Мышцы кисти и предплечья анатомия: анатомия, виды, какие функции, особенности у верхних и нижних

Содержание

Почему болят кисти рук – причины, лечение

Главная

ВИДЫ БОЛИ У ЧЕЛОВЕКА

Боль в кистях рук

Автор, редактор и медицинский эксперт – Будовская Анна Юрьевна.

Количество просмотров: 65 866

Дата последнего обновления: 29.12.2022 г.

Среднее время прочтения: 8 минут

Содержание:

Причины боли в кистях рук
Мышечное перенапряжение
Тендинит и тендовагинит
Болезни суставов
Травмы
Шейный остеохондроз
Особенности боли в кистях рук
Диагностика боли в кистях рук
Лечение боли в кисти
Профилактика боли в кистях

Функция кисти заключается в выполнении захватов и перемещении предметов³, то есть движений, которые мы выполняем в повседневной жизни — в быту и на работе. Также кисть помогает нам контактировать с окружающим миром³. Рукопожатия, ощупывание предметов, жесты — все это выполняется движениями кисти, помогая нам, с одной стороны, получать информацию, а с другой — выражать свои мысли и эмоции. Поэтому при появлении боли в кисти человек нередко выпадает из привычного ритма жизни. Давайте разберемся, почему она возникает, как облегчить неприятные ощущения и, главное, что делать, чтобы они не возникли повторно.

Причины боли в кистях рук

Кисть имеет сложное строение и состоит из запястья, пясти и коротких трубчатых костей (фалангов) пальцев, а также сухожилий, связок и мышц³. Боль может означать поражение любой из этих структур, а значит, причин появления подобного симптома достаточно много. Далее поговорим о них подробнее.

Вернуться к началу

Мышечное перенапряжение

Самая частая причина боли в кистях – это мышечное перенапряжение⁶. Например, из-за монотонных повторяющихся движений поперечная связка запястья отекает, утолщается и сдавливает под собой срединный нерв, вызывая карпальный (запястный) туннельный синдром⁶.

Если раньше движения, провоцирующие сдавление нерва, были характерны для работников физического труда или спортсменов, то сегодня, в век глобальной компьютеризации, перегрузку вызывает работа за компьютером¹ или длительное (многочасовое) использование смартфонов¹³.

Ученые подсчитали: геймеры, проводящие за компьютерными играми до 12 часов в сутки, выполняют до 8 тысяч нажатий на клавиатуру и компьютерную мышь¹. Но достаточно всего 4 часов ежедневной работы за компьютером, чтобы перегрузить мышцы руки и пальцев¹.

Тендинит и тендовагинит

Боль в кистях руки может беспокоить спортсменов (теннисистов и любителей гольфа) при воспалении сухожилий (тендините) или оболочки, которая их покрывает (тендовагините). ^5,16.

У женщин в возрасте 30-50 лет нередко возникает тендовагинит де Кервена. Он связан с перегрузкой и повреждением сухожилий, координирующих подвижность большого пальца кисти^5,14. Болезнь чаще наблюдается у молодых мам, которые постоянно держат младенца на руках¹⁴.

Тендовагинит де Кервена также не обошел стороной поколение, которое не расстается с мобильными гаджетами¹³. Болезненность в области запястья у молодых людей стала настолько массовым явлением, что приобрела популярное название «селфи-запястье». Однако, как показали исследования, боль в кистях не связана с привычкой часто делать селфи. Причина — в микротравмах мышц, которые мы задействуем, чтобы удерживать смартфон в руке, печатать на нем текст или скроллить экран большим пальцем¹³.

Причиной тендовагинита может быть инфекция, хроническое системное заболевание (ревматизм) или травма⁵, поэтому не спешите связывать боль в кисти с перегрузкой. Чтобы лечение было эффективным, проконсультируйтесь с врачом.

Вернуться к началу

Болезни суставов

Поражение суставов кисти может быть вызвано:

Артритом (инфекционным, ревматоидным, подагрическим²), при котором воспалительный процесс охватывает один или несколько компонентов сустава¹⁰. В зависимости от причины артриты возникают как в молодом возрасте, так и у людей старше 40-50 лет¹⁰.
Артрозом (остеоартрозом), возникающим из-за разрушения суставного хряща и кости, которую он прикрывает¹⁰. Артроз развивается медленно⁴, с возрастом хрящ постепенно теряет эластичность и легче повреждается¹⁰, поэтому болезнь обычно дает о себе знать у пожилых⁴.

При болезнях суставов кисти не занимайтесь самолечением. Терапия артрита и артроза отличается, а точную причину боли может установить только специалист.

Вернуться к началу

Травмы

Ушиб, растяжение сухожилий и связок, вывихи и переломы могут быть еще одной причиной боли в кисти^12,14,16. Острая травма возникает при сдавлении тканей, ударе¹² или падении на раскрытую ладонь². Иногда к повреждению в области запястья приводит длительное воздействие вибрации⁶, напряженная работа, при которой кисть постоянно находится в положении сгибания или разгибания⁶.

Практическая любая травма может нарушить кровообращение в тканях, а это, в свою очередь, усугубляет степень повреждения¹² и нередко приводит к неправильному сращению перелома и артрозу³.

Серьезная травма — это первое, что следует исключить при возникновении боли в кисти, особенно если она усиливается при попытке схватить и сжать в руке предмет². Обратитесь к врачу, чтобы получить квалифицированную медицинскую помощь и избежать нежелательных последствий.

Шейный остеохондроз

Боль в кистях может быть связана с изменением шейных позвонков¹⁵ при остеохондрозе. Дело в том, что к мышцам предплечья и кисти тянется локтевой нерв, который берет начало от нервных корешков шейного отдела позвоночника¹⁴. При остеохондрозе постепенно уменьшается расстояние между позвонками, в результате чего нервные корешки нередко сдавливаются¹¹. Движение шеи¹⁴, кашель или чихание¹⁵ провоцируют защемление нерва и вызывают “длинную боль”, которая ощущается в шее и “отдает” по ходу нервов верхней конечности — в плечо, предплечье, доходя до пальцев кисти¹⁵.

Особенности боли в кистях рук

Постоянная болезненность может быть связана со спазмом мышц и отеком суставов, особенно если боль тупая, ноющая или изматывающая¹⁰. У некоторых она выражена по утрам, сопровождается скованностью, но проходит или слабеет в дневное время¹⁰, у других — возникает в конце рабочего дня и стихает после отдыха¹⁰. Нередко боль беспокоит даже ночью и нарушает сон⁶.

