Передняя область плеча: Область плеча

Область плеча

Границы плеча: верхняя– круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; нижняя – круговая линия, проведенная на4 см выше надмыщелков плечевой кости. Линиями, проведенными верти- кально кверху отнадмыщелков, плечо подразделяется на перед- нюю и заднюю области.

Передняя область плеча

Кожа сравнительно тонкая и подвижная, иннервируется ветвямиnn. cutaneus brachii medialis иintercostobrachialis. Под- кожная клетчатка выражена хорошо. Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки. В нижней трети плеча она образу- ет футляры для подкожных вен и кожных нервов.

Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмы- шечные перегородки. При этом образуются двафасциальных ложа: переднее и заднее.

Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно-плечевая мышца; двуглавая и пле- чеваямышцы. Эти мышцы иннервируютсяn. musculocutaneus.

Основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из пле- чевой артерии, срединного нерва иплечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней тре-

ти плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь– глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтеваяколлатеральная артерия.

Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней инижней трети плеча он прободает медиальнуюмежмышечную перего- родку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от пле- чевой артерии под глубоким листком собственнойфасции про- ходит мышечно-кожный нерв.

Задняя область плеча

Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного(n. cu- taneus brachii lateralis) и лучевого(n. cutaneus brachii posterior) нервов.

Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области. Поверхностная фасция тонкая. Под собствен- ной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лу- чевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто-нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii (из плечевой артерии) и двух вен.

В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются ме- жду трехглавоймышцей и бороздой на плечевой кости(

canalis humeromuscularis). Перелом плечевой кости на протяжении это- го канала может сопровождатьсяповреждением глубокой пле- чевой артерии сразвитием кровотечения и повреждением луче- вого нерва, которое проявляется симптомом«отвисшей кисти».

В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наруж- ную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасци- альное ложе, где находится между плечевой иплече-лучевой мышцами. Здесь его сопровождаетa. collateralis radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).

Распространение гнойных затеков на плече определяется особенностями строения фасциальных футляров:

• в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нер- вов передний и задний футляры сообщаются между собой;

• переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка и футляра двуглавой мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины;

• в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр со- общается с подфасциальной клетчаткой локтевой ямки.

Экзамен. Вопросы для лечебного факультета

Экзаменационные вопросы для оценки результатов освоения дисциплины для студентов III курса лечебного факультета  

1. Основные понятия топографической анатомии. Предмет и задачи топографической анатомии.
2. Принципы операции на периферических нервах: шов нерва, невротомия, невролиз, блокада нерва.
3. Прямые и окольные доступы к сосудам. Сосудистый шов, его виды. Виды сосудистой пластики.
4. Значение работ великого русского ученого Н.И. Пирогова в создании и развитии топографической анатомии, основные его работы. Законы Н.И. Пирогова о строении фасциальных влагалищ.
5. Предмет и задачи оперативной хирургии. Классификация операций.
6. Учение В.Н. Шевкуненко о крайних формах изменчивости органов и систем человеческого тела.
7. Методы и техника временной и окончательной остановки кровотечения в ране. Перевязка сосудов на протяжении.
8. Первичный, вторичный и отсроченный шов, правила соединения тканей. Первичная хирургическая обработка раны. Особенности наложения кожных швов. Виды шовного материала. Инструменты общего назначения.
9. Роль отечественных ученых в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии (А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, Н.Н. Бурденко, А.В. Вишневский и др.).
10. Методы изучения топографической анатомии.
11. Операции при аневризмах и окклюзиях сосудов, региональная перфузия.
12. Пластические операции
13. Трансплантация органов и тканей
14. Область надплечья – лопаточная, дельтовидная. Слои, фасции, клетчаточные пространства. Предлопаточные щели, их сообщение с клетчаткой других областей. Кровоснабжение и иннервация, лопаточный артериальный круг.
15. Подключичная область. Слои, фасции, клетчаточные пространства, их связь с клетчаткой соседних областей, сосудисто-нервные образования. Разрезы при субпекторальных флегмонах. Проекционные линии подключичной вены и артерии. Доступы к подключичной артерии. Пункция и катетеризация подключичной вены.
16. Границы подмышечной области. Стенки подмышечной впадины. Группы лимфатических узлов. Треугольники передней стенки и их практическое значение. Трехстороннее и четырехстороннее отверстия, их топография.
17. Плечевое сплетение и формирование нервов верхней конечности. Синтопия элементов подмышечного сосудисто-нервного пучка в трех треугольниках.
18. Сообщение клетчатки подмышечной области с клетчаточными пространствами соседних областей. Значение этих связей в распространении гноя при флегмонах. Подмышечная артерия, ее ветви, проекционная линия.
19. Плечевой сустав. Суставная капсула, синовиальные завороты и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация плечевого сустава. Положение головки при вывихах. Пункция плечевого сустава.
20. Передняя область плеча. Слои, мышцы, иннервация и кровоснабжение передней группы мышц. Передний сосудисто-нервный пучок плеча, синтопия его элементов на разных уровнях. Проекционная линия плечевой артерии.
21. Задняя область плеча. Слой, мышцы, иннервация и кровоснабжение. Положение лучевого нерва в верхней, средней и нижней трети плеча. Проекционная линия и доступ к лучевому нерву на плече.
22. Локтевая ямка, послойное строение, поверхностные сосуды и нервы, глубокие сосудисто-нервные образования. Проекционная линия плечевой артерии, срединного и лучевого нервов.
23. Локтевой сустав, суставная капсула, синовиальные завороты и сумки. Артериальные коллатерали области локтевого сустава. Пункция сустава.
24. Мышцы передней области предплечья, клетчаточное пространство Пирогова, его дренирование при гнойных затеках.
25. Топография сосудисто-нервных пучков передней области предплечья. Проекционные линии сосудов и нервов.
26. Слои ладонной поверхности кисти. Ладонный апоневроз, комиссуральные отверстия. Фасциальные ложа ладони, их содержимое.
27. Кисть. Кровоснабжение и иннервация кисти и пальцев. Особенности венозного и лимфатичес­кого оттока на кисти. Проекция ладонных артериальных дуг и двигательной ветви срединного нерва.
28. Строение костно-фиброзных и синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев (на протяжении и на поперечном распиле пальцев). Их значение в течении и распространении  воспалительных процессов.
29. Хирургическая анатомия пальцев кисти. Послойное строение на уровне разных фаланг. Кровоснабжение, иннервация.
30. Ягодичная область: границы, послойное строение, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные образования.
31. Тазобедренный сустав: строение, суставная капсула, связочный аппарат, кровоснабжение и иннервация сустава. Артериальные коллатерали в области тазобедренного сустава. Пункция тазобедренного сустава.
32. Область бедра. Сосудистая и мышечная лакуны. Бедренный канал. Запирательный канал. Хирургическая анатомия бедренных и запирательных грыж.
33. Переднемедиальная область бедра. Слои, образования собственной фасции бедра, фасциальные ложа, клетчаточные пространства. Передняя мышечная группа бедра. Кровоснабжение и иннервация. Бедренный треугольник.
34. Медиальная мышечная группа бедра. Кровоснабжение и иннервация. Канал приводящих мышц. Проекция и доступ к бедренной артерии.
35. Задняя область бедра. Границы, слои, фасциальные ложа. Мышцы, клетчаточные пространства, сосуды и нервы. Проекция и доступ к седалищному нерву.
36. Задняя область коленного сустава — подколенная ямка. Границы, слои, фасции, стенки и дно подколенной ямки, сосудисто-нервные образования. Коллатеральное кровообращение ко­ленного сустава. Проекция и доступы к подколенной артерии. Жоберова ямка.
37. Передняя область коленного сустава. Слои. Синовиальные сумки. Коленный сустав, суставная капсула, синовиальные завороты сустава и их значение в течение гнойных артритов.
38. Иннервация и кровоснабжение. Пункция и артротомия коленного сустава.
39. Передняя область голени. Слои, фасциальные ложа, мышечные группы. Топография сосудисто-нервных образований. Верхний мышечно-малоберцовый канал, его содержимое. Проекция и доступ к передней большеберцовой артерии.
40. Задняя область голени. Слои, фасциальные ложа, мышцы. Топография сосудисто-нервных образований. Голеноподколенный и нижний мышечно-малоберцовый каналы. Проекция и доступ к задней большеберцовой артерии.
41. Область медиальной лодыжки, сосудисто-нервные образования, лодыжковый канал. Топография сухожилий, сосудисто-нервных образований в передней, латеральной и задней областях голеностопного сустава. Проекция и доступы к задней большеберцовой артерии и поверхностным венам.
42. Область стопы. Слои, фасции, сосудисто-нервные образования тыльной области стопы, проекции артерий и нервов.
43. Подошвенная область стопы, фасциальные ложа, клетчаточные пространства, их связь с клетчаткой голени и тылом стопы. Кровоснабжение и иннервация подошвы.
44. Классификация гнойных процессов на кисти и пальцах. Топографо-анатомическое обоснование течения, осложнений и путей распространения гноя при панарициях. Хирургическое лечение подкожного панариция.
45. Тендовагинит, тендобурсит, обоснование течения, осложнения. Топографо-анатомическое обоснование разрезов при тендовагинита.
46. Флегмоны кисти, их классификация. Пути распространения гноя при флегмонах кисти. Оперативное лечение.
47. Хирургическая анатомия вен нижней конечности. Операции при варикозном расширении вен нижней конечности.
48. Операции на костях и суставах. Понятие об артропластике, артродезе, резекции сустава. Резекция кости. Остеотомия. Остеосинтез.
49. Ампутация и экзартикуляция конечностей, показания. Классификация по Н.Н. Бурденко. Этапы ампутации. Способы ампутации конечностей по методу рассечения мягких тканей.
50. Общие правила усечения конечностей. Обработка кости и надкостницы, сосудов и нервов. Методы укрытия культи при лоскутных ампутациях.
51. Конусо-круговая ампутация бедра по Н.И. Пирогову. Порочная культя, причины ее образования.
52. Костно-пластические методы ампутации бедра и голени, примеры. Специальные инструменты для ампутации.
53. Топография околоушно-жевательной области. Околоушная железа. Отношение капсулы околоушной слюнной железы к прилегающим образованиям. Слабые места в капсуле железы.
54. Топография глубокой области лица.
55. Проекции мест выхода кожных ветвей I, II, III ветвей тройничного нерва. Топография лицевого нерва. Хирургическая анатомия разрезов при нагноительных процессах в зачелюстной и щечной частях околоушной железы.
56. Клетчаточные пространства лицевого отдела головы. Анастомозы лицевой вены и возможные пути внутричерепных осложнений гнойной инфекции лица.
57. Послойное строение лобно-теменно-затылочной области. Кровоснабжение, иннервация.
58. Особенности строение костей свода черепа. Техника остановки кровотечения из диплоэтических сосудов.
59. Височная область. Слои. Кровоснабжение, иннервация. Клетчаточные пространства височной области и пути распространения гнойных затеков.
60. Черепно-мозговая топография и ее значение при диагностике повреждений, внутричерепных образований и при топической диагностике расстройств функции мозга.
61. Проекция средней оболочечной артерии, центральной и височной борозд головного мозга.
62. Область сосцевидного отростка. Топография внутрикостных образований сосцевидного отростка. Пути распространения гноя при мастоидитах.
63. Оболочки мозга. Синусы твердой мозговой оболочки, их проекция.
64. Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран (проникающих и непроникающих).
65. Трепанация черепа. Принципиальные отличия резекционной и костно-пластической трепанации черепа.
66. Показания и выбор места декомпрессивной трепанации черепа (по Кушингу). Техника и возможные ошибки.
67. Границы шеи. Деление шеи на треугольники, их топография.
68. Фасции шеи по Шевкуненко.
69. Клетчаточные пространства шеи, их связь с клетчаткой соседних областей. Топография лимфатических узлов шеи.
70. Топография щитовидной железы, кровоснабжение щитовидной железы.
71. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы; современные методы лечения патологии органов шеи.
72. Рефлексогенные зоны шеи.
73. Топография основного сосудисто-нервного пучка шеи. Топография шейного сплетения, плечевого сплетения.
74. Топографическая анатомия межлестничного и предлестничного промежутков.
75. Топографическая анатомия лестнично-позвоночного треугольника.
76. Топография симпатического ствола и блуждающего нерва. Вагосимпатическая блокада по А.А. Вишневскому.
77. Топография шейного отдела пищевода. Доступ к шейному отделу пищевода.
78. Перевязка общей и наружной сонной артерии. Операции при аневризмах общей сонной артерии.
79. Разрезы на шее при гнойно-воспалительных процессах.
80. Оперативные вмешательства в лопаточно-трахеальном треугольнике шеи. Особенности хирургической обработки ран шеи.
81. Классификация трахеостомий. Техника выполнения операций при трахеостомии верхней и нижней и возможные ошибки и осложнения при них.
82. Мышцы, фасции, клетчаточные пространства грудной стенки. Кровоснабжение, иннервация.
83. Топографическая анатомия межреберных промежутков в заднем, переднем и боковом отделах грудной клетки.
84. Топографическая анатомия грудной железы. Кровоснабжение, иннервация и пути лимфооттока от молочной железы.
85. Топографическая анатомия диафрагмы.
86. Гнойные процессы в области молочной железы и их хирургическое лечение. Доступы к субпекторальным клетчаточным пространствам.
87. Радикальные операции при раке молочной железы. Операции при доброкачественных опухолях.
88. Техника пункции плевральной полости, торакоцентез. Блокада межреберных нервов.
89. Классификация повреждений грудной стенки. Ушивание открытого пневмоторакса.
90. Оперативные доступы к органам грудной полости.
91. Ход плевры, плевральная полость, синусы, проекция плевры на грудную стенку.
92. Топографическая анатомия легких, особенности кровоснабжения, сегментарное строение. Топография корня правого и левого легкого.
93. Топографическая анатомия средостения, его деление. Топография внутренней грудной артерии.
94. Синтопия органов переднего средостения.
95. Топографическая анатомия сердца, кровоснабжения, иннервация. Проекция сердца на переднюю грудную стенку.
96. Формирование верхней полой вены. Дуга аорты, ее ветви. Диафрагмальные и возвратные нервы.
97. Синтопия органов заднего средостения.
98. Лимфатические узлы грудной полости. Грудной лимфатический проток, грудной отдел пищевода.
99. Техника и топографо-анатомическое обоснование пульмонэктомии, лобэктомии, сегментэктомии. Принципы оперативного лечения абсцесса легких.
100. Сшивание ран сердца. Операции при перикардитах.
101. Операции при нарушении коронарного кровотока. Понятие об экстракорпоральном кровообращении. Хирургическое лечение митрального порока сердца, открытого артериального протока, коарктации аорты.
102. Понятие о современных операциях на пищеводе при раке. Топографо-анатомическое обоснование различных видов эзофагопластики.
103. Границы и области переднебоковой брюшной стенки, послойное строение ее, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
104. Строение влагалища прямой мышцы живота. Слабые места передней брюшной стенки. Строение белой линии живота и пупочного кольца.
105. Топография задней поверхности передней брюшной стенки.
106. Паховый треугольник и паховый промежуток. Хирургическая анатомия пахового канала у мужчин и женщин. Содержимое пахового канала. Оболочки семенного канатика.
107. Классификация доступов через переднюю брюшную стенку и их сравнительная топографо-анатомическая оценка. Пункция брюшной полости, лапароцентез.
108. Понятие о грыжах. Принципы хирургического лечения грыж. Послеоперационные грыжи. Внутренние грыжи живота.
109. Хирургическая анатомия пупочных грыж и грыж белой линии живота, их хирургическое лечение.
110. Процесс опускания яичка в онтогенезе человека. Хирургическая анатомия врожденных паховых грыж.
111. Хирургическая анатомия прямых и косых паховых грыж. Скользящие грыжи.
112. Хирургическая анатомия бедренной и запирательной грыжи. Способы и этапы грыжесечения при бедренных грыжах.
113. Этапы грыжесечения при косой паховой грыже. Принципы и способы укрепления передней стенки пахового канала.
114. Этапы грыжесечения при прямой паховой грыже. Принципы и способы укрепления задней стенки пахового канала.
115. Возможные ошибки и осложнения при грыжесечениях. Особенности операции при врожденной паховой грыже и при ущемленных грыжах.
116. Понятие о полости живота и брюшной полости. Деление брюшной полости на этажи. Топография брюшины: связки, карманы, складки, каналы, сумки.
117. Топографическая анатомия желудка (отделы, связки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Топография блуждающих нервов на желудке.
118. Топографическая анатомия печени: синтопия, доли, связки, иннервация, кровоснабжение, внутренняя архитектоника, сегменты.
119. Топография малого сальника, печеночно-двенадцатиперстная связка, синтопия находящихся в ней образований. Большой сальник.
120. Желчный пузырь: отделы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Топография желчных протоков (пузырного и общего желчного) и пузырной артерии.
121. Топографическая анатомия селезенки: синтопия, связки, кровоснабжение, лимфоотток. Топографическая анатомия поджелудочной железы: синтопия, кровоснабжение, лимфоотток.
122. Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки: синтопия, отделы, кровоснабжение, лимфоотгок. Отношение к брюшине. Топография большого и малого соска двенадцатиперстной кишки.
123. Топографическая анатомия сальниковой сумки.
124. Ход брюшины в нижнем этаже брюшной полости. Топография боковых каналов и брыжеечных синусов, брюшных карманов. Практическое значение этих образований.
125. Отношение брюшины к толстой и тонкой кишке. Анатомические отличия тонкой и толстой кишки.
126. Хирургическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка. Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку.
127. Хирургическая анатомия толстой кишки. Хирургическая анатомия тонкой кишки.
128. Кровоснабжение и иннервация органов брюшной полости.
129. Хирургическая анатомия воротной вены, портокавальные анастомозы. Лимфоотток от органов брюшной полости.
130. Классификация операций на желудке и кишечнике.
131. Гастростомия. Показания. Техника выполнения губовидной и трубчатой гастростом. Техника ушивания прободной язвы желудка.
132. Желудочно-кишечные соустья; их виды. Резекция желудка по Бильрот-I и Бильрот-2.
133. Ваготомия, виды, техника операций. Понятие о дренирующих операциях на желудке.
134. Методы временной и окончательной остановки кровотечения из печени. Ушивание ран печени. Резекция печени. Виды швов печени.
135. Классификация оперативных вмешательств на желчном пузыре и жеячевыводящих путях и принципы этих операций.
136. Понятие об операциях при портальной гилертензии. Воротная вена.
137. Показания к наложению калового свища и противоестественного заднего прохода.
138. Доступы к червеобразному отростку. Техника и способы аппендэктомии. Ошибки и осложнения при аплендэкгомии.
139. Ревизия органов брюшной полости, прием Губарева.
140. Теоретическое обоснование и техника кишечных швов: шва Ламбера, шва Альберта, Шмидена, Пирогова, Черни.
141. Принципы ушивания ран тонкой и толстой кишки. Виды кишечных анастомозов: конец в конец, юнец в бок, бок в бок. Их характеристика. Техника выполнения. Возможные ошибки.
142. Энтеростомия — виды, показания, техника выполнения.
143. Резекция тонкой кишки – показания, этапы операции, возможные осложнения.
144. Границы, слои заднебоковой стенки живота. Слабые места. Кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток.
145. Топография органов и сосудисто-нервных образований забрюшинного пространства.
146. Фасции и клетчаточные пространства забрюшинной области. Топографическая анатомия почки и надпочечников. Паранефральная блокада.
147. Внебрюшинные доступы к почкам и мочеточникам по С.П. Федорову, Бергману-Израэлю. Операция на почках.
148. Техника спинномозговой пункции. Позвоночный канал и его содержимое. Ламинэктомия.
149. Костно-мышечная основа малого таза. Деление на этажи.
150. Брюшинный отдел малого таза. Ход брюшины у мужчин и женщин. Синтопия органов верхнего этажа малого таза.
151. Подбрюшинный этаж малого таза. Фасции, клетчаточные пространства, синтопия органов. Апоневроз Денонвилье-Салищева.
152. Диафрагма таза, мочеполовая диафрагма, топография промежности у мужчин и женщин.
153. Внутритазовая  блокада по Школьникову-Селиванову. Способы дренирования клетчаточных пространств таза.
154. Оперативные вмешательства при внутри- и внебрюшинных разрывах мочевого пузыря. Цистостомия.
155. Оперативные вмешательства при ранениях вне- и внутрибрюшного отделов прямой кишки.

