Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.
Журнал Ветеринарный Петербург Издательство СПбВО СПбВО Курсы доктора Сотникова
Главная
Журналы
2017
TPLO и одномоментная коррекция вальгусной деформации голени
Ортопедия
Авторы: Португейс А. А., Белецкий Е. В., Юсипов В. В. Клиника «Эксвет» г. Одесса.Список сокращений: TPLO – tibial plateau leveling osteotomy – выравнивающая остеотомия голени; ТРА – угол наклона плато голени; TPLO JIG – кондуктор для TPLO; РПКС – разрыв передней крестовидной связки; ПКС – передняя крестовидная связка; ССА – сухожильно-связочный аппарат; ОА – остеоартрит; TPLO SAW- лезвие для TPLO; СПВЯ – симптом переднего выдвижного ящика.
TPLO была описана доктором Slocum в 1993 году. Применяется эта операция при разрыве передней крестовидной связки у собак9.
Анатомия коленного сустава
Разрыв передней крестовидной связки (РПКС) достаточно распространенная проблема у собак во всем мире и является самой частой причиной хромоты на тазовую конечность у собак весом от 25 кг и выше 2.
Причины разрыва ПКС: дегенеративные изменения в самой связке (это ведет к ее постепенному растяжению, разволокнению и в конечном счете разрыву), травма, лишний вес, предрасположенность (лабрадоры), увеличение плато голени, деформации коленного сустава, вывих коленной чашечки.
Дегенерация как причина разрыва встречается значительно чаще. (Vasseur et al. 1985; Hayashi et al. 2003a).Основные клинические признаки болезни – это спонтанная хромота (как правило, очень сильная непосредственно после разрыва), которая может доходить до полного отсутствия опоры на тазовую конечность. Через некоторое время боль становится меньше и появляется какая-то опора, но хромота будет ярко выраженной по меньшей мере 1–1,5 мес. Дальше хромота переходит в хронический период и может проявляться волнообразно. После отдыха и нагрузок хромота может значительно усиливаться.
Хромота – это боль! Постоянная нестабильность в коленном суставе с каждым шагом приводит к смещению бедра относительно голени, что неизбежно ведет к повреждению менисков (в основном внутреннего) и усугублению патологии. В конечном итоге следствием РПКС становится развитие тяжелого остеоартрита (ОА) в коленном суставе (Andriacchi at all 2004), который движется только в одну сторону, т.е. к инвалидизации.
Диагностика
Диагноз устанавливают по клиническим признакам: наличие хромоты, симптома «переднего выдвижного ящика» (смещение голени относительно бедра) и по результатам визуальной диагностики: рентгенографического обследования (смещение центров суставных поверхностей голени и бедра, признаки ОА и синовита), в спорных случаях – МРТ и артроскопии.Рентгенографические изменения при ОА коленного сустава, а также признаки синовита и смещения центров суставных поверхностей продемонстрированы на рис. 3,4.
Также при ПКС у животного могут наблюдаться специфические положения тела (рис. 1, 2). Рис. 1. Неполная опора и отведение левой тазовой конечности. Диагноз: РПКС L – колено.
Рис. 2. Отведение конечности вбок в положении сидя. Диагноз: РПКС L – колено.
Рис. 3. Рентгенографические изменения при ОА коленного сустава: остеофиты на полюсах коленной чашечки (желтые стрелки), остеофиты на мыщелках бедра (красные стрелки), субхондральный склероз (черные стрелки), остеофиты и склероз вырезки глубокого разгибателя пальцев (синяя стрелка).
Рис. 4. Рентгенографические признаки синовита и смещения центров суставных поверхностей. А — норма, Б –РПКС. Стрелки указывают на смещение центров суставных поверхностей; зеленым показана контурная линия инфрапателлярной жировой подушки (жировая подушка компрессируется из-за синовита).
Критерии выполнения рентгенографии для диагностики РПКС — медиолатеральная проекция интересующего коленного сустава: большой вертел, головка малоберцовой кости и латеральная лодыжка должны быть на одном уровне (касаться стола или кассеты). Голень относительно бедра — примерно под углом 90°, центровка лучей на коленном суставе 4.
Принцип работы TPLO
Смысл операции заключается в изменении (повороте) плато голени до такого предела, пока не произойдет уравновешивание сил, действующих в коленном суставе при его работе. В результате при ходьбе больше не происходит смещения голени относительно бедра12 (рис. 5(а,б), 6).Рис.
5а. Имитация постоянной нагрузки на связку из-за наклона поверхности.
Рис. 5б. Имитация отсутствия нагрузки на связку, т.к. поверхность горизонтальная.
Рис. 6. Скиаграмма техники операции TPLO на модели.
Так как хирургический метод TPLO был изобретен достаточно давно, накопился большой опыт его использования и расширились области его применения. Например, появилась методика TPLO + одномоментное исправление деформации голени11(в частности будет рассматриваться вальгусная деформация). В данной статье будет описан один из методов проведения комбинированной остеотомии на примере клинического случая.
Клинический случай
В июле 2016 года в клинику «Эксвет» г. Одесса обратился владелец двухлетней собаки породы ньюфаундленд с жалобами на наличие у питомца хромоты левой тазовой конечности в течение одного месяца. Вес животного — 67 кг.Клинический осмотр: хромота опирающегося типа на левую тазовую конечность.
На основании клинического осмотра и результатов рентгенографического исследования был поставлен диагноз «разрыв передней крестовидной связки в левом коленном суставе и двусторонняя вальгусная деформация костей голени в проксимальной части с присутствием небольшой наружной торсии» (рис.7,8).
Было принято решение о проведении одномоментной коррекции РПКС и вальгусной деформации голени методом TPLO.
Рис. 7. Рентгенография левой и правой голени. Прямая проекция. Вальгусная деформация голени в проксимальной части.
Рис. 8. Фото конечности пациента перед операцией.
Суставные площадки собак не имеют идеального угла 90°.