В зависимости от причины, боль в кистях могут провоцировать разные факторы — вождение автомобиля, рисование, работа за компьютером или спорт⁶. Обычно боль проходит, если сделать перерыв и дать рукам отдохнуть. Но, когда причина болезненных ощущений сохраняется, привычная деятельность становится невозможной, и человек вынужденно меняет профессию⁶.

Вернуться к началу

Диагностика боли в кистях рук

Выявлением причин боли в кистях занимаются разные врачи — травматологи, ортопеды, ревматологи и невропатологи. К нужному специалисту, как правило, направляет терапевт после обследования. При необходимости специалист назначает рентген или МРТ и направляет на анализы.

На приеме сообщите врачу, какие симптомы вас беспокоят, помимо болевых ощущений:

наблюдались ли покраснение или припухлость в области запястья или пальцев¹⁰;
есть ли ограничение движения в суставах¹⁰;
как давно возникли деформации¹⁰;
какие движения провоцируют болезненность⁶;
сопутствуют ли ей онемение и слабость рук⁶.

Вернуться к началу

Лечение боли в кисти

Терапия зависит от причины боли в кисти. Для разгрузки лучезапястного сустава врач может рекомендовать ношение ортезов

5, использование бандажей⁶ или тейпирование^6,9. Также лечение предусматривает:

покой и холодный компресс²:
особый режим тренировок⁵;
физиотерапию^6,12;
массаж¹²;
лечебную физкультуру^4,5;
медикаментозное лечение^5,6,18.

При необходимости выполняется хирургическая² или ортопедическая коррекция¹⁰.

Для облегчения боли может быть использован МОТРИН®. Его активный компонент — напроксен — обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. МОТРИН® можно применять для борьбы с болью после растяжений и ушибов, при остеоартрозе, тендовагините, остеохондрозе и поражении мягких тканей при ревматизме⁷. Одного приема МОТРИН® достаточно до 12 часов⁷.

Профилактика боли в кистях

При первых признаках напряжения в кистях необходимо дать рукам отдохнуть. Даже если устраивать 30-секундный перерыв через каждые 10 минут, этого достаточно, чтобы восстановить функцию мышц и связок кисти и предупредить возникновение синдрома запястного канала

Если вы работаете в офисе за компьютером:

Регулярно выполняйте комплекс упражнений. Сгибание и разгибание в кистях и пальцах выполняются как для профилактики боли, так и для лечения⁸.
Печатайте на клавиатуре, установленной в нейтральном положении (без наклона)¹.
Отдавайте предпочтение стулу с функциональным изгибом спинки⁸.
Установите стул так, чтобы его высота равнялась длине голени, а глубина составляла не менее 2/3 от длины всего бедра⁸.
Следите, чтобы локти не свисали со стола, а плечи были на одном уровне. Такое положение позволит равномерно распределить нагрузку на мышцы обеих рук⁸.

Кисть — важная часть нашего тела. Мелкие и средние суставы, связки и мышцы призваны обеспечить легкость движений, однако перегрузка, травмы и хронические болезни могут вызвать боль. Ограничение движений рук и пальцев приносит лишь временное облегчение. Поэтому важно установить диагноз и устранить причину боли в кистях. Для этого следует проконсультироваться с лечащим врачом.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Вернуться к началу

Литература

Березуцкий В.И. Компьютерная мышь, клавиатура и синдром запястного канала // Медичні перспективи. 2018. №3-1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kompyuternaya-mysh-klaviatura-i-sindrom-zapyastnogo-kanala (дата обращения: 17.08.2021).
Causes and Treatment of Wrist Pain By Jonathan Cluett, MD https ://www. verywellhealth.com/wrist-pain-causes-symptoms-and-treatments-2549458
Дейкало, Толстик, Болобошко Клиническая анатомия кисти и хирургические доступы//Витебск:-2013, 123с.
Олюнин Ю.А. Остеоартроз суставов кистей. Дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями суставов и тактика лечения. Современная ревматология. 2015;9(4):77-82. https://mrj.ima-press.net/mrj/article/view/657/644
Торшин И.Ю., Громова Ольга Алексеевна, Лила А.М., Лиманова О.А. Систематический анализ молекулярной патофизиологии тендовагинита: перспективность применения хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistematicheskiy-analiz-molekulyarnoy-patofiziologii-tendovaginita-perspektivnost-primeneniya-hondroitina-sulfata-i-glyukozamina

Яриков А. В., Туткин А. В., Бояршинов А. А., Фраерман А. П., Перльмуттер О. А. Карпальный туннельный синдром: клиника, диагностика и современные подходы к лечению (краткий обзор) // Медицинский альманах. 2020. №3 (64). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/karpalnyy-tunnelnyy-sindrom-klinika-diagnostika-i-sovremennye-podhody-k-lecheniyu-kratkiy-obzor
Инструкция по применению препарата МОТРИН ® таблетки //Рег.номер Р N002874/01// ГРЛС РФ. – URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=868bad0c-d10e-47a9-b9d8-2595d9a01ac7&t=
Комплекс упражнений для профилактики и лечения ревматоидного артрита кистей рук. Авторская методика Н.К. Новиковой/М.-2021// Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» https

://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2020/05/kompleks-uprazhnenij-kistej-ruk-kniga.pdf
Jung KS, Jung JH, Shin HS, Park JY, In TS, Cho HY. The Effects of Taping Combined with Wrist Stabilization Exercise on Pain, Disability, and Quality of Life in Postpartum Women with Wrist Pain: A Randomized Controlled Pilot Study. Int J Environ Res Public Health. 2021 Mar 30;18(7):3564. doi: 10.3390/ijerph28073564. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33808137/
Амбулаторные аспекты ведения больных с суставным синдромом : учеб.-метод. пособие / И. Л. Месникова. – Минск: БГМУ, 2007. – 46 с. ISBN 978–985–462–675–8.
Лечение и профилактика остеохондроза А.А. Пилипович// Лечебное дело 2. 2015 — С. 15-22
Родоманова, Л.А. Профилактика ишемических контрактур кисти после тяжелых травматических повреждений : пособие для врачей / Л.А. Родоманова, Д.И. Кутянов, К.С. Мелихов. – СПб. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2013. – 24 с