Миалгия плеча

Миалгия (с греч. myo – мышца; algos — боль)— это болевой синдром, локализованный в мышечной ткани, который сопровождается острой, тупой или ноющей болью как в напряженном, так и в расслабленном состоянии мышцы. Чаще всего эти болевые ощущения возникают как следствие гипертонуса (спазма) мышечных волокон. Боль является одной из самых частых причин обращения к врачу, и среди них миалгия занимает одну из лидирующих позиций.

Крайне важно вовремя обратиться к специалисту и начать грамотную терапию, в противном случае миалгия может из острой формы перейти в хроническую, что потребует более длительного и комплексного лечения.

Причины миалгии плеча

Миалгия может быть как самостоятельным заболеванием, например, при физическом переутомлении мышц, так и проявлением какого-либо заболевания, например, при патологии плечевого сустава. Часто бывает сложно установить, что является причиной боли: боль суставного происхождения либо боль, связанная с патологией связок и сухожилий или непосредственно самой мышцы.

В практике врача довольно часто встречаются сочетанные состояния, когда наблюдается та или иная патология плечевого сустава, например артроз, на фоне которого происходит рефлекторное сокращение мышц, окружающих этот сустав. При этом патология сустава может быть травматической природы либо являться следствием системного воспалительного заболевания (ревматологические заболевания). Но, что в первом, что во втором случаях изменения в суставе будут сопровождаться локальными воспалительными реакциями, при которых происходит высвобождение провоспалительных биологически активных субстанций (серотонин, брадикинин, простагландин Е2 и др.), что само по себе способствует формированию спазма и боли в мышцах, окружающих воспаленный сустав. Косвенным признаком, по которому можно предположить, что боль исходит от мышцы, а не от сустава, является усиление или появление боли при нагрузке на мышцу, но этот тест обладает крайне низкой специфичностью, чтобы однозначно утверждать о наличии причины именно в мышце.

Также боль в области плеча может быть при воспалении в месте прикрепления вязки или сухожилия мышцы к кости, такое состояние называется энтезопатия. Часто наблюдается при длительном укорочении мышцы, длительной силовой нагрузке на эту мышцу, при этом связка или сухожилие мышцы в месте прикрепления начинает отслаивать участок надкостницы от кости, вызывая воспалительную реакцию. Кроме того, тупая травма мышцы, подлежащей кости и надкостницы способны вызывать рефлекторный локальный спазм.

Все вышеописанные ситуации, в большинстве случаев будут протекать с формированием миофасциального синдрома, который характеризуется возникновением плотных тяжей в толще мышцы, болевым синдромом, а в ряде случаев возможны чувствительные нарушения: онемение, ощущение ползания мурашек. Боль может быть локальной, а может носить отражённый характер.

Миалгия плеча симптомы

Боль при миалгии плеча, в частности при наличии миофасциального болевого синдрома, часто описывается пациентами как ноющая, тупая, стягивающая, сверлящая боль, которая может усилиться при нагрузке на эту мышцу, а у ряда пациентов может проявляться во сне, когда при определенной позе происходит воздействие на триггерную точку в мышце. Триггерная точка — это уплотнение волокон мышцы, которое при пальпации ощущается как плотный мышечный тяж либо как плотное округлое образование и сопровождается резкой болезненностью. Боль может проявляться в конкретной точке (локализацию можно указать пальцем), а может быть отраженной, в этом случае у триггерных точек, находящихся в разных мышцах, имеются определенные зоны, куда может распространяться боль.

Нередко миалгия в области плеча сопровождается функциональным ограничением активных движений в конечности, например, пациенту больно отвести руку в сторону свыше определенного градуса.

Мышцы, наиболее часто проявляющиеся локальной или отраженной болью в области плеча.

Лестничная мышца. Передняя лестничная мышца хоть и относится к мышцам шеи, но боль от расположенной в ней триггерной точки распространяется на верхнюю конечность. При этом отмечаются характерные пути распространения: по передней и задней поверхности надплечья, верхнему медиальному краю лопатки, наружной поверхности плеча и предплечья, на большой и указательный пальцы.

На рисунке зоны наиболее интенсивной боли отмечены красным цветом. Спазм этих мышц может приводить к ощущению скованности и ограничению движений в шейном отделе. Причиной напряжения лестных мышц может служить, например, ношение тяжёлых сумок в руках, длительный кашель, патология лёгких, требующая включения вспомогательной дыхательной мускулатуры (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма).

Между передней и средней лестничными мышцами проходит сосудисто-нервный пучок, и спазм этих мышц способствует ущемлению пучка, что будет проявляться в виде онемения, ощущения покалывания, которое наиболее выражено в кисти, особенно после физической работы этой рукой. Данная патология называется синдром лестничной мышцы или скаленус синдром.

Большая и малая грудные мышцы. Локализация триггерной точки в ключичной части большой грудной мышцы и малой грудной мышцы проявляются схожей симптоматикой, а именно: отражённая боль локализуется по передней поверхности плечевого сустава (на рисунке красным цветом обозначена зона наибольшей интенсивности боли). Активные движения, вызывающие напряжение или растяжение этих мышц, особенно при поднятии тяжести вперёд на вытянутой руке, способны усиливать боль, также во сне в позе на животе возможно воздействие на триггерные точки, что приводит к возникновению или усилению боли и частым пробуждениям. Может отмечаться ограничение движения отведение руки в сторону.

При локализации триггерных точек в левой большой грудной мышце боли могут имитировать приступы стенокардии, ощущение сжатия в груди.

При выраженном гипертонусе этой мышцы часто происходить ущемление латерального ствола плечевого сплетения и подмышечной артерии, что проявляется нарушением чувствительности по внутренней поверхности плеча, предплечья, в безымянном пальце и мизинце.

Одной из главных причин возникновения миофасциального синдрома в этих мышцах является неправильная осанка: сутулая спина, при которой плечи уходят вперёд, что приводит к укорочению грудных мышц.

Подостная мышца. При миофасциальном синдроме подостной мышцы боль локализуется в передней, боковой и задней поверхности области плечевого сустава, может опускаться по передней поверхности плеча. Боль часто характеризуется как глубинная, по ощущениям- внутри сустава (на рисунке красным цветом обозначены места с наиболее интенсивной болью). Пациенты отмечают трудности при обслуживании задней полусферы тела: трудно помыть спину, застегнуть замок бюстгальтера; попытки причесаться или почистить зубы вызывают резкую болезненность в плече.

Клювовидно-плечевая мышца. Отражённая боль при наличии триггерных точек в этой мышце локализуется по передней поверхности плечевого сустава и спукается вниз по наружной поверхности плеча, тыльной поверхности предплечья и кисти. Боль, как и в случае с подостной мышцей, будет усиливаться при отведении руки за спину. Триггерные точки в этой мышце, как правило, возникают вторично, т.е. при наличии активных болевых точек в соседних с ней мышцах, воспалении сухожилия головки бицепса, патологии плечевого сустава и др.