В каждом суставе есть свои значения нормы, например у лабрадора mMPTA (механический медиальный проксимальный угол голени) составляет 93°– 96°12 (рис. 11). Для вычисления механической оси голени необходимо провести линию через центры ее суставных поверхностей, затем провести касательную линию по латеральной и медиальной поверхности проксимальной суставной площадки голени, после этого через место пересечения линий провести перпендикуляр относительно линии поверхности суставной площадки. В результате получаем некий угол5, в данном случае равный 14°. Определив физиологический mМРТА, проводим следующие вычисления: 14 – 3 = 11, т. е. коррекционный угол составит 11° . Затем находим вершину деформации (в данном случае от суставной щели колена нам нужно будет отступить 3 см (погрешность на 0,5 см большого значения не имеет). Рис. 9. Так как у данного пациента есть еще и РПКС, мы проводим (методом TPLO) двухконтурный разрез кости через вершину деформации с целью вырезать С-образный костный клин и провести одномоментную коррекцию вальгусной деформации и коррекцию угла наклона голени по методу TPLO (ТРА – 28°.
Рис. 9. Левая голень – прямая проекция Расчет углов коррекции перед операцией.
Рис. 10. Левая голень – боковая проекция. Расчет двухконтурного разреза кости (двойной контур мыщелков бедра и голени на боковой проекции при правильной укладке может свидетельствовать о деформации конечности4).
Рис. 11. Референсные значения ориентации углов суставных поверхностей голени12.
Техника операции
Проводим стандартный медиальный парапателлярный доступ в коленный сустав. Выполняем ревизию и необходимые действия по факту повреждений – это, как правило, удаление остатков ПКС + визуальная оценка и инструментальная пальпация менисков (в основном медиального).
Поврежденные части мениска удаляются (рис. 12). Далее зашиваем сустав (пролен 3.0). Затем проводим стандартный медиальный доступ к проксимальной части голени. Устанавливаем метки проведения двойного С-образного распила (расстояние между метками в каудальной части распила составило 5 мм). Монтируем на спицы TPLO JIG (рис. 13). Рис. 12. Разорванная ПКС.
Делаем первый распил на половину кости, размещаем метки для ротации проксимального отломка (поворот составил 12 мм) и допиливаем первый распил до конца. Затем отступаем 5 мм от первого распила и под визуальным контролем проводим второй С-образный распил с небольшим наклоном так, чтобы получилось выпилить С-образный костный клин со схождением линий в краниальной части (рис. 14, 15). После чего согласно меткам выполняем ротацию проксимального сегмента и сопоставляем отломки. Проводим первичную фиксацию отломков спицей Киршнера 1.
2 мм и далее под визуальным контролем (методом изгибания дистальной спицы ручным прессом в системе кондуктора TPLO) выполняем коррекцию наружной торсии голени. Завершаем первичную фиксацию наложением костодержателя на отломки (рис. 16). Проводим визуальную оценку проведенной коррекции (рис. 17). В дальнейшем проводим контурирование и установку пластин на кость (рис.18, 19). Рану зашиваем традиционным способом.Рис. 14. Первый распил с метками для ротации проксимального сегмента кости.
Рис. 15. С-образный костный клин выпилен и удален.
Рис. 16. Первичная фиксация (все коррекции проведены).
Рис. 17. Интраоперационная оценка проведенных коррекций.
Рис. 18.Установка 1-й пластины (основной).
Рис. 19. Установка 2-й пластины (добавочной).
Рис.
20. С-образный костный клин.
Результат
Послеоперационный угол mMPTA – 93°; РТА – 7° (рис. 21).Компрессионный тест голени (тест Хендерсона) после операции отрицательный (Henderson & Milton, 1978).
К сожалению, нет возможности продемонстрировать дальнейшее состояние данного пациента, поскольку владельцы (из-за дальности расстояния) отказались привозить животное на повторные осмотры и рентгенограммы. Наблюдение проводилось по опросам в телефонном режиме. Опороспособность на прооперированную конечность восстановилась на следующий день после хирургического вмешательства и соответствовала хромоте опирающегося типа средней тяжести. В течение последующих 4-6 недель степень хромоты постепенно снижалась, а через два месяца хромота исчезла полностью. Владельцы животного были удовлетворены результатом операции.
Рис. 21. Послеоперационный рентген (А) прямая и (Б) боковая проекции. Отсутствие двойного контура мыщелков бедра и голени (двойной контур мыщелков бедра и голени на боковой проекции при правильной укладке может свидетельствовать о деформации4).
Заключение
Данная техника операции является методом выбора при наличии одновременного РПКС и деформации в проксимальной части голени как вальгусной, так и варусной. Различие в техниках будет только в том, что при вальгусной деформации мы проводим закрытоугольную С-образную остеотомию и деторсионную коррекцию голени внутрь (при наличии наружной торсии), а при варусной деформации – открытоугольную остеотомию и деторсионную коррекцию наружу (при наличии внутренней торсии)4,11.Технику TPLO можно также применять для одновременной коррекции РПКС и вывиха коленной чашечки (медиального или латерального) путем смещения проксимального отломка13,10. Также возможно выполнение TPLO с одномоментной коррекцией всех вышеназванных деформаций (вальгус, варус голени, вывихи коленных чашечек). Существует даже превентивная TPLO – выравнивание плато голени проводят до 10°. Преимущество в том, что мы получаем очень стабильный и функциональный остеосинтез с одномоментной коррекцией многих деформаций.
Таким образом, можно сказать, что операция TPLO является в своем роде уникальной благодаря тому, что ее можно комбинировать с другими техниками коррекции кости.
Литература:
- Adams P., Bolus R., Middleton S., Moores A.P., Grierson J. Journal of Small Animal Practice (2011).
- Arnoczky S.P., Marshall J.L. The cruciate ligaments of the canine stifle: аn anatomical and functional analysis. Am J Vet Res 1977;38:1807-1814.
- Advances in the canine cranial cruciate ligament / editor Peter Muir.
- Aldo Vezzoni, Bruno Peironе. Preoperative radiographic assessment of tibial and joint morphology — Cremona, 25 — 28 Gennaio 2010.
- Massimo Petazzoni, Gayle H/ Jaeger – Atlas of clinical goniometry and radiographic measurements of the canine pelvic limbs – 2008.