Stacy, Monica, «Assessment of Antebrachial and Carpal Muscle Activity During Smartphone Use: is “Selfie Wrist” a Real Phenomenon?» (2020). Honors Theses. 1339. https://egrove.olemiss.edu/hon_thesis/1339/
Shehab, Ramsey, and Mark H Mirabelli. “Evaluation and diagnosis of wrist pain: a case-based approach.” American family physician vol. 87,8 (2013): 568-73. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0415/p568.html
Садоха К.А., Головко А.М., Кротов В.В. Шейная компрессионная радикулопатия // Медицинские новости. 2019. №3 (294). URL: https://cyberleninka. ru/article/n/sheynaya-kompressionnaya-radikulopatiya
A systematic approach to a painful wrist. R Wang, J Reed, J Leone, M Bhandari, JK Moro. Canadian Journal of Diagnosis 18 (8), 86-97, 2001

Также вам может быть интересно:

Бурсит
Восстановление суставов: миф или реальная возможность вернуть свободу движений?
Лечение головной боли

Болезнь де Кервена (этиология, патогенез, диагностика и лечение). Часть I

Болезнь де Кервена — воспалительное заболевание сухожилий длинной отводящей мышцы I пальца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (m. extensor pollicis brevis), характеризующееся сужением просвета первого тыльного костно-фиброзного канала, в котором они проходят.

Заболевание впервые было описано в 1895 г. швейцарским хирургом Фрицем де Кервеном как профессиональная болезнь прачек [1]. В своей работе «Ueber eine form von chronischer tendovaginitis» он представил данные о 5 пациентах с этой патологией. Следует отметить, что аналогичное описание болезни встречается в классическом учебнике анатомии, изданном в 1893 г., автором которого был Генри Грей. Однако работа де Кервена осталась незамеченной и описанное им заболевание впоследствии «открывалось» заново. Так, в 1903 г. C. Marion в статье «Частая, еще не признанная болезнь — синовит влагалища длинной отводящей мышцы большого пальца» на основании нескольких наблюдений над больными, страдавшими болями в области шиловидного отростка лучевой кости, описывает ту же болезнь, что и де Кервен [29].

Из отечественных ученых, занимавшихся проблемой болезни де Кервена, следует отметить А.Я. Шнее, В.П. Горбунова, М.А. Элькина, И.Я. Слонима, В.К. Селютина.

Монография В.П. Горбунова «Стенозирующие лигаментиты тыльной связки запястья и кольцевидных связок пальцев» и неоднократно переиздававшаяся монография М.

А. Элькина «Профессиональные хирургические болезни рук», где один из разделов посвящен стенозирующим лигаментитам тыльной связки запястья, стали классическими трудами, посвященными этой проблеме.

В настоящее время в литературе, интернет-ресурсах встречается множество синонимов болезни де Кервена: теносиновит шиловидного отростка лучевой кости, синдром де Кервена, стенозирующий теносиновит де Кервена, стенозирующий тендовагинит де Кервена, стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья, запястье матери, детское запястье, материнский палец, палец геймера, синдром прачки, «Washer Woman’s Sprain», «Washer Woman’s syndrome», Gamer’s Thumb, «cмартфонный палец». В МКБ-10 (шифр M65.4) болезнь зафиксирована как «теносиновит шиловидного отростка лучевой кости (синдром де Кервена)».

Среди трудоспособного населения распространенность болезни де Кервена составляет 2,8 случая на 1000 у женщин и 0,6 — у мужчин. На долю этой патологии у мужчин приходится 0,5%, а у женщин — 1,0% всех мышечно-скелетных заболеваний верхней конечности [2].

По данным Е.В. Усольцевой и К.И. Машкара [3], больные, страдающие стенозирующими процессами фиброзных каналов, составляют самую большую группу (36,2%) среди заболеваний «вспомогательных соединительных приборов сухожилий кисти», из которых 12% приходится на долю болезни де Кервена.

Среди всех стенозирующих теносиновитов в тыльной зоне кистевого сустава эта патология встречается в 80–85% случаев или в 7–8 раз чаще других локализаций канальных синдромов [4].

На долю больных, страдающих болезнью де Кервена, приходится до 40% всех посещений к ортопедам, хирургам, врачам-реабилитологам. Установлено, что болезнь де Кервена диагностируется примерно у 1% больных, обратившихся к врачам восстановительной медицины с жалобами на проблемы с шеей или рукой.

Заболевание чаще возникает на доминантной руке в возрасте 30–55 лет, причем у женщин теносиновит де Кервена встречается в 8–10 раз чаще, чем у мужчин. У большинства женщин патология развивается в период беременности или в первые месяцы после родов, что связывают с резким увеличением домашней нагрузки [5]. Эта болезнь часто наблюдается у бабушек, которые «весьма старательно» помогают матерям с новорожденными. Нередко начало заболевания у женщин совпадает с началом климактерического периода.

Корреляции между частотой заболевания и расовой принадлежностью не обнаружено.

Заболевание сопровождается болевым синдромом, иногда достаточно выраженным, нарушением функции и снижением силы кисти, в том числе и щипкового захвата [6]. Такие проявления приводят к существенному ухудшению качества жизни пациента, нарушению его трудовой и повседневной деятельности, заставляя его рано или поздно обращаться за медицинской помощью.

Индивидуальные особенности строения первого тыльного канала, сформировавшиеся в процессе филогенеза, обусловливают сложности патогенеза, диагностики и лечения болезни де Кервена.

I. Особенности анатомии первого тыльного костно-фиброзного канала

В первом тыльном костно-фиброзном канале проходят сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (m. extensor pollicis brevis). Сухожилия лежат в желобке на тыльно-боковой поверхности лучевой кости, проходят над выпуклостью ее шиловидного отростка, что обусловливает частые травмы (рис. 1). Рис. 1. Анатомическое строение первого тыльного костно-фиброзного канала (по [8]).

Короткий разгибатель I пальца (m. extensor pollicis brevis) начинается от межкостной перегородки предплечья и середины тыльной поверхности лучевой кости. Он прикрепляется в 75% случаев к основанию тыльной поверхности проксимальной фаланги или к обеим фалангам большого пальца кисти. Редко — к первой пястной кости. М. extensor pollicis brevis является филогенетически относительно молодой мышцей, в 2% случаев она может совсем отсутствовать или быть двойной [7].

Функция m. extensor pollicis brevis — лучевое отведение кисти, разгибание I пальца, мышца иннервируется лучевым нервом, кровоснабжается a. interossea posterior.

