Анатомия мышцы спины и живота: топография, особенности строения. Мышцы груди

Анатомия, брюшная полость и таз: брюшная стенка — StatPearls

Введение

живот описывает часть туловища, соединяющую грудную клетку и таз. Брюшная стенка, состоящая из кожи, фасций и мышц, покрывает брюшную полость и внутренние органы. Брюшная стенка не только содержит и защищает внутрибрюшные органы, но и может растягиваться, создавать внутрибрюшное давление и смещать позвоночник. Детальное знание компонентов брюшной стенки необходимо хирургам как для понимания патологии, поражающей ее, так и для планирования хирургического доступа в брюшную полость. Дефекты брюшной стенки могут быть врожденными или приобретенными и могут оказывать существенное влияние на качество жизни пациентов.[1]

Структура и функция

В отличие от грудной клетки и таза, брюшная полость относительно слабо поддерживает скелет и состоит только из позвоночного столба и нижних ребер сзади. Брюшная стенка соединяется со скелетом грудной клетки сверху и тазовыми костями снизу. Этот относительный костный дефицит обеспечивает гибкость туловища, а также растяжимость, чтобы приспосабливаться к динамическим изменениям объема содержимого брюшной полости. Брюшная стенка имеет несколько различных слоев, которые важно понимать при выполнении хирургических разрезов. Эти слои, от поверхностного до глубокого, включают:

• Кожа

• Подкожная ткань, которую можно подразделить на:

  • Фасция Кампера — поверхностный жировой слой

  • Фасция Скарпера — глубокий перепончатый слой

• фасция и апоневрозы

• Поперечная фасция

• Париетальная брюшина

Брюшная стенка выполняет несколько жизненно важных функций. Он содержит и обеспечивает основу для развития и функционирования органов брюшной полости. Все слои в той или иной степени способствуют физической защите органов. Мышцы живота можно условно разделить на переднебоковые и задние компоненты. Переднебоковые мышцы включают пять парных мышц: наружную косую, внутреннюю косую, поперечную мышцу живота, прямую мышцу живота и пирамидальную мышцу. Задние мышцы включают большую поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы на двусторонней основе. Мышцы живота участвуют в движениях туловища, включая сгибание, разгибание, боковое сгибание и вращение. Одновременное сокращение мышц живота может способствовать созданию внутрибрюшного и внутригрудного давления, критического при чихании, кашле, рвоте и дефекации. Это действие также может помочь стабилизировать туловище при подъеме тяжелых грузов. Во время повышенной физиологической или патологической потребности в вентиляции дыхательных путей переднебоковые мышцы (кроме поперечной мышцы живота) действуют как вспомогательные дыхательные мышцы, сдавливая ребра, вызывая активный выдох.

Анатомия поверхности

Внешняя поверхность брюшной стенки может быть разделена на области для точного описания результатов обследования. Вертикальные линии проводят вдоль срединно-ключичной плоскости от среднеключичной точки до средней паховой точки. Горизонтальные линии можно провести через подреберную плоскость (самая нижняя часть передней грудной клетки) и межбугорковую плоскость (на уровне подвздошных бугорков). Эти две вертикальные и две горизонтальные линии делят живот на девять областей. В качестве альтернативы можно разделить брюшную полость на четыре квадранта вертикальной срединной линией и горизонтальной линией через трансумбиликальную плоскость.

Внутреннюю поверхность передней брюшной стенки можно четко оценить при доступе и раздувании брюшного пространства во время лапароскопической операции. Видно несколько складок и связочных ориентиров. Круглая связка представляет собой рудиментарный остаток пупочной вены и проходит по свободному краю серповидной связки. Он делит печень на правую и левую анатомические доли и проходит по внутренней поверхности передней брюшной стенки до пупка. Ниже пупка видны пять складок или связок. По средней линии находится срединная пупочная связка, которая является остатком мочевого пузыря плода и проходит от пупка к мочевому пузырю. Медиальные пупочные связки представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий и видны по обе стороны от срединной связки. Боковые пупочные складки передают нижние надчревные сосуды от бедренного кольца к дугообразной линии.