Диагностика

В этой статье представлен далеко не весь спектр мышц и заболеваний структур данного региона, способных проявляться миалгией. Диагностика требует тщательного индивидуального подхода к каждому пациенту с этой проблемой. В большинстве случаев удается найти причину боли исходя из собранных жалоб, анамнеза заболевания и проведения мануального мышечного тестирования. В некоторых случаях требуется проведение инструментальных методов диагностика, таких как: рентгенографию и МРТ плечевого сустава, для исключения вовлеченности его в патологический процесс. Кроме того, сам болевой процесс в окружающих плечевой сустав мышцах, способен вызывать воспалительные изменения в суставе.

Раннее обращение к грамотному специалисту позволит в кратчайшие сроки выявить причину боли и начать адекватное лечение.

Не занимайтесь самодиагностикой, иногда определить точно причину бывает трудно даже специалисту.

Лечение миалгии плеча

Сегодня существует много методов лечения данной патологии, среди них имеются как немедикаментозные, так и медикаментозные. Высокую эффективность в данном вопросе показали немедикаментозные методы лечения: приёмы мягкой мануальной терапии, иглорефлексотерапии, физиотерапии, глубокий тканевой массаж и др. В некоторых случаях возможно ношение ортопедических ортезов.

В качестве медикаментозного лечения в остром периоде возможен прием нестероидных противовоспалительных препаратов, могут применяться местные пластыри с капсаицином. Приём миорелаксантов, как показывает практика, помогает в незначительной мере снять спазм мышц, что недостаточно для решения проблемы.

При хроническом болевом синдроме, возможно, потребуется совместная работа вертеброневролога и врача-психотерапевта/психиатра.

Если же миалгия является проявлением патологии плечевого сустава, будь то травма или ревматологическое заболевание, применение мягких техник мануальной терапии на мышцы, окружающие данный сустав, показывает хороший результат в плане уменьшения болевых проявлений.

Когда возникает вопрос «как лечить миалгию плеча?», лучше обратиться к специалисту, который имеет опыт работы с данной патологией. Попытки самолечения могут навредить Вашему здоровью.

Область плеча.Локтевая область.Передняя область предплечья

1.Как проводится верхняя граница плеча?

Линия,соединяющая на плече нижние края большой грудной и широкой мышцы спины.

2.Как определяется нижняя граница плеча?

Линия,проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости.

3.Как определяется граница между передней и задней областью плеча?

Разделяется двумя вертикальными линиями,проводимыми кверху из надмыщелков.Границам со

ответствуют внутренняя и наружная бороздки на коже боковых пов-тей области плеча.

4.Перечислите мышцы переднего фасциального ложа плеча:

В верхней 1/3 m.coracobrachialis,в средней m.biceps brachii et m.brachialis(+ в нижней 1/3).

5.В каком фасциальном ложе плеча расопологается основной сос.-нервный пучок?

В sulcus biceps medialis.

6.Какой нерв проходит между двуглавой и плечевой мышцами?

n.musculocutaneus.

7.С какой стороны от медиальной межмышечной перегородки рапологается локтевой нерв :

в верхней 1/3 плеча?Сперди.

в нижней 1/3 плеча?Сзади.

.

8.Перечислите ветви плечевой артерии :

в верхней 1/3 – a.profunda brachii.

в средней 1/3 – a.collateralis ulnaris superior.

в нижней 1/3 – a.collateralis ulnaris inferior.

9.Какая ветвь плечевой артерии сопровождает лучевой нерв на плече?

a.profunda brachii.

10.Какие 2 коллатеральные артерии являются продолжением глубокой артерии плеча?

a.collateralis radialis et a.collateralis media – концевые ветви в средней 1/3.

11.Какая ветвь плечевой артерии сопровождает локтевой нерв на плече?

a.collateralis ulnaris superior.

12.Какой сосуд и нерв расопологыется над собственной фасцией в нижней 1/3 мед.пов-ти плеча?

v.basilica et n.cutaneus anterbrachii medialis.

13.Какая подкожная вена идёт вдоль наружного края двухглавой мышцы?

v.cephalika.

14.С какой стороны от плечевой артерии лежит срединный нерв :

в верхней 1/3 плеча?Латерально.

в средней 1/3 плеча?Кпереди.

в нижней 1/3 плеча?Медиальнее на 1 см.

15.Как образован канал лучевого нерва на плече?

Плечевая кость и m.triceps brachii.

16.С какой стороны от плечевой артерии располагается срединный нерв в локтевой ямке?

Кнутри на 0,5- 1 см.

17.Какая мышца ограничивает локтевую ямку 6

снаружи?m.brachioradialis.

снутри?m.pronator teres.

18.Какие мышцы образуют дно локтевой ямки?

Сухожилие двуглавой мышцы и широкий нижний конец плечевой мышцы.

19.Как проводится верхняя и нижняя границы локтевой ямки?

На 2 поперечных пальца выше и ниже линии,соединяющей внутренний и наружный над мыщел

ки плечевой кости.

20.Из какой межмышечной щели(между какими мышцами )в локтевую ямку выходит наружный

кожный нерв предплечья?

Sulcus bicipitalis medialis между m.brachialis et m.biceps.

21.Между какими мышцами в локтевой области проходит лучевой нерв?

m.brachialis,m.brachioradialis.

22.Какая ветвь глубокой артерии плеча сопровождает лучевой нерв в локтевой области?

a.collateralis radialis.

23.С акой артериальной ветвью анастомозирует возвратная лучевая артерия?

a.collateralis radialis(в передней латеральной борозде).

24.С какой артериальной ветвью анастомозирует передняя возвратная локтевая артерия?

a.collateralis ulnaris inferior(в передней медиальной борозде).

25.Какие артериальные ветви анастомозируют в задней медиальной локтевой борозде?

Rami posterior a.reccurrens ulnaris et a.collateralis ulnaris superior.

26.Какие артериальные ветви анастомозируют в обалсти локтевого отростка?

a.reccurrens interossea et a.collateralis media.

27.Какие мышцы ограничивают локтевую борозду предплечья :

снаружи?m.flexor digitorum superficialis.

снутри?m.flexor carpi ulnaris.

28.Какие мышцы ограничивают лучевую борозду предплечья :

снаружи?m.brachioradialis.

снутри?m/flexor carpi radialis.

29.Перечислите мышцы передней поверхности предплечья,относящиеся :

к первому слою?mm.brachioradialis,pronator teres,flexor carpi radialis et ulnaris, palmaris longus.

ко второму слою?m.flexor digitorum superficialis.

к третьему слою?mm.flexor digitirum profundus et flexor pollicis longus.

к четвёртому слою?m.pronator quadratus.

30.Под какими мышцами находится пространство Пирогова?

Спереди mm.flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus.

31.Кнаружи от какой мышцы проходит локтевая артерия?

m.flexor carpi ulnaris.

32.Назовите латеральную мышцу 3 слоя.

m.flexsor pollicis longus.

33.На какой мышце лежит срединный нерв в сркдней 1/3 предплечья?

m.flexor digitorum profundus.

34.Назовите самую латеральную мышцу 3 слоя.

m.brachioradialis.

35.Между какими мышцами распологается срединный нерв в дистальном отделе предплечья?

B sulcus medianus:m.flexor carpi radialis – снаружи,m.palmaris longus – спереди,m.flexor digito

rum superficialis – снутри,m.flexor pollicis longus – сзади.

36.Кнутри от какой мышцы распологается лучевая артерия?

m.brachioradialis.

37.Кнутри от какой мышцы распологается локтевая артерия?

mm.flexor digitorum superficialis.

38.С какой стороны от локтевой артерии лежит одноимённый нерв?

Кнутри,медиально.

39.Какой нерв сопровождает лучевую артерию?

Ramus superficialis n.radialis.

40.С какой стороны от лучевой артерии лежит сопровождающий её нерв?

Латерально,кнаружи.

41.Можно ли в нижней 1/3 лучевой борозды отыскать поверхностную ветвь лучевого нерва?

Нет,т.к.он уходит под сухожилие m.brachioradialis и выходит в подкожный слой тыла кисти.

З А Н Я Т И Е № 4

Т е м а : Кисть(области запястья,пясти,пальцев).Операции при гнойных

Анатомия плеча, предплечья и кисти (МРТ)

Anatomy of the upper limb : axial slice of the shouler and axillary fossa.

Cross sectional anatomy of the upper limb : arm wtih muscles

Human anatomy of the bend : bones, common extensor and flexor tendon, nerves (radial, median , ulnar), cephalic and basilic veins…

Anatomy of the forearm with cross-sectional anatomical structures labeled as muscles and ulnara and radial arteries.

Wrist : cross-sectional anatomy based on axial slices showing tendos, nerves, arteries, bones and veins

Anatomy of the hand : axial slice of MRI wtith anatomical structures labeled.

Задняя область плеча — Студопедия

Передняя область плеча

Кожа сравнительно тонкая и подвижная,иннервируетсяветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis. Под-

кожная клетчатка выражена хорошо. Поверхностная фасция

имеет вид тонкой пластинки. В нижней трети плеча она образу-ет футляры для подкожных вен и кожных нервов.

Собственная фасция хорошо выражена,с латеральной имедиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмы-шечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча : клювовидно-плечевая мышца; двуглавая и пле-чевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n. musculocutaneus.

Основной сосудисто-нервный пучок,состоящий из пле-

чевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней тре-

ти плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь – глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.

Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перего-родку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от пле-чевой артерии под глубоким листком собственной фасции про-ходит мышечно-кожный нерв.

Кожа задней поверхности плеча несколько толще,чем впереднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного (n. cu-taneus brachii lateralis) и лучевого (n. cutaneus brachii posterior)

нервов.

Подкожная клетчатка более выражена,чем в переднемотделе области. Поверхностная фасция тонкая. Под собствен-

ной фасцией находится трехглавая мышца,иннервируемая лу-чевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто -нервный пучок задней области плеча,состоящий изn. radialis, a. profundabrachii (из плечевой артерии) и двух вен.

В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются ме-жду трехглавой мышцей и бороздой на плечевой кости (canalis humeromuscularis).Перелом плечевой кости на протяжении это-го канала может сопровождаться повреждением глубокой пле-чевой артерии с развитием кровотечения и повреждением луче-вого нерва, которое проявляется симптомом «отвисшей кисти».

В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наруж-ную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасци-альное ложе, где находится между плечевой и плече-лучевой мышцами. Здесь его сопровождает a. collateralis radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).

Распространение гнойных затековна плече определяетсяособенностями строения фасциальных футляров:

— в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нер-вов передний и задний футляры сообщаются между собой;

— переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка

и футляра двуглавой мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины;

— в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр со-общается с подфасциальной клетчаткой локтевой ямки.

Боль в плече и ее причины | schulterzentrum saar

Боль в плече и ее причины

Боль в области плеча — очень распространенное явление. Сложная структура плеча с его комплексной системой управления мышцами, непростой структурой нервных окончаний и непосредственная близость к шейному отделу позвоночника – все эти факторы могут так или иначе быть связаны с появлением болей в плече.

Даже очень опытному эксперту не всегда легко определить, какая именно структура отвечает за болевые симптомы. У пациентов, обращающихся за помощью с очень похожими симптомами, встречаются совершенно разные картины заболеваний. Так, к примеру, один пациент может иметь грыжу межпозвоночного диска в нижних шейных отделах, а другой страдать от кальцификации сухожилий плеча. Третий же пациент, у которого был выявлен артроз плечевого сустава, может испытывать те же болевые симптомы, что и первые два. Нужен огромный опыт, в идеале в сочетании с возможностью использования рентгеновских и ультразвуковых изображений, для постановления правильного диагноза.

Наиболее распространенные места проявления болевых ощущений в области плеча

Боль сбоку плеча

Многие пациенты, приходящие к нам на прием, жалуются на боли за пределами плеча, часто несколько ниже места фактического расположения плечевого сустава. Эти пациенты предполагают у себя, скорее, проблему с мышцами в верхней части руки, а не заболевание плеча. Многих удивляет, что первопричиной боли являются именно нарушения в зоне плеча, а боль в руке является уже «отголоском» данных нарушений. Используя простые методы, такие как обычная пальпация плеча и предплечья, можно найти подтверждение предположению, что причиной болей все же является именно эта зона. При пальпации плеча мы, как правило, находим болевые точки в зоне головки плечевой кости и акромиального отростка ключицы, а не там, где боль обычно локализуется, т.е. значительно ниже плеча. Болевые ощущения сбоку часто вызваны заболеванием сухожилий и околосуставной сумки, как это, например, происходит при кальцификации и «импиджмент-синдроме.

 

SchmБоль верхней части плеча

Боль в верхней части плеча с возможным «отголоском» в зоне затылка зачастую связана с акромиально-ключичным суставом. И здесь с помощью простой пальпации можно сделать предварительные выводы о том, верна ли догадка относительно диагноза. Заболевания акромиально-ключичного сустава нередко приводят к тому, что сустав отекает и увеличивается. Поскольку акромиально-ключичный сустав не покрыт мышцами, это можно очень хорошо ощутить при прощупывании. Наличие отека или увеличения является прямым указанием на причину боли. Болезненность при пальпации над суставом также говорит о заболевании акромиально-ключичного сустава.

 

 

 

Боль в передней части плеча
Боль в передней части плеча, отдающая в переднюю верхнюю часть руки (бицепс), указывает на заболевание передней суставной капсулы и длинных сухожилий двуглавой мышцы. В этой зоне также часто проявляются болевые симптомы, связанные с изнашиванием основного плечевого сустава (гленогумеральный сустав).