Длинная отводящая мышца I пальца (m. abductor pollicis longus) берет начало от тыльной поверхности лучевой и локтевой костей и от межкостной перегородки предплечья, направляясь косо вниз, огибает своим сухожилием лучевую кость и прикрепляется к основанию I пястной кости. Только в 16% случаев эта мышца имеет одно сухожилие, более чем в 80% случаев их два или более [7].

В тех случаях, когда сухожилие m. abductor pollicis longus разделено на несколько пучков, один из них прикрепляется у основания I пястной кости, а другие могут крепиться к большой многогранной кости, кости-трапеции, вплетаться в ладонную связку запястья, фасцию тенара, abductor pollicis brevis или opponens pollicis.

Функция m. abductor pollicis longus — лучевое отведение кисти и I пальца, мышца иннервируется лучевым нервом, кровоснабжается a. interossea posterior.

Между сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, с одной стороны, и m. extensor pollicis longus — с другой располагается промежуток, называемый «анатомической табакеркой». Снаружи «табакерка» прикрыта собственной фасцией, а дном ее являются ладьевидная кость и капсула лучезапястного сустава с ее связками. «Анатомическая табакерка» отчетливо контурируется при отведении разогнутого I пальца (рис. 2). Рис. 2. «Анатомическая табакерка». В пределах «табакерки» проходят лучевые артерия, вены и начинающаяся от лучевой артерии a. ramus carpeus dorsalis.

Над тыльной связкой запястья проходят веточки поверхностной ветви лучевого нерва. На тыл предплечья эта ветвь выходит из-под сухожилия m. brachioradialis на границе нижней и средней трети предплечья примерно в 8,31 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Далее она идет на кисть, располагаясь на расстоянии в лучевую сторону в среднем 1,49 см от шиловидного отростка [9]. В области связки нерв делится, как правило, на четыре конечные веточки. Основная веточка, идущая к тыльной поверхности первого пальца, проходит на 50±13 мм (min — 26 мм, max — 72 мм) проксимальнее шиловидного отростка [10] (рис. 3). Рис. 3. Конечные веточки поверхностной ветви лучевого нерва (по [8]).

Расположение этих ветвей необходимо учитывать при выполнении хирургического вмешательства во избежание их ранения.

Многие авторы отмечают значительную вариабельность анатомии в области первого тыльного канала при болезни де Кервена. Варианты его строения обусловлены тем, что очень часто внутри основного канала находится дополнительный канал, следовательно, сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, может быть представлено не одним, а несколькими добавочными сухожилиями. Стеноз может быть как основного, так и дополнительного канала.

Отдельный канал для сухожилия m. extensor pollicis brevis имеют около 80% пациентов — это врожденная анатомическая особенность человека, которая в равной степени встречается как у мужчин, так и у женщин [11].

T. Kulthanan и B. Chareonwat [12] отмечают в 89% случаев наличие дополнительных стволов у сухожилия, отводящего большой палец, удвоение короткого разгибателя I пальца — в 2%, наличие перегородки — в 37% случаев.

М.А. Элькин [13] выделяет 4 варианта строения I тыльного костно-фиброзного канала:

1. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут занимать отдельные костно-фиброзные каналы.

2. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут находиться в общем для них костно-фиброзном канале.

3. Кроме сухожилий разгибателя и отводящей мышцы, в первом канале находится добавочное сухожилие, не имеющее отдельного канала.

4. Добавочное сухожилие (одно или несколько) находится в отдельном костно-фиброзном канале, который обычно расположен дорсально по отношению к главному костно-фиброзному каналу.

Согласно автору, в соответствии с вариантами строения первого канала и проходящих через него сухожилий стеноз может происходить в следующих видах:

— стеноз сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя при совместном их прохождении через первый канал;

— стеноз этих же сухожилий и добавочного при их совместном прохождении через первый канал;

— стеноз добавочного сухожилия, имеющего обособленный канал;

— изолированный стеноз сухожилия короткого разгибателя или длинной отводящей мышцы, имеющих свои обособленные каналы;

— стеноз сухожилия длинной отводящей мышцы с добавочным сухожилием или короткого разгибателя с добавочным сухожилием;

— стеноз сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, залегающих в одном канале, и добавочного сухожилия, имеющего собственный канал.

Особенности строения первого канала запястья и проходящих в нем сухожилий имеют большое практическое значение. Успех хирургического вмешательства зависит от того, насколько полно устранены препятствия к свободному скольжению сухожилий. Во время операции можно ошибочно принять добавочное сухожилие длинного разгибателя большого пальца за сухожилие короткого разгибателя. В то время как на самом деле сухожилие короткого разгибателя большого пальца зачастую находится в дополнительном стенозированном канале. Рассечение только стенки основного канала без рассечения стенки дополнительного стенозированного канала может не привести к полному излечению больного.

II. Этиопатогенез болезни де Кервена

Несмотря на пристальное многолетнее внимание многих специалистов к данной патологии, причины ее возникновения остаются до конца не ясными. Некоторые авторы первопричиной заболевания считают особенности анатомического строения сухожилий, в частности наличие в некоторых случаях 2–3 дополнительных сухожилий, исходящих из брюшка m. abductor pollicis longus, которые прикрепляются в различных местах [12, 14–16].

А.И. Ашкенази [4] подчеркивает роль конституциональных факторов в развитии патологии: часто больные невысокого роста, приземистые и коренастые.

Есть предположение, что причиной заболевания может быть острая травма запястья или I пальца, последствия перелома лучевой кости в типичном месте, хотя убедительных доказательств этому не найдено [17, 18].

Болезнь де Кервена нередко возникает у больных ревматоидным артритом. Заболевание может наблюдаться во второй половине жизни и у больных с синдромом гипермобильности. Наблюдали случаи болезни де Кервена у пациентов с лимфедемой верхних конечностей на фоне рака молочной железы [19].

Зачастую болезнь де Кервена развивается у молодых мам, которые часто поднимают ребенка за подмышки — большой палец при этом отклоняется и находится в сильном напряжении; описан случай двустороннего поражения кистей у молодой мамы [20]. У женщин старшего возраста аналогичное явление называется «лигаментит бабушек». Они выполняют те же движения, когда играют с внуками и ухаживают за ними.

Считается, что возникновение заболевания у женщин в климактерическом периоде обусловлено гормональной перестройкой в организме, которая влияет на состояние соединительной ткани. Снижение ингибирующего действия половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза приводит к его избыточному выделению и, как следствие, набуханию мягких тканей внутри канала. В эти периоды жизни болезнь де Кервена часто наблюдается с двух сторон, однако с разной степенью выраженности.