Эмбриология

На 3–4 неделе беременности эмбрион меняет морфологию с диска на форму плода. Это изменение включает в себя сгибание эктодермального дискового слоя с образованием нервной трубки, а энтодермального и мезодермального дисковых слоев сгибание в противоположном направлении с образованием кишечной трубки и вентральной стенки тела. Мезодерма развивается в мускулатуру и фасцию брюшной стенки.[3]

Кровоснабжение и лимфатическая система

Вверху брюшная стенка получает кровь из притоков подключичных сосудов и дренирует в них. Внутренняя грудная артерия является ветвью первой части подключичной артерии. Он спускается между внутренними межреберными и поперечной мышцами грудной клетки позади шести верхних реберных хрящей грудной клетки. Он проходит в брюшную полость через грудино-реберный треугольник или отверстия Морганьи в самой передней части диафрагмы сразу за грудиной. Когда она входит в брюшную полость, она отдает мышечно-диафрагмальную артерию и становится верхней надчревной артерией. Мышечно-диафрагмальная мышца движется нижнелатерально вдоль подреберного края, снабжая кровью область подреберья и переднебоковую часть диафрагмы. Верхняя надчревная снабжает эпигастральную и пупочную области, а также прямую мышцу живота, идущую кзади от нее во влагалище прямой мышцы живота. Венозный отток следует за артериальным, за исключением того, что внутренние грудные вены впадают в брахиоцефальные вены выше.

Боковая брюшная стенка и поясничный отдел кровоснабжаются ветвями грудной аорты, включая десятую и одиннадцатую задние межреберные артерии и подреберье. Они достигают боковых отделов живота, проходя по окружности между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Десятая и одиннадцатая задние межреберные и подреберные вены идут вместе с артериями, а затем впадают в непарную вену справа и полунепарную вену слева.

Внизу передняя брюшная стенка кровоснабжается поверхностно ветвями бедренной артерии и глубоко ветвями наружной подвздошной артерии. Непосредственно перед тем, как наружная подвздошная артерия опускается в бедренное кольцо, от нее отходят нижняя надчревная и глубокая огибающая подвздошная артерии. Нижняя надчревная артерия поднимается по внутренней поверхности брюшной стенки в боковых пупочных складках по глубокой поверхности прямой мышцы живота, кровоснабжая глубокие надлобковые и пупочные области. По дугообразной линии она входит во влагалище прямой мышцы живота, продолжая идти позади прямой мышцы живота, где анастомозирует с верхней надчревной мышцей в пупочной области. Глубокая огибающая проходит по внутренней поверхности стенки верхнелатерально, проходит параллельно паховой связке и кровоснабжает глубокие области подвздошной ямки. После выхода из бедренного кольца бедренная артерия вскоре отдает поверхностную эпигастральную и поверхностную огибающую подвздошную артерии. Поверхностный надчревный отросток повторяется вокруг паховой связки, поднимаясь в подкожной клетчатке и кровоснабжая поверхностную область подвздошной ямки. Основные вены, дренирующие передне-нижнюю брюшную стенку, проходят по тем же маршрутам, что и их артериальные аналоги. В области пупка эти вены могут анастомозировать с околопупочными сосудами, идущими от пупка вдоль круглой связки к воротной вене. В случаях тяжелой портальной гипертензии эти анастомозы могут стать местом портосистемного шунта, набухшим и видимым на поверхности живота как признак «головы медузы».

Понимание анатомии поверхностных эпигастральных и глубоких эпигастральных сосудов особенно важно для хирургов, формирующих свободные лоскуты из нижней брюшной стенки для использования в реконструктивной хирургии.[5]

Задняя брюшная стенка получает кровь из ветвей брюшной аорты. К ним относятся нижние диафрагмальные артерии, которые идут вверх и латерально к диафрагмальной ножке, снабжая диафрагму и надпочечники. Четыре парные поясничные артерии отходят от аорты на уровне L1-L4 и проходят латерально через дуги начала сухожилий большой поясничной мышцы, проходят квадратную мышцу поясницы и продолжаются по окружности между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей. Дренаж поясничных вен более сложен. Четыре пары поясничных вен, которые проходят со своими артериальными аналогами, соединяются через восходящие поясничные вены, которые берут начало из общих подвздошных вен и поднимаются по обе стороны от тел позвонков. Левая восходящая поясничная вена соединяется с левой подреберной веной, образуя непарную вену. Правая восходящая поясничная вена соединяется с правой подреберной веной и становится полузиготной веной. Большинство поясничных вен напрямую сообщаются как с НПВ, так и с восходящими поясничными венами.