- Kim S. E., Pozzi A., Kowaleski M. P., et al. Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs.
Vet Surg, 2008; 37: 111–125. - Miller’s Anatomy of the Dog, 4th Edition.
- Small Animal Surgery / Theresa Welch Fossum, DVM, MS, PhD, 2013.
- Textbook of small animal surgery / Douglas Slatter, 2002.
- Aldo Vezzoni. TPLO and correction of tibial deviations and patella luxation. January 25-28. 2010.
- Tibial Plateau Leveling and Medial Opening Crescentic Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Rupture in Dogs with Tibia Vara. Noel Fitzpatrick, Jacqueline Johnson, Kei Hayashi, Sarah Girling and Russell Yeadon. Vet Surg 2010 Jun 29; 39(4):444-53. Epub 2010 Apr 29.
- Veterinary surgery: small animal / [edited by] Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
- Management of concurrent patellar luxation and cranial cruciate ligament rupture using modified tibial plateau levelling. Langenbach A, Marcellin-Little DJ. J Small Anim Pract. 2010 Feb;51(2):97-103. doi: 10.1111/j.1748-5827. 2009.00854.x. Epub 2010 Jan 11.
Vet Surg, 2008; 37: 111–125.
2009.00854.x. Epub 2010 Jan 11.Другие статьи рубрики
— Часть 1. Рабочий алгоритм выбора методов лечения при нарушениях развития медиального отдела локтевого сустава у собак
— Эпифизеолиз головки бедренной кости растущих животных
— Подход к пациенту с переломами костей таза
— Бурсит или гигрома/ложная бурса?
— Хирургическое лечение остеосаркомы лучевой кости у собаки II часть
— Хирургическое лечение остеосаркомы лучевой кости у собаки I часть
— Дисплазия тазобедренных суставов: ранняя диагностика
— Травматические вывихи тазобедренного сустава.
Стабилизация с помощью подвздошно-бедренного шва
— Резекционная артропластика тазобедренного сустава
— Атлантоаксиальная нестабильность. Современный взгляд на проблему
Контакты журнала
vetpeterburg
Подпишись на новости
Покупка бумажной версии
Предзаказ
Доставка для клиник
Оформить доставку
Межберцовый синдесмоз: как избавиться от болезни
Бесплатный прием
и диагностика
Снятие боли
за 1-2 сеанса
Авторский метод
лечения
Стажировки в США,
Израиле, Германии
Разрыв межберцового синдесмоза — актуальная проблема современной травматологии.
Причина явления в частоте и многообразии подобных повреждений, особенностях анатомии голеностопного сустава, сложностях лечения. Травмы в области голеностопа чаще встречаются у трудоспособных граждан.
1
Позитивная динамика в 97% случаев
Результаты лечебного курса подтверждаются контрольными снимками МРТ.
2
Отсутствие побочных эффектов
Методы, применяемые в нашей клинике, безопасны и не оказывают побочных действий.
3
Долговременный эффект
Лечение минимизирует риск образования новых грыж в других сегментах, а также рецидив грыжи.
При неправильной диагностике, неадекватном лечении, неоправданно ранней нагрузке на поврежденный сустав и несвоевременно начатой реабилитации в 43% случаев больных ждет неудовлетворительный результат с высокими рисками инвалидности. Чтобы не допустить подобных осложнений, важно обратиться к опытному врачу на ранних стадиях развития заболевания.
Что такое межберцовый синдесмоз
Синдесмоз — это непрерывное сочленение костей при помощи соединительной ткани («синдесмоз» с греческого — связка, связь). Межберцовый синдесмоз — это сустав, стабильность которого, особенно в нижней части, обеспечивается тремя связками. Эти структуры повреждаются при действии сил, превышающих пределы их прочности.
Связки могут быть слегка растянуты или грубо разорваны вплоть до формирования диастаза (щели) между большой и малой берцовыми костями голени. Происходит это при наружной ротации (повороте) стопы, при избыточном ее тыльном сгибании или отведении.
Наибольшая частота таких повреждений зафиксирована у артистов балета и цирка, а также у спортсменов, занимающихся высококонтактными видами спорта, такими как футбол, волейбол, баскетбол, гандбол и другие.
Симптомы разрыва межберцового синдесмоза
Травма в области межберцового синдесмоза сопровождается резкой ноющей болью, локализованной в передненаружной области голеностопа.
При давлении на голень боль усиливается. Наблюдается отечность с очагами кровоизлияния. Стопа при этом имеет противоестественное положение, вывернута наружу. Похожая симптоматика сопровождает вывихи, растяжения. Грамотно проведенная диагностика важна, ведь на ее основе назначается лечение патологии.
Диагностика
Единственно верным методом, позволяющим поставить точный диагноз и определить степень повреждения связочного аппарата, является рентгенография. Сустав может быть травмирован частично или полностью. Если рентгенография дала отрицательные результаты, следует провести МРТ или КТ, чтобы подтвердить или опровергнуть первоначальный диагноз.
Классификация травм межберцового синдесмоза
Согласно общепринятой классификации различают:
- Острые повреждения. Их выявляют в первые 3 недели после травмирования. Для постановки диагноза проводятся стресс- и стандартная рентгенография в сочетании с другими методами лабораторного и инструментального исследования. Травма сустава может сопровождаться явным диастазом (расхождением синдесмоза).
- Подострые с давностью, превышающей 3 недели.
- Хронические с давностью от 3 месяцев. При этом высока вероятность развития дегенеративных изменений голеностопа.
Травма сустава может сопровождаться явным диастазом (расхождением синдесмоза).Лечение межберцового синдесмоза
Консервативная терапия, исключающая хирургическое вмешательство, заключается в проведении ряда медицинских мероприятий. На практике часто используются следующие методы:
- новокаиновая блокада;
- крепкое сжатие травмированного участка для самозаживления связок;
- наложение гипса на срок до 1,5 месяцев.
Дальнейшая реабилитация состоит в наложении шины на срок 2 недель. Подобная схема применяется, если от момента получения травмы до обращения к врачу прошло менее 20 дней.
Если ситуация запущена или результат консервативного лечения неудовлетворительный, врач назначает МРТ и артроскопию голеностопа, что позволяет подобрать оптимальную тактику лечения.