Все же большинство авторов связывают возникновение заболевания с хронической микротравматизацией кисти и запястья, возникающей из-за монотонных повторяющихся движений, или длительной статической нагрузкой на кисть [21–24]. Доказано, что риск развития тендинитов запястья в 29 раз выше у работников с такими условиями труда [25]. Особенно он велик там, где работа связана с необходимостью постоянного сгибания-разгибания запястья, выполнения закручивающих движений [26]. Недаром Генри Грей назвал эту патологию «болезнь прачек», у которых она возникала из-за постоянного скручивания белья при его выжимании.

Заболевание становится все более распространенным у работников мясной промышленности, автомобилестроения. Болезнь де Кервена часто встречается у секретарей, рабочих сборочных линий, каменщиков, специалистов, использующих ножницы (садовники, портные). Этой патологией страдают пианисты, вязальщицы, рыбаки.

Среди спортсменов болезнь де Кервена может возникнуть у лыжников, теннисистов, игроков в гольф, метателей молота. Доказано, что у волейболистов вероятность развития заболевания прямо пропорциональна длительности тренировок и спортивному стажу [27].

Длительное пользование игровыми приставками, смартфонами (набор текста, отправка SMS-сообщений) также может служить причиной заболевания. Однако анализ литературных источников, проведенный по базам данных Ovid MedLine, EMBASE и Cochrane Library, не выявил достаточных научных публикаций, чтобы подтвердить причинно-следственную связь между возникновением болезни де Кервена и факторами профессионального риска [17].

Все это лишний раз подтверждает то, что истинная причина возникновения теносиновита де Кервена неизвестна и в большинстве случаев приходится говорить об идиопатической причине заболевания. Факторы внешней среды, травма, и т. д. служат лишь пусковыми механизмами для развития патологического процесса, патогенез которого также до конца не ясен.

При осуществлении различных захватов с участием большого пальца первый костно-фиброзный канал действует, по сути, как блок, направляя сухожилия m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis к фалангам пальца. В норме эти сухожилия плавно и гладко скользят в сухожильном влагалище, где находится синовиальная жидкость. Длительная, повторяющаяся нагрузка на I палец или постоянные монотонные движения в виде сгибания-разгибания, отведения пальца вызывают высокие перепады внутриканального давления.

У некоторых лиц такая перегрузка связки ведет к негативным последствиям — развитию в ней патологических макроскопических изменений в виде ее гипертрофии. Микроскопически определяются дегенерация, образование кист и плазмоклеточная инфильтрация. Возрастает количество хондроцитов и экстрацеллюлярного матрикса, наблюдается пролиферация коллагена II типа. Развивается фиброзно-хрящевая метаплазия связки в качестве адаптации к длительным или повторяющимся нагрузкам на кисть.

Уменьшение просвета канала приводит к усилению трения сухожилий, проходящих в нем, о его внутреннюю стенку. Хроническую травматизацию сухожилия при его движении через суженый канал можно сравнить с истиранием нити, многократно проходящей через игольное ушко.

В результате постоянного раздражения сухожильных влагалищ m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis возникают их отек и воспалительные явления, которые особенно часто локализуются в области шиловидного отростка лучевой кости. Тем не менее проведенные гистологические исследования показали отсутствие признаков воспаления в сухожильной ткани. Имели место лишь дегенеративные изменения, утолщение сухожильных влагалищ, связанные с накоплением мукополисахаридов [28]. По этой причине авторы считают термин «стенозирующий теновагинит» неверным, поскольку патология является результатом дегенеративных, а не воспалительных изменений.

Таким образом, в основе патогенеза болезни де Кервена лежит конфликт между сухожилиями, проходящими в первом канале, и тыльной связкой запястья. При этом происходит формирование порочного круга — механическое взаимораздражение этих структур приводит к увеличению отека, еще сильнее препятствующего движению сухожилий (рис. 4). Рис. 4. Упрощенная схема патогенеза болезни де Кервена.

III. Клиника и диагностика болезни де Кервена

Постановка диагноза, как правило, не вызывает особых затруднений и основана на данных анамнеза и результатах клинического обследования. При сборе анамнеза следует обращать внимание на особенности труда пациента — наличие монотонных, повторяющихся движений с вовлечением в трудовые операции кисти и I пальца. Возможно и выполнение больным специфических движений кисти, спровоцировавших симптомы (длительная работа на компьютере, вязание, игра в теннис, бадминтон). Некоторые пациенты указывают на наличие в анамнезе травмы кисти. Учет эргономических и провоцирующих факторов позволяет правильно поставить диагноз и в последующем дать соответствующие рекомендации.

Начало заболевания, как правило, постепенное. Типичной жалобой является появление приступообразной боли, усиливающейся при движениях пораженной кистью, особенно при сжатии пальцев и выполнении закручивающихся движений. Пациент может сообщить о постепенном усилении боли в последние недели или месяцы, но зачастую она может возникать неожиданно. Интенсивность боли варьирует, может быть очень выраженной, заставляющей пациента просыпаться по ночам. Типична локализация боли — по лучевому краю запястья на 1,5–2,0 см ниже основания I пальца («анатомическая табакерка»), в первом тыльном костно-фиброзном канале, области шиловидного отростка лучевой кости. При прогрессировании процесса боль может иррадиировать в I палец, предплечье, плечо. Из-за боли нарушается функция кисти: снижается ее сила, становится практически невозможным выполнение силовых и щипкового захватов, отведение кисти в локтевую сторону. Пациент испытывает трудности при открывании дверей, повороте ключа, осуществлении цилиндрического захвата. Боль может быть такой силы, что делает кисть вообще бесполезной.

В области первого тыльного канала иногда могут наблюдаться небольшой отек и покраснение. Феномен «щелканья» при этом заболевании встречается очень редко, однако при пальпации области первого тыльного канала определяются болезненность, маленькие узелки и утолщенные сухожилия разгибателей I пальца, иногда ощущается «скрип» сухожилий. В запущенных случаях дистальная фаланга I пальца может блокироваться в положении сгибания.

Для уточнения диагноза используют провокационные тесты: активные и пассивные круговые движения I пальцем и тест Финкельштейна, который является специфическим для данного заболевания. В основе теста лежит пассивное натяжение сухожилий разгибателей I пальца. Техника выполнения теста (рис. 5): Рис. 5. Техника выполнения теста Финкельштейна. пациент приводит I палец к ладони, сгибая его в дистальном и пястно-фаланговом суставах. Другие пальцы сжимаются в кулак, обхватывая при этом I палец. После этого врач производит пассивное отведение запястья в локтевую сторону (по направлению к мизинцу). Усиление болей у основания I пальца и по лучевому краю запястья подтверждает диагноз. Результаты теста сравнивают с контралатеральной рукой. Этот признак дифференцирует заболевание от ризартроза.