Поверхностный лимфоотток кожи и подкожной клетчатки переднебоковой стенки живота пересекается трансумбиликальной плоскостью. Верхние лимфатические сосуды впадают в грудные подмышечные узлы. Книзу они впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Глубокий лимфатический дренаж мышц переднебоковой брюшной стенки следует за глубокими кровеносными сосудами. Верхний дренаж следует по верхним эпигастральным сосудам к парастернальным лимфатическим узлам. Нижний дренаж следует по нижним эпигастральным сосудам к наружным подвздошным лимфатическим узлам. Боковой пристеночный дренаж следует по межреберным и подреберным сосудам к узлам заднего средостения. Лимфоотток задней стенки следует по поясничным сосудам к латеральным аортальным и ретроаортальным узлам. Опухоли желудочно-кишечного тракта и, в частности, рак поджелудочной железы могут метастазировать в пупок, клинический признак, который был назван «узелком сестры Марии Джозеф». Теории, объясняющие путь метастазирования, включают лимфатические пути серповидной связки.

Нервы

Иннервация мышц переднебоковой брюшной стенки происходит главным образом от межреберных нервов T7-T12. Они проходят по окружности спереди с остальной частью сосудисто-нервного пучка между слоями внутренней косой и поперечной мышц живота. Когда поясничное сплетение выходит из спинного мозга, оно кровоснабжает большую поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы задней стенки и проходит близко к ней. Подвздошно-подчревная и подвздошно-паховая ветви поясничного сплетения также иннервируют нижние волокна и сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота. Блокада «поперечной плоскости живота» (ТАП) является вариантом регионарной анестезии переднебоковой стенки живота. Инфильтрация местного анестетика в потенциальное пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота может вызвать анестезию нескольких нервов, проходящих в этой плоскости, вызывая блокаду поля, включая ветви нервных корешков от T6-L1, например, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Появляется все больше доказательств его применения в ряде абдоминальных операций.[7]

Мышцы

Мышцы переднебоковой брюшной стенки

Сила и движение передней грудной стенки получают латеральный вклад от трех слоев больших плоских парных мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной мышцы живота. Переднемедиально эти слои сливаются, образуя влагалище прямой мышцы живота, которое окружает прямую мышцу живота и пирамидальную мышцу. По средней линии объединенные апоневрозы этих мышц сливаются, образуя белую линию живота.

Наружная косая

Наружная косая мышца живота — самая поверхностная из переднебоковых мышц брюшной стенки. Его волокна начинаются от пятого до двенадцатого ребер и проходят нижне-медиально. По мере приближения к среднеключичной линии ее волокна образуют апоневротическое влагалище, которое проходит поверхностно через прямую мышцу живота к белой линии живота по средней линии. Вместе с внутренней косой мышцей сокращение вызывает ротацию и боковое сгибание позвоночного столба. Его нижний край образует паховую связку, которая проходит между ASIS и лобковым бугорком.

Внутренняя косая

Эта мышца лежит непосредственно глубоко к наружной косой. Вместе с наружной косой мышцей сокращение вызывает ротацию и боковое сгибание позвоночного столба. Начинается от поясничной фасции, гребня подвздошной кости и латеральной паховой связки. Его волокна проходят суперомедиально, ортогонально наружной косой мышце, прежде чем также стать апоневротическими. Медиально его вклады в влагалище прямой мышцы различаются между ее верхними и нижними волокнами. Верхние волокна делятся, охватывая влагалище прямой мышцы живота спереди и сзади. Внизу все волокна проходят кпереди от прямой мышцы живота. Эта часть влагалища прямой мышцы живота будет недостаточна сзади, без апоневротического слоя между прямой мышцей живота и поперечной фасцией. Нижний конец заднего влагалища прямой мышцы живота называется дугообразной линией. Независимо от их отношения к прямой мышце живота, все слои продолжаются медиально, присоединяясь к белой линии живота по средней линии.

Поперечная мышца живота

Эта мышца является самой глубокой из переднебоковых мышц. Она начинается от хрящей с пятого по десятый ребер, поясничной фасции, гребня подвздошной кости и латеральной паховой связки. Его волокна проходят поперечно, прежде чем стать апоневротическими и войти во влагалище прямой мышцы живота. Его верхняя часть проходит кзади к прямым мышцам живота, образуя заднее влагалище прямых мышц живота. Ниже дугообразной линии ее апоневроз проходит кпереди от мышцы, образуя переднее влагалище. Сокращение поперечной мышцы живота вызывает сдавление брюшного содержимого. Нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота образует сухожилие.

