Ротаторная манжета плеча анатомия: Ротаторная манжета

Содержание

Пластика ротаторной манжеты плеча

АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА.

Термином «вращательная» или «ротаторная манжета плеча» — обозначают функционально-анатомический комплекс сухожилий, расположенных вокруг головки плечевой кости. Капсула сустава, связки, сухожилия мышц плечевого пояса — образуют достаточно сложную структуру, обеспечивающую динамическую стабилизацию плечевого сустава. Важную роль в этом играет правильная центрация и прижатие головки плечевой кости к суставной впадине, для создания «точки вращения», при отведении руки. Основная роль в этом принадлежит мышцам ротаторной манжеты плеча. Так же они обеспечивают ротацию (вращение) плеча, откуда и происходит название — ротаторная манжета. В состав ротаторной манжеты входят сухожилия подлопаточной (m. subscapularis), надостной (m. supraspinatus), подостной (m. infraspinatus), и малой круглой (m. teres minor) мышц плеча.

(фото1- 2 Ротаторная манжета).

При травмах сустава возможно повреждении одного или нескольких сухожилий ротаторной манжеты плеча. Наиболее часто повреждается сухожилие надостной мышцы плеча, что обусловлено её анатомическим положением.

(фото 3, повреждение сухожилия надостной мышцы плеча).

Клинически повреждение сухожилий вращательной манжеты плеча проявляется возникновением болей при отведении или вращении руки, ограничением возможности активных движений в плечевом суставе, невозможностью полноценной нагрузки.

Диагностика проводится на основании проверки клинических симптомов, данных УЗИ и МРТ исследования.

ПЛАСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА.

Отрыв сухожилия надостной мышцы плеча, от места крепления к плечевой кости, либо разрыв сухожилия, являются достаточно типичным повреждением ротаторной манжеты плеча.

(фото 4, разрыв сухожилия надостной мышцы плеча)

При данном повреждении показано оперативное лечение — пластика ротаторной манжеты плеча.

В данной статье представлен один из вариантов артроскопической пластики повреждения сухожилия надостной мышцы плеча, методом двухрядного шва (double row), с использованием методики, фиксаторов и инструментов компании ConMed Linvatec.

(фото 5.двухрядный шов сухожилия надостной мышцы плеча).

Смысл операции заключается в фиксации оторванной части сухожилия к плечевой кости, и создании условий для их сращения. При этом должна обеспечиваться прочная фиксация, плотное прилегание участка сухожилия к кости, и не нарушаться возможность скольжения сухожилия в субакромиальном пространстве, при отведении руки.

ФОРМИРОВАНИЕ МЕДИАЛЬНОГО РЯДА ШВОВ, ФИКСАЦИЯ ПРИ ПОМОЩИ ВИНТОВ CROSSFT.

Первым этапом производится артроскопическая диагностика, уточнение характера повреждений плечевого сустава. При помощи специальных инструментов — шейвера и аблятора, выполняется очистка субакромиального пространства, и мобилизация поврежденного сухожилия надостной мышцы.

Для фиксации сухожилий применяются специальные якорные фиксаторы с прочными нитями, при помощи которых формируется один или два ряда швов. (single and double row)

(фото 6 Варианты фиксации)

В данном случае, для создания медиального ряда швов используются специальные пластиковые, якорные винты CrossFT, ConMed Linvatec, с двойной резьбой и 2 предустановленными нитями.

(фото 7, фиксатор CrossFT)
Проводится зачистка участка кости на головке плеча, в области анатомического крепления сухожилия. При помощи специального инструмента формируются каналы, и устанавливаются винты CrossFT .

(фото 8-9-10)
Поврежденная часть сухожилия прошивается при помощи предустановленных нитей и подтягиваете к месту анатомического крепления. Формируется медиальный ряд швов.

(фото 11-12).

ФОРМИРОВАНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОГО РЯДА ШВОВ, ФИКСАЦИЯ ПРИ ПОМОЩИ БЕЗ УЗЛОВЫХ ФИКСАТОРОВ POPLOK.