Сустав, который еще можно «спасти», реконструируют и стабилизируют. Если повреждены суставные поверхности, проводится артродез голеностопа. При необходимости выполняется пластика с использованием свежих остеохондральных аллотрансплантантов или аутологичных хондроцитов.
При осложненных видах разрыва единственным методом является хирургическая операция. Она проводится максимально оперативно, лучше до появления выраженной отечности в области сустава. При развитии отека врач рекомендует отложить вмешательство на 5—10 дней для его купирования. В хронических случаях рубцовые ткани удаляются, а после в процессе открытой операции хирург добивается анатомической репозиции поврежденного участка.
Если имеет место хроническая нестабильность межберцового синдесмоза, то проводится операция «спасения» с формированием межберцового синостоза, то есть сращения берцовых костей.
Методики лечения
Современная травматология и ортопедия располагают богатым арсеналом способов решения проблемы.
Наиболее эффективные техники:
- Метод стандартной артроскопии. Позволяет дать оценку состоянию поврежденных тканей, подтвердить травму синдесмоза, выявить сопутствующие разрывы, например, близлежащих хрящей или дельтовидной связки.
- Тендопластика, гарантирующая восстановление голеностопного сустава. При ее проведении в берцовых костях высверливаются каналы, в которые врач вживляет новую связку.
- Болт-стяжки и компрессирующий винт, с которыми производится крепление и фиксация костей голени, исключающие их смещение и сращение.
- Система «пуговиц» — метод, сохраняющий физиологическую подвижность в области сочленения, создающий условия для заживления связочного аппарата.
Устройства «эндобаттон» по фиксации не уступают винтам, но обеспечивают быструю реабилитацию пациентов, в результате чего те быстрее возвращаются к обычной жизни, причем без процедуры удаления винтов.
Во время операции хирург учитывает возможность серьезного нарушения сосудов и риски тромбообразования в нижних конечностях.
При необходимости он назначает медикаменты для улучшения метаболизма и целостности сосудистых стенок. Комплекс хирургических и фармакологических процедур помогает быстрейшему восстановлению пациента.
Успех лечения на 90% зависит от опыта и квалификации врача.
Бесплатная консультация и диагностика врача
- Мануальный терапевт
- Вертебролог
- Остеопат
- Невролог
На консультации мы проводим тщательную диагностику всего позвоночника и каждого сегмента. Мы точно определяем какие сегменты и нервные корешки вовлечены и вызывают симптомы боли. По итогам консультации даем подробные рекомендации по лечению и если необходимо назначаем дополнительную диагностику.
1
Проведем функциональную диагностику позвоночника
2
Выполним манипуляцию, существенно облегчающую боль
3
Составим индивидуальную программу лечения
Запишитесь на бесплатный прием
Лечение болезни в клинике доктора Длина
Для лечения межберцового синдесмоза, при котором еще не произошел полный разрыв связок, в клинике доктора Длина применяются щадящие техники.
В их числе:
- Остеопатические методы, мануальные методики ― восстанавливают правильную циркуляцию лимфы, нормализуют кровоснабжение в поврежденной области.
- Массаж, лечебная физкультура ― усиливают эластичность тканей, воссоздают поврежденные механизмы клеточного питания, укрепляют мышечный корсет, ускоряют регенерацию клеток.
- Тейпирование ― позволяет зафиксировать сустав в нужном положении, чтобы снизить нагрузку и восстановить баланс.
- Ди-Тазин терапия ― уникальная методика, объединяющая в себе мануальное воздействие, фотодинамическую терапию и электрофорез с применением лекарственных средств. Сначала аппликация с лекарством крепится на место локализации повреждений, а затем средство активизируется под воздействием направленного лазерного света.
В клинике доктора Длина сочетают традиционные методы лечения и авторские техники, что позволяет добиться устойчивых улучшений уже через несколько сеансов терапии. Лечебный курс прорабатывается для каждого пациента отдельно.
Пройти бесплатную диагностику и получить рекомендации вы можете в нашем центре.
Реабилитация
Этап, подразумевающий регенерацию тканей стопы, улучшение кровотока в поврежденной области и нормализацию общего состояния больного. В программу включены:
- бассейн;
- ванны;
- лечебная физкультура;
- массаж.
При выполнении специальных физических упражнений нагрузка увеличивается, но постепенно. Продолжительность реабилитации зависит от результатов лечения.
Профилактика
Разрыв межберцового синдесмоза — повреждение крайне неприятное с возможными тяжелыми последствиями вплоть до выхода на группу инвалидности. Такие травмы лучше предупредить, для чего следует:
- выбирать обувь на широком и низком каблуке;
- соблюдать осторожность во время прыжков и бега, движения по гололеду;
- для укрепления связок нужно правильно питаться, заниматься посильными видами спорта.
При травмировании нижней конечности незамедлительно обращайтесь за медицинской помощью для проведения своевременной диагностики, назначения лечения.
После выписки пациенты в полном объеме восстанавливают двигательную активность голеностопного сустава, без проблем возвращаются на работу и даже продолжают заниматься спортом. Помните, что залогом долгой и счастливой жизни остаются серьезное отношение к своему здоровью, правильная расстановка жизненных приоритетов.
Нас рекомендуют 94% пациентов.
Спасибо за доверие и ваш выбор.
Материал проверен экспертом
Михайлов Валерий Борисович
Врач мануальный терапевт, вертебролог, невролог
Опыт работы – 25 лет
Видео-отзывы пациентов
Грыжи в пояснице и в шее
В клинику доктора Длина я пришел с проблемами позвоночника. С двумя межпозвонковыми нижними грыжами и две межпозвонковые грыжи в шее. Мне была назначена комплексная программа из 10 шагов. За 4 месяца у меня полностью прошли нижние позвонки и исчезли хрусты в шее…
Грыжа пояснично-крестцового отдела
«Уже после первого раза спина перестала болеть.
Я почувствовал облегчение. Сейчас уже прошел 7 сеансов и спина действительно не болит. Я забывать об этом стал. А вначале болело сильно.»