Прямая мышца живота

Эта мышца длинная и узкая, проходит во влагалище прямой мышцы живота вертикально и параллельно белой линии живота. Он начинается от лобкового симфиза и гребня и проходит вверх, чтобы прикрепиться к пятому-седьмому реберным хрящам. Это мощный сгибатель позвоночника. Каждое мышечное брюшко разделено тремя сухожильными пересечениями на четыре дискретных мышечных сегмента. Сухожильные пересечения имеют привязку к вышележащему переднему влагалищу прямой мышцы живота. У спортсмена они могут быть видны и описаны как «шесть кубиков». [8]

Пирамидалис

Эта малая мышца треугольной формы располагается впереди прямой мышцы живота в нижнем влагалище прямой мышцы живота. Она начинается от тела лобка и напрягает белую линию живота при сокращении. Он присутствует на двусторонней основе у 80% людей.

Мышцы задней брюшной стенки

Квадратная мышца поясницы

Эта мышца берет начало от подвздошно-поясничной связки и гребня подвздошной кости и проходит в верхнемедиальном направлении, прикрепляясь к двенадцатому ребру и поперечным отросткам L1-4. Сокращение может вызвать боковое сгибание и разгибание позвоночного столба, а также депрессию грудной клетки.

Большая поясничная мышца

Эта мышца берет начало от поперечных отростков позвонков T12 и L1-4 и боковых поверхностей промежуточных межпозвонковых дисков. Он идет вниз, соединяясь с подвздошной костью, чтобы прикрепиться к малому вертелу бедренной кости. Сокращение вызывает сгибание бедра.

Хирургические соображения

При планировании доступа к брюшной полости хирург должен сбалансировать соображения легкости доступа для завершения операции и болезненности, вызванной доступом. Различные подходы будут иметь разные последствия с точки зрения косметического эффекта, заживления ран и послеоперационных грыж. Этот баланс будет зависеть от срочности и показаний к операции. Неотложная диагностическая лапаротомия включает значительный вертикальный срединный разрез, чтобы обеспечить быстрый доступ и широкий обзор содержимого брюшной полости. Выборочные процедуры будут включать в себя меньшие, тщательно спланированные разрезы. Поперечные разрезы, например разрез по Пфанненштилю, который проходит параллельно линиям натяжения кожи Лангера, приводят к лучшему косметическому эффекту с уменьшением рубцевания и повышением прочности раны. Разрезы с расщеплением мышц по линии мышечных волокон предпочтительнее рассечения мышц, поскольку рассечение уничтожит мышечные волокна. Разрезы требуют тщательного планирования, чтобы избежать значительного повреждения двигательных нервов, поскольку денервация и паралич мускулатуры брюшной стенки повышают риск образования грыж. Лапароскопическая хирургия часто заменяет традиционные открытые хирургические доступы. Пациенты, перенесшие лапароскопическую операцию, имеют более низкий уровень послеоперационных раневых инфекций и послеоперационных грыж, а также более короткое пребывание в стационаре по сравнению с эквивалентным открытым доступом.

Клиническое значение

Знание рабочей анатомии брюшной стенки необходимо для понимания ее патологии и возможности хирургического лечения. Дефекты брюшной стенки влияют на ее способность вмещать брюшное содержимое, что может клинически проявляться в виде врожденной или приобретенной грыжи — аномального выпячивания ткани через отверстие.

Врожденные грыжи могут возникать из-за слабых мест брюшной стенки новорожденного или эмбриологических пороков развития. Они варьируются от обычной, более доброкачественной пупочной грыжи до опасного для жизни гастрошизиса. Пупочные грыжи связаны с выпячиванием содержимого брюшной полости через открытое пупочное кольцо после рождения. Они часто спонтанно разрешаются без необходимости хирургического вмешательства.[11] Омфалоцеле возникает из-за мальротации содержимого брюшной полости, в результате чего оно выходит за пределы брюшной стенки, прикрываясь только брюшиной. Это часто связано с другими врожденными пороками развития и может привести к летальному исходу без надлежащего лечения.[12] При гастрошизисе кишечник лежит вне брюшной стенки без перекрывающей мембраны из-за нарушения слияния складок боковой стенки тела в эмбриональном развитии. Это состояние является фатальным без хирургической коррекции.[3]