После формирования медиального ряда швов, с целью более анатомической фиксации и создании большей площади прилегания сухожилия к кости, формируется латеральный ряд швов. В данной презентации применяются фиксаторы PopLok, ConMed Linvatec, нитей.

(фото 13)
Преимуществом данных фиксаторов является возможность без узловой фиксации нескольких нитей от различных якорных фиксаторов и возможность их раздельного натяжения. При помощи специального инструмента формируются каналы для введения фиксаторов. Нити перекрестно захватываются и вводятся в фиксатор PopLok.

(фото 14)
После этого фиксатор вводится в канал, нити натягиваются, плотно прижимая фиксируемое сухожилие, производится блокирование фиксатора и нитей.

(фото 15-16)
В результате достигается прочная двух рядная фиксация.

(фото 17)

В послеоперационном периоде проводится фиксация руки ортезной повязкой, назначается восстановительное лечение.

Эндопротезирование плечевого сустава

Эндопротезирование суставов применяется при травмах, заболеваниях суставов, при котором удалённая часть поражённого сустава заменяется на искусственный. Это позволяет устранить боль, увеличить амплитуду движений. При сильном поражении хряща в суставе применяется операция по замене сустава на искусственный, максимально подходящий по составу к тканям организма. Используются специальные металлические, керамические и пластиковые конструкции.

Замена плечевого сустава

Применение

Дегенеративные или возникшие в результате травм разрывы вращательной манжеты плеча, локализация которых не позволяет наложить швы;
Разрывы манжеты плеча, сопровождающиеся заболеваниями суставов с нарушением двигательной функции;
Переломы и вывихи, полученные в результате травм.

Вращательная манжета плеча

ВМП- это совокупность сухожилий и мышц, которые окружают плечевой сустав и обеспечивают его стабильность и подвижность. В состав вращающей манжеты плеча входят сухожилия радостной, подсобной, малой круглой и подлопаточной мышц. Все 4 мышцы прикрепляются к бугоркам плечевой кости, проходят над поверхностью плечевого сустава и, в той или иной степени, бывают связаны с капсулой плечевого сустава. Эти мышцы выполняют важную роль в поднятии и расслаблении рук, ограничивают диапазон движения рук.

Ретроградный остеосинтез плечевого сустава

Эндопротезирование плечевого сустава. Ретроградный остеосинтез

В прошлом при эндопротезирование изготавливались протезы, по структуре и анатомии подобные натуральным суставам, при этом способе устранялась боль, но не уделялось внимания подвижности вращательной манжеты плеча. Срок эксплуатации протеза был очень короткий.

В последнее время используется усовершенствованный способ ретроградного остеосинтеза, после проведения которого устраняется и боль, и восстанавливается подвижность сустава. Срок эксплуатации такого протеза намного больше и не требует проведения повторной операции.

Заболевания и виды операций

Артропатия, связанная с недостатком внутрисуставной жидкости вращающей манжеты плеча (мужчина, 73 года, жалобы на: боли в правом плечевом суставе, ограничение подвижности).

Снимок МРТ плечевого сустава до операции

На первом снимке — признаки смещения вращающей манжеты плеча глубоко внутрь,
на втором снимке — износ хряща,
на третьем снимке- атрофия вращающей манжеты плеча

Снимок до операции
Распространенный артрит правого акромиально — ключичного суставов, головки плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости, износ хряща, сужение суставной щели

Состояние после ретроградного остеосинтез правого плечевого сустава
замена шарообразной головки плечевого сустава на протез вогнутой формы, часть протеза имеет форму полусферы.

Тяжёлый перелом и вывих

Снимок-рентген и КТ до операции
Тяжелый перелом и вывих правого плечевого сустава

Снимок после операции
Состояние после эндопротезирование правого плечевого сустава, головка протеза по форме совпадает с суставной сумкой

Послеоперационное восстановление и реабилитация

в течение 6 месяцев после операции необходимо носить отрез;
в течении 3–4 дней после операции необходима фиксация сустава, затем приступают к реабилитационным упражнениям;
выписывают их клиники на 10–14 день в зависимости от состояния пациента;
через 1 месяц после операции можно вести обычный образ жизни.