Воспаление седалищного нерва
«В течение 4 месяцев я страдала от тяжелейшего воспаления седалищного нерва с правой стороны. После первого посещения облегчение наступило сразу в течение шести часов. После 6 курсов боль практически прошла.»
Боли в пояснице и ноге
Яковлева Наталья Михайловна
Заведующий отделением, врач хирург высшей категории, врач онколог-маммолог
Хочу высказать огромную благодарность за то, что меня поставили на ноги в прямом смысле этого слова. Пришла я в клинику полтора месяца назад с выраженными болями в пояснице и ноге. Достаточно длительного характера были эти жалобы и малоэффективным лечение, которое я применяла в прошлом. К счастью я оказалась в клинике доктора Длина и его команды супер профессионалов!
Остеохондроз шейного отдела
«Обратился 2 месяца назад с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
У меня сидячая работа и очень сильно сводило мышцы шеи. Невозможно было работать. До этого обращался к другим докторам, но это проблему мою не решило. За 2 месяца у меня достаточно позитивная динамика. С каждой неделей становится все лучше и лучше.»
Болезнь Бехтерева
«У меня болезнь Бехтерева уже 10 лет. Стали съезжать позвонки, я стала сутулится. Обращалась к другим мануальным терапевтам, очень известным, медийным. В итоге результата я не получила. Уже после 2 сеанса я чувствовала себя гораздо лучше. Сейчас у меня ничего не болит.»
Боли в позвоночнике
«Я пришла с проблемами в спине, в шейном, грудном и поясничном отделе позвоночника. Мне назначили процедуры, сделали массаж, и назначали делать физкультуру дома. От этого мне стало намного легче. Я уже поворачиваю головой. У меня нет болевых ощущений.»
Плечелопаточный периартроз
Я обратилась в клинику с сильной болью в плече.
У меня не поднималась рука, я не могла спать по ночам, просыпалась от боли. После первого сеанса процедур мне стало значительно легче. Где-то в середине курса у меня стала подниматься рука, я стала спать по ночам.
Артроз коленного сустава 2 степени
Обратилась с очень серьезным заболеванием. Я не могла ходить, у меня артроз 2 степени коленного сустава. Прошла в Клинике курс лечения и сейчас я иду на полностью 100%.
Межпозвоночная грыжа
«Я пришла в клинику после того, как у меня возникли боли в спине, и оказалась межпозвоночная грыжа. Я обращалась в другие места, но там только снимали приступы боли. Надежду на возвращение к обычной жизни подарил только Сергей Владимирович, его золотые руки!»
Сколиоз
«С подросткового возраста меня беспокоил сколиоз в грудном отделе. Ощущал чувство дискомфорта, натяжения, периодические боли в позвоночнике. Обращался к различным специалистам, массажисту, остеопату, но сильного эффекта я не почувствовал.
После лечения у Длина С.В. у меня практически сейчас ровный позвоночник. В настоящее время не чувствую никаких проблем и дискомфорта.»
Межпозвоночная грыжа
«На 5-6 сеанс пошло улучшение. Я чувствовала себя намного лучше. Боль исчезла. Улучшение прогрессировало с каждым разом все больше и больше. Сегодня 10 занятие. Я чувствую себя прекрасно.»
Боли в поясничном и шейном отделе
«Мне 21 год. В клинику я обратился с дискомфортом в поясничном и шейном отделе. Также у меня иногда появлялись острые боли. После прохождения терапии, я ощутил значительное улучшение в спине. У меня отсутствуют боли. Состояние в целом улучшилось.»
Боли в спине
«Вначале пути лечебного очень сильно болела спина. Я уже не могла ходить. Сделаю 5 шагов и останавливаюсь. Весь мой путь состоял из таких остановок. В первую же процедуру я вышла из кабинета с отсутствием боли в позвоночнике.»
Грыжа шейного отдела
«Обратился с проблемой в шее и правая рука у меня сильно заболела.
Шея не поворачивалась, рука не поднималась. После 3-го сеанса почувствовал себя лучше. После 5-го пошла на уменьшение вся эта боль. Оказывается у меня в шейном позвонке 2 грыжи. После сеансов я сделал МРТ и одна грыжа уменьшилась. Сейчас стал двигаться, рука заработала.»
Боли в шее
«Я обратился к доктору Длину потому, что у меня очень сильно болела шея с правой стороны. Я 5 лет назад упал на сноуборде, ходил даже к остеопату, но как-то не особо помогло. Сейчас уже все хорошо, остались кое-какие последствия, мышцы были спазмированные. Я когда пришел стальные мышцы были, сейчас очень мягенькая шея.»
Боли в грудном отделе
«Обратился в клинику с болью в спине, а именно в грудном отделе. После 10 сеансов лечения, я мог уже спокойно совершать свои обычные дела, досидеть на работе до обеда, без того, чтобы завыть от боли. Сейчас уже я пришел на корректировку спустя 2 месяца. У меня все отлично, спина не болит.
»
Грыжа и протрузия
«В клинику обратился с грыжей L4-L5 и протрузией L5-S1. Сегодня закончился курс лечения. Болела поясница, сложно было нагибаться. После прохождения курса и получения наставлений в виде физических упражнений, стало намного легче. После месяца лечения не чувствую никаких скованности движений.»
Боли в пояснице и тазобедренном суставе
«Меня с молодых лет беспокоили боли спине. Когда они стали невыносимыми, я обратилась в клинику доктора Длина. Уже после первой процедуры из тазобедренного сустава ушла боль. После третей процедуры простреливающие боли в пояснице прекратились.»
Очень эффективные процедуры
Процедуры очень эффектны оказались. Раньше обращалась в другие клиники и стопроцентно у меня боли не снимались, беспокоили меня. После этого специалиста у меня через три-четыре сеанса функции восстановились, в суставах боль прошла.
Обращение сегодня поможет
избежать операции завтра!
Снимем боль и воспаление
После 2-3 лечебных процедур изматывающая боль уходит, вам становится легче.
Устраним причину болезни
Комплексное оздоровление позвоночника улучшает самочувствие: вы ощущаете прилив сил и энергии.
