Musculus latissimus dorsi: Category:Latissimus dorsi muscles?uselang=ru — Wikimedia Commons

Дифференциальный диагноз

Невропатия С7. Ульнарная невропатия. Защемление подлопаточных нервов. Подмышечная невропатия. Синдром грудной апертуры. Сердечно-легочные заболевания.

Методы лечения триггерных точек

Метки: Широчайшая мышца спины

Острые мышечно-сухожильные разрывы широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы

История болезни: 20-летний профессиональный бейсбольный питчер обратился с жалобами на боль в подмышечной впадине. (1a) Представлены косые Т2-взвешенные изображения с подавлением коронарного жира, (1b) сагиттальные Т2-взвешенные изображения и (1c) аксиальные изображения с подавлением жира, взвешенные по протонной плотности. Каковы выводы? Какой у вас диагноз?

(1a) Т2-взвешенные изображения с подавлением косого коронарного жира, (1b) Т2-взвешенные изображения в сагиттальном направлении и (1c) протонно-взвешенные изображения с подавлением аксиального жира.

Результаты

На Т2-взвешенном изображении с подавлением коронарного жира широчайшая мышца спины и большая круглая мышца отечны, разорваны и втянуты медиально (стрелки).

Сагиттальные Т2-взвешенные изображения демонстрируют отек и разрывы широчайшей мышцы спины (стрелки) и большой круглой мышцы (звездочка). Сухожилие широчайшей мышцы спины видно спереди (стрелка), но оно разорвано и оттянуто нижне-медиально.

Протонно-взвешенное изображение с подавлением жира в осевом направлении демонстрирует интактное сухожилие большой грудной мышцы (острие стрелки), разорванные и втянутые широчайшие мышцы спины (стрелка) и большие круглые мышцы и сухожилия (звездочка).

Диагноз

Острые мышечно-сухожильные разрывы широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.

Введение

Разрывы и разрывы сухожилий широчайшей и большой круглой мышцы спины являются относительно редкими травмами, в литературе имеется несколько описаний клинических случаев и лишь несколько опубликованных исследований по лечению травм, посвященных элитным спортсменам. Травма может возникать как острый травматический инцидент или более коварное напряжение, или может проявляться как псевдомасса. Пациента могут направить на МРТ плеча, чтобы исключить патологию вращательной манжеты плеча или лабральную патологию. Широчайшие мышцы спины и большая круглая мышца лишь частично входят в поле зрения типичной МРТ плеча, и поэтому рентгенолог должен обладать пониманием анатомии и проверять нормальный внешний вид мышц на каждой МРТ плеча.

Широчайшая мышца спины (от латинского слова «широчайшая мышца спины») представляет собой большую веерообразную мышцу, берущую начало от остистых отростков Th7-L5, грудопоясничной фасции, гребня подвздошной кости, наиболее нижние 3-4 ребра и нижний угол лопатки (рис. 5). От этого обширного начала верхние мышечные волокна идут горизонтально, средние волокна идут косо верхолатерально, а нижние волокна идут почти вертикально, пока все они не сходятся, образуя толстый пучок, который проходит над нижним углом лопатки. Затем мышца изгибается вокруг нижнего края большой круглой мышцы и закручивается сама на себя, так что верхние волокна становятся задними, а затем нижними, а нижние волокна становятся передними, а затем верхними.

Вид сзади демонстрирует веерообразную широчайшую мышцу спины (LD), изгибающуюся кпереди каудальнее большой круглой мышцы (TM).

Оканчивается сухожилием длиной 7 см, которое проходит впереди большой круглой мышцы, с которой оно тесно связано, и отделено в месте прикрепления бурсой ¹ . Одно анатомическое исследование описывает сухожилие большой круглой мышцы, прикрепляющееся к сухожилию широчайшей мышцы спины проксимальнее места их прикрепления, в большинстве исследованных образцов ² .

Сухожилие широчайшей мышцы спины прикрепляется к дну межбугорковой борозды плечевой кости, непосредственно кпереди и латеральнее места прикрепления сухожилия большой круглой мышцы и медиальнее места прикрепления большой грудной мышцы (рис. 6).