Анатомия, ротаторная манжета плеча — StatPearls

Введение

Вращательная манжета плеча представляет собой группу мышц плеча, обеспечивающих широкий диапазон движений при сохранении стабильности плечевого сустава. В состав ротаторной манжеты входят следующие мышцы [1][2][3]:

Подлопаточная мышца
Подостная мышца
Малая круглая мышца
Надостная мышца

Полезная мнемоника для запоминания этих мышц: «СИДИТ».

Плечевой сустав представляет собой шаровидный сустав и состоит из большой сферической головки плечевой кости и небольшой суставной впадины. Такая анатомия делает сустав очень подвижным, однако действительно нестабильным. Стабилизация в плече обеспечивается в совокупности несократимыми тканями плечевого сустава (статические стабилизаторы), такими как капсула, верхняя губа, отрицательное внутрисуставное давление и плечевые связки; и сократительные ткани (динамические стабилизаторы), такие как мышцы-вращатели плеча и длинная головка двуглавой мышцы плеча.

Структура и функция

Основная биомеханическая роль вращательной манжеты плеча заключается в стабилизации плечевого сустава путем прижатия головки плечевой кости к гленоиду. Эти четыре мышцы начинаются от лопатки и прикрепляются к плечевой кости. Сухожилия вращательной манжеты плеча сливаются с капсулой сустава и образуют мышечно-сухожильный воротничок, который окружает заднюю, верхнюю и переднюю части сустава, оставляя нижнюю часть незащищенной. Такое расположение является важным фактором, поскольку большинство вывихов плеча происходит из-за того, что плечевая кость скользит вниз через незащищенную часть сустава. Во время движений рук мышцы-вращатели сокращаются и предотвращают скольжение головки плечевой кости, обеспечивая полный диапазон движений и стабильность.

Кроме того, мышцы вращательной манжеты плеча способствуют подвижности плечевого сустава, облегчая отведение, медиальное вращение и латеральное вращение.

Подлопаточная мышца: Медиальная (внутренняя) ротация плеча
Надостная мышца: Отведение руки 15 градусов отведения плеча
Дельтовидная мышца отводит рука за 15 градусов

Подостная: боковая (наружная) ротация плеча

Малая круглая мышца: боковая (наружная) ротация плеча

на его определенные движения.

Эмбриология

Мезодерма дает начало мышцам и связкам тела.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Кровоснабжение мышц-вращателей манжеты плеча осуществляется главным образом через надлопаточную артерию, подлопаточную артерию и заднюю артерию, огибающую плечевую кость.

Надлопаточная артерия является ветвью щитошейного ствола (крупная ветвь подключичной артерии) и берет начало у основания шеи. Он входит в заднюю область лопатки выше надлопаточной мышцы (нерв проходит через отверстие) и иннервирует надостную и подостную мышцы.

Подлопаточная артерия — самая крупная ветвь подмышечной артерии. Она берет начало от третьей части подмышечной артерии, идет по нижнему краю подлопаточной мышцы и затем делится на артерию, огибающую лопатку, и торакодорсальную артерию. Обеспечивает кровоснабжение подлопаточная мышца .

Задняя огибающая плечевая артерия берет начало от третьей части подмышечной артерии в подмышечной впадине. Он входит в заднюю область лопатки через четырехугольное пространство (в сопровождении подмышечного нерва) и иннервирует малую круглую мышцу .

Все лимфатические сосуды верхней конечности впадают в лимфатические узлы в подмышечной впадине.

Нервы

Подлопаточный нерв (верхняя и нижняя ветви) иннервирует подлопаточной мышцы.