Запустим процесс регенерации
Начинается процесс восстановления поврежденных тканей, грыжи и протрузии уменьшаются.
Укрепим мышечный корсет
Сильные мышцы спины поддерживают позвоночный столб, препятствуя повторному возникновению заболевания.
Мы лечим
- Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника
- Последствия протрузии межпозвоночных дисков
- Хронический спондилодисцит позвоночника
- Онемение ноги – методы лечения, симптомы и причины онемения
- Лечение грыжи позвоночника без операции
- Хруст в суставах – лечение современными методами
ПОСМОТРЕТЬ ВСЁ
Анатомия голеностопного сустава и голени
Кости
Большеберцовая кость : Медиальная, более крупная кость голени.
Проксимальная часть большеберцовой кости представляет собой плато большеберцовой кости, которое действует как бугорок для колена, дистальная часть сужается в медиальные лодыжки и вогнутую поверхность, которая сочленяется с таранной костью в голеностопном суставе.
Малоберцовая кость : Меньшая латеральная кость голени. Головка малоберцовой кости служит точкой прикрепления латеральной коллатеральной связки колена и ряда мышц, дистальная часть которых известна как латеральная лодыжка.
Талус : Самая верхняя из костей предплюсны, купол таранной кости сочленяется с вогнутой поверхностью дистального отдела большеберцовой кости, образуя голеностопный или голеностопный сустав.
Пяточная кость : Пяточная часть стопы представляет собой крупную массивную кость, которая образует нижнее сочленение с таранной костью. Пяточная кость служит точкой крепления ахиллова сухожилия и принимает на себя большую часть веса тела.
http://anatomy.
wikispaces.com/Tibia+and+Fibula
Костная структура латеральной лодыжки | Голень, лодыжка и стопа, вид спереди |
Мышцы
Мышцы голеностопного сустава и голени обеспечивают тыльное сгибание, подошвенное сгибание, эверсию и инверсию
https://myhealth.alberta.ca/health/pages/conditions.aspx?hwid=tp13087
(Starkey et al, 2010, P. 176-177)
Сочленения
Большеберцово-малоберцовый сустав : Верхний и нижний большеберцово-малоберцовые суставы соединяются между собой большеберцовой и малоберцовой костями. Оба сустава представляют собой синдесмоз и поддерживаются передней и задней большеберцово-малоберцовыми связками, а также нижними поперечными и межкостными связками.
В нижнем большеберцово-малоберцовом суставе мало движений, но это допускает небольшое расхождение костей в голеностопном суставе при тыльном сгибании.
Голеностопный (голеностопный) сустав : Одноосный, модифицированный шарнир, синовиальный сустав, расположенный между таранной костью, медиальной лодыжкой большеберцовой кости и латеральной лодыжкой малоберцовой кости. Этот сустав обеспечивает тыльное и плантерное сгибание голеностопного сустава. Голеностопный сустав поддерживается многочисленными связками:
- Медиальная связка голеностопного сустава представляет собой дельтовидную связку, состоящую из четырех отдельных связок: большеберцово-ладьевидной, большеберцово-пяточной, задней большеберцово-таранной и передней большеберцово-таранной
- Латеральные связки голеностопного сустава — передняя таранно-малоберцовая, задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая
Подтаранный сустав : синовиальное соединение между таранной и пяточной костями, которое позволяет выворачивать и выворачивать голеностопный сустав 900 05 (Маги, 2008 г.
, стр. 845-846)
(Биль, А. 2010, стр. 398) | (Биль, А. 2010, стр. 398) |
Отделения голени
Передний отдел : мышцы включают переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев и третью малоберцовую мышцу. В переднем отделе также находятся глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые кровеносные сосуды.
Латеральный отдел : Структуры включают короткую малоберцовую мышцу и поверхностный малоберцовый нерв.
Поверхностный задний C отделение : Мышцы включают икроножную, подошвенную и камбаловидную мышцы. В этом отсеке также находится икроножный нерв.
Глубокий задний отдел : Мышцы включают заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель большого пальца стопы, длинный сгибатель пальцев и подколенную мышцу. Также в глубокое заднее отделение входят большеберцовый нерв и задние большеберцовые сосуды.
(Прентис, 2011)
http://php.med.unsw.edu.au/medwiki/index.php?title=File:Compartments_of_the_Leg.png
Нервы и кровоснабжение
Иннервация нервов голени осуществляется через общий малоберцовый нерв, который разветвляется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.
Кровоснабжение голеностопного сустава и голени осуществляется через переднюю большеберцовую артерию и заднюю большеберцовую артерию.