 

 

 

 

Боли в шейном отделе позвоночника или дегенерация межпозвоночных дисков/strong>
Как уже упоминалось, к возникновению болей также могут привести заболевания шейного отдела позвоночника и, в особенности, дегенерация межпозвоночных дисков в шейном отделе позвоночника. За счет давления диска на нерв, проходящий в руку, происходит распространение боли. На рисунке слева показаны дерматомы шейного отдела позвоночника в зоне плеча. Соответствующие дерматомы выделены цветом. Дерматома — это область, питаемая нервом, который выходит из шейного отдела позвоночника. При повреждении нерва, как правило, возникают боли или сенсорные нарушения в соответствующей дерматоме (кожный ареал нерва). Например, повреждение диска между пятым и 6 шейными позвонками может привести у защемлению нерва C6 нерв и вызвать боль в боковой стороне (отмечен синим цветом).

Синий: Дерматома C6

Зеленый: Дерматома C5

Желный: Дерматома Th2

Бирюзовый: Дерматома C8

Розовый: Дерматома C4

Поскольку причины болей в плече могут быть настолько различны и даже очень похожие или идентичные симптомы могут быть вызваны абсолютно разными заболеваниями, очень важно найти врача, имеющего большой опыт в сфере заболеваний плеча, который сможет поставить правильный диагноз. Это позволит предотвратить появление новых симптомов и не даст заболеванию усугубиться. .

 

Боль в передней части плеча | ShoulderDoc

Ссылки: Арабская конференция здравоохранения, 2014 г.

Боль в передней части плеча распространена и чаще, чем в задней части. Вероятно, проще всего рассматривать дифференциальные диагнозы на анатомической основе с конкретными анатомическими патологиями, вызывающими определенные паттерны боли [Bayam & Funk, Am J Orthop, 2011].

В этой презентации я подведу итоги нашей работы по картированию боли в плече, сосредоточив внимание на общих, а также редких причинах боли в передней части плеча.Я также представлю подход к диагностике, который поможет дифференцировать и лечить.

Прежде чем рассматривать характер боли, важно определить ее причину, ее характер и начало. Травматическое начало предлагает множество различных диагнозов атравматическому, коварному началу. В этой презентации я сосредоточусь только на атравматической этиологии.

Условия, которые следует рассмотреть и обсудить, кратко изложены ниже с указанием их специфического характера, распространения и этиологии.

1. Боль по линии переднего сочленения — локализованная и болезненная, часто ноющая и тупая по своей природе — рассмотреть вопрос о капсулите (раннее замораживание плеча) — рентген и МРТ
2. Боль в бороздке двуглавой мышцы — локализованная и болезненная, хуже при подъеме и ношении — рассмотреть тендинит двуглавой мышцы — ультразвуковое сканирование
3. Переднебоковая боль — диффузная и иррадияющая вниз по руке — ноющая, но острая боль при работе над головой (например,расчесывание волос) — рассмотреть патологию вращающей манжеты плеча (удар, разрыв сухожилия, кальцифицирующий тендинит) — УЗИ
4. AC Боль в суставах — очень специфическая и локализованная — тупая боль, но острая при чрезмерной нагрузке на голову — рассмотрите артрит ACJ у пожилых людей, остеолиз у молодых — рентген и МРТ
5. Боль над трапецией — постоянная тупая боль — может отдавать вниз по руке и не зависит от движений плеча — рассмотреть шейную радикулопатию — МРТ шейного отдела позвоночника
6. Коракоидная боль — редко — локализованная болезненность над коракоидом и резкая боль при приведении плеча — рассмотрите коракоидный удар, но более вероятен капсулит; также небольшая стесненность грудных мышц, вторичная по отношению к другой патологии плеча (например,удар, нестабильность) — МРТ
7. Боль в грудино-ключичном суставе — локализованная и болезненная, усиливающаяся с повышением над головой и приведением — рассмотреть артрит SCJ у пожилых людей, остит у молодых — МРТ

Боль в передней части плеча является обычным явлением, и, если внимательно понять природу и распространение боли, можно легче диагностировать, исследовать и лечить соответствующим образом. Если есть сомнения, то диагностические инъекции местного анестезирующего средства очень полезны.Я также считаю, что МРТ с подавлением жира или последовательностями STIR, которые усиливают очаги воспаления, полезны в определенных обстоятельствах. Для получения дополнительной информации см. Bayam & Funk, Am J Orthop, 2011.

---

Протокол реабилитации при нестабильности переднего плеча

Продолжительность физиотерапевтической реабилитации при передней нестабильности плеча зависит от таких факторов, как:

1. Степень нестабильности / дряблости плеча
2. Острый vs.хроническое заболевание
3. Длительность обездвиживания
4. Мощность / статус ПЗУ
5. Требования к производительности / активности

Программа реабилитации разделена на три этапа. Возможно перекрытие фаз (фазы I — II, фазы II — III) в зависимости от прогресса каждого человека.

Фаза I

При выполнении всех упражнений в фазах I и II следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить чрезмерную нагрузку на переднюю капсулу сустава, поскольку динамическая стабильность сустава восстанавливается.

• При необходимости применять методы (лед, тепло, электротерапия и т. Д.)
• Выполнять упражнения на диапазон движений (пассивные, с активной поддержкой): Избегать отведения, разгибания и внешнего вращения
  • Упражнения со скакалкой и шкивом
  • Упражнения с ходьбой на пальцах
  • Упражнения с жезлом
• Растяжение вручную: предотвращение растяжения передней капсулы
• Растяжение задней части манжеты в положении лежа на спине (приведение плеча)
• Функциональная растяжка за спиной (ИК-полотенце) при необходимости
• Мобилизация задней манжеты при необходимости
• Упругое сопротивление для IR / ER с рукой сбоку и локтем под углом 90 градусов
• Укрепление лопатки (пожимание плечами, тяги и т. Д.))
• UBE
• ДБ
  • Supraspinatus: полная и пустая банка в лопаточной плоскости ниже уровня плеча
  • Сгибание плеча
  • Отведение плеча (без боли)
  • Разгибание плеча в положении лежа: Не перемещайте плечо за плоскость тела
  • Тяга плеч в положении лежа
  • Пожатие плечами в сидячем положении
  • Удар с зубцами в положении лежа на спине (программа отжимания плюс)
• Укрепление предплечья / локтя
• Ритмические стабилизирующие упражнения: начинаются с положения лежа на спине и переходят к функциональным плоскостям движения
• паттерны PNF с мягким ручным сопротивлением: прогресс за счет работы в дисфункциональной плоскости движения

Фаза II

При выполнении всех упражнений в фазах I и II следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить чрезмерную нагрузку на переднюю капсулу сустава, поскольку динамическая стабильность сустава восстанавливается.

• Продолжить растяжение задней части манжеты
• Продолжайте укрепляющие упражнения со свободными весами и эластичным сопротивлением: может продвигать плоскости движения до положения 90/90 и подчеркивать эксцентрическую работу вращающей манжеты
• Добавьте нижние тяги уловителя с системой шкивов, если таковая имеется
• Программа БД, склонная к прогрессу, добавляя следующие
  • Горизонтальное отведение
  • Ретракция с ER
  • Выдвижение ладонью вперед
• Грудной пас Plyotoss: переход к верхней и одной руке
• Программа отжиманий Progress
  • Отжимания от стены
  • Отжимания от пола модифицированные
  • Отжимания от пола
• Начать прогрессивную программу метания в соответствии с рекомендациями
• Начните общую тренировку тела, включая хорошо организованную программу стабилизации кора для спортсменов с надголовьем.
• Начать развитие навыков с низкого уровня интенсивности
• Продолжить ритмические стабилизирующие упражнения с сопротивлением в функциональных плоскостях движения
• Продолжить шаблоны PNF

Фаза III

Фаза III направлена ​​на выполнение упражнений для подготовки к возврату к прежнему уровню активности (спорт, работа, отдых и т. Д.).).

• Продолжить упражнения на гибкость / подвижность
• Продолжить укрепляющие упражнения
• Продолжить UBE
• Продолжить прогрессивную программу метания
• Продолжить полное кондиционирование кузова
• Добавить усиление (военный пресс)
• Прогресс до скамейки запасных
• Развитие навыков с повышенной интенсивностью
• Начать развитие спортивных навыков (повышение квалификации)

Передняя часть плеча — обзор

Передняя нестабильность

Передние вывихи плеча — частые травмы у спортсменов, особенно футболистов, а эпизоды острой передней нестабильности обычно возникают у тех, кому за 20. ²⁷ Сорок процентов вывихов плеча возникает у пациентов в возрасте 22 лет и младше, а риск рецидива обычно приближается к 90–95% в этой возрастной группе. ^27,28 Частота рецидивов обычно уменьшается с возрастом и имеет тенденцию увеличиваться с уровнем активности спортсмена, количеством рецидивов, будущими спортивными занятиями и потерей костной массы. ^27,29,30 У элитных футболистов колледжа NCAA передняя нестабильность была второй по частоте травмой плеча с частотой 20%. ⁵ Также было установлено, что это травма в основном защитная, чаще всего возникающая у полузащитников и защитников. ⁵

Передняя нестабильность может возникнуть в результате падения или силы, направленной вперед, когда рука отведена и повернута наружу. ^27,30 Однако пациент не всегда может помнить положение руки во время травмы, поэтому рекомендуется тщательное физическое обследование, включая неврологическое обследование, подтверждающее функцию подмышечного нерва. ^23,25,26,30

Начальное предлежание может варьироваться и может включать руку, удерживаемую сбоку, или отведение и вращение наружу. Обычно пациенты испытывают боль или опасения, когда рука находится в положении отведения, вращения наружу и разгибания. ^25,30 Точно так же плечо кажется расслабленным или подвывихом. Если плечо вывихнуто, репозиция в поле уместна в зависимости от клинического опыта, отсутствия или беспокойства по поводу сопутствующих травм и конкретных обстоятельств; в противном случае требуется перевод в соответствующее учреждение для рентгена (включая подмышечную боковую пленку) и репозиции. ²³ Рецидивирующие вывихи или подвывихи часто спонтанно уменьшаются. ^25,26

Первоначальное ведение включает короткий период иммобилизации для комфорта, облегчения симптомов и ранней реабилитации. ^23,27,30 Однако из-за высокой частоты рецидивов у молодых спортсменов часто требуется хирургическое вмешательство. ^{5,11,23,27,30}

Передний вывих плеча — WikEM

Фон

Анатомия плеча спереди. Анатомия плеча сзади.

• Вывихи плеча составляют 50% всех крупных вывихов суставов, 90-98% — передние вывихи ^[1]
• Большинство передних вывихов плеча связано с травмой
• Важно исключить повреждение подмышечного нерва
  • Наиболее частая находка — анестезия «военным пластырем» (дельтовидная)

Типы вывиха плеча

Клинические особенности

• Боль
• Рука удерживается в отведении
• Плечо выглядит « квадратным » (потеря нормальной округлости с растяжением дельтовидной мышцы)
• Затруднение при прикосновении пораженной руки к контралатеральному плечу из-за боли

Хронический передний вывих

• Риск разрыва подмышечной артерии с восстановлением хронического вывиха ^{[2] [3]}
  • Пациента с вывихом плеча на 3-4 недели следует снизить только после консультации ортопеда и, вероятно, в операционной ^[4]

Дифференциальная диагностика

Диагностика плеча и плеча

Травматический / Острый:

Нетравматические / хронические:

Указанные боли и неортопедические причины:

Оценка

Изображения

Передний вывих правого плеча на рентгеновском снимке Y-view.Передний вывих с переломом

• Рентген плеча простой пленочный
  • Не менее 3 просмотров
    • Подмышечный боковой или лопаточный вид «Y» может помочь отличить передний и задний вывих.
  • Исключить сопутствующий перелом
• Можно отказаться от визуализации, если:
  • Возраст <40
  • Атравматический механизм
  • Множественные прошлые вывихи
  • Клинически соответствует вывиху
• УЗИ у постели больного можно использовать для оценки вывиха и успешной репозиции

Лечение

Внешнее вращение (Кохер)

• Закрытая редукция (см. Методы ниже)
  • Примечание: не уменьшайте хронические вывихи (> 4 недель) в отделении неотложной помощи из-за риска повреждения артерии
    • Проконсультируйтесь с ортопедом по поводу осторожной попытки закрытой репозиции или открытой репозиции
• Часто требуется процедурная седация
  • Рассмотреть внутрисуставной лидокаин (10-20 мл) в качестве альтернативы процедурной седации ^[5]

Методы восстановления

Методы, которые обычно не требуют седации

• FARES (Быстрый, надежный и безопасный) Метод:

1. Положите пациента на спину или лежа на животе
2. Обхватить пораженную руку за запястье
3. Осторожно покачивайте рукой вперед и назад (вверх и вниз, когда пациент лежит на спине)
4. Мягко потяните за руку и медленно отведите
5. После похищения на 90 градусов повернуть наружу
6. Продолжайте тянуть и раскачивать до тех пор, пока не будет достигнута репозиция (обычно при отведении на 120 градусов)

1. Встаньте перед сидящим пациентом
2. Удерживайте пораженную руку пациента в приведенном состоянии с согнутым локтем под углом 90 градусов
3. Массаж трапециевидных, дельтовидных и двуглавых мышц
4. Попросите пациента переместить плечо вверх и назад, чтобы облегчить уменьшение головки плечевой кости (отвести плечо назад и грудную клетку) ^[6]

1. Поместите пациента в сидячее положение на смотровом столе
2. Попросите пациента согнуть колено ипсилатерально к пораженному плечу
3. Попросите пациента держать запястье пораженной руки в руке здоровой руки, обвив обеими петлями вокруг полностью согнутого колена
4. Свяжите пораженные и здоровые запястья вокруг полностью согнутого колена
5. Сядьте на стопу пациента, чтобы стабилизировать положение
6. Удерживая локти приведенными, попросите пациента медленно откинуть голову назад и позволить плечу откатиться вперед.
   • Разгибание шеи создает тракцию на травмированном плече, что позволяет уменьшить его

1. Поместите пациента в вертикальное сидячее положение
2. Привести пораженную руку и согнуть локоть на 90 градусов
3. Создайте петлю из чулка
4. Навесьте петлю трикотажа на согнутый локоть
5. Поместите ассистента позади пациента, держа руки под подмышечными впадинами, чтобы обеспечить противодействие
6. Поддерживая сгибание локтя руками, поместите ступню в петлю трикотажа и надавите вниз, чтобы создать тракцию в локте.

