупрофен, как и анальгетик ацетаминофен.

Заключение

Периодические боли в спине у детей отмечаются часто, в подростковом возрасте их распространенность практически сопоставима с таковой у взрослых. В большинстве случаев причинами болевого синдрома являются доброкачественная скелетно-мышечная боль или легкая травма. С целью выявления специфических причин боли в спине рекомендовано для скрининга использовать систему «сигналов опасности» / «красных флажков», при необходимости — лабораторную диагностику (клинический анализ крови, С-реактивный белок и др.) и методы визуализации (рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография). Сохранение болевого синдрома более 4 нед. является показанием для повторного анализа истории заболевания и обследования пациента с целью исключения специфических причин болевого синдрома. Основой лечения и профилактики скелетно-мышечной боли является использование различных методов ЛФК с обучением двигательному контролю, сохранение повседневной активности, а также корректирование имеющихся у конкретного пациента факторов риска. При остром болевом синдроме коротким курсом возможно использование НПВП.

Мышцы спины — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 20 апреля 2022 г.

Резюме

Спина включает дорсальную часть шеи и туловище (дорсальную полость тела) от затылочной кости до вершины копчика. Мышцы спины можно разделить на три основные группы в зависимости от их анатомического положения и функции. Поверхностные мышцы участвуют в движениях верхней конечности, промежуточные мышцы поддерживают дыхательную функцию, а глубокие мышцы участвуют в осанке и ротации позвоночного столба. К первым двум группам относятся наружные мышцы, которые иннервируются передними ветвями спинномозговых нервов, а внутренние мышцы последней группы иннервируются задними ветвями. Кожа и мышцы спины кровоснабжаются главным образом парными задними ветвями межреберных артерий. Вены верхней части спины впадают в задние межреберные вены, а поясничные вены нижней части спины впадают в нижнюю полую вену. Точно так же межреберные лимфатические узлы получают дренаж из грудной части спины, а паховые лимфатические узлы — из поясничного отдела спины.

Органы, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и нервные пути шеи (см. «Обзор области головы и шеи»), спинного мозга и позвоночного столба (позвоночника) рассматриваются в отдельных статьях.

Обзор мышц позвоночника

900 17

Мышцы позвоночника
	Внутренние мышцы спины	Наружные мышцы спины
Развитие	Местная (первичная) застройка	Вторичная застройка
Примеры	Глубокие мышцы спины Spinotransversales (поверхностный слой) Erector spinae (промежуточный слой) Transversospinales (глубокий слой) Сегментарные мышцы (глубокий слой)	Поверхностные мышцы спины Трапециевидная мышца Поднимающая лопатку Широчайшая мышца спины Большая ромбовидная мышца Малая ромбовидная мышца Промежуточные мышцы спины 900 31 Верхняя задняя зубчатая мышца Нижняя задняя зубчатая мышца
Иннервация	Задние ветви спинномозговых нервов	Передние ветви спинномозговых нервов (межреберные нервы)
Функция	Участвует в осанке и вращении позвоночника, головы и шеи Динамическая функция: мышцы обеспечивают движение туловища вокруг трех осей. Спинной удлинитель Боковое сгибание Вращение Стабилизирующая функция: Связки и мышцы соединяют позвонки друг с другом.	Поверхностные мышцы: участвуют в движениях верхней конечности Промежуточные мышцы: участвуют в дыхательной функции

Внутренние подзатылочные мышцы

Состоит из:
- Малая задняя прямая мышца головы
- Большая задняя прямая мышца головы
- Нижняя косая мышца головы
Дополнительные сведения см. в разделе «Подзатылочные мышцы» в разделе «Обзор области головы и шеи».

Наружные подзатылочные мышцы

Наружные подзатылочные мышцы включают латеральную прямую мышцу головы и переднюю прямую мышцу головы, которые являются предпозвоночными мышцами шеи. Подробнее о предпозвоночных мышцах см. в статье «Обзор области головы и шеи».

Поверхностные мышцы спины

Поверхностные мышцы спины представляют собой первый слой мышц под кожей и поверхностной фасцией. Эти мышцы соединяют ключицу, лопатку и плечевую кость с осевым скелетом, и основная их функция связана с движением верхней конечности. Они также рассматриваются применительно к плечу и плечевому поясу в статье «Плечо, подмышечная впадина и плечевое сплетение». Широчайшие мышцы спины также рассматриваются в статье «Грудная стенка».