Вид спереди демонстрирует дистальную часть широчайшей мышцы спины и ее сухожилие (LD), идущие от положения каудально к большой круглой мышце и сухожилию (TM), огибая ее спереди, чтобы прикрепиться спереди и латерально к ее и медиальнее места прикрепления большой грудной мышцы (БМ), которая была резецирована. Длинная головка двуглавой мышцы и сухожилие (LHB), короткая головка двуглавой мышцы и сухожилие (SHB) и клювовидно-плечевая мышца (CB) были частично резецированы, чтобы открыть широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу.

Широчайшая мышца спины иннервируется грудо-спинным нервом. Он приводит, разгибает и вращает руку внутрь. Большая круглая мышца отходит от дорсальной поверхности нижнего угла лопатки и от фиброзной перегородки между большой круглой мышцей, малой круглой мышцей и подостной мышцей. Волокна идут вверх и латерально, заканчиваясь плоским сухожилием длиной 5 см, прикрепляющимся к малому гребню малого бугорка плечевой кости, медиальнее сухожилия широчайшей мышцы спины. Большая круглая мышца иннервируется нижним подлопаточным нервом. Как и широчайшая мышца спины, она служит для внутренней ротации и приведения плечевой кости. Из-за тесной связи между широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей часто трудно различить два мышечных брюшка и сухожилия на коронарных МРТ-изображениях, но широчайшая мышца спины находится более каудально из двух мышц. На сагиттальных изображениях видно сухожилие широчайшей мышцы спины, идущее вперед, а большая круглая мышца видна позади него, ниже четырехугольного пространства (рис. 7). На аксиальных изображениях сухожилие большой грудной мышцы служит ориентиром, так что сухожилие широчайшей мышцы спины и сухожилие большой круглой мышцы можно идентифицировать медиально на том же аксиальном изображении. Часто сухожилие большой круглой мышцы и сухожилие широчайшей мышцы спины сливаются проксимальнее места их прикрепления, поэтому сухожилие большой круглой мышцы нельзя идентифицировать как дискретную линейную структуру, такую ​​как широчайшая мышца спины и большая грудная мышца (рис. 8). Из-за схожих функций широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы травма часто затрагивает обе мышцы или сухожилия.

Серийные сагиттальные изображения от медиального (вверху слева) до латерального (внизу справа) демонстрируют сухожилие широчайшей мышцы спины (LD) и большую круглую мышцу (TM). Также показаны малая круглая мышца (TMi), длинная головка трехглавой мышцы (LHT) и четырехугольник (Q).

Серийные верхние и нижние аксиальные изображения демонстрируют сухожилие большой грудной мышцы (PM), прикрепляющееся латерально по ходу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (LHB). Сухожилие широчайшей мышцы спины (LD) видно позади короткой головки двуглавой мышцы (SHB) и клювовидно-плечевой мышцы (CB) для прикрепления вдоль межбугорковой борозды. Большая круглая мышца (TM) прикрепляется медиально к широчайшей мышце спины.

Острый отрыв широчайшей мышцы спины от ее прикрепления к плечевой кости происходит при сильном отведении руки с сопротивлением. Пациент сообщает о немедленной боли, часто сопровождаемой ощущением слезотечения. В задней подмышечной области может быть болезненное пальпируемое образование. Может присутствовать точечная болезненность над местом прикрепления плечевой кости. Если травма возникает незаметно из-за повторяющегося стресса, пациент может не вспомнить провоцирующие события и вместо этого будет иметь хроническую болезненную разорванную мышечную массу или «псевдоопухоль», которую можно принять за злокачественную опухоль. Сопутствующая рентгенологическая находка кортикальной аномалии в месте отрыва плечевой кости также может быть ошибочно принята за злокачественное новообразование ³ .