Методы, которые обычно требуют седации

1. Поместите пациента на спину на стол для осмотра
2. Приводящая рука поражена и согнута на 90 градусов в локтевом суставе
3. Поверните плечо наружу (70-85 градусов), пока не почувствуете сопротивление
4. Поднимите рычаг как можно дальше вперед
5. Поворот плеча внутрь, движение руки к противоположному плечу
6. Головка плечевой кости должна вернуться на место
   • Обратите внимание, что модифицированная техника Кохера позволяет избежать отведения и внутреннего вращения и уменьшает вывих плеча только за счет внешнего вращения

1. Положите пациента на спину на стол для осмотра ^[10]
2. Обхватить запястье пораженной руки
3. Медленно отведите и поверните руку наружу, пока она не окажется в верхнем положении
4. Свободной рукой манипулируйте головкой плечевой кости в стороны и вверх для достижения репозиции

1. Встаньте позади пациента
2. Стабилизируйте верхнюю часть плеч пальцами
3. Положив руки на спину пациента, большими пальцами надавите на нижний конец лопатки медиально и дорсально

1. Положите пациента на край стола (пораженное плечо ближе всего к краю стола)
   • Обратите внимание, что это не идеальный метод, поскольку он требует, чтобы пациент, находящийся под воздействием седативных препаратов, лежал лицом вниз, что может привести к удушению на столе для осмотра
2. Позволяет руке упасть со стола перпендикулярно телу
3. Прикрепите груз 5 кг к руке
4. При необходимости сохранять положение в течение 20-30 минут
5. Обеспечьте дополнительные манипуляции с лопаткой или мягкое внешнее и внутреннее вращение для ускорения репозиции

1. Положите пациента в положение лежа на спине, обернув простыней вокруг туловища и под подмышечной впадиной пораженной руки
2. Пока ассистент обеспечивает противодействие, натягивая полотно, приложите продольную тягу к пораженной руке, манипулируя плечом до уменьшения

Расположение

• Разряд после успешного восстановления
  • Поддерживать стропу +/- валок или иммобилайзер плеча (плечо в приведении и внутреннем вращении) до тех пор, пока не будет замечено в дальнейшем в ортопедической хирургии

Осложнения

• Вывих рецидивирующий
  • 39% риск рецидива после травматического вывиха ^[11]
    • Факторы риска:
      • Возраст <40 лет (частота рецидивов примерно 90% у пациентов младше 20 лет)
      • Мужской пол
      • Hyperlaxity
      • Костное поражение Банкарта
      • Род занятий
• Травмы костей
  • лекция Хилла-Сакса
    • Компрессионный перелом головки плечевой кости
    • 40% случаев
    • Скорее всего с рецидивирующим передним вывихом
  • Банковское поражение
    • Травма нижней суставной губы
    • 10-20% случаев
  • Костное поражение Банкарта ^[12]
    • Перелом передне-нижнего края гленоида
• Повреждение подмышечного нерва
  • До 14% случаев
  • Обычно разрешается самостоятельно
• Разрыв подмышечной артерии
  • Редкий
    • Повышенный риск хронического вывиха
• Разрыв вращательной манжеты

См. Также

Внешние ссылки

Список литературы

1. ↑ ^{1.0 1,1} Guler O, Ekinci S, Akyildiz F, et al. Сравнение четырех различных методов репозиции переднего вывиха плеча. Журнал ортопедической хирургии и исследований. 2015; 10:80. DOI: 10.1186 / s13018-015-0226-4.
2. ↑ Calvet, E et al. [Вывих плеча и сосудистые поражения.] (На французском языке). Дж. Шир (Париж) 1941; 58: 337-346.
3. ↑ Verhaegen F, et al. Хронический передний вывих плеча: аспекты текущего лечения и возможные осложнения.Acta Orthop Belg. 2012 июн; 78 (3): 291-5. PMID: 22822566.
4. ↑ Sahajpal DT, et al. Хронический вывих плечевого сустава. J Am Acad Orthop Surg. Июль 2008; 16 (7): 385-98.
5. ↑ Внутрисуставной лигнокаин по сравнению с внутривенной анальгезией с седацией или без нее для ручного уменьшения острого переднего вывиха плеча у взрослых (обзор) Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13; (4): CD004919 полный текст
6. ↑ Нил Каннингем, MBBS, FACEM. «Техника Каннингема». Вывих плеча.сеть.
7. ↑ Стафилакис Д., Абрассарт С., Хоффмайер П. Уменьшение вывиха плеча без потоотделения. Техника Давоса и ее результаты. Оценка нетравматичного, безопасного и простого метода уменьшения вывиха переднего плеча. J Emerg Med. 2016 Апрель; 50 (4): 656-9.
8. ↑ https://www.youtube.com/watch?v=u2MsnjVNoPM
9. ↑ Сапкота К., Шреста Б., Онта П.Р., Тапа П. Сравнение метода внешней ротации и метода Милча для уменьшения острого переднего вывиха плеча.Журнал клинических и диагностических исследований: JCDR. 2015; 9 (4): RC01-RC03. DOI: 10.7860 / JCDR / 2015 / 11850.5738.
10. ↑ Амар Э., Маман Э., Хашан М. и др. Техника Милха и Стимсона для безседативной репозиции переднего вывиха плеча: проспективное рандомизированное исследование и анализ факторов, влияющих на успех. J Shoulder Elbow Surg. 2012 ноя; 21 (11): 1443-9.
11. ↑ Олдс, М., Эллис, Р., Дональдсон, К., Пармар, П., и Керстен, П. (2015) Факторы риска, которые предрасполагают впервые травматический передний вывих плеча к повторной нестабильности у взрослых: систематический обзор и метаанализ.Британский журнал спортивной медицины, 49 (14).
12. ↑ https://radiopaedia.org/articles/bankart-lesion

Передняя нестабильность плеча Woodstock | Передняя нестабильность плечевого сустава Woodstock

Передняя нестабильность плеча

Что такое передняя нестабильность плеча?

Передняя нестабильность плеча, также известная как передняя нестабильность плечевого сустава, представляет собой состояние, при котором повреждение мягких тканей или кости приводит к вывиху или подвывиху головки плечевой кости (кости плеча) из суставной ямки, нарушая функцию плеча. .Это вызвано травмой или повреждением плечевого сустава, при котором кость плеча смещается из своего обычного положения в середине суставной ямки, и суставы больше не сочленяются. Передняя нестабильность плеча составляет 95% всех острых травматических вывихов плеча.

Анатомия плеча

Плечевой сустав (плечевой сустав) шарнирно-гнездовой.Шарик в верхней части кости плеча (плечевой кости) аккуратно входит в лунку, называемую гленоидом, которая является частью лопатки (лопатки). Верхняя губа — это кольцо из фиброзного хряща, окружающее гленоид, которое помогает стабилизировать плечевой сустав. Сухожилия и связки вокруг плечевого сустава придают суставу дополнительную прочность и стабильность.

Причины передней нестабильности плеча

Некоторые из причин и факторов риска передней нестабильности плеча включают:

• Синдром мертвой руки, который часто отмечается при повторяющихся видах спорта над головой, таких как бейсбол, плавание, волейбол или теннис
• Поражение банкарта, повреждение передней суставной губы
• Плечевой отрыв плечевой связки (HAGL), повреждение связок, соединяющих кость плеча с суставной впадиной
• Слабость мышц вращательной манжеты
• Дефект Хилла-Сакса, травма хряща и кости головки плечевой кости

Признаки и симптомы передней нестабильности плеча

Некоторые из признаков и симптомов передней нестабильности плеча включают:

• Стойкая боль в плечевом суставе
• Жесткость плеча
• Ощущение скрежета или хлопка в плечевом суставе
• Онемение, покалывание или жжение
• Болезненность плечевого сустава
• Отек и ушиб плеча
• Видимая деформация и потеря функции плеча

Диагностика передней нестабильности плеча

Передняя нестабильность плеча диагностируется на основе анализа ваших симптомов, истории болезни и физического осмотра плеча, при котором ваш врач оценит степень травмы, пальпируя область, чтобы проверить точки болезненности и проверить диапазон движений и силу. плеча.Во время осмотра проводятся специальные тесты, такие как испытание на нагрузку и сдвиг; тесты на задержание, перемещение и переднее освобождение; и тест переднего выдвижного ящика может быть назначен для оценки степени нестабильности плеча. Для получения дополнительной информации о потенциальных причинах нестабильности и исключения других причин боли в плече могут быть заказаны визуальные исследования, такие как рентген. Кроме того, можно заказать компьютерную томографию и МРТ для детальной оценки костей и мягких тканей плечевого сустава.

Лечение передней нестабильности плеча

Варианты лечения передней нестабильности плеча включают как консервативное, так и хирургическое лечение.

Консервативное лечение

• Закрытая репозиция: после вывиха хирург часто может манипулировать плечевым суставом извне, обычно под анестезией, возвращая его в правильное положение.В зависимости от вашего состояния для восстановления нормальной функции может потребоваться операция.
• Лекарства: Безрецептурные обезболивающие и НПВП могут помочь уменьшить боль и отек. Стероидные инъекции также могут быть введены для уменьшения отека.
• Отдых: Обеспечьте отдых травмированному плечу и избегайте действий, требующих движений над головой. Для облегчения заживления можно носить повязку в течение 2 недель.
• Лед: пакеты со льдом следует прикладывать к пораженному участку на 20 минут каждый час.

Хирургическое лечение

Если консервативные методы лечения не помогают уменьшить нестабильность плеча, ваш хирург может порекомендовать операцию стабилизации плеча. Операция по передней стабилизации плеча проводится для улучшения стабильности и функции плечевого сустава и предотвращения повторных вывихов. Это может быть выполнено артроскопически или через открытую операцию, в зависимости от вашего состояния.

Артроскопия — это хирургическая процедура, при которой артроскоп, небольшая гибкая трубка со светом и видеокамерой на конце, вставляется в сустав для оценки и лечения состояния.Это минимально инвазивная операция, которая проводится через два крошечных разреза (портала) около полдюйма в длину, сделанные вокруг области сустава. Через один из разрезов проводится артроскоп. Камера, прикрепленная к артроскопу, отображает изображения внутренней части сустава на телевизионном мониторе, что позволяет вашему хирургу выполнить необходимый ремонт соответственно с помощью крошечных хирургических инструментов, которые проходят через другие разрезы.

Открытая операция чаще всего требуется для исправления тяжелой нестабильности.Во время этой операции на плече делается большой хирургический разрез и мышцы под ним раздвигаются, чтобы получить доступ к суставной капсуле, верхней губе и связкам. Эти мягкие тканевые структуры затем повторно прикрепляются, затягиваются или ремонтируются соответственно в зависимости от степени повреждения ткани и закрываются швами.

После операции проводится реабилитация для восстановления объема движений и силы плечевого сустава.

emDOC.net — Emergency Medicine EducationEM @ 3AM: Передний вывих плеча — emDOCs.net

Автор: Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit, EM, лечащий врач, Сан-Антонио, Техас) // Обзор: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK, EM, лечащий врач, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Добро пожаловать в EM @ 3AM, серию emDOCs, разработанную для расширения ваших рабочих знаний за счет ускоренного обзора основ клинической практики. Мы будем краткими, а ты будешь держать свой ЭМ мозг в тонусе.

---

Мужчина 35 лет обратился с жалобой на боль в правом плече. Он играл в футбол с друзьями, и когда он бросал мяч, друг ударил его по руке. Он правша и не имеет истории болезни. У него никогда не было травм плеча. Он держит свою руку во внутреннем вращении и похищении. Вы можете обнаружить локтевой и лучевой пульс в руке пораженной руки, а его срединная, локтевая и лучевая двигательная и сенсорная функция в правой руке в норме.

Каков следующий шаг в вашем обследовании и лечении?

---

Ответ : Передний вывих плеча

Справочная информация:

• Плечо — наиболее часто вывихиваемый сустав (более половины всех вывихов).
• Существует три основных типа вывиха: передний, задний и нижний. Передняя часть является наиболее распространенной (97%, затем следует задняя — 3%).

• Чаще всего страдают молодые мужчины, причем травмы являются наиболее частой причиной переднего вывиха.
• Плечо стабилизировано мягкими тканями и поэтому относительно нестабильно. Только 30% головки плечевой кости сочленяется в пределах суставной ямки.
• Подмышечный нерв — это наиболее часто повреждаемый нерв, поскольку он оборачивается вокруг хирургической шейки плечевой кости.
  • Подмышечный нерв обеспечивает моторную работу дельтовидной мышцы и сенсорную связь переднебокового плеча, подобно «пластырю».
• Механизмы различаются и влияют на тип вывиха:
  • Передняя часть — Падение на вытянутую руку или приложение силы к отведенной и повернутой наружу или вытянутой руке.
  • Задний — Часто из-за неловкого падения, удара по переднему плечу, сильного внутреннего вращения и аддукции (судороги, шок, алкогольная абстиненция).
  • Inferior — Обычно из-за гиперабдукции; часто с травмой или переломом мягких тканей (80%).