М.А. Элькин и А.Д. Ли [29] для диагностики болезни де Кервена предложили определять симптом «пальцевой пробы». Эта проба заключается в том, что на здоровой руке одинаково свободно и безболезненно сводятся кончики I пальца и остальных четырех пальцев. При стенозе I канала больному удается свободно и безболезненно свести кончики I–II и I–III пальцев, а сближение кончиков I–IV и особенно I–V пальцев всегда вызывает боль в области шиловидного отростка лучевой кости, причем многие больные так и не могут сблизить кончики I–V пальцев.

Лабораторные исследования не подтверждают диагноз болезни, хотя у некоторых пациентов могут быть положительными серологические тесты, характерные для ревматоидного артрита.

Ультрасонография, позволяющая визуализировать само сухожилие и окружающие его ткани, способна подтвердить клинический диагноз болезни де Кервена. При ультразвуковом обследовании определяется утолщение пораженного сухожилия с его гиперваскуляризацией, утолщение влагалища и изменения эхогенности; сниженное скольжение сухожилий вследствие волокнистых спаек и сжатия влагалищем.

Информативным для диагностики этой патологии является и магнитно-резонансная томография. С помощью этого метода можно увидеть наличие свободной жидкости вдоль утолщенных сухожилий m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, отек мягких тканей в непосредственной близости от лучевой кости.

Рентгенологическое исследование, как правило, не требуется и выполняется в том случае, когда имеется предположение о переломе, либо деформирующем артрозе суставов I пальца. Если, несмотря на отрицательную рентгенологическую картину, предположение о переломе или другой костной патологии, сохраняется, выполняют компьютерную томографию для уточнения диагноза. В других диагностических процедурах нет необходимости.

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики теносиновита де Кервена, нужно помнить, что под маской этой болезни могут скрываться и другие патологии, требующие принципиально иной тактики лечения. Дифференциальный диагноз болезни де Кервена следует проводить с переломом ладьевидной кости, карпальной нестабильностью, болезнью Кинбека, деформирующим артрозом запястно-пястного сустава большого пальца, стилоидитом шиловидного отростка лучевой кости, теносиновитом лучевого разгибателя запястья, синдромом перекреста (intersection syndrome), нейропатией поверхностной ветви лучевого нерва (синдром Вартенберга). Под болезнь де Кервена может маскироваться радикулопатия корешка CVI. Основные диагностические критерии этих патологий представлены в таблице. Основные диагностические отличия некоторых патологий от болезни де Кервена Следует помнить, что причиной болей по лучевому краю кисти может быть тыльный ганглий запястья, а также ревматоидный артрит с поражением суставов кисти, однако при этом заболевании имеется типичная деформация пальцев и кисти. Описан случай, когда остеоид-остеома шиловидного отростка лучевой кости у 37-летнего мужчины проявляла себя как болезнь де Кервена [30]. Правильный диагноз был поставлен только после выполнения компьютерной томографии. Нарушения чувствительности I пальца, боли в области первого межпальцевого промежутка могут возникать при поражении срединного и лучевого нервов, синдроме карпального канала. Причиной боли по тыльно-боковой поверхности предплечья может быть эпикондилит, поэтому необходимо исследование точек прикрепления сухожилий в области латерального надмыщелка плечевой кости.

Общая схема обследования пациента с болезнью де Кервена представлена на рис. 6. Рис. 6. Общая схема обследования пациента с болезнью де Кервена.

Сведения об авторах

Для контактов: Новиков А.В. — e-mail: novik2.55@ mail.ru

Анатомия, плечо и верхняя конечность, мышцы кисти — StatPearls

Введение

Кисть служит местом начала и/или прикрепления большого количества мышц. Собственные мышцы кисти начинаются и прикрепляются к запястным и пястным костям. Внешние мышцы руки берут начало вне руки, обычно на предплечье, и встраиваются в структуры руки. Эмпирическое правило заключается в том, что любое мышечное сухожилие, пересекающее сустав, будет воздействовать на этот сустав. Например, мышцы предплечья, пересекающие запястно-пястный сустав, вызывают сгибание или разгибание в лучезапястном суставе.

Структура и функция

Внутренние мышцы кисти берут начало и прикрепляются к костям, связкам и фасциям кисти. Эти мышцы в основном производят мелкие моторные движения. Эти мышцы делятся на отделы тенара, гипотенара и приводящей мышцы.[1]

Мышцы тенара представляют собой группу из трех мышц, действующих на большой палец. Эти мышцы образуют выпуклость на ладонной поверхности большого пальца и ладони, называемую возвышением тенара. Самая большая из трех мышц, opponens pollicis , начинается от бугорка трапеции и прикрепляется к латеральному краю пястной кости большого пальца. Это позволяет большому пальцу выполнять противодействие, то есть движение, протягивающееся через ладонь к мизинцу, сгибая и медиально вращая пястную кость вокруг оси трапеции. Мышца , отводящая большой палец, короткая мышца расположена впереди противоположной мышцы большого пальца и является основной мышцей, обеспечивающей акт противодействия. Он начинается у бугорков ладьевидной кости и трапеции и прикрепляется к латеральной стороне проксимальной фаланги большого пальца. Короткий отводящий палец также действует, отводя большой палец от средней линии, что является действием отведения для всех мышц. f lexor pollicis brevis начинается от бугорка трапеции через глубокую головку и связанный удерживатель сгибателей через поверхностную головку и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Все эти три мышцы иннервируются возвратной ветвью срединного нерва. Короткий сгибатель большого пальца иннервируется волокнами как срединного, так и локтевого нервов. Поверхностная головка иннервируется срединным нервом, а глубокая головка иннервируется локтевым нервом.