Надлопаточный нерв иннервирует подостную и надостную мышцы

Начинается от верхнего ствола плечевого сплетения 0004 Проходит через надлопаточное отверстие
С5 и С6

подмышечный нерв иннервирует малую круглую мышцу

Начинается от заднего пучка плечевого сплетения
Проходит через четырехугольное пространство в заднюю область лопатки — самый крупный компонент задней стенки подмышечной впадины. Предотвращает передний вывих плечевой кости при отведении и ротирует плечевую кость медиально. Большая сумка отделяет мышцу от шейки лопатки [4].
- Начало: подлопаточная ямка лопатки
- Прикрепление: малый бугорок плечевой кости
Надостная мышца — единственная мышца ротаторной манжеты плеча, которая не является ротатором плечевой кости.
- Начало: надостная ямка лопатки
- Проходит выше плечевого сустава
- Прикрепление: большой бугорок плечевой кости
  90 010
Подостная мышца — мощный латеральный ротатор плечевой кости. Сухожилие этой мышцы иногда отделено от капсулы плечевого сустава бурсой.
- Начало: подостистая ямка лопатки
- Прикрепление: большой бугорок плечевой кости, непосредственно под надостной мышцей.
Малая круглая мышца представляет собой узкую и длинную мышцу, полностью покрытую дельтовидной мышцей, почти не отличающуюся от подостной.
- Начало: латеральный край лопатки (ниже подсуставного бугорка)
- Прикрепление: большой бугорок плечевой кости, ниже сухожилия подостной мышцы.
Клиническое значение
Физикальное обследование [5]
Мышцы вращательной манжеты плеча могут пройти независимую оценку, если у пациента имеется синдром вращательной манжеты плеча.
- Надостная мышца : Оценка этой мышцы проводится с помощью теста Джоба, широко известного как тест «пустой банки». Это делается с отведением на 90 градусов и внутренним вращением (большой палец указывает на пол) руки при нажатии на руку. Тест положительный, если он болезненный или слабый.
- Подостная мышца
  : Оценка этой мышцы осуществляется посредством бокового вращения с сопротивлением при согнутом локтевом суставе и руке в нейтральном положении отведения/приведения.
- Малая круглая мышца: Оценка этой мышцы проводится с помощью теста Хорнблауэра, когда рука отведена на 90 градусов, локоть согнут (90 градусов) и выполняется боковое вращение с сопротивлением. Тест положительный, если он болезненный или слабый.
- Подлопаточная мышца : Для оценки этой мышцы используются тесты «отрыв» и «медвежьи объятия». В тесте отрыва пациент кладет руки вокруг спины к поясничной области ладонями наружу. Тест положительный, если больной не может оторвать руки от спины. В тесте медвежьих объятий пациент кладет ипсилатеральную ладонь на противоположную дельтовидную мышцу и пытается сопротивляться тому, чтобы экзаменатор оттягивал ее вперед.
Синдром вращательной манжеты плеча [1] [6] [7] [8]
Синдром вращательной манжеты плеча (RCS) описывает спектр клинической патологии, начиная от незначительных травм, таких как острый тендинит вращательной манжеты плеча, до прогрессирующей/хронической тендинопатии вращательной манжеты и дегенеративных состояний.
Повреждения вращательной манжеты плеча являются частой причиной болей в плече. Сухожилия вращательной манжеты плеча, особенно сухожилие надостной мышцы, исключительно восприимчивы к сжимающим силам субакромиального импинджмента. Неправильная спортивная техника, плохая осанка, плохое физическое состояние и неспособность субакромиальной сумки защитить поддерживающие сухожилия приводят к прогрессирующему повреждению от острого воспаления до кальцификации, дегенеративного истончения и, наконец, разрыва сухожилия.