Клиническая форма:

• Сильная боль и ограниченная подвижность.
  • Передняя часть: рука удерживается внутренним вращением и отведением

• • Задний: рука вращается внутрь, сводится, фиксируется.
  • Нижний: положение отведено, рука зафиксирована над головой.

Оценка:

• См. Руководство по обследованию плеча в CanadiEM.
• Выполните сбор анамнеза и осмотр, первичный и вторичный осмотр, ищите другие травмы, если они были связаны.
• Спросите о механизме и предшествующей травме руки, травмах, вывихах. Один вывих значительно увеличивает риск последующих вывихов.
• Оценить состояние подмышечных нервов (двигательные — дельтовидные, сенсорные — распределение пятен). Оцените сосудисто-нервный статус лучевых, срединных и локтевых нервов / сосудов.
• Осмотреть, пальпировать, оценить объем пассивных и активных движений (будет ограничен), сосудисто-нервный статус.
• Нервно-сосудистый статус следует оценивать до и после редукции.

Изображение:

• При подозрении на вывих сделайте рентгеновский снимок с передней прямой, Y лопатки и, если возможно, подмышечной впадиной. См. Этот пост Core EM для получения дополнительной информации.
  • Передний вывих покажет следующее:
    • AP: Передний вывих головки плечевой кости под клювовидный отросток.
    • Лопатка Y: Медиальное смещение головки плечевой кости.
    • Подмышечный: Переднее смещение головки плечевой кости впереди клювовидного отростка.

• Результаты рентгенологического исследования
  • Поражение по Hill Sachs: ударный перелом головки плечевой кости о суставной край. При переднем вывихе это может произойти в 40-90% вывихов относительно заднебоковой поверхности.
  • Поражение банкарта: отслоение передней нижней губы от суставной впадины. «Мягкое» поражение — это только верхняя губа, а «костное» — это ударный перелом, затрагивающий гленоидный край.
• Ультразвук: Высокая чувствительность и специфичность (приближающаяся к 100%) для диагностики вывиха.См. Этот пост emDOCs и пост в блоге Brown EM, чтобы узнать, как проводить УЗИ для диагностики и оценки сокращения.
  • Процесс: начните из-за пораженного плеча и поддержите локоть пораженной руки снизу с приведенной плечевой костью. Найдите лопатку и пальпируйте латерально, не доходя до плечевого пространства. Установите криволинейный или линейный зонд в поперечном положении параллельно и ниже лопатки. Двигайтесь в боковом направлении, пока не будет визуализирован гленоид и вы не увидите головку плечевой кости.
  • Передний вывих, головка плечевой кости находится глубоко на экране.

Обращение:

• После первоначальной стабилизации часто требуется обезболивание. УЗИ можно использовать как для внутрисуставного введения лидокаина, так и для блокады. См. Этот пост ALiEM для внутрисуставной инъекции и этот пост emDocs для межкаленовой блокады.
• Чем больше мышечное напряжение, тем сложнее сокращение. Может потребоваться процедурная седация.
• Развивайте навыки владения разнообразной техникой.
• Существует множество различных методов редукции. Описанные процессы являются одними из наиболее часто используемых техник. См. Этот пост в блоге NUEM и отличное видео от Ларри Меллика.
  • Может не потребоваться седативный эффект:
    • Cunningham: Сядьте лицом к пациенту, пациент двигает плечами вверх и назад (пожимает плечами), массирует бицепсы пациента, когда пациент держит руку приведенной, а локоть согнут.
    • https: // www.youtube.com/watch?v=jIVjVRXo79w
    • ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Пациент лежит на спине или на животе, обхватывает запястье пораженной руки, осторожно раскачивает руку вверх и вниз, прикладывает мягкую тягу к руке и медленно отводит ее, после отведения на 90 градусов, затем поверните наружу, продолжайте колебаться и тянуть до тех пор, пока не уменьшится (обычно 120 градусов). похищение).
    • https://www.youtube.com/watch?v=6DLfst2tso0
    • Давос: Пациент сидит с ипсилатеральным согнутым коленом, пациент держит запястье пораженной руки рукой непораженной руки и обеими руками обвиваются вокруг полностью согнутого колена (стабилизируйте / связывайте запястья лентой), сядьте на стопу пациента для стабилизации, локти сведены. попросите пациента медленно откинуться назад и позволить плечу скатиться вперед.
    • https://www.youtube.com/watch?v=u2MsnjVNoPM
  • Требуется седация:
• Относительные противопоказания к уменьшению ЭД:
  • Перелом шейки плечевой кости, повреждение или недостаточность нерва, серьезное повреждение сосудов, хронический вывих (через 48 часов вероятность успеха низкая; через несколько недель высокий риск сосудистых осложнений).

Осложнения:

• Рецидивирующий вывих возникает у 40-90% пациентов (факторы риска включают возраст <40 лет, мужской пол, род занятий, костное поражение банкира, повышенная дряблость).
• Костные травмы: Хилл-Сакс встречается в 40% случаев, а Банкарт — в 10-20%.
• У пожилых пациентов может наблюдаться перелом большей бугристости.
• Повреждение подмышечного нерва может возникнуть у 15% пациентов.
• Повреждение подмышечной артерии встречается редко. Длительные вывихи могут вызвать повреждение сосудов при попытке репозиции.

Распоряжение:

• Выделения после успешной репозиции, если боль купирована, а также после снятия седативных средств, если используется.
• Пациент должен быть помещен в иммобилайзер на плече. Слинг на 3-4 недели у молодых пациентов и 1-2 недели у пожилых пациентов.
• Физическая терапия может помочь пациенту реабилитироваться с помощью упражнений на пассивный диапазон движений.
• При переднем вывихе пациенты не должны вращаться наружу за невральную область и не отводить более чем на 90 градусов в течение 6 недель.

Жемчуг:

• Полный анамнез и обследование на предмет сосудисто-нервных повреждений до и после репозиции.
• Тщательно оцените все взгляды на рентгеновском снимке. США могут помочь.
• Знать несколько приемов редукции, так как один не работает для всех.
• Почувствуйте себя комфортно с процедурной седацией, блокадой и внутрисуставными инъекциями.
• Слинг в течение нескольких недель жизненно необходим после репозиции.

---

28-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи после падения во время езды на горном велосипеде. Пациент утверждает, что сошел с шестифутовой рампы и приземлился на правое плечо.При медицинском осмотре он не может двигать правым плечом и держит правую верхнюю конечность во внутреннем вращении. Получен рентгеновский снимок правого плеча, как показано выше. Что из следующего является наиболее вероятным диагнозом?

A) Акромиально-ключичное разделение

B) Передний вывих плеча

C) Перелом ключицы

D) Задний вывих плеча

Ответ: D

A Задний вывих плеча вызван осевой силой, приложенной при внутреннем повороте и отведении плеча, или прямым ударом по передней части плеча.При этой травме рука будет удерживаться в приведении и при внутреннем вращении , и возникает механическая преграда с активным внешним вращением конечности. Эту травму часто упускают из виду, поскольку ее трудно идентифицировать на рентгенограммах. Тонкий « лампочка » знак можно увидеть на переднезаднем виде рентгенограммы. Подмышечный вид наиболее полезен для диагностики и позволяет увидеть головку плечевой кости кзади от суставной ямки .Вывихи заднего плеча обычно связаны с переломами хирургической шейки плечевой кости, обратными деформациями Хилла — Сакса и травмами вращающей манжеты плеча. Для уменьшения дозы следует назначить процедурную седацию. Техника репозиции включает внутреннюю ротацию и латеральную тракцию для отделения головки плечевой кости от края суставной впадины с последующей наружной ротацией. Репозиция может быть сложной, и для оперативного лечения может потребоваться консультация ортопеда.Плечо должно быть иммобилизовано при внешней ротации с небольшим отведением.

Акромиально-ключичное разделение (A) чаще всего происходит в результате падения непосредственно на «точку» плеча, в результате чего ключица отделяется от лопатки. Передний вывих плеча (B) происходит под действием силы на конечность при отведении, наружном вращении и разгибании. Это наиболее распространенный вид вывиха плеча. Рентгенограмма покажет головку плечевой кости кпереди, медиальнее и ниже нормального положения.Перелом ключицы (C) обычно возникает в результате падения на латеральное плечо, на вытянутую руку или в результате прямого удара. Большинство переломов происходит в средней трети ключицы.

Рош Обзор Бесплатный доступ к Qbank

---

Дополнительная литература:

Дополнительные ресурсы FOAM :

АЛИЕМ — Каннингем

АЛИЕМ — Парковый маневр

ALiEM — Пленки предварительного восстановления

АлиЭМ — Рецидивирующий вывих

ALiEM — Legg Maneuver

ALiEM — Техника Стимсона

ALiEM — Инъекция под ультразвуковым контролем

Brown EM Blog — POCUS для вывиха

Core EM — вывих плеча

Аптеки неотложной медицинской помощи

emDocs — US для вывиха и репозиции

emDocs — Интерскален Блок

emDocs — методы сокращения

Блог NUEM — Методы сокращения

УЗИ GEL

WikEM

Артикул:

1. Готтлиб М.Вывихи плеча в отделении неотложной помощи: всесторонний обзор методик вправления. Journ Emerg Med. 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2019.11.031
2. Youm T et al. Неотложная помощь при вывихе плеча. J Am Acad Orthop Surg. 2014 декабрь; 22 (12): 761-771.
3. Matsen FA et al. Принципы оценки и лечения нестабильности плеча. Instr Course Lect 2007; 56: 23-34.
4. Guler O, Ekinci S, Akyildiz F, et al. Сравнение четырех различных методов репозиции переднего вывиха плеча.Журнал ортопедической хирургии и исследований. 2015; 10:80.
5. Олдс, М., Эллис, Р., Дональдсон, К., Пармар, П., и Керстен, П. (2015) Факторы риска, которые предрасполагают впервые травматический вывих переднего плеча к повторной нестабильности у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Британский журнал спортивной медицины, 49 (14).

Лечение рецидивирующей передней нестабильности плеча

Проблема

Рецидивирующая нестабильность плеча — сложная проблема, возникающая в результате дестабилизирующего повреждения статических и динамических передних ограничителей плечевого сустава.Наиболее частым поражением, обнаруживаемым при передней нестабильности, является отрыв передне-нижних капсуло-лабральных структур от края гленоида (поражение Банкарта). Рецидивирующие вывихи плеча могут также привести к острым переломам и / или истощению дефицита суставной кости с последующей потерей статических ограничений плечевого сустава. Эта истощающая потеря суставной кости все чаще рассматривается как причина рецидивирующей нестабильности плеча в дополнение к неудачной операции по стабилизации плеча.Обследование и лечение пациентов с рецидивирующей нестабильностью плеча требует пристального внимания к костным и мягким тканям, которые способствуют стабильности плечевого сустава.

Клиническая презентация

Травматическая передняя нестабильность плеча обычно возникает в результате падения или столкновения с рукой, находящейся в положении с наружным вращением и отведением. Это может привести к классическому поражению Банкарта, при котором передне-нижний капсулоабральный комплекс отделяется от гленоида, тем самым нарушая первичный статический стабилизатор плечевого сустава в положении поворота и отведения наружу.Другие патологии, которые также могут способствовать передней нестабильности, включают слабость капсулы, слабость вращающего промежутка, отрыв плечевой плечевой связки (HAGL) и дефицит суставной кости в результате острого перелома или эрозии кости в результате повторяющихся событий нестабильности. Распространенность потери гленоидной кости была обнаружена у 22% пациентов после первичного вывиха, у 0–90% пациентов с рецидивирующей нестабильностью и до 89% пациентов с рецидивирующей нестабильностью после неудачной стабилизации.

При оценке жалоб на повторяющуюся нестабильность плеча должен быть получен полный и тщательный анамнез. Ключевые вопросы, которые решаются при получении истории болезни пациента, включают: возраст на момент первого явления нестабильности, положение руки во время вывиха, хроничность и количество вывихов, травматическую или атравматическую этиологию, наличие и расположение боли, наличие механических симптомов. , а также спортивные или развлекательные занятия. Дополнительный анамнез, который необходимо получить в рамках предоперационной оценки, должен включать предыдущие хирургические вмешательства, включая неудачные процедуры стабилизации, и ожидания пациентов от лечения.

Ключевые аспекты анамнеза пациента, которые вызывают подозрение на потерю гленоидной кости в условиях рецидивирующей нестабильности, включают:

• Высокоэнергетический механизм во время вывиха, особенно осевая нагрузка суставной впадины

• Рука отведена (> 70 градусов) и вытянута (> 30 градусов) во время вывиха

• Неустойчивость в середине движения (отведение 20-60 градусов)

• Постепенное облегчение подвывиха и / или последующего вывиха с механизмами более низкой энергии

• Длительный анамнез повторяющейся нестабильности (часто> 6 месяцев)

Диагностическое обследование

Физический экзамен

Комплексное физическое обследование пораженного плеча и сравнение с противоположным плечом подтвердят диагноз нестабильности, а также оценит наличие другой сопутствующей патологии плеча, такой как разрывы вращающей манжеты плеча, поражения передне-задней верхней губы (SLAP) и повреждение хряща.