Мышцы гипотенара воздействуют на мизинец и образуют выпуклость на медиальной ладонной поверхности, называемую возвышением гипотенара, которое менее заметно, чем возвышение тенара. opponens digiti minimi начинается от крючка крючковидной кости и связанной с ним поперечной связки запястья и прикрепляется к локтевой стороне пятой пястной кости. Сокращение opponens digiti minimi тянет мизинец радиально, достигая ладони за счет сгибания и супинации, тем самым создавая противодействие. Действие opponens pollicis и opponens digiti minimi позволяет большому пальцу и мизинцу соприкасаться. Abductor digiti minimi начинается от гороховидной кости и сухожилия локтевого сгибателя запястья и прикрепляется к локтевой основе проксимальной фаланги мизинца. Сокращение этой мышцы обеспечивает отведение, точно так же, как короткая отводящая мышца большого пальца отводит большой палец от средней линии. Flexor digiti minimi brevis начинается от крючка крючковидной кости и поперечной связки запястья и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца. Пальмарис короткий начинается от поперечной связки запястья и прикрепляется к коже медиальной части ладони. Это позволяет сморщивать кожу на ладонной поверхности руки и защищает локтевой нерв. Локтевой нерв иннервирует все мышцы гипотенара.

Приводящая мышца большого пальца занимает приводящее отделение . Приводящая мышца большого пальца берет начало из двух мест, косой и поперечной головок. Косая головка берет начало от головчатой, второй и третьей пястных костей и прикрепляется к локтевому основанию проксимальной фаланги большого пальца. Поперечная головка начинается на третьей пястной кости, а также прикрепляется к медиальной стороне проксимальной фаланги большого пальца. Локтевой нерв обеспечивает иннервацию. Эта мышца обеспечивает приведение и сгибание пястно-фалангового сустава.[2]

Если вы образуете букву L, выпрямляя пальцы со второго по пятый, разгибая их в проксимальных межфаланговых суставах и сгибая в пястно-фаланговых суставах, вы используете мышцы руки, называемые червеобразными мышцами . [3] Вот четыре червеобразные. Первые две червеобразные кости начинаются с радиальной стороны первого и второго сухожилий глубокого сгибателя пальцев и прикрепляются к лучевым латеральным пучкам. Срединный нерв обеспечивает иннервацию двух радиальных червеобразных отростков. Третья и четвертая червеобразные кости берут начало от локтевой стороны медиального сухожилия трех медиальных сгибателей пальцев и прикрепляются к лучевым латеральным пучкам. Локтевой нерв иннервирует две локтевые червеобразные кости. Первая и вторая червеобразные кости являются одноперистыми, что означает, что все мышечные пучки расположены на одной стороне определенного сухожилия. Третья и четвертая червеобразные кости двуперистые, то есть проходят по обеим сторонам связки и иннервируются срединным нервом.

Межкостные мышцы приводят и отводят пальцы. Мнемоники PAD и DAB помогают запомнить действия каждой мышцы. Буква «P» в PAD означает ладонных межкостных мышц . Межкостные мышцы на ладонной поверхности приводят пальцы, приближая их к средней линии. «D» в DAB означает тыльных межкостных мышц . Расположенные дорсально межкостные мышцы позволяют отводить фаланги, отодвигая их от средней линии. Вторая и третья буквы PAD и DAB обозначают направление движения пальцев. Дорсальные межкостные кости берут начало от смежных сторон двух пястных костей. Они прикрепляются к капюшону разгибателя и проксимальной фаланге каждой фаланги. Есть три ладонные межкостные мышцы, каждая из которых берет начало на медиальной или латеральной поверхности 2-й, 4-й и 5-й пястных костей и прикрепляется к основанию 2-4 пальцев и капюшону разгибателя каждого пальца. Эти мышцы получают иннервацию от глубокой ветви локтевого нерва. Дорсальные межкостные двуперистые, ладонные межкостные одноперистые.

Внешние мышцы кисти берут начало на предплечье и располагаются на передней и задней сторонах предплечья, при этом сгибатели располагаются спереди, а разгибатели сзади. Эти мышцы выполняют основные движения кисти и запястья.

Внешние мышцы кисти определяются проксимальным началом с прикреплением к кисти. Мышцы можно сгруппировать по анатомии и функциям. Мышцы, входящие в состав передней части предплечья при прикреплении к кисти, можно дополнительно разделить на поверхностные, промежуточные и глубокие группы. Большинство мышц в группе являются мышцами-сгибателями. Поверхностная группа включает лучевой сгибатель запястья , длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья . Локтевой сгибатель запястья иннервируется локтевым нервом, тогда как лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца иннервируются срединным нервом. Каждая из этих мышц обеспечивает сгибание запястья. Локтевой сгибатель запястья способствует локтевому отклонению руки и противостоит лучевому сгибателю запястья, который обеспечивает радиальное отклонение руки. В промежуточную группу входят поверхностный сгибатель пальцев . Эта мышца иннервируется срединным нервом и обеспечивает сгибание запястья, пястно-фаланговых и пястно-фаланговых суставов 2-5 пальцев. Глубокая группа включает глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца . Глубокий сгибатель пальцев имеет смешанную иннервацию. 2-й и 3-й пальцы иннервируются срединным нервом, а 4-й и 5-й пальцы иннервируются локтевым нервом. Мышцы сгибают ДМФ со 2-го по 5-й пальцы. Длинный сгибатель большого пальца иннервируется срединным нервом и сгибает запястье, пястно-фаланговый сустав и межфаланговый сустав большого пальца.

Задний отдел предплечья делится на поверхностный и глубокий мышечные слои. Большинство мышц в группе являются мышцами-разгибателями. Поверхностные слои включают длинный лучевой разгибатель запястья , короткий лучевой разгибатель запястья , разгибатель пальцев , минимальный разгибатель пальцев и локтевой разгибатель запястья . Эта группа мышц помогает разгибать запястье; расширение МКП и стыка цифр IP; и приведение и отведение запястья. Глубокая группа включает длинный отводящий большой палец , длинный разгибатель большого пальца , короткий разгибатель большого пальца и указательный разгибатель . Эта группа мышц помогает разгибать запястье; отведение и разгибание большого пальца; и расширение 2-й цифры.