http://www.yoursurgery.com/Procedures/lower_bypass/images/LegArteries.jpg
http://www.yoursurgery.com/procedures/longbonefracture/images/LegNerves.jpg
Кожа. Кожа бедра, особенно в паховой впадине и на медиальной стороне, тонкая, гладкая и эластичная, содержит мало волос, кроме области лобка. По бокам он толще и волосков больше. Место соединения кожи бедра с кожей передней части живота отмечено четко выраженной бороздой, указывающей на место паховой связки; борозда имеет общую выпуклость вниз, но ее медиальная половина, которая лучше выражена, почти прямая. Кожа над ягодицами довольно толстая, характеризуется малой чувствительностью и слабой васкуляризацией; как правило, он лишен заметных волосков, за исключением области постанальной борозды, где у некоторых самцов они развиты обильно. Почти поперечная складка ягодичная складка пересекает нижнюю часть ягодицы; он практически делит пополам нижний край большой ягодичной мышцы и наиболее заметен при разгибании тазобедренного сустава. Кожа над передней поверхностью колена покрыта утолщенным эпидермисом; она рыхлая и сбрасывается в поперечные складки при вытягивании ноги. Кожа голени тонкая, особенно с медиальной стороны, покрыта многочисленными крупными волосками. На тыле стопы кожа тонкая, слабо связана с нижележащими участками, содержит мало волосков, на подошвенной поверхности и особенно над пяткой эпидермис большой толщины и здесь, как на ладони. , нет ни волосков, ни сальных желез. |
Кости. Бедренные кости в значительной степени покрыты мышцами, так что только в нескольких точках они подходят к поверхности. Спереди передняя верхняя подвздошная ость легко узнаваема, а у худощавых субъектов выделяется выступом на латеральном конце паховой складки; у тучных субъектов на его положение указывает косое углубление, на дне которого можно прощупать костный отросток. Проходя вверх и назад от этого отростка, извилисто изогнутый гребень подвздошной кости можно проследить до задней верхней ости подвздошной кости, место которой обозначено небольшим углублением; на наружном крае гребня около 5 см. позади передней верхней ости находится выступающий подвздошный бугорок. У худощавых людей лобковый бугорок хорошо виден, но у тучных он скрыт лобковым жиром; однако его можно обнаружить, проследив исходное сухожилие длинной приводящей мышцы. Другой доступной для осязания частью костного таза является седалищный бугорок, расположенный под большой ягодичной мышцей и легко прощупываемый при согнутом бедре, так как тогда он обнажается мышцей. |
| Бедренная кость окружена мышцами, так что у достаточно мускулистых субъектов единственными доступными частями являются боковая поверхность большого вертела и нижний расширенный конец кости. Место большого вертела обычно обозначено впадиной из-за толщины средней и малой ягодичных мышц, которые выступают над ним; когда, однако, бедро согнуто, и особенно если оно перекрещивается с противоположным, вертел образует на поверхности тупое возвышение. Латеральный мыщелок прощупывается легче, чем медиальный; оба надмыщелка можно легко идентифицировать, а в верхней части медиального мыщелка можно без труда распознать острый приводящий бугорок. При сгибании колена часть поверхности надколенника обнажается и пальпируется. |
Передняя поверхность надколенника находится под кожей. Когда колено разогнуто, медиальная граница кости выступает немного больше, чем латеральная, а если четырехглавая мышца бедра расслаблена, кость может перемещаться из стороны в сторону. При сгибании сустава надколенник уходит в углубление между мыщелками бедренной кости и верхним концом большеберцовой кости и плотно прилегает к бедренной кости. |
Значительная часть большеберцовой кости находится под кожей. На верхнем конце мыщелки можно прощупать чуть ниже колена; медиальный мыщелок широкий и гладкий, внизу сливается с подкожной поверхностью тела; латеральная более узкая и более выступающая, и на ней, примерно посередине между вершиной надколенника и головкой малоберцовой кости, находится бугорок для прикрепления подвздошно-большеберцовой связки. Впереди от верхнего конца кости, между мыщелками, находится овальное возвышение — бугристость, переходящая внизу в передний гребень кости. Этот гребень можно определить в верхних двух третях его протяженности как извилистый гребень, но в нижней трети он исчезает и кость скрыта сухожилиями мышц передней части голени. Медиальнее переднего гребня находится широкая поверхность, слегка ущемленная мышцами спереди и сзади. Медиальная лодыжка образует широкий выступ, расположенный на более высоком уровне и несколько дальше вперед, чем латеральная лодыжка; нависает над медиальным краем свода стопы; его передний край почти прямой, задний имеет острый край, образующий медиальный край борозды для сухожилия задней большеберцовой мышцы. |
| Единственными подкожными частями малоберцовой кости являются головка, нижняя часть тела и латеральная лодыжка. Головка лежит позади и латеральнее латерального мыщелка большеберцовой кости и представлена небольшим выступающим пирамидальным возвышением немного выше уровня бугристости большеберцовой кости; его положение можно легко определить, следуя вниз по сухожилию двуглавой мышцы бедра. Латеральная лодыжка представляет собой узкий удлиненный выступ, от которого кверху прослеживается нижняя треть или половина латеральной поверхности тела кости. |
На тыльной стороне предплюсны отдельные кости не различимы, за исключением головки таранной кости, которая образует округлый выступ перед голеностопным суставом при насильственном разгибании стопы. Вся тыльная поверхность стопы имеет ровный выпуклый контур, вершиной которого является гребень, образованный головкой таранной, ладьевидной, второй клиновидной и второй плюсневой костями; отсюда он постепенно наклоняется латерально и быстро медиально. На медиальной стороне стопы медиальный отросток бугристости 9-го0149 пяточная кость и гребень, отделяющий заднюю от медиальной поверхности кости, различимы; впереди и ниже медиальной лодыжки находится sustentaculum tali. Бугристость ладьевидной кости пальпируется примерно на 2,5-3 см. впереди медиальной лодыжки. |
Далее вперед можно нечетко прощупать гребень, образованный основанием первой плюсневой кости , и от него можно проследить тело кости до расширенной головки; под основанием первой фаланги находится медиальная сесамовидная кость. На латеральной стороне стопы наиболее задней костной точкой является латеральный отросток бугристости пяточной кости с гребнем, отделяющим заднюю от латеральной поверхности кости. Впереди большая часть латеральной поверхности пяточной кости находится под кожей; на ней ниже и впереди латеральной лодыжки можно прощупать блоковый отросток, если он имеется. Дальше вперед основание пятая плюсневая кость выступает, и от нее можно проследить тело и расширенную головку. |
| Как и в случае пястных костей, дорсальные поверхности плюсневых костей легко определяются, хотя их головки не образуют выступов; подошвенные поверхности прикрыты мышцами. фаланги на всем их протяжении хорошо пальпируются. |