Вращательная манжета (RC) Тендинит/тендиноз
Острые или хронические тендинопатические состояния, возникающие в результате уязвимой среды для РП, вторичные по отношению к повторяющимся эксцентрическим нагрузкам и предрасполагающие анатомические/механические факторы риска.
Удар по плечу
Клинический термин, часто используемый неспецифически для описания пациентов, испытывающих боль/симптомы при деятельности над головой. Лучше всего разделить импинджмент плеча на внутренние и внешние условия:
- Внутреннее столкновение [9]: часто встречается у спортсменов, выполняющих метания через голову, таких как бейсбольные питчеры и метатели копья. Импинджмент возникает на задней/латеральной суставной стороне манжеты, когда она упирается в задний/верхний край гленоида и верхнюю губу, когда плечо находится в максимальном отведении и наружной ротации (т. е. в фазе «позднего взведения» броска)
  Термин «плечо метателя» относится к общему набору анатомических адаптивных изменений, которые происходят с течением времени у этой подгруппы спортсменов.
- Эти адаптивные изменения включают, помимо прочего, повышенную ретроверсию плечевой кости и герметичность задней капсулы.
- Дефицит внутренней ротации плечевого сустава (GIRD) является состоянием, возникающим в результате этих анатомических адаптаций, и известно, что GIRD предрасполагает плечо метателя к внутреннему столкновению.
Внешнее столкновение : термин, используемый как синоним SIS. Внешний импинджмент (EI) включает в себя этиологию внешних сдавливающих источников (например, акромиона), что приводит к субакромиальному бурситу и бурсальным повреждениям RC [10].

История и физика для RCS

Основная жалоба – боль в плече, локализованная в латеральной части. Она ухудшается при деятельности над головой, и пациенты часто описывают болезненную дугу при сгибании и отведении на угол от 60 до 120 градусов и сообщают о боли ночью из-за лежания на одном боку. Начало заболевания может быть острым или хроническим. У молодых пациентов обычно наблюдается острая манифестация из-за недавнего травматического события или значительного перенапряжения (например, подъема тяжелого ящика). Часто функция значительно нарушена. Пожилые пациенты или пациенты с повторяющимися действиями над головой проявляются хронически, и потеря силы и функции происходит постепенно. Объем движений нормальный, с положительными провокационными тестами типа Хокинса (боль при пассивной форсированной внутренней ротации плеча). Испытание на опускание руки является подтверждающим. Если при отведении плеча присутствует слабость, следует заподозрить разрыв вращательной манжеты (МРТ является лучшим тестом для диагностики разрыва вращательной манжеты плеча).

Лечение RCS [11]

Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) предлагает консервативное лечение пациентов с проблемами ротаторной манжеты без разрывов с помощью упражнений и НПВП. Пациент должен понимать, что нужно ограничить деятельность над головой и использовать пакеты со льдом или грелки. Надлежащая физиотерапия эффективно лечит большинство пациентов без субакромиальной декомпрессии. В нескольких исследованиях не сообщалось о различиях в результатах хирургического вмешательства по сравнению с физиотерапией. Субакромиальная инъекция стероидов показала краткосрочную пользу в некоторых испытаниях и может улучшить соблюдение пациентом режима физиотерапии. Хирургическая консультация заслуживает рассмотрения, если симптомы не улучшаются через три месяца после консервативного лечения. Артроскопическая акромиопластика может быть темой для обсуждения с пациентом.

Частичные разрывы ротаторной манжеты по сравнению с полными

Известно, что этиология и основные причины являются многофакторными. Дегенерация, импинджмент и перегрузка натяжением из-за травмы могут привести к разрыву вращательной манжеты плеча. Чаще всего разрывы сначала начинаются как частичные разрывы сухожилия надостной мышцы. В конце концов, они могут прогрессировать до полнослойных разрывов, включая все четыре мышцы-вращатели манжеты плеча.

Заболевание в основном проявляется у пациентов среднего и пожилого возраста. Повторяющиеся действия над головой обычно являются причиной юных спортсменов.

История и физическое состояние

Основными симптомами являются боль и слабость. Боль выражена над латеральной дельтовидной мышцей, усиливается при работе над головой и в положении лежа на боку ночью. Однако отсутствие боли не исключает диагноза, поскольку у части пациентов заболевание также может протекать бессимптомно. На самом деле разрывы неполной толщины вызывают больше боли и инвалидности, чем разрывы полной толщины. Болезненная дуговая проба, проба с опусканием руки и слабость при наружном вращении являются наиболее частыми наблюдениями при физикальном обследовании.

Рентгенологическое исследование обычно нормальное и может помочь в диагностике больших разрывов вращательной манжеты плеча, если визуализация показывает смещение плечевой кости над гленоидом и у пациента имеется симптоматическое поражение плеча.