Эмбриология

Развитие руки происходит между 6-14 неделями беременности и делится на три фазы. Первая стадия происходит между 6-10 неделями. На этом этапе можно оценить первоначальную форму руки. Вторая фаза происходит между 10-13 неделями и характеризуется появлением складок на руках. Наконец, во время последней фазы, которая начинается в 13 недель, формируются гребни на руках. [5]

Кровоснабжение и лимфатическая система

Первичное кровоснабжение кисти происходит из глубокой ладонной и поверхностной ладонной дуги. Поверхностная ветвь лучевой артерии анастомозирует с поверхностной ладонной дугой. Глубокая ветвь лучевой артерии проходит через тыльную межкостную мышцу и анастомозирует на глубокой ладонной дуге. Локтевая артерия делится на глубокую ветвь, которая анастомозирует с глубокой ладонной дугой, и поверхностную ветвь, которая заканчивается у поверхностной ладонной дуги. Эта анастомозирующая сеть обеспечивает кровоснабжение из нескольких направлений, обеспечивая обширное коллатеральное кровоснабжение для предотвращения ишемического повреждения

Лимфатическая система создает путь для оттока лимфы от дистальных кончиков пальцев к лимфатическим узлам, расположенным в латеральной подмышечной впадине. Путь берет начало из капилляров на кончиках пальцев и ладонях. Затем лимфатические сосуды проходят по тыльной стороне кисти. Лимфатические сосуды находятся непосредственно позади кожных вен. Лимфатический путь продолжается вверх по руке и идет параллельно основной вене, пока лимфатическая система не соединяется с лимфатическими узлами в латеральной подмышечной области. Рука является распространенным местом возникновения лимфедемы, которая может нарушать функцию мышц руки, описанных в этой статье. [6]

Нервы

Мышцы кисти иннервируются локтевым, срединным и лучевым нервами. Локтевой нерв отходит от медиального пучка плечевого сплетения. Нерв берет начало от вентральных ветвей нервных корешков С8 и Т1. Срединный нерв возникает в результате схождения латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Нерв берет начало от вентральных ветвей нервного корешка от С5 до Т1. Лучевой нерв берет начало от вентральных ветвей нервных корешков от С5 до Т1 и является терминальной ветвью заднего канатика.

Мышцы

Внутренние мышцы рук

Мышцы Тенара [9]

Abductor pollicis brevis

Происхождение: трапеция, скафоид
Вставка: боковой базовый большой палец, проксимальный Phalanx
. Opponens pollicis
- Начало: трапеция
- Вставка: Первая метакарпал
- Действие: пронация пальца
- Иннервация: средний нерв
сгибатель Brevis

. глубокая головка: вторая пястная

Прикрепление: проксимальная фаланга большого пальца

Действие: сгибание пястно-фалангового сустава большого пальца

Иннервация: поверхностная головка: срединный нерв; глубокая головка: локтевой нерв

Мышцы гипотенара [10][11]

Abductor Digiti Minimi

Происхождение: Pisiform
Вставка: проксимальная фаланга пятого Digit
. brevis
- Начало: крючковидная мышца и удерживатель сгибателей
- Прикрепление: проксимальная фаланга пятого пальца
- Действие: сгибание пятой цифры
- Иннервация: Ульнарный нерв
Оппоненты Digiti Minimi
0113
. пятый знак
Иннервация: локтевой нерв0005
Прикрепление: кожа кисти
Действие: сморщивание кожи, ладонный захват
Иннервация: локтевой нерв

Приводящие мышцы

Adductor pollicis

Начало: косая головка: головчатая, вторая или третья пястные кости; поперечная головка: третья пястная
Прикрепление: проксимальная фаланга большого пальца
Действие: приведение большого пальца
Иннервация: локтевой нерв

Межкостные мышцы [11]

Dorsal Interossei

Происхождение: Metacarpals
Вставка: Экспенсор Худ и проксимальные фаланги
Action: Abduction
. : пястные кости
Прикрепление: капюшон разгибателя и проксимальные фаланги
Действие: приведение пальцев
Иннервация: локтевой нерв

червеобразные [12]

Origin: tendons of flexor digitorum profundus
Insertion: extensor hoods of digits
Action: flexion at MCP joint and extension of IP joints of digits
Innervation: first and second: median nerve ; третий и четвертый: локтевой нерв

Внешние мышцы рук

Мышцы-сгибатели: Поверхностная группа [13]

сгибатель карпия Radialis

Происхождение: медиальный эпикондиль плечевой кости
Вставка: основание 2 -го метакарпала
Действие: сгибание и похищение ручной 9000

111111119.10119. longus

Начало: медиальный надмыщелок плечевой кости
Вставка: Апонероз пальма и сгибатель сетчатой
Прикрепление: изоформа, крючок крючковидной кости, 5-я пястная кость
Действие: сгибание и приведение запястья
Иннервация: локтевой нерв

Мышцы-сгибатели: промежуточная группа

Digitorium Digitorium Superficialis

Происхождение: медиальный эпикондиль, короноидный процесс, и Radius
Вставка: средние фаланги цифров
Действие: сгибание и сгибание MCP и Piptts ofts.
Иннервация: срединный нерв

Мышцы-сгибатели: Deep Group

Flexor Digitorum Profundus

Происхождение: Устаночная и межсезной мембрана
Вставка: Основание фалангов
Действие: сгибание сопряжения. цифры 4–5: локтевой нерв

Длинный сгибатель большого пальца

Начало: лучевая кость и межкостная перепонка
Прикрепление: дистальная фаланга большого пальца
Действие: сгибание запястья и сгибание пястно-фалангового и межфалангового суставов пальцев
Иннервация: срединный нерв

Мышцы-разгибатели

Мышцы-разгибатели: поверхностная группа

Длинный лучевой разгибатель запястья

Начало: латеральный надмыщелковый гребень плечевой кости
Прикрепление: основание 2-й пястной кости0005
Иннервация: радиальное нерв

Экспенсор Карпи Radialis Brevis

Происхождение: Боковой Epicondyle of Humerus
Происхождение: базовый рент.
Иннервация: лучевой нерв

Разгибатель пальцев

Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости0005
Действие: Расширение запястья и расширение суставов MCP и IP цифров
Иннервация: задний интернетный нерв

Extensor Digiti Minimi

9014: Gateral OffIcom’s
- 9014: Gateral OffIcoms111111111111111111113
  : Gateral OffImly Of
  - : Gateral OffIcom’s111113
  .
  Прикрепление: капюшон разгибателя 5-го пальца
- Действие: разгибание запястья и разгибание пястно-фалангового и межкостного суставов 5-го пальца
- Иннервация: задняя межкостная
Extensor Carpi ulnaris
- Происхождение: боковой эпизондиль плечевой кости и локтевой класс
- Вставка: основание 5th Metacarpal
- .
Мышцы-разгибатели: глубокая группа
Длинный отводящий большой палец
- Начало: локтевая кость, лучевая кость, межкостная перепонка
- Вставка: 1st MetaCarpal
- Действие: Расширение запястья, похищение большого пальца и расширение CMC Dain
- Виннервация: Alpingesyous Nerve
4
9000 9000 9000
9
9000 9000 9000