Приобретенные грыжи брюшной стенки возникают в зонах слабости и могут вызывать осложнения, включая боль, кишечную непроходимость и странгуляцию. Эпигастральные грыжи обычно возникают по средней линии через белую линию живота выше пупка. Приобретенные пупочные грыжи у взрослых вызывают больше осложнений, чем их педиатрические аналоги, и обычно требуют оперативного вмешательства. Спигелиевые грыжи возникают на полулунной линии, разграничивающей латеральную границу прямой мышцы живота и влагалища прямой мышцы живота, обычно выше дугообразной линии. Паховые грыжи выпячиваются через поверхностное кольцо пахового канала у нижнего края переднебоковых мышц.[14] Послеоперационные грыжи могут возникать в результате любого разреза.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Мышцы брюшной стенки. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Поверхностные артерии груди и живота; Правая сторона, мышечно-диафрагмальная артерия, передняя лестничная мышца, щитошейная артерия, общая сонная артерия, безымянная артерия, внутренняя грудная артерия, перфорирующие ветви, верхняя надчревная артерия, нижняя надчревная артерия (подробнее…)

Рисунок

Пояснично-крестцовые нервы, поясничное сплетение и его ветви, поясничный и крестцовый отделы позвоночника. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Мышцы живота, [SATA]. Предоставлено Steve Bhmji, MS, MD, PhD

Рисунок

Анатомия поверхности и разрезы брюшной стенки. Предоставлено William Flynn, MB BChir

Ссылки

1.

Cherla DV, Moses ML, Viso CP, Holihan JL, Flores-Gonzalez JR, Kao LS, Ko TC, Liang MK. Влияние грыж брюшной стенки и пластики на качество жизни пациентов. Мир J Surg. 2018 янв;42(1):19-25. [PubMed: 28828517]

2.

Сирас К., Касава Р.Н., Джу Р., Пракаш С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2022 г. Анатомия, брюшная полость и таз: переднебоковая брюшная стенка. [PubMed: 30247850]

3.

Садлер Т.В., Фельдкамп М.Л. Эмбриология закрытия стенки тела: отношение к гастрошизису и другим дефектам вентральной стенки тела. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2008 г., 15 августа; 148C(3):180-5. [В паблике: 18655098]

4.

Giambelluca D, Caruana G, Cannella R, Picone D, Midiri M. Признак «головы медузы» при портальной гипертензии. Брюшной Радиол (Нью-Йорк). 2018 сен;43(9):2535-2536. [PubMed: 29450607]

5.

Липа Ю.Е. Реконструкция груди свободными лоскутами из абдоминального донорского участка: лоскуты TRAM, DIEAP и SIEA. Клин Пласт Хирург. 2007 янв; 34(1):105-21; аннотация vii. [PubMed: 17307075]

6.

Йендлури В., Сентено Б., Спрингетт Г.М. Рак поджелудочной железы в виде узла сестры Марии Джозеф: клинический случай и обновление литературы. Поджелудочная железа. 2007 Январь; 34 (1): 161-4. [Пубмед: 17198200]

7.

Tsai HC, Yoshida T, Chuang TY, Yang SF, Chang CC, Yao HY, Tai YT, Lin JA, Chen KY. Блок поперечной плоскости живота: обновленный обзор анатомии и методов. Биомед Рез Инт. 2017;2017:8284363. [Бесплатная статья PMC: PMC5684553] [PubMed: 29226150]

8.

Broyles JM, Schuenke MD, Patel SR, Vail CM, Broyles HV, Dellon AL. Определение анатомии сухожильных пересечений прямой мышцы живота и их клиническое значение при функциональной невротизации мышц. Энн Пласт Сург. 2018 Январь;80(1):50-53. [В паблике: 28671887]

9.

Natsis K, Piagkou M, Repousi E, Apostolidis S, Kotsiomitis E, Apostolou K, Skandalakis P. Морфометрическая изменчивость пирамидальной мышцы и ее клиническое значение. Сур Радиол Анат. 2016 Апрель; 38 (3): 285-92. [PubMed: 26364033]

10.

Kössler-Ebs JB, Grummich K, Jensen K, Hüttner FJ, Müller-Stich B, Seiler CM, Knebel P, Büchler MW, Diener MK. Частота послеоперационных грыж после лапароскопической или открытой хирургии брюшной полости — систематический обзор и метаанализ. Мир J Surg. 2016 Окт;40(10):2319-30. [PubMed: 27146053]

11.

Zens T, Nichol PF, Cartmill R, Kohler JE. Лечение бессимптомных пупочных грыж у детей: систематический обзор. J Pediatr Surg. 2017 ноябрь;52(11):1723-1731. [PubMed: 28778691]

12.