МРТ может предоставить ключевую информацию о степени разрыва мышц, ретракции сухожилий и мышечной атрофии, что имеет решающее значение при планировании восстановления вращательной манжеты плеча.

Лечение

Консервативное лечение НПВП и, самое главное, физиотерапия должны быть первой попыткой терапии. Хирургическое лечение с помощью артроскопии проводится в случаях как острых, так и хронических полнослойных разрывов, поскольку промедление может привести к значительной атрофии мышц, ретракции сухожилий и ухудшению хирургических результатов.

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Рисунок

Мышцы и фасции плеча, надостная мышца, лопатка, плечевая кость, дельтовидная, подостная, малая и большая круглые мышцы, широчайшие мышцы спины, трехглавая мышца плеча. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Анатомия вращательных мышц манжеты плеча. Предоставлено общественным достоянием

Рисунок

Мышцы вращательной манжеты плеча. Изображение предоставлено О.Чайгасаме

Рисунок

Разрыв ротаторной манжеты. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.: Varacallo M, El Bitar Y, Mair SD. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 4 сентября 2022 г. Синдром вращательной манжеты плеча. [PubMed: 30285401]
2.: Варакалло М., Эль-Битар И., Майр С.Д. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 4 сентября 2022 г. Тендинит вращательной манжеты плеча. [В паблике: 30335303]
3.: Cowan PT, Mudreac A, Varacallo M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2022 г. Анатомия, спина, лопатка. [PubMed: 30285370]
4.: Vosloo M, Keough N, De Beer MA. Клиническая анатомия прикрепления сухожилий вращательной манжеты плеча. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017 апр; 27 (3): 359-366. [PubMed: 28204962]
5.: Хиппенстил К.Дж., Брофи Р., Смит М.В., Райт Р.В. Всесторонний обзор тестов физического обследования шейного отдела позвоночника, лопатки и ротаторной манжеты. J Am Acad Orthop Surg. 201901 июня; 27 (11): 385-394. [PubMed: 30383577]
6.: Вольф А.Б., Сети П., Саттон К.М., Кови А.С., Магит Д.П., Медвецкий М. Неполные разрывы вращательной манжеты. J Am Acad Orthop Surg. 2006 Декабрь; 14 (13): 715-25. [PubMed: 17148619]
7.: Inderhaug E, Kalsvik M, Kollevold KH, Hegna J, Solheim E. Отдаленные результаты после хирургического лечения субакромиального болевого синдрома с разрывом вращательной манжеты плеча или без него. Дж Ортоп. 2018 сен; 15 (3): 757-760. [Бесплатная статья PMC: PMC6014565] [PubMed: 29946199]
8.: Харрисон А.К., Флатов Э.Л. Синдром субакромиального импинджмента. J Am Acad Orthop Surg. 2011 ноябрь;19(11):701-8. [PubMed: 22052646]
9.: Гелбер Д.Д., Солофф Л., Шикенданц М.С. Плечо Метателя. J Am Acad Orthop Surg. 2018 15 марта; 26 (6): 204-213. [PubMed: 29443703]
10.: Farfaras S, Sernert N, Rostgard Christensen L, Hallström EK, Kartus JT. Субакромиальная декомпрессия дает лучший клинический результат, чем терапия сама по себе: проспективное рандомизированное исследование пациентов с минимальным 10-летним наблюдением. Am J Sports Med. 2018 май;46(6):1397-1407. [PubMed: 29543510]
11.: Ташджян Р.З. Руководство по клинической практике AAOS: оптимизация лечения проблем вращательной манжеты плеча. J Am Acad Orthop Surg. 2011 июнь; 19 (6): 380-3. [PubMed: 21628649]

: Раскрытие информации: Смита Марувада заявляет об отсутствии соответствующих финансовых отношений с неправомочными компаниями.
: Раскрытие информации: Антонио Мадрасо-Ибарра заявляет об отсутствии соответствующих финансовых отношений с неправомочными компаниями.
: Раскрытие информации: Мэтью Варакалло заявляет об отсутствии соответствующих финансовых отношений с неправомочными компаниями.