Физический осмотр плеча должен включать:

• Визуальный осмотр на предмет деформации, атрофии вращающей манжеты плеча или дискинезии лопатки

• Тестирование активного и пассивного диапазона движений (ROM) и силы вращающей манжеты

• Нейроваскулярное обследование (включая оценку повреждения подмышечного нерва)

• Провокационные лабральные признаки (проба О’Брайена)

• Направление и величина нестабильности плеча, включая специальные приемы экзамена, такие как тест на предчувствие, тест на перемещение, тестирование нагрузки и сдвига, признак борозды, признак гиперабдукции Гейджи

Чтобы оценить потерю гленоидной кости, необходимо выполнить тест на опущение плеча при различной степени отведения и внешнего вращения.Положительные результаты утраты суставной кости — это положительный тест на опасения при средних диапазонах отведения (30-90 градусов) и меньших количествах внешнего вращения. Другие результаты физикального обследования, указывающие на потерю гленоидной кости, включают перемещение головки плечевой кости кпереди за гленоидный край с тестированием нагрузки и сдвига.

Результаты визуализации

Визуализация — важный аспект предоперационного планирования и оценки дефицита гленоида. Стандартные простые снимки, включая переднезадний плечевой сустав (AP) (Grashey), Y-образную лопатку и боковые изображения подмышечной впадины, должны быть получены как часть начальной оценки нестабильности.В дополнение к стандартным снимкам на обычной пленке, специализированные виды суставов могут помочь в обнаружении передних переломов или эрозий суставов с более высокой эффективностью. К ним относятся вид Вест-Пойнт (тангенциальный вид на передне-нижний аспект гленоида) и апикальный косой вид (Гарт), который часто легче получить, чем вид Вест-Пойнт при остром вывихе.

Для оценки возможных поражений Хилла-Сакса необходимо получить как разрез Страйкера (рука, согнутая вперед на 100 градусов; рентгеновский снимок, сосредоточенный над коракоидом под углом 10 градусов к головке), так и вид AP с внутренней ротацией плечевой кости.

Компьютерная томография (КТ) и / или КТ-артрограмма должны быть выполнены при подозрении на потерю гленоидной кости на основании простых снимков и у пациентов с рецидивирующей нестабильностью в анамнезе. КТ-сканирование с 3-мерными (3D) реконструкциями является золотым стандартом для количественной оценки потери гленоидной кости, поскольку оно позволяет выполнять цифровое вычитание головки плечевой кости для получения сагиттального косого обзора поверхности гленоида на лице (рис. 1). Потеря гленоидной кости количественно определяется как процент отсутствия кости в наиболее подходящем круге, наложенном на нижние две трети гленоидного края на сагиттальных косых изображениях.КТ-артрограмма может быть полезной, поскольку она также позволяет оценить степень капсуло-лабрального повреждения и целостность вращательной манжеты.

Рисунок 1.

КТ-реконструкция гленоида, показывающая потерю примерно 15% костной ткани.

Потеря гленоидной кости также может быть оценена во время артроскопии. Голая область гленоида отмечает центр круга, наложенного на нижние две трети гленоида. Калиброванный зонд можно использовать для оценки расстояния от оголенной области до переднего края костного поражения (A) и от оголенной области до заднего края гленоида (B).Процент потери костной массы рассчитывается как (B-A) / (2 * B) X 100%. Метод оголенной области наиболее точен для поражений Банкарта, параллельных длинной оси суставной впадины. Несмотря на свои ограничения, артроскопическая оценка потери суставной кости должна быть частью процесса принятия решения до проведения стабилизационных процедур.

Оперативное управление

Нехирургическое лечение может быть целесообразным для пациентов с потерей гленоидной кости <15%, у которых:

• требования к низкой активности (спортсмены без над головой)

• малоподвижный образ жизни

• пожилой возраст

• значительные сопутствующие заболевания и высокий хирургический риск

• История произвольных вывихов

Безоперационное лечение состоит из периода иммобилизации, за которым следуют прогрессивные упражнения ROM, от пассивного до активного вспомогательного и активного.

Программа специализированной физиотерапии должна включать укрепление вращательной манжеты плеча, дельтовидных и перискапулярных стабилизаторов. Предтравматическая активность и степень потери костной массы являются основными факторами, влияющими на выбор между безоперационным и оперативным лечением.

Показания к операции

Факторы, влияющие на принятие хирургического решения у пациентов с рецидивирующей нестабильностью, включают предыдущие выполненные процедуры (если они были), степень имеющегося дефицита гленоида, ожидания пациентов и целевой уровень послеоперационной активности.Молодым активным пациентам (возраст <30 лет) рекомендуется пройти хирургическое вмешательство, поскольку прогрессирующая эрозия гленоида усугубляет нестабильность и уменьшает возможности для будущей реконструкции гленоида. Пациентам с острыми переломами гленоида также рекомендуется пройти хирургическую фиксацию костного фрагмента, поскольку отсроченная операция может повлиять на заживление фрагмента и привести к истиранию кости. Хирургическое вмешательство чаще всего показано, когда безоперационное лечение не может обеспечить стабильную дугу движения во время функциональной активности.

Показан алгоритм лечения в зависимости от степени потери суставной кости:

Потеря костной массы <15%: открытая или артроскопическая капсулоабральная пластика; открытая или артроскопическая пластика отрыва кости

Большинство пациентов с рецидивирующей передней нестабильностью имеют низкую степень потери суставной кости (<15%). Отличные клинические результаты продемонстрированы как при открытой, так и при артроскопической капсуло-лабральной пластике. Фрагменты кости могут быть анатомически включены в репарацию для повышения успеха процедуры стабилизации.

Потеря костной массы 15-25%: открытая или артроскопическая капсулоабральная пластика; открытая или артроскопическая пластика костей Банкарта; открытая костная реконструкция каймы суставной впадины

Восстановление костной ткани становится все более важным для стабильности по мере увеличения процента дефицита гленоида. По возможности следует выполнять анатомическое включение костных фрагментов в пластику. Сообщалось о хороших или отличных результатах, когда кость восстанавливалась до переднего края гленоида, тогда как плохие результаты более вероятны, когда костный фрагмент недоступен для восстановления, что может произойти в ситуациях потери истощения.Хотя золотым стандартом рецидивирующей нестабильности была открытая капсулоабральная пластика, артроскопическая пластика оказалась эффективной. Плечи с высокой нагрузкой, например, у контактных спортсменов, могут выиграть от открытой реконструкции костной ткани при 25% -ной потере костной массы.

Потеря костной массы> 25-30%: открытая пластика края суставной впадины; Процедура Latarjet; структурный костный трансплантат

В случаях потери костной массы более 25-30% требуется открытое наращивание костной ткани гленоида для восстановления стабильности плеча.При остром переломе рекомендуется открытая анатомическая репозиция и фиксация костных отломков, а также восстановление капсуло-лабральных тканей. Обычно гленоид оказывается недостаточным без доступного фрагмента перелома в результате потери костной ткани из-за истощения. Чтобы реконструировать гленоид в случае потери костной ткани из-за истощения, выполняется открытое наращивание кости: варианты включают процедуру Латарджета, процедуру Бристоу или структурный костный трансплантат. Варианты структурного костного трансплантата включают аутотрансплантат или аллотрансплантат гребня подвздошной кости, где кривизна внутренней пластины гребня подвздошной кости выбирается в соответствии с кривизной гленоида, при этом вогнутая внутренняя пластина трансплантата обращена латерально.

Хирургическая техника

Артроскопическая капсулолабральная пластика

Анестезия

Интерскаленовая блокада с последующей общей анестезией

Выбор позиции

Пациент находится в положении лежа на боку с продольной тракцией 5-7 фунтов

Артроскопия диагностическая

Задний портал расположен на 2 см ниже заднебокового края акромиона (Рисунок 2)

Рисунок 2.

Положение портала при артроскопии с пациентом на боку.

30-градусный прицел вставлен

Передневерхний портал создается с использованием техники снаружи внутрь проксимальнее в ротаторном интервале, сразу перед двуглавой мышью, при этом вводится канюля диаметром 7 мм.

Диагностическая артроскопия выполняется для выявления поражения Банкарта и оценки сопутствующей патологии

Препарат для лабральной губы

При визуализации из переднезаднего портала, освобождающее ткань ткани используется для мобилизации передне-нижнего капсуло-лабрального комплекса до тех пор, пока не станут видны подлопаточные мышечные волокна.

Используйте фрезу или костный рашпиль для придания шероховатости передней поверхности гленоида и создания точечного кровотечения из гленоида

Создание заднебокового (7 часов) портала

Используя технику «снаружи внутрь» с помощью спинальной иглы № 18, создается заднебоковой портал примерно на 4 см латеральнее заднебокового угла акромиона и на уровне задней границы ключицы (рис. 3). Траектория спинной иглы почти перпендикулярна полу, как правило, направлена ​​на коракоид, обнимая головку плечевой кости.

Рисунок 3.

Заднебоковой портал для установки 6-ти часовых якорей.

Канюля диаметром 8,25 мм вставляется в это положение. Его портал полезен для укуса нижней капсуло-лабральной ткани и для челночного наложения швов.

Создание переднего нижнего (5 часов) портала

Используя технику «снаружи внутрь» с помощью спинномозговой иглы 18 калибра, чрескожно создается передне-нижний портал, проходящий через сухожилие подлопаточной мышцы.

Направляющая для артроскопического сверла вставляется в этот портал, что позволяет производить сверление и установку анкера

Лабральный ремонт

После установки начального фиксатора через заднебоковой портал используется Spectrum (ConMed Linvatec), чтобы захватить нижнюю капсулу, расположенную ниже якоря, избегая подмышечного нерва и возвращая верхнюю губу обратно к гленоиду, тем самым усиливая складки нижней капсулы. мешочек (рисунок 4)

Рисунок 4.

Интраоперационные изображения, демонстрирующие артроскопическую пластику Bankart с использованием трех шовных фиксаторов от 6 до 3 часов.(A) При визуализации из переднезаднего портала освобождение ткани используется для мобилизации передне-нижнего капсулоабрального комплекса. (B и C) Заусенец и костный рашпиль используются для придания шероховатости поверхности гленоида и создания точечного кровотечения из гленоида. (D) Создается заднебоковой портал, просверливается якорь и чрескожно помещается на краю суставного хряща. (E) Швы наложены с использованием простой конфигурации кольцевых швов для натяжения и воссоздания бампера на нижнем гленоиде. (F) 3 фиксатора швов помещаются между положениями на 6 и 3 часа.

Затем швы

наложены челночным способом с использованием простой конфигурации шовной нити в виде кольца, так как это позволяет натянуть и воссоздать бампер на нижнем гленоиде

Швы фиксируют скользящим узлом с последующим чередованием полузацепов, уделяя особое внимание удалению узла от суставной поверхности

Дополнительные анкеры размещаются вдоль переднего гленоида на расстоянии 3-5 мм друг от друга с капсуло-лабральными укусами, снятыми с помощью Spectrum, теперь вводятся через переднезаднюю канюлю, захватывая ткань ниже анкера, чтобы облегчить смещение нижней капсулы.

Нити челночные и завязанные скользящим узлом

Обычно минимум 3 фиксатора шовного материала устанавливаются между 3 и 6 часами для передне-нижнего нижнегубного разрыва

Процедура Latarjet

Настройка

Пациента укладывают в положение шезлонга с мягкой подкладкой на всех костных выступах. Оперативная конечность стерильно подготавливается и покрывается драпировкой. Рука помещается на подставку Mayo с мягкой подкладкой.

Хирургическое вмешательство

Вертикальный разрез кожи выполняется в дельтовидно-грудном промежутке от кончика клювовидной кости на 4-5 см по направлению к подмышечной складке.Идентифицируется дельтопекторный промежуток и берется головная вена сбоку. Когда рука находится в отведении и вращении наружу, ретрактор Хомана помещается над клювовидным отростком для улучшения экспозиции.

Надрезать коракоакромиальную связку (CAL) на 1 см латеральнее ее клювовидного прикрепления, когда рука вращается наружу, и освободить нижележащую клювовидно-плечевую связку. Это можно использовать для ремонта капсулы в конце корпуса.

Приведя руку и повернув ее внутрь, освободите малую грудную мышцу от клювовидного отростка.Удалите все мягкие ткани с нижней поверхности коракоида с помощью надкостничного подъемника.

Осциллирующая пила под углом 90 градусов или изогнутый остеотом ½ дюйма можно использовать для извлечения фрагмента коракоида размером 22-25 мм. Остеотомия выполняется перпендикулярно клювовидному отростку. Остеотомию можно дополнить остеотомом. (Рисунок 5)

Рисунок 5.

Колебательная пила используется для заготовки фрагментов коракоида.

Отведя руку и повернув ее наружу, возьмитесь за фрагмент клювовидной кости и освободите оставшиеся прикрепления клювовидно-плечевой связки, а затем верните руку в нейтральное положение.Очистите оставшуюся мягкую ткань с нижней поверхности коракоида с помощью скальпеля. Обрежьте нижнюю поверхность с помощью колеблющейся пилы, чтобы создать широкую плоскую губчатую ложе. Это будет приблизительно соответствовать гленоиду. Следует соблюдать осторожность, чтобы не растягивать клювовидную кость, чтобы свести к минимуму возможность повреждения кожно-мышечного нерва.

Поместите остеотом под коракоид и с помощью сверла 3,2 мм просверлите два отверстия по центральной оси коракоида на расстоянии примерно 1 см друг от друга.

При приведенной руке и вращении наружу верхняя боковая граница суставного сухожилия освобождается с помощью ножниц Мейо примерно на 5 см.Протолкните коракоид под большой грудной мышцей, чтобы обнажить подлопаточную мышцу.

Открытие гленоида

Поместите руку в положение приведения и поворота наружу. Сухожилие подлопаточной мышцы разрезают ножницами Мейо вдоль мышечных волокон. Расщепление выполняется примерно на середине сухожилия подлопаточной мышцы. Когда капсула визуализируется, в подлопаточную ямку помещается тампон для улучшения экспозиции, а на губку помещается ретрактор Хомана.