Обзор поверхностных мышц спины
Мышца		Начало	Прикрепление	Функция		Иннервация 900 16
Трапециевидная	Нисходящая (верхняя) часть	Затылочная кость (наружный затылочный выступ) Остистые отростки C2–6	Боковая ⅓ ключицы Акромион Ось лопатки		Лопатка: возвышение Отведение руки над головой (> 90°)	Добавочный нерв (двигательный) Прямые ветви (С3–4) шейного сплетения (проприоцепция)
	Поперечная часть	Остистые отростки C7–T3			Лопатка: приведение
	Восходящая (нижняя) часть	Остистые отростки Т4–12			Лопатка: углубление
Леватор лопатки		Поперечные отростки C1–4	Верхний медиальный угол лопатки	Лопатка: подъем (пожимание плечами) Совместно с ромбовидными мышцами: возвращает поднятую руку в нейтральное положение.		С3 и задний лопаточный нерв (С4–5)
Широчайшая мышца спины		Задний гребень подвздошной кости Крестец Остистые отростки T7–L5 Грудно-поясничная фасция Задние ребра 10–12 Нижний угол лопатки	Межбугорковая борозда плечевой кости	Приводит, разгибает и вращает руку внутрь Добавочная дыхательная мышца		Торакодорсальный нерв (C6 – C8)
Большой ромбовидный		Остистые отростки Т2–Т5	Нижняя часть медиального края лопатки	Лопатка: подъем и отведение Латеральный угол лопатки: каудальная ротация		Дорсальный лопаточный нерв (C4–5)
Малый ромбовидный		Остистые отростки C7–T1	Верхняя часть медиального края лопатки			Дорсальный лопаточный нерв (C4–5)

Промежуточные мышцы спины

Две мышцы (задняя верхняя и нижняя зубчатые) относятся к промежуточной группе мышц спины. Они находятся непосредственно глубоко в мышцах поверхностной группы и проходят косо наружу от позвоночного столба, чтобы прикрепиться к ребрам. Эти мышцы поддерживают дыхательную функцию и также описаны под мышцами грудной клетки в статье «Грудная стенка».

Обзор промежуточных мышц спины
Мышца	Начало	Прикрепление	Функция	Иннервация
Верхняя задняя зубчатая мышца	Остистые отростки C7–T3	Ребра 2–5	Одностороннее: боковое сгибание Двусторонний Дорсальное расширение Вдохновение	Передние ветви спинномозговых нервов T2–T5
Задняя нижняя зубчатая мышца	Остистые отростки T11–L2	Ребра 9–12	Одностороннее: боковое сгибание Двусторонний: вдох и форсированный выдох	Передние ветви спинномозговых нервов Т9–T12

Глубокие мышцы спины

Сосуды и лимфатические сосуды

Кровоснабжение

Шея

Сосудистое кровоснабжение шеи
Структура			Характеристики
Артериальная		Затылочная артерия	Место отхождения: наружная сонная артерия
		Позвоночная артерия	Место отхождения: подключичная артерия
		Глубокая шейная артерия	Начало: реберно-шейный ствол (от подключичной артерии)
		Поперечная шейная артерия 035	Начало: щитошейный ствол (от подключичной артерии)
Венозный	Поверхностный	Кожные вены	Дренаж: наружная яремная вена
	Глубокая	Затылочная вена	Дренаж: позвоночная вена
		Глубокая шейная вена	Дренаж: позвоночная вена
		Позвоночная вена	Дренаж: плечеголовная вена

Дополнительные сведения см. в разделе «Артерии и вены» в разделе «Обзор области головы и шеи».

Спина

Кровоснабжение спины
Сосуды			Характеристики
Артериальный	Задние ветви (одна пара на позвонок отходит от следующих артерий)	Задние межреберные артерии I–II	Начало: реберно-шейный ствол (от подключичной артерии)
		Задние межреберные артерии III–XI	Начало: нисходящая грудная аорта
		Подреберные артерии (одна пара)	Начало: нисходящая грудная аорта
		Поясничные артерии (четыре пары)	Начало: брюшная аорта
Венозный	Задние ветви впадают в задние межреберные вены.	Задняя межреберная вена I	Дренаж: плечеголовная вена
		Задние межреберные вены II–IV	Дренаж: Справа: непарная вена Слева: плечеголовная вена
		Задние межреберные вены V–XI	Дренаж: Справа: непарная вена Слева: полунепарная вена
	Поясничные вены		Дренаж: нижняя полая вена

Тело позвонка

См. «Сосуды и лимфатические сосуды» в разделе «Позвоночник».

Лимфатика мышц спины
	Крест через	Дренаж в
Грудной отдел позвоночника (краниальный)	Межреберные лимфатические узлы	Грудной проток
Поясничный отдел позвоночника (каудальный)	Паховые лимфатические узлы (глубокие и поверхностные)	Наружные подвздошные лимфатические узлы

Рубрики

Мышцы спины таблица: Анатомия мышц спины. Поверхностный слой

Боль в спине у детей и подростков | Сергеев А.В., Екушева Е.В.