Сообщалось о разрывах широчайшей мышцы спины, связанных с определенными видами спорта, такими как водные лыжи, гольф, бейсбол, скалолазание, волейбол и гимнастика. Травмы при катании на водных лыжах возникают как острые травматические события. Самая большая серия зарегистрированных результатов была получена при изучении травм профессиональных бейсбольных питчеров, у которых эти травмы встречаются гораздо чаще, чем среди населения в целом. Обычно у игрока возникает острая боль в плече и задней подмышечной впадине, причем симптомы наиболее выражены во время выпуска мяча и после него. Чаще всего нет никаких ранее существовавших симптомов, связанных с широчайшей мышцей спины, но сообщалось о случаях неопределенного напряжения в задней части тела и усталости, приводящих к инвалидизирующей травме, впоследствии задокументированной как отрыв широчайшей мышцы спины ⁴ . Электромиографический анализ показал, что широчайшая мышца спины и большая круглая мышца очень активны в поздней фазе подачи, сохраняясь на протяжении всего ускорения, а также умеренно активны в последующем ⁵ . Понятно, что нагрузки на мышцы у профессиональных питчеров намного выше, чем у любителей ⁶ . Кроме того, хотя это еще не задокументировано, предполагалось, что ранее существовавшие травмы у профессиональных питчеров могут создавать еще более высокие нагрузки на широчайшие мышцы спины и большие круглые мышцы, которые могут компенсировать дефицит внутренней ротации плечевого сустава (GIRD) ⁷ . Электромиографические исследования выявили заметную активность широчайших мышц спины и больших круглых мышц в гольфе в фазе ускорения замаха в гольфе и умеренную активность во время замаха вперед и замаха ⁸ . В клиническом случае описан случай, когда начинающий игрок в гольф получил отрыв сухожилий широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы после нескольких дней игры в гольф с необычно большим количеством игр ⁹ . При разрыве широчайшей мышцы спины, связанном с гольфом, поражается целевое плечо (левое плечо у гольфиста-правши).

В одном отчете описывается успешная хирургическая коррекция острого отрыва сухожилия широчайшей мышцы спины у спортсмена, занимающегося водными лыжами. Пациентка смогла вернуться к соревновательному слалому на водных лыжах, который предъявляет экстремальные требования к широчайшей мышце спины, особенно при возвращении из полностью отведенного «растянутого» слаломного положения ¹⁰ . Совсем недавно в двух больших сериях было описано успешное консервативное лечение разрывов широчайшей мышцы спины/большой круглой мышцы у профессиональных бейсбольных питчеров. Управление состояло из отдыха, за которым следовали общеукрепляющие упражнения по мере переносимости и постепенное пошаговое возвращение к метанию. Подавляющее большинство питчеров высшей лиги смогли вернуться к подаче на уровне или выше того уровня, на котором они играли ранее.0237 4 , но во многих случаях отрыв сухожилия считался травмой в конце сезона, поскольку они не могли вернуться в игру в течение 3 или 4 месяцев ⁷ . В этом случае веб-клиники наш питчер лечился без операции и вернулся для контрольной визуализации через 5 месяцев, когда МРТ плеча показала полное заживление мышечных разрывов (рис. 9).

Коронарное косое Т2-взвешенное изображение с подавлением жира через 5 месяцев после первоначальной травмы показывает разрешение ранее наблюдаемого отека, совместимое с заживлением ранее наблюдаемых разрывов широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.

В этом месяце клинический анамнез боли в подмышечной области заставил лаборанта выполнить сканирование более каудально, чем при типичной МРТ плеча, и, таким образом, повреждение было четко продемонстрировано. Тем не менее, более типичным случаем является менее очевидная клиническая картина неопределенной боли, которую направляют на МРТ плеча, чтобы исключить гораздо более распространенную патологию разрыва вращательной манжеты плеча или разрыва губы. У другого пациента была классическая история острой травмы во время катания на водных лыжах с ощущением разрыва и подмышечной болью. Направивший врач заподозрил разрыв широчайшей мышцы спины и назначил МРТ проксимального отдела плечевой кости. Также была назначена МРТ плеча для оценки более проксимальной боли. Сравнение обоих исследований, полученных в один и тот же день у этого пациента, показывает, что даже при относительно обширном разрыве, продемонстрированном на МРТ плечевой кости, патология едва видна у края поля зрения на исследовании плеча (см. Рисунок 10).