Используя ретрактор Беннета на нижней подлопаточной мышце, продлите латеральную сторону расщепления до малой бугристости, чтобы визуализировать линию сустава, но избегайте сухожилия двуглавой мышцы.Сделайте в капсуле вертикальный разрез 1-2 см. Вставьте ретрактор (Фукуда или Триллат) в плечевой сустав.

Для дальнейшего улучшения экспозиции поместите штифт Штейнмана 4 мм как можно выше в верхнюю шейку лопатки. Поместите ретрактор как можно ближе к шейке лопатки, а маленький Hohmann поместите снизу между капсулой и подлопаточной мышцей.

Препарат и фиксация гленоида

С помощью ножа отсеките передне-нижнюю губу и надкостницу.Подъем лоскута можно использовать с помощью элеватора. Обрежьте передний нижний гленоид, чтобы получить плоскую поверхность с помощью высокоскоростной фрезы.

Поместите коракоидный трансплантат напротив гленоида и убедитесь, что он находится на одном уровне с поверхностью гленоида.

Временно зафиксируйте коракоид с помощью К-образной проволоки 1,6 мм, а затем просверлите с шагом задержки для кортикальных винтов с полной резьбой 3,5 мм. Проверьте конечное положение и используйте высокоскоростной бор, чтобы удалить любой боковой выступ. (Рисунок 6)

Рисунок 6.

Окончательный вид коракоидного переноса, зафиксированного двумя кортикальными винтами.

Переведите руку в отведение и полное внешнее вращение. Два рассасывающихся плетеных шва №1 используются для восстановления капсулы, которая была отсечена от гленоида до культи CAL.

Снимите все втягивающие устройства. Хирургическая рана орошается. Расщепление подлопаточной мышцы восстанавливается с помощью викрилового шва №1 латеральнее трансплантата. Рана послойно ушита.

Послеоперационный уход

Слинг на 3-4 недели для комфорта.Пассивный плечевой ROM начинается в первый день после операции с маятниковых упражнений и укрепления лопатки.

Повседневная деятельность разрешается через 2 недели. Вернуться к спорту примерно через 4 месяца.

Реконструкция гленоида с использованием костного трансплантата гребня подвздошной кости

Пациента помещают на шезлонг под углом примерно 45 градусов. Упоры шезлонга вдоль гребня подвздошной кости расположены так, чтобы обеспечивать поддержку пациента, но не препятствовать доступу к гребню подвздошной кости для сбора трансплантата.Плечо и гребень подвздошной кости подготовлены и задрапированы. Мы предпочитаем снимать контрлатеральный гребень подвздошной кости.

Делается дельтопекторальный разрез и резко рассекается промежуток. Субдельтовидная плоскость освобождается и вставляется самоудерживающийся ретрактор плеча. Подлопаточная мышца продольно расщеплена.

Капсула обнажается и рассекается поднадкостнично как можно ближе к середине. Затем его можно пометить нерассасывающейся нитью №2. Оставшуюся губную ткань следует сохранить для последующего восстановления.Однако, если наблюдается значительная потеря костной ткани суставной впадины без возможности восстановления тканей губ, тогда можно использовать высокоскоростной фрезы для шлифовки шейки лопатки и выравнивания поверхности для приема костного трансплантата.

Трансплантат гребня подвздошной кости (ICBG) получают через продольный разрез над гребнем подвздошной кости позади передней-верхней подвздошной ости, чтобы избежать риска повреждения латерального кожного нерва бедра. Электрокоагуляция используется для создания надкостничного рукава на вершине гребня подвздошной кости.Лифт Cobb используется для снятия изоляции с внутреннего стола и внешнего стола. Ретракторы Cobra устанавливаются для улучшения экспозиции. Пила и остеотом используются для завершения сбора трикортикального трансплантата. Рана орошается и достигается гемостаз с помощью пропитанной тромбином пены Gelfoam. Рана послойно ушивается и перевязывается.

Подготовьте ICBG на заднем столе, чтобы он соответствовал вогнутости собственного суставного впадины. Внутренний стол ICBG является вогнутым и станет суставной поверхностью.

Затем трансплантат временно фиксируют к гленоиду двумя 1.Провода Киршнера диаметром 6 мм, стараясь не заблокировать запланированное размещение винтов. Затем трансплантат можно зафиксировать на гленоиде кортикальными винтами с полной резьбой 3,5 мм, используя технику лага. Винты начинаются на внешней коре головного мозга ICBG.

Перед окончательной затяжкой винтов вокруг стержня винта накладывается петля из нерассасывающейся нити, чтобы обеспечить надежную фиксацию капсулы после затяжки винта. (Рисунок 7)

Рисунок 7.

ICBG фиксируется на гленоиде двумя 3.Кортикальные винты 5 мм.

Верхняя губа и капсула восстанавливаются, рана ушивается послойно.

Послеоперационный уход

Слинг на 3-4 недели для комфорта. Пассивный плечевой ROM начинается в первый день после операции с маятниковых упражнений и укрепления лопатки.

Повседневная деятельность разрешается через 2 недели. Вернуться к спорту примерно через 4 месяца.

Жемчуг и ловушки техники

Жемчуг

Получите дооперационную компьютерную томографию с 3D-реконструкциями, чтобы понять размер, расположение и геометрию потери суставной кости.

Предоперационно оцените и устраните другую патологию, включая поражение HAGL и поражение Хилла-Сакса.

Выполните обследование под анестезией, чтобы оценить объем трансляции и решить, какой объем капсульной складки необходимо выполнить.

Подмышечный нерв находится ближе всего к 6 часам на гленоиде.

Подводные камни

Неспособность оценить и устранить степень потери суставной кости и выполнить реконструкцию гленоида при наличии показаний.

Неспособность адекватно мобилизовать передне-нижний капсулоабральный комплекс по крайней мере в положение «6 часов» во время артроскопической пластики.

Отсутствие достаточного количества точек фиксации на гленоиде во время артроскопической пластики.

Агрессивное втягивание во время открытых процедур может привести к повреждению нерва.

Возможные осложнения

Общая частота рецидивов после артроскопической стабилизации составляет 4-10%. Наиболее частые причины неудач включают не решение проблемы слабости капсулы и неправильное позиционирование анкера. Чрезмерное сжатие мягких тканей может привести к жесткости, особенно к потере внешней ротации.Нервно-сосудистые повреждения, включая повреждение подмышечных нервов, редки, но случаются. Несоблюдение структурированной программы послеоперационной реабилитации может привести к разрыву ремонта. Кроме того, артроз плечевого сустава может развиться как при оперативном, так и при неоперативном лечении и наиболее высок после неанатомического ремонта.

Послеоперационная реабилитация

Артроскопическая стабилизация

Пациентов, как правило, заставляют снимать вес с помощью абдукционной повязки в течение 4-6 недель после операции.Физиотерапия начинается через 7-10 дней с пассивной и активной ROM. Недели 6-12 включают активные упражнения ROM и программу стабилизации лопатки. Постепенное укрепление начинается примерно в 8-12 недель. Спортивные упражнения начинаются в 4 месяца, а возвращение к полной активности обычно возможно через 5-6 месяцев.

Latarjet

Слинг на 3-4 недели для комфорта. Пассивный плечевой ROM начинается в первый день после операции с маятниковых упражнений и укрепления лопатки.

Повседневная деятельность разрешается через 2 недели. Вернуться к спорту примерно через 4 месяца.

Реконструкция ICBG

Слинг на 3-4 недели для комфорта. Пассивный плечевой ROM начинается в первый день после операции с маятниковых упражнений и укрепления лопатки.

Повседневная деятельность разрешается через 2 недели. Вернуться к спорту примерно через 4 месяца.

Результаты / доказательства в литературе

Provencher, MT, Bhatia, S, Ghodadra, NS, Grumet, RC, Bach, BR, Dewing, CB.«Рецидивирующая нестабильность плеча: современные концепции оценки и лечения потери суставной кости». J Bone Joint Surg Am. об. 92 Приложение 2. 2010. С. 133–51. (Обзорная статья, описывающая диагностику и лечение рецидивирующей нестабильности плеча с акцентом на оценку потери суставной кости и варианты хирургического лечения.)

Provencher, MT, Ghodadra, N, Romeo, AA. «Артроскопическое лечение передней нестабильности: жемчуг, подводные камни и извлеченные уроки». Orthop Clin North Am. об. 41. 2010. С. 325–37. (Обзорная статья, в которой особое внимание уделяется жемчужинам и подводным камням, которые важно распознавать при предоперационном обследовании, интраоперационной оценке и артроскопической хирургии для оптимизации хирургических результатов при передней нестабильности)

Харрис, Джей Ди, Гупта, AK, Молл, Северная Каролина, Абрамс, Дж. Д., Маккормик, Ф. М., Коул, Б. Дж.. «Долгосрочные результаты после стабилизации плеча Банкарта». Артроскопия. об. 29. 2013. С. 920-33. (Систематический обзор исследований клинических исходов после открытой или артроскопической пластики по Банкарту с периодом наблюдения не менее 5 лет.Не было обнаружено значительных различий в частоте рецидивов нестабильности, оценках клинических исходов или скорости возвращения в спорт. Не было обнаружено значительных различий в частоте послеоперационного остеоартрита с открытой и артроскопической фиксацией швов.)

Лентерс, Т.Р., Франта, А.К., Вольф, Ф.М., Леопольд, С.С., Мацен, Ф.А. «Артроскопия по сравнению с открытой реконструкцией рецидивирующей передней нестабильности плеча. Систематический обзор и метаанализ литературы ». J Bone Joint Surg Am. об. 89. 2007. С. 244-54. (Метаанализ клинических исходов после открытой или артроскопической пластики по Банкарту показывает значительно более высокие показатели рецидивной нестабильности, рецидивирующего вывиха и повторных операций при артроскопической пластике по сравнению с открытой пластикой.)

Канг, Р.У., Франк, Р.М., Нхо, С.Дж., Годадра, Н.С., Верма, Н.Н., Ромео, А.А. «Осложнения, связанные с восстановлением передней нестабильности плеча». Артроскопия. об. 25. 2009. С. 909-20. (Обзорная статья, в которой описываются осложнения, связанные с открытой и артроскопической пластикой передней нестабильности, а также даются рекомендации по методам выявления и предотвращения распространенных осложнений.)

Коул, Б. Дж., Л’Инсалата, Дж., Иррганг, Дж., Уорнер, Дж. Дж. «Сравнение артроскопической и открытой передней стабилизации плеча. Последующее исследование продолжительностью от двух до шести лет ». J Bone Joint Surg Am. об. 82-А. 2000. С. 1108–1114. (Серия из 63 последовательных пациентов с рецидивирующей травматической передней нестабильностью плеча, получавших артроскопическую пластику Банкарта или открытый капсульный сдвиг. Оба метода дали сопоставимые результаты без существенной разницы в частоте неудач.)

Крейтон, Р. А., Ромео, А. А., Браун, Ф. М., Хайден, Дж. К., Верма, шт. Нью-Йорк. «Ревизионное артроскопическое лечение нестабильности плеча». Артроскопия. об. 23. 2007. С. 703-709. (Серия из 18 пациентов, которым была проведена ревизионная артроскопическая фиксация лабральной губы по поводу неудавшейся коррекции нестабильности. Тринадцать из восемнадцати имели удовлетворительные результаты, и было клинически значимое улучшение по шкале боли, оценке по простому тесту на плечо и по шкале Американского хирурга плечевого и локтевого суставов (ASES). )

Ри, ​​YG, Ха, JH, Чо, NS.«Передняя стабилизация плеча у спортсменов-столкновений: артроскопическая или открытая пластика Банкарта». Am J Sports Med. об. 34. 2006. С. 979–985. (Сравнение артроскопической и открытой пластики по Банкарту у спортсменов, столкнувшихся с столкновениями, показало улучшение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), баллов по шкале Роу и констант в обеих группах. После артроскопической пластики частота рецидивов нестабильности была выше (25%) по сравнению с открытой пластикой (12,5% ).)

Уорнер, Дж. Дж., Гилл, Т. Дж., О’Холлерхан, Дж. Д., Патар, Н., Миллет, П. Дж.«Анатомическая реконструкция гленоида при рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава с дефицитом гленоида с использованием аутогенного трансплантата из трикортикальной кости гребня подвздошной кости». Am J Sports Med. об. 34. 2006. pp. 205–212. (Серия из 11 пациентов, использующих аутотрансплантат трикортикального гребня подвздошной кости для восстановления больших дефектов гленоидной кости с рецидивирующей передней нестабильностью. В среднем через 33 месяца повторных эпизодов нестабильности не было.)

Пясецки, Д. П., Верма, Н. Н., Ромео, А. А., Левин, В. Н., Бах, Б. Р., Провансер, М. Т.«Дефицит гленоидной кости при рецидивирующей передней нестабильности плеча: диагностика и лечение». J Am Acad Orthop Surg. об. 17. 2009. С. 482-493. (Обзорная статья, описывающая диагностику и лечение дефицита суставной кости при рецидивирующей передней нестабильности плеча.)

Сводка

Рецидивирующая нестабильность плечевого сустава чаще всего связана с поражением Банкарта. Тем не менее, травматический вывих плеча может быть связан с переломом ободка гленоида или истощением суставной кости.Оптимальное лечение рецидивирующей нестабильности плеча включает оценку дефицита переднего гленоида с тщательным сбором анамнеза, физикальное обследование и визуализационные исследования. Пациенты с менее чем 15% потерей костной ткани переднего гленоида хорошо переносят артроскопическую капсуло-лабральную пластику.