| Сочленения. Тазобедренный сустав расположен глубоко и не поддается пальпации. |
Интервал между большеберцовой и бедренной костями всегда можно легко прощупать; если коленный сустав разогнут, этот интервал находится на более высоком уровне, чем вершина надколенника, но если сустав слегка согнут, он находится непосредственно за вершиной. Когда колено полусогнуто, медиальные границы надколенника и медиального мыщелка бедренной кости, а также верхняя граница медиального мыщелка большеберцовой кости ограничивают треугольную вдавленную область, которая указывает положение сустава. |
| голеностопный сустав можно прощупать с обеих сторон сухожилий разгибателей, а при разгибании сустава верхняя суставная поверхность таранной кости оказывается ниже переднего края нижнего конца большеберцовой кости. |
Мышцы. Из мышц бедра мышцы передней бедренной области (рис. 1238) вносят большой вклад в форму поверхности. Tensor fasciae latæ образует широкое возвышение непосредственно под передней частью гребня подвздошной кости и позади передней верхней ости подвздошной кости; от ее нижнего края к латеральной стороне коленного сустава идет борозда, образованная подвздошно-большеберцовой связкой. Верхняя часть Sartorius образует латеральную границу бедренного треугольника и, когда мышца работает, образует выраженный косой гребень, который продолжается внизу в уплощенную плоскость, а затем постепенно переходит в общую полноту на медиальной стороне. коленного сустава. Когда Сарториус не действует, между четырехглавой мышцей бедра и приводящими мышцами существует впадина, которая простирается косо вниз и медиально от вершины бедренного треугольника к стороне колена. В углу, образованном расхождением портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции, чуть ниже передней верхней подвздошной ости, Появляется прямая мышца бедра , и у мышечного субъекта ее границы могут быть четко определены, когда мышца находится в движении. Vastus lateralis образует длинную уплощенную плоскость, пересекаемую бороздой подвздошно-большеберцовой связки. Vastus medialis дает начало значительному выступу на медиальной стороне нижней половины бедра; этот выступ увеличивается к колену и заканчивается несколько резко с полным изогнутым контуром. Vastus intermedius полностью скрыт. Adductores нельзя отличить друг от друга, за исключением верхнего сухожилия длинной приводящей мышцы и нижнего сухожилия большой приводящей мышцы. Когда Длинная приводящая мышца находится в действии, ее верхнее сухожилие выделяется в виде выступающего гребня, идущего косо вниз и латерально от окрестности публичного бугорка и образующего медиальную границу бедренного треугольника. Нижнее сухожилие Adductor magnus можно отчетливо прощупать как короткий гребень, идущий вниз между портняжной мышцей и медиальной широкой мышцей бедра к приводящему бугорку. Приводящие мышцы заполняют треугольное пространство в верхней части бедра, между бедренной костью и тазом, и от них зависит контур медиальной границы бедра, Gracilis в значительной степени способствует плавности контура. |
Большая ягодичная мышца (рис. 1239) образует полный округлый контур ягодицы; он более заметен сзади, сжат спереди и заканчивается в месте прикрепления сухожилий во впадине сразу за большим вертлугом; ее нижний край пересекает ягодичную складку косо вниз и латерально. Видна верхняя часть средней ягодичной мышцы, а ее нижняя часть с минимальной ягодичной мышцей и наружными ротаторами полностью скрыта. Из-под нижнего края большой ягодичной мышцы появляются подколенные сухожилия; сначала они узкие и нечетко очерченные, но по мере спуска становятся более выступающими и в конце концов делятся на два хорошо выраженных валика, образованных их сухожилиями; они составляют верхние границы подколенной ямки. сухожилие Двуглавая мышца бедра — толстый тяж, идущий к головке малоберцовой кости; сухожилия Semimembranosus и Semitendinosus , идущие медиально к большеберцовой кости, разделены небольшой бороздой; Полусухожильная мышца располагается медиальнее, и ее можно прощупать в определенных положениях конечности в виде острого шнура, в то время как полуперепончатая мышца толстая и округлая. Грацилис расположен немного впереди них. |
Передняя большеберцовая мышца (рис. 1240) представляет собой веретеновидное расширение на латеральной стороне большеберцовой кости и выступает за передний гребень кости; его сухожилие можно проследить на передней части голени и голеностопном суставе, а оттуда по медиальной стороне стопы до основания первой плюсневой кости. Мясистые волокна Peronaeus longus четко выражены в верхней части латеральной стороны ноги; он отделен бороздами от длинного разгибателя пальцев спереди и камбаловидной мышцы сзади. Внизу мясистые волокна резко оканчиваются сухожилием, перекрывающим более уплощенное возвышение 9.0149 Peronaeus brevis; 90–150 ниже латеральной лодыжки сухожилие короткой малоберцовой мышцы более выражено. |
На тыльной поверхности стопы (рис. 1241) сухожилия, выходящие из-под поперечной и крестообразной связок голени, расходятся и различаются следующим образом: самый медиальный и самый крупный — передняя большеберцовая мышца, следующий — собственный разгибатель большого пальца стопы, затем длинный разгибатель пальцев, разделяющийся на четыре сухожилия, ко второму, третьему, четвертому и пятому пальцам стопы и, наконец, Peronaeus tertius. Короткий разгибатель пальцев образует округлый контур на тыльной поверхности стопы и утолщение перед латеральной лодыжкой. Выпуклость Interossei dorsales между плюсневыми костями. |
В задней части колена находится подколенная ямка, ограниченная сверху сухожилиями подколенных сухожилий и снизу икроножной мышцей. Ниже этой ямки видна мясистая масса голени, образованная икроножной и камбаловидной мышцами (рис. 1239).). Когда эти мышцы работают, границы Gastrocnemius образуют две четко очерченные изогнутые линии, которые сходятся к сухожилию пяточной кости; медиальная граница более заметна. В то же время видны края Soleus , образующие по обе стороны от Gastrocnemius изогнутые возвышения, из которых латеральное длиннее. Мясистая масса голени несколько резко оканчивается сухожильно-пяточной мышцей, которая сужается в верхних трех четвертях своей длины, но немного расширяется внизу. За медиальным краем нижней части голени (рис. 1242) сухожилием 9 голени образуется хорошо выраженный гребень. 0149 Задняя большеберцовая мышца во время сокращения мышцы. |
| На подошве стопы Abductor digiti quinti образует узкое округлое возвышение на латеральной стороне, а Abductor hallucis — меньшее возвышение на медиальной стороне. Короткий сгибатель пальцев , , связанный подошвенным апоневрозом, не очень заметен; он образует уплощенную форму, а утолщенная под ним кожа покрыта многочисленными морщинами. |
| Артерии. Бедренная артерия , когда она пересекает край таза, легко прощупывается; по ходу движения вниз по бедру его пульсация постепенно становится все труднее распознать. Когда колено согнуто, пульсация подколенная артерия легко обнаруживается в подколенной ямке. |
 Вам так же может понравиться... |