(10a, 10b) Т2-взвешенные сагиттальные и коронарные изображения с подавлением жира, полученные на МРТ плечевой кости, четко демонстрируют втянутые разрывы плечевой кости. сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы ( стрелки). Но на рис. 10в на МРТ плеча мышечный отек едва заметен на краю поля зрения (стрелка).

Разрывы широчайшей мышцы спины могут проявляться болью после недавней травмы или хронической травмой в виде псевдомассы. Другой причиной отека мышц широчайших мышц спины является острая денервационная травма. Следующий случай относится к пациенту, который поступил с болью в плече, но без известной травмы (рис. 11 и 12).

Коронарное Т2-взвешенное изображение с подавлением жира демонстрирует диффузный отек широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы (стрелки) без ретракции мышц или сухожилий.

Сагиттальное Т2-взвешенное изображение демонстрирует отек мышц (стрелка) с нормальной морфологией и расположением мышц.

В этом случае диффузный отек, вовлекающий всю мышцу с сохранением нормальной мышечной структуры, и отсутствие признаков ретракции сухожилий или мышц, свидетельствует об острой денервации, а не о травме. Последующая МРТ, выполненная в другом учреждении, продемонстрировала полное исчезновение мышечного отека (личное общение с лечащим врачом), и в настоящее время обследование сосредоточено на проксимальной локализации компрессии торакодорзального нерва или его компонентов.

Хотя относительно редко в общей популяции разрывы широчайших мышц спины и большой круглой мышцы случаются, и нередко наблюдаются у спортсменов высокого уровня, занимающихся метанием. Если анамнез и физикальное обследование указывают на возможный диагноз большой травмы широчайшей/круглой мышцы спины, поле зрения на МРТ должно быть расширено, чтобы включить как можно больше мышц, а также их плечевые прикрепления в аксиальной плоскости. Если, как это обычно бывает, диагноз не подозревается и назначается нормальное исследование плеча, рентгенолог должен идентифицировать включенные части широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы и сухожилий, чтобы исключить травму. Диффузный мышечный отек, вовлекающий всю мышцу с сохранением нормальной морфологии мышц и сухожилий, свидетельствует об острой денервационной травме, а не о разрыве мышцы. Более хроническое повреждение мышц может проявляться в виде псевдомассы, и распознавание искаженной анатомии широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы будет важно для постановки правильного диагноза доброкачественного новообразования, которое можно лечить консервативно.

Ссылки

¹ Грей, Генри. Анатомия человеческого тела. Филадельфия: Леа и Фебигер, 1918; Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/.

² Морелли М., Нагамори Дж., Гилбарт М., МиниачиА. Трансплантация сухожилия широчайшей мышцы спины при массивных необратимых разрывах манжеты: анатомическое исследование. J плечо локоть Surg. 2008:17 (1): 139-143.

³ Андерсон С.Е., Хертель Р., Джонстон Д.О., Штауффер Э., Лейнвебер Э., Штайнбах Л.С. Тендиноз и разрыв широчайшей мышцы спины: особенности визуализации псевдоопухоли верхней конечности у пяти пациентов. AJR 2005 (185): 1145-1151.

⁴ Шикенданц М.С., Скотт Г.К., Мейстер К., Лунд П., Берверли Л. Латиссимус Дорси и Терес Большие слезы у профессиональных бейсбольных питчеров: серия случаев. Американский J Sports Med. 2009 (37): 2016-2020.

⁵ Jobe FW, Moynes DR, Tibone JE, Perry J. Анализ ЭМГ плеча при подаче: второй отчет Am J Sports Med 1984 (12) 218-220.

⁶ Гоуэн И.Д., Джоб Ф.В., Тибоун Дж.Э., Перри Дж.